Bárányhimlő (varicella)

A bárányhimlő (varicella) egy akut szisztémás betegség, amelyet általában gyermekeknél okoz a varicella-zoster vírus (3-as típusú humán herpeszvírus). A betegség általában enyhe szisztémás tünetekkel kezdődik, majd gyorsan terjedő bőrkiütés következik be, amely macula, papula, hólyag és pörkösödés formájában jelentkezik. A diagnózis klinikai. A szövődmények kockázatának kitett személyek immunglobulinnal végzett posztexpozíciós profilaxisban részesülnek, és ha a betegség kialakul, vírusellenes gyógyszerekkel (valaciklovir, famciklovir, aciklovir) kezelik őket. A védőoltás hatékony.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A vírus forrása a beteg a lappangási időszak utolsó napjától az utolsó kiütés megjelenését követő 5. napig. A fő átviteli út a levegőben van. A vírus akár 20 m távolságra is terjedhet (folyosókon keresztül a lakás szomszédos szobáiba, sőt akár egyik emeletről a másikra is). A vírus vertikális átviteli mechanizmusa a méhlepényen keresztül is lehetséges. A bárányhimlő iránti érzékenység nagyon magas (legalább 90%), kivéve az élet első 3 hónapjában élő gyermekeket, akik megtartják a passzív immunitást.

Az előfordulási gyakoriságot kifejezett szezonalitás jellemzi, amely az őszi-téli hónapokban éri el a maximumát. A gyermekek a legfogékonyabbak. A fertőzés utáni immunitás intenzív, amelyet a vírus a szervezetben való perzisztenciája támogat. Amikor intenzitása csökken, herpes zoster jelentkezik.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz bárányhimlő

A bárányhimlő okozója a Herpesviridae családba tartozó Varicella zoster vírus. A vírus 150-200 nm méretű, és a betegség első 3-4 napjában található meg a bárányhimlő hólyagjaiban; a 7. nap után a vírus már nem kimutatható. A genom egy kétszálú lineáris DNS-molekulából és egy lipidmembránból áll. A vírus csak a fertőzött emberi sejtek magjában szaporodik. Az övsömört okozó vírus és a bárányhimlővírus azonosságát megállapították. A vírus instabil a környezetben és gyorsan elpusztul; a nyálka és a nyál cseppjeiben a vírus legfeljebb 10-15 percig marad életben. A hő, a napfény és az UV-sugárzás gyorsan inaktiválja.

A bárányhimlő rendkívül fertőző, és levegőben lévő cseppek útján terjed, különösen a prodromális és a kiütések korai szakaszában. A fertőző időszak az első kiütéstől a hegek megjelenéséig eltelt 48 órát jelenti. A közvetlen átvitel (hordozóktól) lehetetlen.

Járványkitörések télen és kora tavasszal lehetségesek, 3-4 cikluson keresztül. Az újszülöttek akár 6 hónapig is immunitással rendelkezhetnek, valószínűleg transzplacentán keresztül.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenezis

A bárányhimlő vírus bejutási pontja a felső légutak nyálkahártyái, ahol a vírus replikálódik, majd a kórokozó a nyirokutakon keresztül a véráramba jut. Az inkubációs időszak végén virémia alakul ki. A vírus ektodermális eredetű sejtekben rögzül, főként a bőr hámsejtjeiben és a légutak nyálkahártyáiban, a szájgaratban. Érintett lehet az intervertebrális ganglionok, a kisagykéreg és az agyféltekék, valamint a kéreg alatti ganglionok. Ritka esetekben, generalizált formában, a máj, a tüdő és a gyomor-bél traktus is érintett. A bőrben a vírus serózus tartalommal teli hólyagok képződését okozza, amelyekben a vírus nagy koncentrációban van jelen. A betegség súlyos generalizált formáiban hólyagok és felületes eróziók találhatók a gyomor-bél traktus, a légcső, a húgyhólyag és a vesemedence, a húgycső, a kötőhártya és a szem nyálkahártyáin. A májban, a vesékben, a tüdőben és a központi idegrendszerben kis nekrózisos gócok észlelhetők perifériális vérzéssel.

