Melleltávolítás: a műtétek főbb típusai és következményeik

Sok esetben a masztektómia elkerülhetetlen szakasza a rák kezelésének ezen a területen, és néha az egyetlen lehetséges módja az onkológiai probléma megszüntetésének vagy az élet meghosszabbításának. Bár a rák kiszámíthatatlan, és még egy ilyen műtét sem garantálja a kóros folyamat megszűnését...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az emlőmirigy eltávolításának indikációi

A klinikai mammológiában az emlőmirigy-eltávolítás elfogadott indikációi főként a rosszindulatú daganatokhoz kapcsolódnak. A legtöbb orvos ragaszkodik a masztektómia elvégzéséhez, ha:

• a nőnek a mell egynél több negyedében is vannak daganatai;
• az érintett mellen már elvégezték a sugárterápiát;
• a daganat átmérője meghaladja az 5 cm-t, és a neoadjuváns kemoterápia után sem zsugorodott;
• A biopszia kimutatta, hogy a daganat kezdeti szegmentális reszekciója nem távolította el az összes rákos szövetet;
• a beteg kötőszöveti betegségben szenved, például szisztémás lupusban vagy szklerodermában, amelyek a sugárterápia nagyon súlyos mellékhatásait okozzák;
• a daganatot gyulladás kíséri;
• A nő terhes, de a sugárterápia nem lehetséges a magzat károsodásának kockázata miatt.

Ez a módszer az emlőrák kiújulásának megelőzésének fő módjaként ismert, különösen BRCA génmutáció kimutatása esetén. Ugyanakkor a mammológia területének vezető világszakértői megjegyzik, hogy a rákos megbetegedés által érintett emlő teljes eltávolítása csökkenti a daganat kiújulásának kockázatát ugyanabban a emlőben, de nem zárja ki a rák megjelenésének lehetőségét a másik emlőben.

Felkészülés a mell eltávolítására

A műtétet akkor írják elő, amikor a betegnél már felállították a diagnózist, azaz mammográfiát végeztek, és a daganatszövet biopsziáját is elvégezték. Ezért a masztektómiára való felkészülés egy általános vérvizsgálatra, ismételt mellkas- és emlőröntgenre, valamint egy elektrokardiogramra (EKG) korlátozódik.

Amikor egy nőt műtétre utalnak, az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a beteg a tervezett műtét előtt néhány nappal (vagy még jobb, ha néhány héttel előtte) nem szedett vérhígító gyógyszereket (aszpirin, warfarin, fenilefrin stb.). A sebészt és az aneszteziológust tájékoztatni kell a beteg által szedett gyógynövénykészítményekről vagy gyógynövényteákról is. Így a csalán, a vízibors, a cickafark és a ginkgo biloba levelei növelhetik a vérzés kockázatát, ezért legalább két héttel a műtét előtt nem szabad használni őket.

A gyulladás megelőzése érdekében antibiotikum adagot adhatnak be. A betegnek 8-10 órával a műtét előtt abba kell hagynia az étkezést.

Mell eltávolító műtét

Az ilyen sebészeti beavatkozás, mint például a nők emlőmirigyeinek eltávolítása, különféle módosításokkal rendelkezik, amelyek célja a specifikus problémák megoldása, figyelembe véve egy adott beteg diagnózisát, az azonosított betegség klinikai képét és stádiumát, a mirigy károsodásának mértékét, valamint a környező szövetek és a regionális nyirokcsomók bevonását a kóros folyamatba.

Az emlőrák eltávolítása, különösen a betegség későbbi szakaszaiban lévő nagy daganatok esetében, vagy amikor a daganatok jelentős területet foglalhatnak el az emlő kontúrjain belül, egyszerű vagy teljes masztektómiával végezhető. Ez azt jelenti, hogy a sebész eltávolítja az összes emlőszövetet és egy ellipszis bőrdarabot (beleértve a mellbimbó bőrét is), de nem távolítja el az emlő alatti izomszövetet. Az ilyen típusú műtét során mindig a legközelebbi (kontroll vagy sentinel) nyirokcsomó biopsziáját végzik. A posztoperatív heg általában harántirányú.

