A diabéteszes nefropátia kezelése

A diabéteszes nephropathia hatékony kezelésének alapja a korai diagnózis és a betegség stádiumának megfelelően végzett kezelés. A diabéteszes nephropathia primer prevenciójának célja a mikoalbuminuria előfordulásának megelőzése, azaz a módosítható kockázati tényezőinek (a szénhidrát-anyagcsere kompenzációjának szintje, az intraglomeruláris hemodinamika állapota, a lipidanyagcsere zavarai, a dohányzás) befolyásolása.

A diabéteszes nefropátia kezelésének alapjai

A diabéteszes nefropátia megelőzésének és kezelésének főbb elvei az I-III. stádiumban a következők:

• glikémiás kontroll;
• vérnyomás-szabályozás (a vérnyomásszintnek < 135/85 Hgmm-nek kell lennie cukorbetegeknél mikroalbuminuria hiányában, < 130/80 Hgmm-nek mikroalbuminuria jelenlétében és < 120/75 Hgmm-nek proteinuriában szenvedő betegeknél);
• a diszlipidémia kontrollja.

A hiperglikémia a vesék strukturális és funkcionális változásainak kiváltó tényezője. Két nagyobb tanulmány - a DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) és az UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - kimutatta, hogy az intenzív glikémiás kontroll taktikája megbízhatóan csökkenti a mikroalbuminuria és az albuminuria gyakoriságát 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A szénhidrát-anyagcsere optimális kompenzációja, amely lehetővé teszi az érrendszeri szövődmények kialakulásának megelőzését, normális vagy ahhoz közeli glikémiás értékeket és < 7%-os HbA1c _szintet feltételez.

A vérnyomás szabályozása cukorbetegségben biztosítja a nefropátia megelőzését és lassítja annak progresszióját.

Az artériás magas vérnyomás nem gyógyszeres kezelése a következőket foglalja magában:

• a nátriumbevitel korlátozása étellel 100 mmol/napra;
• növelje a fizikai aktivitást;
• optimális testsúly fenntartása,
• az alkoholfogyasztás korlátozása (kevesebb, mint 30 g naponta);
• dohányzásról való leszokás,
• a telített zsírok étrendi bevitelének csökkentése;
• a mentális stressz csökkentése.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vérnyomáscsökkentő terápia diabéteszes nefropátia esetén

A cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésére szolgáló vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásakor figyelembe kell venni a szénhidrát- és lipid-anyagcserére gyakorolt hatásukat, a cukorbetegség egyéb eltéréseinek lefolyását és a veseelégtelenség esetén a biztonságosságot, a nefroprotektív és kardioprotektív tulajdonságok jelenlétét.

Az ACE-gátlók kifejezett nefroprotektív tulajdonságokkal rendelkeznek, csökkentik az intraglomeruláris hipertónia és a mikroalbuminuria súlyosságát (a BRILLIANT, EUCLID, REIN stb. vizsgálatok szerint). Ezért az ACE-gátlók nemcsak emelkedett, hanem normális artériás nyomás esetén is javallottak mikroalbuminuria esetén:

• Kaptopril szájon át 12,5-25 mg naponta 3-szor, folyamatosan vagy
• Perindopril szájon át 2-8 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Ramipril szájon át 1,25-5 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Trandolapril orálisan 0,5-4 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Fozinopril szájon át 10-20 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Quinapril szájon át 2,5-10 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Enalapril szájon át 2,5-10 mg naponta kétszer, folyamatosan.

Az ACE-gátlók mellett a verapamil csoportba tartozó kalcium antagonisták nefroprotektív és kardioprotektív hatással is rendelkeznek.

Az angiotenzin II receptor antagonisták fontos szerepet játszanak az artériás magas vérnyomás kezelésében. Nephroprotektív aktivitásukat 2-es típusú cukorbetegségben és diabéteszes nephropathiában három nagyszabású vizsgálatban - IRMA 2, IDNT, RENAAL - igazolták. Ezeket a gyógyszereket az ACE-gátlók mellékhatásainak kialakulása esetén írják fel (különösen 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél):

• Valzartán orálisan 80-160 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Irbezartán szájon át 150-300 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Kondeszartán-cilexetil orálisan 4-16 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Lozartán orálisan 25-100 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Telmisatran szájon át 20-80 mg naponta egyszer, folyamatosan.

