A megnövekedett bilirubinszint okai a vérben

A bilirubin szintje a vérben a következő esetekben emelkedik:

• Fokozott eritrocita hemolízis.
• A máj parenchyma károsodása a bilirubin-kiválasztó funkciójának megzavarásával.
• Az epe kiáramlásának megsértése az epevezetékekből a belekbe.
• A bilirubin-glükuronidok bioszintézisét biztosító enzimlánc aktivitásának zavarai.
• A konjugált (direkt) bilirubin epébe történő májelválasztásának károsodása.

Hemolitikus anémiák esetén fokozott hemolízis figyelhető meg. A hemolízis fokozódhat B12 vitamin- hiányos vérszegénység, malária, masszív szöveti vérzések, tüdőinfarktusok és crush szindróma (nem konjugált hiperbilirubinémia) esetén is. A fokozott hemolízis következtében a retikuloendoteliális sejtekben a hemoglobinból intenzíven képződik szabad bilirubin. Ugyanakkor a máj nem képes ilyen nagy mennyiségű bilirubin-glükuronidot képezni, ami a szabad bilirubin (közvetett) szintjének növekedéséhez vezet a vérben és a szövetekben. Azonban még jelentős hemolízis esetén is a nem konjugált hiperbilirubinémia általában jelentéktelen (kevesebb, mint 68,4 μmol/l) a máj nagy bilirubin konjugációs kapacitása miatt. A megnövekedett bilirubinszint mellett a hemolitikus sárgaságot az urobilinogén fokozott kiválasztása kíséri a vizelettel és a széklettel, mivel az nagy mennyiségben képződik a belekben.

Az újszülötteknél a nem konjugált hiperbilirubinémia leggyakoribb formája a fiziológiás sárgaság. Ennek a sárgaságnak az okai közé tartozik a vörösvértestek felgyorsult hemolízise, valamint a máj felszívódási, konjugációs (az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz csökkent aktivitása) és bilirubin szekréciós rendszerének éretlensége. Mivel a vérben felhalmozódó bilirubin nem konjugált (szabad) állapotban van, amikor a vérben lévő koncentrációja meghaladja az albumin telítettségi szintjét (34,2-42,75 μmol/l), képes leküzdeni a vér-agy gáton. Ez hiperbilirubinémiás encephalopathiához vezethet. A születést követő első napon a bilirubin koncentrációja gyakran 135 μmol/l-re emelkedik, koraszülötteknél elérheti a 262 μmol/l-t. Az ilyen sárgaság kezelésére a bilirubin konjugációs rendszer fenobarbitállal történő stimulálása hatékony.

A nem konjugált hiperbilirubinémia magában foglalja a sárgaságot, amelyet a vörösvértestek lebomlását (hemolízisét) fokozó gyógyszerek, például acetilszalicilsav, tetraciklin stb., Valamint az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz részvételével metabolizált gyógyszerek hatása okoz.

Parenchymás sárgaság esetén a hepatociták elpusztulnak, a direkt (konjugált) bilirubin epevezetékekbe történő kiválasztása károsodik, és közvetlenül a vérbe kerül, ahol tartalma jelentősen megnő. Ezenkívül csökken a májsejtek bilirubin-glükuronidok szintézisére való képessége, aminek következtében a közvetett bilirubin mennyisége is megnő. A direkt bilirubin koncentrációjának növekedése a vérben a vizeletben való megjelenéséhez vezet a vese glomerulusok membránján keresztüli szűrés miatt. A közvetett bilirubin, a vérben való koncentrációjának növekedése ellenére, nem kerül a vizeletbe. A hepatociták károsodása a vékonybélből di- és tripirrolokká felszívódó mezobilinogén (urobilinogén) lebontására való képességük zavarával jár. Az urobilinogén tartalmának növekedése a vizeletben már a ikterus előtti időszakban is megfigyelhető. A vírusos hepatitisz csúcspontján az urobilinogén csökkenése, sőt eltűnése is lehetséges a vizeletben. Ez azzal magyarázható, hogy az epe májsejtekben történő fokozódó stagnálása a bilirubin kiválasztásának csökkenéséhez, és ennek következtében az urobilinogén képződésének csökkenéséhez vezet az epeutakban. Később, amikor a májsejtek működése helyreáll, az epe nagy mennyiségben ürül ki, és az urobilinogén ismét nagy mennyiségben jelenik meg, ami ebben a helyzetben kedvező prognosztikai jelnek tekinthető. A sterkobilinogén bekerül a szisztémás keringésbe, és a vesék urobilin formájában ürül ki a vizelettel.