A mell eltávolításának bőrkímélő megközelítését (szubkután masztektómia) alkalmazzák, amelynek során eltávolítják a daganatot, az összes mellszövetet, a mellbimbót és a bimbóudvart, de a mell bőrének közel 90%-át megtartják, a bemetszés és ennek megfelelően a hegek is kisebbek. Ha azonban a mell nagy, akkor a bemetszést lefelé ejtik, és ekkor a mell eltávolítása utáni hegek nagyobbak lesznek.

A mirigy reszekcióját a mellbimbó és a bimbóudvar megőrzésével is elvégezik, de ez csak akkor lehetséges, ha a daganat jelentős távolságra található a mellbimbó területétől. Ebben az esetben a mell külső oldalán vagy a bimbóudvar szélén ejtenek bemetszést, és ezen keresztül távolítják el az összes szövetet. A modern klinikákon ez a módszer magában foglalja a mirigy egyidejű rekonstrukcióját, vagy egy speciális szövettágító behelyezését az eltávolított struktúrák helyére a későbbi mellrekonstrukcióhoz.

Egy kiterjedt rosszindulatú daganat radikális reszekciója során nemcsak a mirigy összes strukturális részét kell eltávolítani, hanem az alatta lévő mellkasi izmokat, a hónalj szöveteit, a hónalj nyirokcsomóit és gyakran a mélyebb szöveteket is. Ha a tejmirigyet a belső emlőnyirokcsomóval együtt távolítják el, akkor kiterjesztett radikális masztektómiát végeznek.

Mindezen műtéteknek világos módszertana van, és a szakemberek tudják, mi a tét, amikor Halsted, Patey vagy Madden szerint masztektómiát kell végezni.

Amikor a hónalj területén egy járulékos emlőmirigy alakul ki, a járulékos emlőmirigyet eltávolítják. A plusz szerv szerkezetében általában a mirigy- és zsírszövetek dominálnak; ezeket kivágják, az izomszöveteket összevarrják, és a tetejére varratot helyeznek, amelyet körülbelül egy hét múlva távolítanak el. Ha a járulékos mirigy nagy, a zsír kipumpálásával távolítható el.

Meg kell jegyezni, hogy a masztektómia műtét költsége a betegség stádiumától, a daganat méretétől és helyétől, valamint természetesen az orvosi intézmény státuszától és a felhasznált farmakológiai szerek áraitól függ.

Mindkét mell eltávolítása

A fenti sebészeti módszereket két emlőmirigy eltávolítására, kettős vagy kétoldali masztektómiára is alkalmazzák. Az ilyen műtét szükségességét okozhatja az egyik mellben lévő daganat jelenléte, valamint a nő félelme a másik, ellenoldali mellben kialakuló rák kockázatától. Leggyakrabban az ilyen félelmek azokat a nőket kísértik, akiknek családi kórtörténetében szerepel nőgyógyászati onkológiai megbetegedés.

Mint talán emlékeznek, Angelina Jolie és az emlőmirigyek eltávolításának témája már régóta vita tárgyát képezi, mivel a színésznő által 2013-ban elvégzett ellenoldali masztektómia preventív jellegű volt, azaz megakadályozta az emlőrák kialakulását. Amellett, hogy édesanyja és nagymamája (Marcheline és Lois Bertrand) petefészek- és emlőrákban haltak meg, a BRCA genetikai elemzésének eredményei megerősítették a színésznő mellében a rosszindulatú daganatok kialakulásának magas (akár 87%-os) kockázatát. Amint arról beszámoltak, mindkét mell reszekciója után a rák kialakulásának valószínűsége Jolie-nál 5%-ra csökkent.

A Nemzeti Rákkutató Intézet szerint még egy teljes kettős masztektómia esetén sem távolítható el minden olyan mellszövet, amely a jövőben veszélyeztetett lehet a rák kialakulására. Ezenkívül a sebész nem távolíthat el szövetet a mellkasfalból vagy a kulcscsont feletti területről a beavatkozás során, de jelen lehetnek mellkasi stromális sejtek.

