Családi mediterrán láz (időszakos betegség): tünetek, diagnózis, kezelés

A familiáris Mediterrán láz (FMF, egy periodikus betegség) egy örökletes rendellenesség, amelyet visszatérő lázas és hashártyagyulladásos epizódok jellemeznek, néha mellhártyagyulladással, bőrelváltozásokkal, ízületi gyulladással és nagyon ritkán szívburokgyulladással. Vese amiloidózis alakulhat ki, ami veseelégtelenséghez vezethet. A rendellenesség leggyakoribb a mediterrán származású embereknél. A diagnózis nagyrészt klinikai, bár genetikai vizsgálatok is rendelkezésre állnak. A kezelés magában foglalja a kolhicint az akut rohamok megelőzésére, valamint a legtöbb betegnél a vese amiloidózist. A kezeléssel a prognózis jó.

A familiáris mediterrán láz (FMF) egy olyan betegség, amely mediterrán származású embereknél, elsősorban szefárd zsidóknál, észak-afrikai araboknál, örményeknél, törököknél, görögöknél és olaszoknál fordul elő. Azonban más csoportokban is jelentettek eseteket (pl. askenázi zsidók, kubaiak, belgák), ami óvatosságra int a diagnózis pusztán a származás alapján történő kizárása ellen. A betegek körülbelül 50%-ánál előfordult már családi kórtörténet a betegség, általában testvérek között.

A leírt betegségek közül a leggyakoribb, az FMF túlnyomórészt a Földközi-tenger medencéjében élő nemzetiségeket (szefárd zsidók, törökök, örmények, észak-afrikaiak és arabok) érinti, bár askenázi zsidók, görögök, oroszok, bolgárok és olaszok körében is találhatunk időszakos betegségleírásokat. Az előfordulási gyakoriság nemzetiségtől függően 1:1000 - 1:100000. Férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél (1,8:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz visszatérő betegség

A familiáris Mediterrán lázat a 16-os kromoszóma rövid karján található MEFV gén mutációi okozzák, és autoszomális recesszív módon öröklődik. A MEFV gén normális esetben egy fehérjét (pirint vagy marenostrint) kódol, amelyet a keringő neutrofilek expresszálnak. Feltételezett funkciója a gyulladásos válasz csökkentése, valószínűleg a neutrofilek aktivációjának és kemotaxisának gátlásával. A gén mutációi hibás pirin molekulák szintézisét eredményezik; úgy vélik, hogy a gyulladásos válasz kisebb, ismeretlen kiváltó okai, amelyeket normális esetben az ép pirin szabályoz, nem gátolódnak, mert a pirin hibás. A klinikai következmények közé tartoznak a túlnyomórészt neutrofil gyulladás spontán epizódjai a hashártya üregében és másutt.

A familiáris mediterrán láz patogenezise

A betegséget okozó gén, amelynek hibája a betegséget okozza, a 16-os kromoszóma (Ibr13.3) rövid karján lokalizálódik, amelyet MEFV-nek neveznek el, főként granulocitákban expresszálódik, és egy pirin (vagy marenosztrin) nevű fehérjét kódol. A gén 10 exonból áll, amelyek 781 aminosavmaradék szekvenciáját szabályozzák. 26 mutációt írtak le, főként a 10-es exonban, valamint a 2-es exonban. A leggyakoribb mutáció az M694V (metionin-valin szubsztitúció) - a periodikus betegségben vizsgált betegek 80%-ánál fordul elő, a betegség súlyos lefolyásával és az amiloidózis magas kockázatával jár. A pirin a transzkripciós faktorok családjába tartozik, a mieloid sejtek citoplazmájában határozzák meg. Különböző tanulmányok alapján feltételezik, hogy a pirin negatív szabályozó szerepet játszik a gyulladásos folyamat kialakulásában.

Tünetek visszatérő betegség

A familiáris Mediterrán láz általában 5 és 15 éves kor között kezdődik, de sokkal később vagy korábban is elkezdődhet, akár csecsemőkorban is. A rohamok rendszertelenül ismétlődnek, és ugyanazon betegen belül is eltérőek lehetnek. Általában 24-72 órán át tartanak, de némelyik egy hétig vagy tovább tart. Az epizódok gyakorisága heti két rohamtól évi egy rohamig változik (leggyakrabban 2-6 hetente egy roham). A rohamok súlyossága és gyakorisága általában csökken a terhesség alatt és az amiloidózis kialakulásával. A spontán remissziók évekig is eltarthatnak.

A fő tünet a testhőmérséklet 40 °C-ra emelkedése, amelyet általában hashártyagyulladás tünetei kísérnek. Hasi fájdalom (amely általában az egyik negyedben kezdődik, és az egész hasra kiterjed) a betegek körülbelül 95%-ánál jelentkezik, és súlyossága rohamról rohamra változhat. A csökkent perisztaltika, a hasi feszülés, a hasi izomfeszültség és a hashártya-irritáció tünetei gyakran a roham csúcspontján alakulnak ki, és fizikális vizsgálattal nem különböztethetők meg egy belső szerv perforációjától.

