Shankroid: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A chancroid (szinonimái: harmadik nemi betegség, lágy chancre, nemi fekély) Afrika, Ázsia és Amerika országaiban fordul elő. A nemzetközi kapcsolatok és a turizmus növekedése miatt azonban a fertőzés behurcolódhat.

A chancroid az Egyesült Államok egyes területein endémiás, és elszigetelt járványok fordulnak elő. Kimutatták, hogy a chancroid kofaktor a HIV-átvitelben, és az Egyesült Államokban és más országokban a chancroidban szenvedő betegek körében magas HIV-fertőzés arányról számoltak be. A chancroidban szenvedő betegek körülbelül 10%-a lehet T. pallidummal és HSV-vel is fertőzött.

A chancroidea okai és patogenezise. A chancroidea kórokozója a Haemophilis Dukreу nevű streptobacillus, amelyet először Ferrary, majd egyidejűleg O. V. Peterson írt le 1887-ben, Ducrey 1889-ben, majd N. Krefting 1892-ben és M. Unna is ugyanebben az évben. A streptobacillus egy rövid (1,5-2 μm), vékony (0,5-0,6 μm) átmérőjű pálcika, több lekerekített véggel és középen szűkülettel. Egyenként vagy párhuzamosan, keresztben helyezkedik el láncok formájában (5-25 pálcika), innen kapta a streptobacillus nevet. A kórokozó megjelenésében nyolcasokra, súlyzókra, ritkábban egyfajta coccusra hasonlít. A betegség kezdeti szakaszában a pálcika extracellulárisan, késői formáiban pedig intracellulárisan helyezkedik el. Nem tartalmaz endotoxinokat és nem szabadít fel toxinokat. A mikróba melegítés hatására (50°C hőmérsékleten - 5 percen belül) gyorsan elpusztul. A gennyben a bacilusok szobahőmérsékleten akár 6-8 napig, alacsony hőmérsékleten pedig akár 10 napig is megőrzik virulenciájukat.

A chancroid epidemiológiája. A fertőzés közvetlen érintkezés útján történik, kizárólag nemi közösülés során. A kórokozó a nemi szerveken, ritkábban a comb belső oldalán, perianálisan, ritkán a méhnyakon és a hüvelyben található. A chancroidákat a szájnyálkahártyán és az ujjakon is leírták. Ritkán a fertőzés tárgyakon keresztül terjed. A férfiak gyakrabban érintettek, a nők pedig a baktériumok hordozói lehetnek. A betegség után nincs immunitás. A lappangási idő férfiaknál 2-3 nap, néha 2-3 hét, nőknél 2-3 héttől 3-5 hónapig tart.

A chancroidea tünetei. A mikroba bejutásának helyén egy kis élénkvörös folt alakul ki. Másnap egy papula képződik a folt felett, majd egy átlátszó tartalmú hólyag. A hólyag tartalma zavarossá válik, és gennyes folyadék képződik. 3-4 nap elteltével a pustula megnyílik, és egy fekély alakul ki, amely kissé kiemelkedik az egészséges bőr szintje fölé, hajlamos a perifériás növekedésre, és eléri az 1,0-1,5 cm-t. A fekély kerek, szabálytalan, szélei leharapódtak, aláhorpadtak, puha, egyenetlen, puha aljú. Az alját sárgásszürke bevonat borítja. A fekély szélei kiemelkednek, és heveny gyulladásos peremmel rendelkeznek. A tapintás azt mutatja, hogy a fekély alapja puha állagú. A fejárnyékban lévő fekélyek rendkívül tömörödtek. A chancroidea fekély gennyes váladékából streptobacillusok mutathatók ki. Férfiaknál a fekély fájdalmas, míg nőknél a fájdalom hiányozhat vagy jelentéktelen lehet. A fekélyek száma az autoinokuláció miatt növekedhet. Az elsődleges fekély középen helyezkedhet el, és körülötte "leány" lágy fekélyek alakulhatnak ki. A progresszió 2-4 hét után megáll, a gennyes váladékozás, a fekélyek száma és a gyulladásos folyamat fokozatosan csökken, aminek következtében a fekélyek granulálódnak és hegek képződnek. A chancroidea szövődmények nélkül 1-2 hónap alatt gyógyul.