Az emlőmirigy szektorális eltávolítása

A szektorális emlőmirigy-eltávolítás (szegmentális reszekció vagy lumpektómia) egy mirigykímélő és kevésbé invazív sebészeti módszer, amelynek során magát a daganatot és a környező normál szövetek egy részét (atípusos sejtek nélkül) reszekálják. Ebben az esetben a regionális hónalji nyirokcsomók külön bemetszésen keresztül távolíthatók el. Ez a technika I-II. stádiumú rákban alkalmazható, és a műtét után 5-6 hetes sugárterápiát kell végezni.

Reszekcióval a krónikus gennyes masztopathia góca, valamint a nagy, hormonfüggő jóindulatú cisztás vagy rostos képződmény eltávolítható az emlőmirigyből. Kötelező reszekció azonban csak a rosszindulatúságot fenyegető, bármilyen méretű filloid fibroadenóma és a degenerációra hajlamos jelentős fibrocisztás daganatok esetében lehetséges. Az emlőszövet fibrózisa azonban 100 esetből közel 15-ben újra jelentkezik.

Más esetekben enukleációt (kimetszést) vagy lézerterápiát végeznek, és az emlőciszta eltávolítása kimetszés nélkül is elvégezhető: üregének aspirációval történő szklerotizálásával.

Férfi mell eltávolítás

Az emlőmirigyek onkológiai betegségei esetén a férfiaknál eltávolítják az emlőmirigyeket. Kortól függetlenül a masztektómia orvosilag indokoltnak tekinthető, ha fennáll a veszélye annak, hogy a férfiaknál a mell megnagyobbodása emlőrák lehet. Természetesen a sebészeti beavatkozás szükségességéről a végső döntést csak átfogó vizsgálat - mammográfia és biopszia - után hozzák meg.

A kórosan megnagyobbodott mirigyszövetet 18 év feletti férfiaknál gynecomastia esetén is eltávolítják, amikor a tesztoszteron hormonterápia hatástalan.

Serdülőkorban - a pubertáskori hormonális egyensúlyhiány hátterében - masztektómiát nem végeznek, mivel ez a patológia idővel spontán visszafejlődhet. Ezenkívül a pubertás befejezése előtti masztektómia a gynecomastia kiújulását okozhatja.

Felnőtt férfiaknál az elemi elhízás esetén, ami gyakran a zsírszövet túlzott lerakódásával nyilvánul meg az emlőmirigyekben, zsírleszívás alkalmazható.

[ 6 ]

A mell eltávolításának következményei

Természetes következmény a mell eltávolítása utáni fájdalom, amelyet fájdalomcsillapítók (elsősorban NSAID-ok) szedésével enyhítenek. Ezt a műtétet a sebüregben és a bőr alatt jelentős mennyiségű savós folyadék felszabadulása és felhalmozódása is jellemzi. Eltávolításához legalább hét napig kötelező a seb drenázsa. Ezenkívül egy meglehetősen szoros rugalmas kötést helyeznek a mellkas köré, amelyet legalább egy hónapig kell viselni.

A szakértők a mell eltávolítása utáni következő főbb szövődményeket veszik figyelembe:

• posztoperatív vérzés és hematómák;
• a műtét utáni seb elpárologtatásával vagy a rosszul ellátott vérszövetek nekrózisával járó hőmérséklet a bemetszés helyén;
• a mellkas bőrének károsodása béta-hemolitikus streptococcus által, ami erysipelákat okoz;
• a vágott szövetek hegesedésének következtében hegek keletkeznek, ez a folyamat gyakran kellemetlenséget okoz és fájdalmas lehet;
• elhúzódóbb neuropátiás fájdalom szindróma kialakulása, amely szúró fájdalomként, zsibbadásként és bizsergésként jelentkezik a mellkasfalban, a hónaljban vagy a karban;
• depresszív hangulat, kisebbrendűségi érzés.