Célszerű ACE-gátlókat (vagy angiotenzin II receptor blokkolókat) alkalmazni a nefroprotektor szulodexiddel kombinálva, amely helyreállítja a vesék glomeruláris bazális membránjainak károsodott permeabilitását és csökkenti a fehérjeveszteséget a vizelettel.

• Szulodexid 600 LE intramuszkulárisan naponta egyszer, heti 5 napon, 2 napos szünettel, 3 hét, majd szájon át 250 LE naponta egyszer, 2 hónap.

Ezt a kezelési kúrát évente kétszer ajánlott elvégezni.

Magas vérnyomás esetén kombinált terápia alkalmazása javasolt.

Diszlipidémia kezelése diabéteszes nefropátiában

A IV. vagy magasabb stádiumú diabéteszes nephropathiában szenvedő cukorbetegségben szenvedő betegek 70%-ánál diszlipidémia áll fenn. Lipidanyagcsere-zavarok észlelésekor (LDL> 2,6 mmol/l, TG> 1,7 mmol/l) hiperlipidémia-korrekció (lipidcsökkentő diéta) kötelező; hatástalanság esetén lipidcsökkentő gyógyszereket alkalmaznak.

Ha az LDL > 3 mmol/l, a sztatinok folyamatos alkalmazása javasolt:

• Atorvasztatin - szájon át 5-20 mg naponta egyszer, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg, vagy
• Lovasztatin orálisan 10-40 mg naponta egyszer, a terápia időtartamát egyénileg vagy
• A szimvasztatin szájon át, naponta egyszer 10-20 mg, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.
• A sztatinok adagját a <2,6 mmol/l LDL-koleszterin és a <1,7 mmol/l triglicerid-koleszterin célértékek eléréséhez kell módosítani.
• Izolált hipertrigliceridémia (> 6,8 mmol/l) és normál SCF esetén fibrátok adása javasolt:
• Fenofibrát orálisan 200 mg naponta egyszer, az időtartamot egyénileg határozzák meg, vagy
• Ciprofibrát orálisan 100-200 mg/nap, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.

A mikroalbuminuria stádiumában a károsodott intraglomeruláris hemodinamika helyreállítása az állati fehérjefogyasztás napi 1 g/kg-ra korlátozásával érhető el.

Súlyos diabéteszes nefropátia kezelése

A kezelés céljai változatlanok maradnak. Figyelembe kell venni azonban a vesefunkció csökkenését és a súlyos, nehezen kontrollálható artériás hipertóniát.

Hipoglikémiás terápia

A kifejezett diabéteszes nefropátia stádiumában továbbra is rendkívül fontos a szénhidrát-anyagcsere optimális kompenzációjának elérése (HbA1c _< 7%). A PSSS-t kapó 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a proteinuria megjelenése számos korlátozást vezet be a gyógyszerek megválasztásában, mivel fokozódik a nefrotoxikus hatásuk kockázata. E tekintetben a legbiztonságosabbak az alacsony vesén keresztül kiválasztódó gyógyszerek, különösen egyes második generációs PSMS-ek (glikvidon, gliklazid) és meglitinidek (repaglinid):

• Glikvidon szájon át 15-60 mg naponta 1-2 alkalommal, vagy
• Gliklazid orálisan 30-120 mg naponta egyszer, vagy
• Repaglinid szájon át 0,5-3,5 mg naponta 3-4 alkalommal.

Ezen gyógyszerek alkalmazása krónikus veseelégtelenség kezdeti stádiumában is lehetséges (szérum kreatininszint akár 250 μmol/l), feltéve, hogy a vércukorszint megfelelően szabályozott. 30 ml/perc alatti szisztémás CF esetén a betegeket kötelező inzulinkezelésre átállítani.

Vérnyomáscsökkentő terápia

Ha a vérnyomáscsökkentő monoterápia nem elég hatékony, kombinációs terápiát írnak fel:

• Kaptopril szájon át 12,5-25 mg naponta 3-szor, folyamatosan vagy
• Perindopril szájon át 2-8 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Ramipril szájon át 1,25-5 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Trandolapril szájon át 0,5-4 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Fozinopril szájon át 10-20 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Quinapril orálisan 2,5-40 mg naponta egyszer, folyamatosan
• Enalapril 2,5-10 mg naponta kétszer, folyamatosan.