A patogenezisben jelentős szerepet játszik a sejtes immunitás, főként a T-limfocita rendszer, amelynek elnyomása a betegség súlyosabb lefolyásához vezet. Az elsődleges fertőzés akut megnyilvánulásainak elmúlása után a vírus élethosszig fennmarad a gerincvelői idegganglionokban.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tünetek bárányhimlő

A bárányhimlő lappangási ideje 10-21 nap, normál humán immunglobulin bevezetésével pedig 28 napra meghosszabbítható.

A bárányhimlő prodromális tünetei általában hiányoznak, és a rövid távú szublázas hőmérséklet ritkán figyelhető meg az általános egészségi állapot romlásának hátterében. A hólyagok általában a hőmérséklet-emelkedéssel egyidejűleg vagy néhány órával később jelennek meg. Bőséges kiütés esetén a hőmérséklet 39 °C-ra vagy magasabbra emelkedhet. A kiütés hullámokban, 2-4 nap alatt jelentkezik, és hőmérséklet-emelkedéssel jár. A kiütés az arcon, a fejbőrön, a törzsön és a végtagokon lokalizálódik.

A tenyéren és a talpon csak bőséges kiütésekkel fordul elő. A kiütés elemei kezdetben apró makulopapuláknak tűnnek, amelyek néhány órán belül kerek vagy ovális alakú, 2-5 mm méretű hólyagokká alakulnak. Felületesen, nem infiltrált alapon helyezkednek el, faluk feszes, fényes, a tartalom átlátszó, de egyes hólyagokban zavarossá válik. A legtöbb hólyagot keskeny, vérbőségből álló szegély veszi körül. A hólyagok 2-3 nap alatt kiszáradnak. Helyükön pörkösödés alakul ki, amely 2-3 hét alatt leesik. A pörkösödés leválása után hegek általában nem maradnak. Kiütések figyelhetők meg a kötőhártyán, a szájgarat nyálkahártyáján, néha a gégen és a nemi szerveken is. A nyálkahártyákon lévő hólyagok gyorsan sárgásszürke aljú eróziókká alakulnak, amelyek néhány nap alatt hámosodnak. A gége és a légcső nyálkahártyáján megjelenő kiütések, a nyálkahártya duzzanatával kísérve, durva köhögést, rekedtséget, ritka esetekben kruppot okozhatnak. A szeméremajkak nyálkahártyáján megjelenő kiütések vulvovaginitis kialakulásának kockázatát hordozzák. A kiütéseket gyakran megnagyobbodott nyirokcsomók kísérik.

A betegség első hetének végére, a hólyagok száradásával egyidejűleg, a hőmérséklet normalizálódik, a beteg közérzete javul. Ebben az időben sok beteget zavar a bőr viszketése.

A kiütéses időszakban a hemogramon enyhe leukopénia és relatív limfocitózis figyelhető meg. Az ESR általában nem emelkedik.

Immunkompetens gyermekeknél a bárányhimlő ritkán súlyos. Felnőtteknél és legyengült immunrendszerű gyermekeknél a fertőzés súlyos is lehet. Enyhe fejfájás, alacsony láz és rossz közérzet jelentkezhet a fertőzés után 11-15 nappal, és a kiütések megjelenése után körülbelül 24-36 órán át tarthat. Ezek a problémák leggyakrabban 10 év feletti betegeknél fordulnak elő, és különösen súlyosak felnőtteknél.

[ 18 ], [ 19 ]

Forms

A bárányhimlő következő klinikai formáit különböztetjük meg:

Lefelé irányuló:

• tipikus;
• atipikus:
  • kezdetleges;
  • vérzéses;
  • üszkös;
  • általánosított.

Súlyosság szerint:

• tüdő;
• mérsékelt;
• nehéz:
• súlyos általános mérgezéssel;
• kifejezett bőrváltozásokkal.