Szinte mindig, egy-másfél hónap elteltével, a szövetközi folyadék természetes kiáramlásának zavara jelentkezik, és nyirokpangás alakul ki. Ez a zavar különösen hangsúlyos a hónalji nyirokcsomók eltávolítása során a normális nyirokáramlás megszűnése miatt. A nyirokpangás ahhoz vezet, hogy az eltávolított szerv oldalán nemcsak a kar duzzanata jelentkezik, hanem a kar belső felületén a bőr zsibbadása is. Befagyott váll szindróma is megfigyelhető - a kar mozgástartományának rövid vagy hosszabb távú korlátozása a vállízületben. Ez a szindróma a műtét után több hónapon belül is jelentkezhet, és oka a műtéti beavatkozás területén található idegvégződések károsodásában rejlik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Felépülés a mell eltávolítása után

A műtét után 1,5 nappal felkelhet és járhat, de nem ajánlott a motoros aktivitás helyreállítását erőltetni: fokozatosnak kell lennie, mivel a varratokat a műtét után körülbelül 1-2 héttel eltávolítják.

A legtöbb páciens 4-6 héten belül felépül a mell eltávolításából, de ez hosszabb időt is igénybe vehet (ez nagymértékben függ a műtét összetettségétől és az Ön általános egészségi állapotától).

A masztektómia után tiltott dolgok listája a következőket tartalmazza:

• zuhanyozás (és fürdés) a varratok eltávolítása előtt;
• fizikai aktivitás, nehéz emelés és erőteljes mozgások;
• hőnek és UV-sugárzásnak való kitettség;
• az eltávolított mell oldalán lévő karba adott injekciók;
• úszás tavakban és medencékben (legalább két hónap);
• szexuális kapcsolatok (1-1,5 hónapon belül).

A nyirokcsomó-eltávolítással kapcsolatban a mammológus sebészek a következő ajánlásokat adják pácienseiknek:

• ügyeljen a személyes higiéniára és a tiszta kezekre;
• kerülje a kéz sérüléseit, amelyek károsítják a bőr integritását, és még a legkisebb karcolás esetén is használjon antiszeptikumokat;
• ne aludjon azon az oldalon, amelyiken a mirigyet működtették;
• viseljen speciális rugalmas kötést (puha kompressziót biztosítva a nyirokkeringés javítása és a duzzanat csökkentése érdekében);
• Rendszeresen végezzen masszázst: felfelé irányuló kézmozdulatok formájában az ujjaktól a vállízületig.

A varratok eltávolítása után célzottan kell fejleszteni a kart. A torna a következő gyakorlatokból áll:

• álló vagy ülő helyzetben emelje fel egyenes karjait oldalra és felfelé;
• ugyanabban a helyzetben helyezd a kezed a fejed mögé (eleinte a másik kezeddel is segíthetsz);
• álló helyzetben hajlítsa be a karjait a mellkasa előtti könyököknél, és emelje fel a könyökét a lehető legmagasabbra oldalra;
• álló vagy ülő helyzetben tegye a kezét a háta mögé.

Az étrendnek elegendő kalóriát kell tartalmaznia, de legyen könnyű, azaz a zsíros és fűszeres ételek fogyasztása nem ajánlott, valamint az édességek. Hasznos gyakrabban, de kisebb adagokban enni, az étrendnek tartalmaznia kell a szokásos termékeket (gabonafélék, hús, hal, tejtermékek, zöldségek és gyümölcsök). Az állati zsírokat növényi zsírokkal kell helyettesíteni, a só és a cukor fogyasztását pedig csökkenteni kell.

Kezelés masztektómia után

Az onkológiai betegek az emlőmirigy eltávolítása után kezelésben részesülnek – adjuváns terápiában. A rák bármely stádiumában, az emlőmirigy teljes vagy részleges eltávolítása után, a megmaradt atípusos sejtek elpusztítása és a kiújulás elkerülése érdekében kemoterápiát (ciklofoszfamiddal, fluorouracillal, mafoszfamiddal, doxorubicinnel, xelodával stb.) és sugárterápiát írnak elő.