+

• Amlodipin szájon át 5-10 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Atenolol szájon át 25-50 mg naponta kétszer, folyamatosan vagy
• Bisoprolol szájon át 5-10 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Verapamil orálisan 40-80 mg naponta 3-4 alkalommal, folyamatosan vagy
• Diltiazem szájon át 60-180 mg naponta 1-2 alkalommal, folyamatosan vagy
• Indapamid orálisan 2,5 mg naponta egyszer (reggel éhgyomorra), folyamatosan vagy
• Metoprolal szájon át 50-100 mg naponta kétszer, folyamatosan vagy
• Moxonidin szájon át 200 mcg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Nebivolol szájon át 5 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Furoszemid szájon át 40-160 mg reggel éhgyomorra hetente 2-3 alkalommal, folyamatosan.

Több gyógyszer kombinációja is lehetséges, például:

• Kaptopril szájon át 12,5-25 mg naponta 3-szor, folyamatosan vagy
• Perindopril szájon át 2-8 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Ramipril szájon át 1,25-5 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Trandolapril orálisan 0,5-4 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Fozinopril szájon át 10-20 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Quinapril szájon át 2,5-40 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Enalapril szájon át 2,5-10 mg naponta kétszer, folyamatosan

+

• Amlodipin szájon át 5-10 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Indapamid orálisan 2,5 mg naponta egyszer (reggel éhgyomorra), folyamatosan vagy
• Furosemid szájon át 40-160 mg éhgyomorra, hetente 2-3 alkalommal, folyamatosan

+

• Atenolol szájon át 25-50 mg naponta kétszer, folyamatosan vagy
• Bisoprolol szájon át 5-10 mg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Metoprolol szájon át 50-100 mg naponta kétszer, folyamatosan vagy
• Moxonidin szájon át 200 mcg naponta egyszer, folyamatosan vagy
• Nebivolol szájon át 5 mg naponta egyszer, folyamatosan.

Ha a szérum kreatininszintje < 300 μmol/l, az ACE-gátló adagját a felére csökkentik. Emellett, ahogy az SCF csökken, és a vér kreatinin- és karbamid-nitrogénszintje emelkedik, a legtöbb más vérnyomáscsökkentő gyógyszer bevitelét felülvizsgálják. Ha a kreatininszint > 300 μmol/l, az ACE-gátlók szedését a dialízis megkezdése előtt abbahagyják.

Krónikus veseelégtelenségben az anyagcsere- és elektrolitzavarok korrekciója

Proteinuria megjelenésekor alacsony fehérje- és sótartalmú diétát írnak elő, az állati fehérje fogyasztását testtömegkilogrammonként 0,6-0,7 g-ra korlátozva (átlagosan legfeljebb 40 g fehérje), elegendő kalóriatartalmú ételekkel (35-50 kcal/kg/nap), a sóbevitelt pedig napi 3-5 g-ra korlátozva.

120-500 μmol/l vér kreatininszint esetén krónikus veseelégtelenség tüneti kezelését végzik, beleértve a vese eredetű vérszegénység, osteodystrophia, hiperkalémia, hiperfoszfatémia, hipokalcémia stb. kezelését. A krónikus veseelégtelenség kialakulásával bizonyos nehézségek merülnek fel a szénhidrát-anyagcsere szabályozásában, ami az inzulinigény változásaival jár. Ez a szabályozás meglehetősen összetett, és egyénileg kell elvégezni.

Hiperkalémia (> 5,5 mEq/l) esetén a betegek a következőket írják fel:

• Hidrokrotiazid szájon át 25-50 mg reggel éhgyomorra vagy
• Furoszemid szájon át 40-160 mg reggel éhgyomorra, hetente 2-3 alkalommal.

+

• Nátrium-polisztirol-szulfonát szájon át, naponta négyszer 15 g, amíg a vér káliumszintje el nem éri és nem haladja meg az 5,3 meq/l-t.

Amint a vér káliumszintje eléri a 14 mEq/l-t, a gyógyszeres kezelés leállítható.