Megkülönböztetünk tipikus és atipikus bárányhimlőt (varicella). A tipikus esetek közé tartoznak a jellegzetes kiütéssel járó esetek. A tipikus bárányhimlő leggyakrabban enyhe vagy közepesen súlyos formában jelentkezik. A betegség súlyos formája ritkán fordul elő, gyakrabban legyengült gyermekeknél és felnőtteknél, jellemző rá a hosszú távú, akár 6-8 napig tartó remissziós láz. A bárányhimlő következő tünetei figyelhetők meg: fejfájás, hányás, agyhártya-szindróma, tudatzavar, artériás hipotenzió, görcsök. A kiütés bőséges, nagy, metamorfózisa lassú, közepén köldökbenyomódásos elemek is előfordulhatnak, amelyek a himlőkiütés elemeire hasonlítanak.

Az atipikus formák közé tartozik a kezdetleges, bullózus, vérzéses, üszkös és generalizált bárányhimlő.

A kezdetleges forma gyakrabban fordul elő azoknál a gyermekeknél, akik immunglobulinokat, plazmát kaptak az inkubációs időszak alatt. A kiütés nem bőséges, rózsaszerű-papuláris, elszigetelt, nagyon apró hólyagokkal. Az általános állapot nem zavart.

A vérzéses bárányhimlő nagyon ritka a súlyosan legyengült, hemoblasztózisban vagy vérzéses diatézisben szenvedő betegeknél, akik glükokortikoidokat és citosztatikumokat szednek. A kiütés 2-3. napján a hólyagok tartalma vérzésessé válik. Bőr- és nyálkahártya-vérzés, orrvérzés és a vérzéses szindróma egyéb megnyilvánulásai jelentkezhetnek. Halálos kimenetel is lehetséges.

Az üszkös bárányhimlő nagyon ritka. Lesoványodott, rossz ellátás mellett kialakuló betegeknél, ami másodlagos fertőzés lehetőségét teremti meg. Először az egyes hólyagok vérzéses jelleget öltenek, majd jelentős gyulladásos reakció lép fel a környezetükben. Ezt követően vérzéses varasodás alakul ki, amely után mély, szennyezett aljú, meredek vagy aláhorpasztott szélű fekélyek válnak szabaddá. A fekélyek a szövetek progresszív üszkös bomlása miatt méretük növekszik, összeolvadnak, jelentős méreteket öltve. Gyakran előfordulnak gennyes-szeptikus jellegű szövődmények. A beteg általános állapota súlyos, a betegség lefolyása elhúzódik.

Generalizált (zsigeri) forma. Főleg újszülötteknél, néha immunhiányos felnőtteknél fordul elő. Jellemző rá a hipertermia, a mérgezés és a belső szervek károsodása. A halálozási arány magas. A boncolás során apró nekrózisos gócokat találnak a májban, a tüdőben, a hasnyálmirigyben, a mellékvesékben, a csecsemőmirigyben, a lépben és a csontvelőben.

A bárányhimlő veszélyes a magzatra és az újszülöttre. Ha a terhesség végén jelentkezik a betegség, koraszülés és halvaszületés is előfordulhat. Ha a bárányhimlő a terhesség korai szakaszában jelentkezik, a magzat méhen belül megfertőződhet, különféle rendellenességek kialakulásával. Az újszülöttek megbetegedésének valószínűsége 17%, halálozásuk pedig 30%. A veleszületett bárányhimlő (varicella) súlyos lefolyású, súlyos zsigeri elváltozásokkal jár.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikációk és következmények

Egy másodlagos bakteriális fertőzés (streptococcusok és staphylococcusok) csatlakozhat, ami cellulitist és ritkán streptococcus toxikus sokkot okozhat. A bárányhimlő leggyakoribb szövődménye a Streptococcus pyogenes és a Staphylococcus aureus által okozott bakteriális felülfertőzés. Ebben az esetben a hólyagok tartalma gennyesedik, pustulákat képezve. Ótvar vagy bullózus pyoderma alakulhat ki.