A tipikus chancroid formák mellett más atipikus fajtákat is megkülönböztetnek:

• emelkedett chancroid, amelyben a fekély alapja a granuláció miatt megemelkedik, aminek következtében a fekély kissé megemelkedik a környező bőr felszíne fölé;
• kígyószerű chancroid, amelyet a fekély egyik szélének lassú perifériás növekedése jellemez;
• follikuláris chancroid, amely a kórokozó faggyúmirigyek vagy szőrtüszők kiválasztó csatornáiba való behatolásának eredményeként jelentkezik, ami egy- és többszörös csomók kialakulásához vezet, amelyek közepén mély fekélyek találhatók gennyes váladékkal;
• tölcsér alakú chancroid - ritkán fordul elő, a pénisz koszorúér-hornyán, korlátozott, kúp formájában, tömörödéssel, az alján fekély van, és a teteje behatol a bőr alatti szövetbe;
• diftéria alakú chancroid, amelyben a fekély mély, az alját sűrű, piszkos sárga fibrinoid bevonat borítja. Hosszú ideig tart;
• ótvaros chancroid, melyet hosszú ideig fennálló hólyagok megjelenése jellemez. A tartalom kiszárad, és pörköt képez. A pörköt eltávolítva a következők tárulnak fel: mély fekély;
• herpeszes chancroid, klinikailag hasonló az egyszerű hólyagos lichenhez. Hajlamos az autoinokulációra. Inguinális nyirokcsomó-gyulladás alakul ki. A hólyagok tartalmában streptobacillusok találhatók;
• noduláris chancroid - a lézió alján tömörödés tapintható;
• chancroid, amelyet fájdalmas repedések megjelenése jellemez, kifejezett reakcióval. A bőr redőiben lokalizálódik;
• üszkös chancroid, amely anaerob mikrobák behatolása és fusospirillózis következtében alakul ki. A fekélyek ebben az esetben perifériálisan növekednek, a mély szövetek szétesnek, ami aláásott szélű fekélyeket, alattuk pedig mély átjárókat eredményez, ami férfiaknál a barlangos testek pusztulásához, és ennek következtében a pénisz amputációjához vezethet súlyos vérzéssel;
• fagedenikus chancroid, amely a gamránától abban különbözik, hogy nincs demarkációs vonal, és az gamrána befelé és a periféria mentén halad. Hidegrázás jelentkezik, a testhőmérséklet emelkedik, és néha szepszis alakul ki.
• Vegyes chancroid, amely a streptobacillusok és a halvány trepopema egyidejű vagy egymást követő behatolásának eredményeként alakul ki. Ebben az esetben először a chancroid, majd a szifilisz jelenik meg. A chancroid fekély 2-3 napon belül, a szifiliszes fekély pedig 3-4 héten belül alakul ki. Fontos a kórokozók kimutatása.

A chancroidea szövődményei. A nyirokcsomó-gyulladás a chancroidea gyakori szövődménye, mivel a folyamatban férfiaknál a pénisz hátsó részén, nőknél a szeméremajkak nyirokerei is érintettek. Az ér sűrű, a bőrhöz nem kapcsolódó zsinórrá válik, amely a fekélytől a nyirokcsomókig fut. A bőr vérbővé és duzzadttá válik, de sűrű csomók képződnek. Ezek feloldódhatnak vagy fekélyesedhetnek.