Egyéb tünetek közé tartozik az akut mellhártyagyulladás (30%-nál); ízületi gyulladás (25%-nál), amely általában a térdet, a könyököt és a csípőt érinti; orbánc-szerű kiütés a lábszáron; valamint a herezacskó duzzanata és érzékenysége, amelyet a herehártya gyulladása okoz. A szívburok-gyulladás nagyon ritka. A familiáris Mediterrán láz mellhártya-, ízületi és bőrtünetei azonban gyakoriságban eltérnek a különböző populációkban, és az Egyesült Államokban ritkábban fordulnak elő, mint bárhol máshol.

A familiáris mediterrán láz legsúlyosabb szövődménye a krónikus veseelégtelenség, amelyet a vesékben lerakódó amiloid lerakódások okoznak. Amiloid lerakódások előfordulhatnak a gyomor-bél traktusban, a májban, a lépben, a szívben, a herékben és a pajzsmirigyben is.

Diagnostics visszatérő betegség

A mediterrán láz diagnózisa nagyrészt klinikai, de ma már géndiagnosztikai módszerek is rendelkezésre állnak, és különösen hasznosak az atipikus klinikai tünetekkel küzdő gyermekek vizsgálatában. A nem specifikus tünetek közé tartozik a neutrofil leukocitózis, a felgyorsult ESR, a C-reaktív protein és a fibrinogén szintjének emelkedése. A napi 0,5 g/nap feletti proteinuria vese amiloidózis kialakulását jelzi. Differenciáldiagnózist végeznek akut intermittáló porfíriával, hasi rohamokkal járó örökletes angioödémával, visszatérő hasnyálmirigy-gyulladással és más örökletes visszatérő lázzal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kezelés visszatérő betegség

Bár a tünetek súlyosak az akut rohamok során, a legtöbb betegnél gyorsan elmúlnak, és a betegek a következő epizódig jól maradnak. A kolhicin profilaktikus alkalmazásának széles körű alkalmazása az amiloidózis és a későbbi veseelégtelenség előfordulásának jelentős csökkenéséhez vezetett.

A kolhicin profilaktikus adagja 0,6 mg szájon át, naponta kétszer (egyes betegeknél 4 adag kolhicinre van szükség, míg egyes betegek egyszer is bevehetik). Ez az adag a betegek körülbelül 85%-ánál teljes remissziót vagy jelentős javulást biztosít. Ritka, prodromális periódussal kialakuló rohamok esetén a kolhicin csak a kezdeti tünetek kialakulásakor írható fel, és az adag 0,6 mg szájon át óránként 4 órán keresztül, majd 2 óránként 4 órán keresztül, majd 12 óránként 48 órán keresztül. Általános szabály, hogy a kolhicin beadása a roham csúcspontján, még intravénásan beadva is, hatástalan. A jó profilaktikus hatás eléréséhez gyermekeknél gyakran felnőtt adagokra van szükség. A kolhicin nem növeli a meddőség és a vetélés kockázatát az időszakos mediterrán lázban szenvedő nőknél, és nem növeli a magzati veleszületett rendellenességek gyakoriságát, ha az anya terhesség alatt szedi.

A kolhicinre adott válasz hiánya gyakran a javasolt adagolási rend vagy dózis be nem tartásának tudható be, de összefüggést figyeltek meg a kolhicin-terápiára adott gyenge válasz és a keringő monociták alacsony kolhicin-koncentrációja között is. A heti intravénás kolhicin csökkentheti a rohamok gyakoriságát és súlyosságát azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a hagyományos kolhicin profilaxis kezelésekre. A kolhicin alternatívái, amelyeket még nem vizsgáltak, az interferon alfa 3-10 millió egység szubkután, a prazozin 3 mg szájon át naponta 3-szor és a talidomid.

Néha opioidokra lehet szükség a fájdalom csillapítására, de ezeket óvatosan kell felírni a függőség elkerülése érdekében.

A familiáris mediterrán láz (periodikus betegség) diagnosztikai kritériumai

Fő diagnosztikai kritériumok	További diagnosztikai kritériumok
1 Periodikusan jelentkező diffúz peritonitis és/vagy mellhártyagyulladás (2-3 nap), súlyos fájdalom szindrómával kísérve 2 Fájdalommal járó láz 3 Amiloidózis 4 A kolhicin terápiás hatása	5. Ismétlődő ízületi gyulladásos rohamok 6. Erysipeloid eritéma 7. A betegség kezdete kora gyermekkorban vagy pubertáskorban 3. Állampolgárság 9. Megterhelt családi kórtörténet 10. Indokolatlanul ismételt hasi vagy vegyes formájú sebészeti beavatkozások 11. Remisszió terhesség alatt és a rohamok kiújulása szülés után

Előrejelzés

Ennek a patológiának a szövődménye az amiloidózis (AA típus), amely túlnyomórészt vesekárosodással jár. Az amiloidózis kialakulásának valószínűsége a következő tényezőkkel nő: másodlagos amiloidózis jelenléte rokonokban, férfi nem, M694V mutáció, SAA1-6 homozigozitás.