A tüdőgyulladás súlyos bárányhimlős tüneteket okozhat felnőtteknél, újszülötteknél és bármilyen korú immunhiányos egyéneknél, de nem a megfelelő immunkompetenciával rendelkező kisgyermekeknél. Leírtak már "bárányhimlős" (vírusos) tüdőgyulladás eseteit, amely a betegség első 3-4 napjában alakul ki. A betegek légszomjra, légzéskor jelentkező mellkasi fájdalomra, véres köpettel járó köhögésre és magas lázra panaszkodnak. Objektíven bőrcianózis, hörghurut és bronchiolitis jelei figyelhetők meg, és egyes esetekben tüdőödéma is kialakulhat. A tüdő kóros képe a miliáris tuberkulózisra hasonlíthat (mivel több miliáris csomó észlelhető a tüdőben). A specifikus szövődmények közül a legsúlyosabbnak az idegrendszer különböző lokalizációjú elváltozásait tekintik - encephalitis, meningoencephalitis, látóideg-gyulladás és mielitisz, polyradiculoneuritis, serózus agyhártyagyulladás. A legjellemzőbb a bárányhimlős encephalitis, amely a neurológiai szövődmények mintegy 90%-át teszi ki.

Szívizomgyulladás, átmeneti ízületi gyulladás és hepatitisz, vérzéses szövődmények léphetnek fel.

Az encephalopátia 1000 betegből kevesebb mint 1-nél fordul elő, általában a betegség megszűnésével vagy az első két héten belül. A bárányhimlő (varicella) ezen tünetei leggyakrabban elmúlnak, bár ritkán hosszú ideig fennállhatnak vagy halálhoz vezethetnek. Az egyik leggyakoribb neurológiai szövődmény az akut posztinfekciós cerebelláris ataxia. Harántirányú mielitisz, agyidegbénulás és sclerosis multiplexhez hasonló tünetek is előfordulhatnak. Gyermekeknél ritka, de nagyon súlyos szövődmény lehet a Reye-szindróma, amely a kiütés megjelenése után 3-8 nappal kezdődik; az aszpirin növeli a kockázatot. Felnőtteknél az encephalitis 1000 betegből 1-2 esetben fordul elő, ami életveszélyes lehet.

Az encephalitis előfordulása nem függ a betegség súlyosságától. Leggyakrabban a szövődmények a betegség 5-8. napján jelentkeznek. Leírtak olyan eseteket is, amikor az encephalitis a kiütések alatt, sőt még a kiütések megjelenése előtt is kialakul. Megjegyezték, hogy minél korábban kezdődik az encephalitis, annál súlyosabb. Az encephalitis akut módon, tudatzavarral és görcsökkel jelentkezik, csak a betegek 15-20%-ánál. Más esetekben a fokális tünetek dominálnak, amelyek több nap alatt fokozódnak. A kisagyi és vesztibuláris rendellenességek a legjellemzőbbek. Ataxia, fejtremegés, nystagmus, szkennelt beszéd, szándékos tremor és koordinációs zavarok figyelhetők meg. Piramisjelek, hemiparézis és agyideg-bénulás is előfordulhat. Gerincvelői tünetek ritkán fordulnak elő, különösen a kismedencei rendellenességek. A meningeális szindróma gyengén kifejezett vagy hiányzik. Egyes betegeknél limfocitás pleocitózis, megnövekedett fehérje- és glükózszint található az agy-gerincvelői folyadékban. A betegség lefolyása jóindulatú, mivel a neuronok ritkán érintettek, csak akkor, ha az encephalitis a korai stádiumban alakul ki. A hosszú távú káros hatások ritkák.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostics bárányhimlő

A bárányhimlő diagnózisa általában egyszerű. A diagnózist elsősorban a klinikai adatok alapján állítják fel, figyelembe véve az epidemiológiai kórtörténetet. Bárányhimlő gyanúja merülhet fel jellegzetes kiütéssel rendelkező betegeknél. Nem szabad elfelejteni, hogy hasonló kiütések előfordulhatnak más, vírusos bőrelváltozásokkal küzdő betegeknél is.