A parenchymás sárgaság fő okai közé tartozik az akut és krónikus hepatitis, a májzsugorodás, a mérgező anyagok (kloroform, szén-tetraklorid, paracetamol), a májrák tömeges terjedése, az alveoláris echinococcus és a többszörös májtályogok.

Vírusos hepatitisz esetén a bilirubinémia mértéke bizonyos mértékig korrelál a betegség súlyosságával. Így hepatitis B esetén, a betegség enyhe formájában, a bilirubintartalom nem haladja meg a 90 μmol/l-t (5 mg%), közepes formában 90-170 μmol/l (5-10 mg%), súlyos formában meghaladja a 170 μmol/l-t (10 mg%). Májkóma kialakulásával a bilirubin 300 μmol/l-re vagy többre emelkedhet. Nem szabad elfelejteni, hogy a vérben a bilirubin növekedésének mértéke nem mindig függ a kóros folyamat súlyosságától, hanem a vírusos hepatitisz és a májelégtelenség kialakulásának sebességétől is függhet.

A nem konjugált hiperbilirubinémia számos ritka szindrómát foglal magában.

• Az I. típusú Crigler-Najjar szindróma (veleszületett, nem hemolitikus sárgaság) a bilirubin konjugációjának zavarával jár. A szindróma az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferáz enzim örökletes hiányán alapul. A vérszérum vizsgálata a teljes bilirubin magas koncentrációját mutatja (42,75 μmol/l felett) az indirekt (szabad) bilirubin miatt. A betegség általában az első 15 hónapban végződik halálosan, csak nagyon ritka esetekben jelentkezhet serdülőkorban. A fenobarbitál hatástalan, a plazmaferézis csak átmeneti hatást fejt ki. A fototerápia közel 50%-kal csökkentheti a bilirubin koncentrációját a vérszérumban. A kezelés fő módja a májátültetés, amelyet fiatal korban kell elvégezni, különösen akkor, ha a fototerápia lehetetlen. Szervátültetés után a bilirubin anyagcseréje normalizálódik, a hiperbilirubinémia megszűnik, és a prognózis javul.
• A II-es típusú Crigler-Najjar szindróma egy ritka örökletes rendellenesség, amelyet a bilirubin konjugációs rendszer enyhébb hibája okoz. Jellemzője az I-es típushoz képest enyhébb lefolyású. A vérszérum bilirubin koncentrációja nem haladja meg a 42,75 μmol/l-t, a felhalmozódó bilirubin kizárólag közvetett. A Crigler-Najjar szindróma I. és II. típusának elkülönítése a fenobarbitál-kezelés hatékonyságának felmérésével lehetséges, a vérszérum bilirubinfrakcióinak és az epe epepigment-tartalmának meghatározásával. A II-es típusban (szemben az I. típussal) a vérszérumban a teljes és a nem konjugált bilirubin koncentrációja csökken, az epében pedig a mono- és diglükuronidok tartalma nő. Meg kell jegyezni, hogy a II-es típusú Crigler-Najjar szindróma nem mindig zajlik le enyhén, és egyes esetekben a vérszérumban a teljes bilirubin koncentrációja meghaladhatja a 450 μmol/l-t, ami fenobarbitállal kombinált fototerápiát igényel.