Bubó. A betegek 40-50%-ánál megfigyelhető. 2-4 héttel a streptobacillus regionális nyirokcsomókba való behatolása után jelentkezik, leggyakrabban a lágyéki nyirokcsomókban. A bubó kialakulását elősegíti a fizikai megterhelés és a kauterizáló gyógyszerek alkalmazása. Egy vagy több nyirokcsomó is részt vesz a kóros folyamatban. A periadenitis kialakulásával a nyirokcsomók összeolvadhatnak egymással és konglomerátumokat képezhetnek. A csomó feletti bőr hiperémiás, ödémás, fájdalmas, a testhőmérséklet emelkedik, és rossz közérzet jelentkezik. Később a gyulladás alábbhagy, a közepe megpuhul, és fluktuációs jelenségek jelentkeznek. A bőr elvékonyodik és romlik, a keletkezett üregből nagy mennyiségű, vérrel kevert genny szabadul fel, néha az üreg granulálódik, és heg alakul ki. A bubó gyakran nagy fekélyké alakul, amelyet gyakran új elváltozások vesznek körül (chancroticus bubó). Egyes betegeknél a folyamat lassú, hideg tályogok kialakulásával mély, sipolyos járatok (goitrous bubó) alakulnak ki. A kezelés után több héttel vagy hónappal is előfordulhat adenopátia.

Fimózis. A fityma belső rétegén vagy annak szélén több fekély kialakulása következtében alakul ki, ami a fityma duzzanata miatt növeli a pénisz méretét. A bőr hiperémiássá válik, a fitymazsák nyílása szűkül, bőséges gennyes váladékozás, megnövekedett testhőmérséklet és fájdalom figyelhető meg.

Parafimózis. Ritkán alakul ki, az ödémás fityma kényszerű becsomagolása a fej mögé, ami a péniszt a feji árokban összenyomja, és a vérkeringés zavarához vezet. A pénisz feje megduzzad, térfogata megnő, színe kékessé válik, súlyos fájdalom alakul ki, a fej és a fityma elhalása alakulhat ki.

Laboratóriumi diagnosztika. A streptobacillusok kimutatásához fekélyek és gennyes váladékozás szükséges a nyitott vagy nem nyitott nyirokcsomókból (buboákból). Ehhez megtisztítják azokat a területeket, ahonnan az anyagot veszik, üvegre viszik, és Romanovsky-Giemsa módszerrel vagy metilénkékkel festik; Gram-festéssel negatívak. A készítményt enyhe melegítés után kell festeni. Ha az eredmények negatívak, az autoinokulációs módszer alkalmazható a nekrotikus szövet fekélyes gócaiból kilökődött genny vagy darabok alkalmazásával.

A chancroid végleges diagnózisához a H. ducreyi tiszta tenyészetének izolálása szükséges speciális, kereskedelmi forgalomban nem kapható táptalajon; még ezekkel a táptalajokkal is az érzékenység kevesebb, mint 80%, és általában még alacsonyabb. Valószínűsíthető diagnózis (mind a kezelés, mind a megfigyelés szempontjából) akkor állítható fel, ha a betegnek egy vagy több fájdalmas nemi szervi fekélye van, és (a) a fekélyváladék sötétlátóterű vizsgálatával vagy a szifilisz szerológiai vizsgálatával a fekély megjelenése után legalább 7 nappal nem mutatható ki T. pallidum fertőzés jele, és (b) a fekélyek megjelenése és helye, valamint a regionális nyirokcsomó-megnagyobbodás (ha van) tipikus a chancroidra, és a HSV-teszt negatív. A fájdalmas fekély és az érzékeny lágyéki nyirokcsomók (amelyek a betegek egyharmadánál előfordulnak) kombinációja megerősíti a chancroid jelenlétét, és ha ezt a kombinációt a nyirokcsomók gennyesedése kíséri, az szinte patognóm. Várható, hogy a PCR hamarosan széles körben elérhető módszerré válik a chancroid diagnosztizálására.

Chancroid kezelése. Antibiotikumokat és szulfonamidokat alkalmaznak. Azitromicint (azimed) 1,0 g szájon át egyszer, vagy 250 mg ceftriaxont intramuszkulárisan egyszer, vagy 500 mg eritromicint naponta négyszer 7 napig, vagy 500 mg ciprofloxacint naponta kétszer 3 napig írnak fel.

A chancroid sikeres kezelése gyógyulást, a klinikai tünetek megszűnését és a fertőzés másokra való átvitelének megakadályozását eredményezi. Kiterjedt elváltozások esetén a sikeres kezelés ellenére hegesedés alakulhat ki.