Ha a vér káliumkoncentrációja meghaladja a 14 mEq/l-t és/vagy súlyos hiperkalémia jelei mutatkoznak az EKG-n (a PQ-intervallum megnyúlása, a QRS-komplex kiszélesedése, a P-hullámok kisimulása), EKG-monitorozás mellett sürgősen a következőket kell alkalmazni:

• Kalcium-glükonát 10%-os oldat, 10 ml intravénásan, vízsugárral 2-5 perc alatt, egyszeri alkalommal; EKG-változás hiányában az injekció megismételhető.
• Oldható inzulin (emberi vagy sertés) rövid hatástartamú, 10-20 E glükózoldatban (25-50 g glükóz) intravénásan, sugársugárral (normoglikémia esetén); hiperglikémia esetén csak a glikémiás szintnek megfelelően adagolják az inzulint.
• 50 ml 7,5%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat intravénásan, vízsugárral, 5 percen belül (egyidejű acidózis esetén), ha nincs hatás, az adagolást 10-15 perc elteltével meg kell ismételni.

Ha a fenti intézkedések hatástalanok, hemodialízist végeznek.

Azotémiás betegeknél enteroszorbenseket alkalmaznak:

• Aktív szén szájon át 1-2 g 3-4 napig, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg, vagy
• Povidon, por, szájon át 5 g (100 ml vízben feloldva) naponta 3-szor, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.

A foszfor-kalcium anyagcsere zavarai (általában hiperfoszfatémia és hipokalcémia) esetén diétát írnak elő, amely a foszfátbevitelt napi 0,6-0,9 g-ra korlátozza az élelmiszerekben, és ha ez nem hatásos, kalciumkészítményeket alkalmaznak. A vér foszforszintjének célértéke 4,5-6 mg%, a kalciumszint pedig 10,5-11 mg%. Ebben az esetben az ektopikus meszesedés kockázata minimális. A foszfátot megkötő alumíniumgélek használatát korlátozni kell a mérgezés magas kockázata miatt. Az 1,25-dihidroxi-D-vitamin endogén szintézisének elnyomása és a csontszövet parathormonnal szembeni rezisztenciája súlyosbítja a hipokalcémiát, amelyet D-vitamin metabolitokkal kezelnek. Súlyos hiperparatireózis esetén a hiperplasztikus mellékpajzsmirigyek sebészeti eltávolítása javasolt.

Hiperfoszfatémiában és hipokalcémiában szenvedő betegeket írnak fel:

• Kalcium-karbonát, kezdeti dózisban 0,5-1 g elemi kalcium szájon át, naponta háromszor étkezés közben, szükség esetén az adagot 2-4 hetente növeljük (maximum 3 g-ig naponta háromszor), amíg a vér foszforszintje el nem éri a 4,5-6 mg%, kalcium - 10,5-11 mg% értéket.

±

• Kalcitriol 0,25-2 mcg szájon át naponta egyszer, a szérum kalciumtartalmának szabályozása mellett, hetente kétszer. Klinikai tünetekkel járó veseelégtelenség vagy egyidejű szív- és érrendszeri patológia esetén a gyógyszert felírják.
• Epoetin-béta szubkután 100-150 U/kg hetente egyszer, amíg a hematokrit el nem éri a 33-36%-ot, a hemoglobinszint pedig a 110-120 g/l-t.
• Vas-szulfát szájon át 100 mg (kétértékű vasra vonatkoztatva) naponta 1-2 alkalommal, étkezés előtt 1 órával, hosszú távú vagy
• Vas(III)-hidroxid-szacharóz komplex (oldat 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) infúzió előtt 0,9%-os nátrium-klorid oldatban hígítva (a gyógyszer minden ml-ére 20 ml oldat), intravénásan csepegtetve, 100 ml sebességgel 15 percig hetente 2-3 alkalommal, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg, vagy
• Vas(III)-hidroxid-szacharóz komplex (20 mg/ml oldat) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravénásan, jet stream-ben, 1 ml/perc sebességgel hetente 2-3 alkalommal, a terápia időtartamát egyénileg határozzák meg.

A krónikus veseelégtelenség extrakorporális kezelési módszereinek indikációit cukorbetegség esetén korábban határozzák meg, mint más vesebetegségekben szenvedő betegeknél, mivel cukorbetegség esetén folyadékretenció, nitrogén- és elektrolit-egyensúlyhiány alakul ki magasabb SCF-értékeknél. Ha az SCF 15 ml/perc alá csökken, és a kreatininszint 600 μmol/l-re emelkedik, akkor értékelni kell a helyettesítő terápiás módszerek – hemodialízis, peritoneális dialízis és veseátültetés – alkalmazásának indikációit és ellenjavallatait.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Az urémia kezelése

A krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumát a szérum kreatininszintjének 120 és 500 μmol/l közötti emelkedése jellemzi. Ebben a stádiumban tüneti kezelést végeznek, amelynek célja a mérgezés megszüntetése, a hipertóniás szindróma megállítása és a víz-elektrolit egyensúlyhiányának korrigálása. A magasabb szérum kreatininértékek (500 μmol/l és afeletti) és a hiperkalémia (6,5-7,0 mmol/l felett) a krónikus veseelégtelenség terminális stádiumának kezdetét jelzik, amely extrakorporális dialízis vértisztítási módszereket igényel.