Ha a daganat hormonfüggő daganat, hormonális gyógyszereket alkalmaznak. A Tamoxifen tablettás antiösztrogén gyógyszert (más kereskedelmi nevek: Zitazonium, Nolvadex, Tamoplex, Cytofen, Zemid stb.) naponta 1-2 alkalommal, 20-40 mg-os adagban kell bevenni.

A toremifent (Fareston) menopauza utáni nőknek írják fel; a standard napi adag 60 mg, de az orvos négyszeresére (legfeljebb 240 mg-ra) növelheti.

A Letrozol (Femara, Letrosan) gyógyszer szintén gátolja az ösztrogén szintézisét a szervezetben; csak éves betegeknek írják fel naponta egyszer, egy tablettát (2,5 mg). Az Anastrozol tablettákat (szinonimák - Arimidex, Anastera, Selana, Egistrazol, Mammozol stb.) nem írják fel premenopauzában lévő nőknek; a gyógyszert naponta egyszer 1 mg-ot kell bevenni.

A célzott terápiára szánt gyógyszerek rákellenes hatását a rákos sejtek azon molekuláinak pontos megcélzásával érik el, amelyek biztosítják a tumor fejlődését. Így az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek képesek stabilizálni a kóros folyamatot és megelőzni a betegség kiújulását. A célzott gyógyszereket, a Bevacizumabot (Avastin), a Trastuzumabot (Herceptin) intravénásan alkalmazzák két-három hetente egyszer; a Lapatinibet (Tyverb) tablettákban (szájon át 1000-1250 mg naponta).

Élet a mell eltávolítása után

A legfontosabb, amire emlékezni kell, hogy az élet a mell eltávolítása után is folytatódik, bár minden nő számára, aki ilyen műtéten esett át, ez már egy kicsit más élet...

Először is, egy nő masztektómia után rokkantságot kap. Konkrétan: az Ukrán Egészségügyi Minisztérium rendeletével (561. sz., 2011. szeptember 5.) jóváhagyott „Rokkantsági csoportok megállapítására vonatkozó utasítások” szerint a rosszindulatú daganat miatt elszenvedett egyoldali masztektómia vitathatatlan alapot képez a III. rokkantsági csoport – életfogytiglan (azaz időszakos felülvizsgálat szükségessége nélkül) – megállapításához.

Másodszor, az elveszett mirigy rekonstrukciójáról (plasztikai sebészet) vagy jelenlétének látszatának megteremtéséről van szó. A második lehetőség természetesen sokkal olcsóbb és átmeneti is lehet.

Választhat vagy rendelhet melltartóbetéteket, valamint kivehető protéziseket – textil vagy szilikon.

Manapság számos cég széles választékban gyárt úgynevezett exoprotéziseket a mellüket elvesztő nők számára: ezek elsőre szövetből készült protézisek, míg állandó használatra szánt szilikon protézisek, különböző méretekben és módosításokban.

Nagy választékban kaphatók ortopéd fehérneműk is, mivel a protézis rögzítéséhez melltartóra lesz szükséged. Ezek meglehetősen elegánsak, ugyanakkor funkcionális és kényelmes melltartók, "zsebekkel", amelyekbe a protézis behelyezhető, és széles pántokkal. Speciális fürdőruhákat is árusítanak.

Maguk a plasztikai sebészek is azt állítják, hogy a masztektómia utáni plasztikai sebészet bonyolult és meglehetősen költséges műtét. Ez lehet egy szilikon implantátum behelyezésére irányuló plasztikai műtét, vagy mammoplasztika, amely a test más részeiből (bőr, bőr alatti szövet, izom) vett szöveteket használ. De minden esetben a nő egy olyan emlőmirigyet kap, amely nagyon hasonlít egy természetes szervhez, ami természetesen pozitív hatással van a masztektómián átesett betegek általános érzelmi és pszichológiai állapotára.