Szükség esetén és diagnosztikailag nem egyértelmű esetekben viroszkópos, virológiai, szerológiai és molekuláris biológiai módszereket alkalmaznak. A bárányhimlő viroszkópos diagnosztikája a hólyag tartalmának ezüstözéséből áll (MA Morozov szerint), a vírus hagyományos fénymikroszkóppal történő kimutatása céljából. A virológiai módszert gyakorlatilag nem alkalmazzák. A szerológiai módszerek közül az RSK-t, az RIMF-et és az ELISA-t alkalmazzák. A laboratóriumi diagnosztika fő módszere a molekuláris biológiai módszer (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Megkülönböztető diagnózis

A bárányhimlő differenciáldiagnózisa magában foglalja a herpeszes kiütéseket herpes simplex, herpes zoster, vesicularis rickettsiosis, impetigo és himlő esetén. Ki kell zárni a Kaposi herpeszes ekcémáját, valamint a Coxsackie és ECHO vírusok okozta fertőzéseket.

Rövid távú rossz közérzettel, gyengeséggel, szubfebrilis testhőmérséklettel, 2 napig tartó torokfájással kezdődik

ESZIK

A kutatás folyamatban van

A betegség 1-3. napján kiütések megjelenése az arcon, a fejbőrön, átterjedve a törzsre és a végtagokra, nyálkahártyákra. Egyidejűleg romló közérzet, megnövekedett testhőmérséklet, mérgezési tünetek (fejfájás, gyengeség, hányás) megjelenése.

ESZIK

A kutatás folyamatban van

A kiütés polimorf jellege. A bőr egyik területén folt, papulák, hólyagok, pustulák, hegek láthatók (a kiütés álpolimorfizmusa).

ESZIK

A kutatás folyamatban van

Bárányhimlős beteggel való kapcsolatfelvétel a betegség előtt 2 héttel

ESZIK

A klinikai diagnózis: "Bárányhimlő, közepesen súlyos"

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Az idegrendszer károsodásával járó szövődmények esetén neurológus konzultációja javasolt (encephalitis, meningoencephalitis, optikus myelitis és mielitisz, polyradiculoneuritis, serózus agyhártyagyulladás).

Sebész konzultációja a bőr és a bőr alatti szövet mély sérülései esetén.

Kezelés bárányhimlő

A betegeket súlyos, szövődményes betegség esetén és epidemiológiai indikációk szerint kórházba utalják.

A bárányhimlő gyermekeknél ritkán súlyos. A súlyos vagy halálos kimenetelű betegség gyakoribb a csökkent T-sejtes immunitású (pl. limforetikuláris neoplazma) felnőtteknél, illetve glükokortikoidokat vagy kemoterápiát kapó felnőtteknél.

A bárányhimlő (varicella) mérsékelt esetekben csak tüneti kezelést igényel. A viszketés csökkentésére és a másodlagos fertőzésre hajlamosító hegek lebomlásának megakadályozására irányuló intézkedések néha nehezen kivitelezhetők. Hasznosak lehetnek a gézborogatások, vagy súlyos viszketés esetén a szisztémás antihisztaminok, a nyálkahártyás zabfürdők. Nagy dózisú szisztémás antihisztaminok egyidejű alkalmazása encephalopathiát okozhat, és elfogadhatatlan.

A másodlagos bakteriális fertőzés megelőzése érdekében a betegeknek rendszeresen kell fürödniük, tisztán kell tartaniuk az alsóneműjüket és a kezüket, valamint rövidre kell vágniuk a körmeiket. Antiszeptikumokat csak fertőzés esetén használnak; a fertőzést antibiotikumokkal kezelik.

Az immunhiányos betegeknek a kiütés megjelenésétől számított 24 órán belül szájon át adott vírusellenes gyógyszerek csökkenthetik a tünetek időtartamát és súlyosságát. Mivel azonban a betegség leggyakrabban gyermekeket érint, a bárányhimlő vírusellenes kezelése nem rutinszerű. A valaciklovir, a famciklovir és az aciklovir orális alkalmazása ajánlott immunhiányos betegeknek, a súlyos betegség kockázatának kitett egészséges egyéneknek, beleértve az összes 12 év feletti, bőrbetegségben (különösen ekcémában) vagy krónikus tüdőbetegségben szenvedő beteget, valamint azokat, akik szalicilátokat vagy glükokortikoidokat szednek. A famciklovirt napi 3-szor 500 mg-ban, a valaciklovirt 3-szor 1 g-ban alkalmazzák. Az aciklovir alkalmazása kevésbé kívánatos, mivel szájon át történő bevétel esetén biohasznosulása alacsonyabb, de adható napi 4-szer 20 mg/kg dózisban, maximum 3200 mg-os dózisig. Az 1 év feletti immunhiányos gyermekeknek 8 óránként 500 mg/ ^m2-t kell kapniuk. A betegek nem mehetnek iskolába vagy dolgozni, amíg a pörkösödés fennáll.