A cukorbetegségben szenvedő betegek kezelését ebben a stádiumban endokrinológusok és nefrológusok közösen végzik. A krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában lévő betegeket dialízisgépekkel felszerelt speciális nefrológiai osztályokon helyezik el kórházban.

Diabéteszes nephropathia kezelése krónikus veseelégtelenség konzervatív stádiumában

Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, inzulinterápiában részesülő betegeknél a krónikus veseelégtelenség progresszióját gyakran hipoglikémiás állapotok kialakulása jellemzi, amelyek az exogén inzulin adagjának csökkentését igénylik (Zabroda-jelenség). Ennek a szindrómának a kialakulása azzal a ténnyel jár, hogy a vese parenchyma súlyos károsodása esetén a vese inzulináz aktivitása, amely részt vesz az inzulin lebontásában, csökken. Ezért az exogén inzulin lassan metabolizálódik, hosszú ideig kering a vérben, hipoglikémiát okozva. Bizonyos esetekben az inzulinigény annyira csökken, hogy az orvosok kénytelenek egy időre leállítani az inzulin injekciókat. Az inzulinadag minden változtatását csak a glikémiás szint kötelező ellenőrzése mellett szabad elvégezni. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket, akik orális hipoglikémiás gyógyszereket kapnak, krónikus veseelégtelenség kialakulásával inzulinterápiára kell átállítani. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy krónikus veseelégtelenség kialakulásával szinte az összes szulfonilurea-gyógyszer (a gliklazid és a gliquidon kivételével) és a biguanid-csoportból származó gyógyszerek kiválasztása jelentősen csökken, ami a vérben lévő koncentrációjuk növekedéséhez és a toxikus hatások fokozott kockázatához vezet.

A vérnyomás korrekciója egyre inkább a progresszív vesebetegség kezelésének fő módszerévé válik, amely képes lassítani a terminális veseelégtelenség kialakulását. A vérnyomáscsökkentő terápia célja, valamint a diabéteszes nephropathia proteinuriás stádiumában a vérnyomás 130/85 Hgmm-t meg nem haladó szinten tartása. Az elsődlegesen választott gyógyszerek, akárcsak a diabéteszes nephropathia más stádiumaiban, az ACE-gátlók. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy ezeket a gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni a krónikus veseelégtelenség súlyos stádiumában (szérum kreatininszint 300 μmol/l felett) a vese filtrációs funkciójának átmeneti romlása és a hiperkalémia kialakulása miatt. Krónikus veseelégtelenség stádiumában a monoterápia általában nem vezet a vérnyomás stabilizálódásához, ezért ajánlott kombinált terápiát végezni különböző csoportokba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel (ACE-gátlók + hurokdiuretikumok + kalciumcsatorna-blokkolók + szelektív béta-blokkolók + centrálisan ható gyógyszerek). Gyakran csak egy 4 komponensből álló kezelési rend teszi lehetővé a kívánt vérnyomásszint elérését krónikus veseelégtelenségben az artériás hipertónia esetén.