• A Gilbert-kórt a bilirubin hepatociták általi csökkent felszívódása okozza. Az ilyen betegeknél az uridin-difoszfát-glükuronil-transzferázok aktivitása csökken. A Gilbert-kór a vérben lévő összbilirubin koncentrációjának időszakos emelkedésében nyilvánul meg, amely ritkán haladja meg az 50 μmol/l-t (17-85 μmol/l); ezek a növekedések gyakran fizikai és érzelmi stresszel, valamint különféle betegségekkel járnak. Ugyanakkor a májfunkció egyéb mutatóiban nem tapasztalható változás, a májpatológia klinikai jelei sem jelentkeznek. A szindróma diagnosztizálásában nagy jelentőséggel bírnak a speciális diagnosztikai vizsgálatok: éhgyomri teszt (a bilirubinszint emelkedése éhgyomorra), fenobarbitál teszt (a máj konjugáló enzimeit indukáló fenobarbitál szedése a bilirubin koncentrációjának csökkenését okozza a vérben), nikotinsavval (a nikotinsav intravénás beadása, amely csökkenti a vörösvértestek ozmotikus rezisztenciáját és ezáltal serkenti a hemolízist, a bilirubin koncentrációjának növekedéséhez vezet). Az elmúlt évek klinikai gyakorlatában a Gilbert-szindróma okozta enyhe hiperbilirubinémiát elég gyakran észlelték - a vizsgált személyek 2-5%-ánál.
• A Dubin-Johnson szindróma, krónikus idiopátiás sárgaság, a sárgaság parenchymás típusába (konjugált hiperbilirubinémia) tartozik. Ez az autoszomális recesszív szindróma a konjugált (direkt) bilirubin epébe történő májszekréciójának zavarán alapul (a canaliculi ATP-függő transzportrendszerének hibája). A betegség gyermekeknél és felnőtteknél is kialakulhat. A vérszérumban a teljes és a direkt bilirubin koncentrációja hosszú ideig emelkedett. Az alkalikus foszfatáz aktivitása és az epesavak tartalma a normál határokon belül marad. Dubin-Johnson szindrómában más konjugált anyagok (ösztrogének és indikátoranyagok) szekréciója is károsodott. Ez az alapja a szindróma diagnózisának a szulfobromoftalein festékkel (brómszulfalein teszt). A konjugált szulfobromoftalein szekréciójának zavara a vérplazmába való visszatéréséhez vezet, ahol koncentrációjának másodlagos növekedése figyelhető meg (a teszt megkezdése után 120 perccel a szulfobromoftalein koncentrációja a szérumban magasabb, mint 45 perc után).
• A Rotor-szindróma a krónikus familiáris hiperbilirubinémia egyik formája, amely a bilirubin nem konjugált frakciójának növekedésével jár. A szindróma a glükuronidáció és a kötött bilirubin sejtmembránon keresztüli transzportjának mechanizmusainak kombinált zavarán alapul. A bromszulfalein teszt elvégzésekor, a Dubin-Johnson-szindrómával ellentétben, a festékanyag koncentrációjának másodlagos növekedése a vérben nem következik be.

Obstruktív sárgaság (konjugált hiperbilirubinémia) esetén az epe kiválasztása károsodik a közös epevezeték kő vagy daganat okozta elzáródása miatt, hepatitisz szövődményeként, primer májzsugorodás esetén, epeúti pangást okozó gyógyszerek szedése esetén. Az epevezetékekben megnövekedett nyomás a permeabilitás fokozódásához vagy integritásuk megzavarásához, valamint a bilirubin vérbe jutásához vezet. Mivel az epében a bilirubin koncentrációja 100-szor magasabb, mint a vérben, és a bilirubin konjugált, a direkt (konjugált) bilirubin koncentrációja a vérben hirtelen megnő. A közvetett bilirubin enyhén emelkedik. A mechanikus sárgaság általában a vér bilirubinszintjének emelkedéséhez vezet (akár 800-1000 μmol/l-ig). A székletben a stercobilinogén tartalma hirtelen csökken, az epevezeték teljes elzáródását az epepigmentek teljes hiánya kíséri a székletben. Ha a konjugált (direkt) bilirubin koncentrációja meghaladja a vese küszöbértékét (13-30 μmol/l), akkor a vizelettel ürül ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]