Bárányhimlős tüdőgyulladás kialakulásában humán leukocita interferon (leukinferon) inhalációja javasolt.

A bárányhimlő helyi kezelése 5-10%-os kálium-permanganát oldat vagy 1%-os alkoholos briljantzöld oldat használatát jelenti a másodlagos fertőzés megelőzése és a hólyagok gyorsabb száradása érdekében. A viszketés csökkentése érdekében a bőrt glicerinnel kenik be, vagy vízzel és ecettel vagy alkohollal törölik át. Antihisztaminokat írnak fel (klemasztin, difenhidramin, cetirizin, akrivasztin). Vérzéses formák esetén vikasol, rutin és kalcium-klorid javallt.

A bárányhimlő fizioterápiás kezelése 2-3 napig tartó UV-sugárzás alkalmazását foglalja magában a kéreg leválásának felgyorsítása érdekében.

Egy hónapos járóbeteg-megfigyelés.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama - 10 nap.

Korlátoznia kell a fizikai aktivitást, kerülnie kell a hipotermiát és kiegyensúlyozott étrendet kell követnie.

Megelőzés

A bárányhimlős kórtörténet élethosszig tartó immunitást biztosít. Minden egészséges gyermeket és felnőttet, aki nem volt bárányhimlős, élő, attenuált kórokozókat tartalmazó vakcinával kell immunizálni. A védőoltás különösen fontos a fogamzóképes korú nők és a krónikus betegségben szenvedő felnőttek esetében. A védőoltás előtt általában nincs szükség szerológiai vizsgálatra az immunstátusz meghatározására. A védőoltás ellenjavallt közepesen súlyos vagy súlyos betegségben szenvedő betegeknél, immunhiányos betegeknél, nagy dózisú glükokortikoidokat szedő terhes nőknél és szalicilátokat szedő gyermekeknél. Bár a védőoltás egészséges betegeknél bárányhimlős tüneteket okozhat, a betegség általában enyhe lefolyású (kevesebb, mint 10 papula vagy hólyag) és rövid ideig tart.

A fertőzés után a varicella (bárányhimlő) megelőzhető vagy gyengíthető magas titerű specifikus antitesteket tartalmazó, összegyűjtött plazmából előállított immunglobulin intramuszkuláris adagolásával. Az ilyen profilaxist leukémiás, immunhiányos és legyengült betegeknek; oltatlan terhes nőknek; újszülötteknek kell alkalmazni, akiknek az édesanyja a szülés előtt 5 nappal és a szülés után 2 napig bárányhimlős volt. Az immunglobulint intramuszkulárisan adják be a fertőzés után 4 napig, 12,5 E/kg (100 E/ml) dózisban, de legfeljebb 625 E dózisban. A fertőzés utáni oltás gyengítheti vagy megelőzheti a betegséget, ha 3 napon belül beadják, és az expozíciót követő 5 napon belül is lehetséges. Azoknak, akik nem rendelkeznek bárányhimlővel szembeni immunitással, kerülniük kell a beteg emberekkel való érintkezést.

A vírus instabil, ezért fertőtlenítést nem végeznek. A herpes zosterben szenvedő betegeket elkülönítik. Leírják az aktív immunizálás alkalmazására tett kísérleteket. A bárányhimlő elleni oltást a lehető leggyorsabban el kell végezni. Élő, attenuált vakcinákat fejlesztettek ki, amelyek a szerzők megfigyelései szerint jó hatást biztosítanak. A legtöbb szakember azonban a tömeges oltást nem tartja helyénvalónak.

[ 31 ], [ 32 ]