Ajánlott rendszerek

Azitromicin 1 g szájon át egyszer

Vagy 250 mg ceftriaxon intramuszkulárisan (IM) egyszer

Vagy 500 mg ciprofloxacin szájon át, naponta kétszer, 3 napig

Vagy eritromicin bázis 500 mg orálisan naponta 4 alkalommal 7 napig

MEGJEGYZÉS: A ciprofloxacin ellenjavallt terhes vagy szoptató nőknél, valamint 18 év alatti személyeknél.

Mind a négy kezelési mód hatékony a HIV-fertőzött betegek chancroidosodásának kezelésében. Az azitromicin és a ceftriaxon előnye, hogy egyetlen dózisban adhatók be. Számos, ciprofloxacinnal vagy eritromicinnel szemben rezisztens izolátumot jelentettek a világ minden tájáról.

Egyéb szempontok a betegellátással kapcsolatban

A HIV-fertőzött betegek és a körülmetéletlen betegek kezelése kevésbé hatékony lehet, mint a HIV-vel nem fertőzött vagy körülmetélt betegeknél. Chancroid diagnózisa esetén a HIV-tesztet egyidejűleg kell elvégezni. A szifilisz és a HIV szerológiai tesztjeit 3 hónap elteltével meg kell ismételni, ha ezeknek a teszteknek a kezdeti eredménye negatív volt.

Utánkövetési megfigyelés

A betegeket a terápia megkezdése után 3-7 nappal újra kell vizsgálni. Sikeres kezelés esetén a fekélyek tünetei 3 napon belül, objektíve pedig a terápia megkezdésétől számított 7 napon belül javulnak. Ha klinikai javulás nem figyelhető meg, az orvosnak a következő lehetőségeket kell mérlegelnie: a) téves diagnózis, b) egyidejű fertőzés más nemi úton terjedő betegséggel, c) a beteg HIV-fertőzött, d) a kezelés be nem tartása, vagy e) a H. ducreyi kórokozó törzse rezisztens a felírt gyógyszerre. A teljes gyógyuláshoz szükséges idő a fekély méretétől függ; egy nagy fekély több mint 2 hét kezelést igényelhet. Ezenkívül a gyógyulás lassabb egyes körülmetéletlen férfiaknál, akiknek a fekélye a fityma alatt található. A fluktuáló nyirokcsomók klinikai gyógyulása hosszabb időt vesz igénybe, mint a fekély gyógyulása, és még sikeres kezelés esetén is szükség lehet drénezésre. A buborékok bemetszése és drénezése előnyösebb lehet a tartalmuk fecskendővel történő leszívásához képest, mivel a drénezés kevesebb további beavatkozást igényel, bár az aspiráció egyszerűbb eljárás.

Szexuális partnerek kezelése

Azokat a személyeket, akik a klinikai tünetek megjelenése előtt 10 napon belül szexuális kapcsolatban álltak chancroidos betegekkel, meg kell vizsgálni és kezelni kell, még akkor is, ha nincsenek a betegség tünetei.

Különleges megjegyzések

Terhesség

Az azitromicin biztonságosságát terhes és szoptató nőknél nem igazolták. A ciprofloxacin terhesség alatt ellenjavallt. Nem jelentettek kedvezőtlen terhességi kimenetelt vagy magzati rendellenességeket chancroid esetén.

HIV-fertőzés

A HIV-vel is fertőzött betegeket szorosan ellenőrizni kell. Ezeknél a betegeknél hosszabb terápiás kúrára lehet szükség, mint amit ebben az irányelvben javasolnak. A fekélygyógyulás késhet a HIV-fertőzött betegeknél, és bármelyik adott kezelési mód hatástalan lehet. Mivel a HIV-fertőzött betegeknél ajánlott ceftriaxon és azitromicin kombináció terápiás hatékonyságára vonatkozó adatok korlátozottak, ezek a betegek akkor alkalmazhatók, ha rendelkezésre áll követési adat. Egyes szakértők 7 napos eritromicin-kúrát javasolnak HIV-fertőzött betegeknél.

[ 1 ]