A nefrózis szindróma kezelésének fő elve a hipoalbuminémia kiküszöbölése. Amikor a szérum albuminkoncentrációja 25 g/l alá csökken, albumin oldatos infúzió ajánlott. Ezzel egyidejűleg hurokdiuretikumokat alkalmaznak, a furoszemid (pl. lasix) dózisa elérheti a 600-800, sőt az 1000 mg/nap értéket is. A kálium-megtakarító diuretikumokat (spironolakton, triamteren) krónikus veseelégtelenség stádiumában nem alkalmazzák a hiperkalémia kialakulásának kockázata miatt. A tiazid diuretikumok szintén ellenjavalltak veseelégtelenségben, mivel hozzájárulnak a vesék filtrációs funkciójának csökkenéséhez. A nefrózis szindrómában a vizelettel történő hatalmas fehérjeveszteség ellenére továbbra is be kell tartani az alacsony fehérjetartalmú étrend elvét, amelyben az állati fehérje tartalma nem haladhatja meg a 0,8 g-ot testtömegkilogrammonként. A nefrózis szindrómára jellemző a hiperkoleszterinémia, ezért a kezelési rend szükségszerűen magában foglalja a lipidszintet csökkentő gyógyszereket (a leghatékonyabb gyógyszerek a sztatinok csoportjából származnak). A krónikus veseelégtelenség stádiumában lévő diabéteszes nephropathiában és nephotikus szindrómában szenvedő cukorbetegségben szenvedő betegek prognózisa rendkívül kedvezőtlen. Az ilyen betegeket azonnal fel kell készíteni a krónikus veseelégtelenség extrakorporális kezelési módszereire.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknek, amikor a szérum kreatininszintje meghaladja a 300 μmol/l-t, a lehető legnagyobb mértékben korlátozniuk kell az állati fehérjék fogyasztását (legfeljebb 0,6 g/1 testtömegkilogramm). Csak krónikus veseelégtelenség és nefrózis szindróma kombinációja esetén megengedett a fehérjefogyasztás 0,8 g/testtömegkilogramm mennyiségben.

Ha az alacsony fehérjetartalmú étrend élethosszig tartó fenntartása kötelező, az alacsony tápanyagtartalmú betegeknél problémák jelentkezhetnek a saját fehérjéik katabolizmusával kapcsolatban. Emiatt ajánlott aminosavak keton analógjainak (például a ketosteril gyógyszer) alkalmazása. Ezzel a gyógyszerrel történő kezelés során ellenőrizni kell a vér kalciumszintjét, mivel gyakran kialakul hiperkalcémia.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakran előforduló vérszegénység általában a vesében termelődő eritropoetin, az eritropoézist biztosító hormon szintézisének csökkenésével jár. A rekombináns humán eritropoetint (epoetin alfa, epoetin béta) szubsztitúciós terápiára alkalmazzák. A kezelés során a szérum vashiánya gyakran fokozódik, ezért a hatékonyabb kezelés érdekében az eritropoetin terápiát vastartalmú gyógyszerekkel kell kombinálni. Az eritropoetin terápia szövődményei közé tartozik a súlyos artériás magas vérnyomás, a hiperkalémia és a trombózis magas kockázata. Mindezeket a szövődményeket könnyebb kontrollálni, ha a beteg hemodialízisben részesül. Ezért a betegeknek csak 7-10%-a kap eritropoetin terápiát a krónikus veseelégtelenség dialízis előtti szakaszában, és körülbelül 80%-uk kezdi meg ezt a kezelést a dialízisre való áttéréskor. Nem kontrollált artériás magas vérnyomás és súlyos koszorúér-betegség esetén az eritropoetin kezelés ellenjavallt.

A krónikus veseelégtelenség kialakulását hiperkalémia (több mint 5,3 mmol/l) jellemzi, amely a kálium vesén keresztüli kiválasztásának csökkenése miatt következik be. Emiatt a betegeknek azt tanácsolják, hogy hagyják ki az étrendjükből a káliumban gazdag ételeket (banán, aszalt sárgabarack, citrusfélék, mazsola, burgonya). Azokban az esetekben, amikor a hiperkalémia eléri a szívmegállást fenyegető értékeket (több mint 7,0 mmol/l), fiziológiás káliumantagonistát - 10%-os kalcium-glükonát oldatot - intravénásan adnak be. Ioncserélő gyantákat is alkalmaznak a kálium eltávolítására a szervezetből.

A krónikus veseelégtelenségben a kalcium-foszfor anyagcsere zavarait hiperfoszfátémia és hipokalcémia kialakulása jellemzi. A hiperfoszfátémia korrigálására korlátozni kell a foszforban gazdag ételek (hal, kemény és feldolgozott sajtok, hajdina stb.) fogyasztását, és olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek megkötik a foszfort a bélben (kalcium-karbonát vagy kalcium-acetát). A hipokalcémia korrigálására kalciumkészítményeket és kolekalciferolt írnak fel. Szükség esetén a hiperpláziás mellékpajzsmirigyek sebészeti eltávolítását végzik.

Az enteroszorbensek olyan anyagok, amelyek képesek megkötni a mérgező termékeket a bélben, és eltávolítani azokat a szervezetből. Az enteroszorbensek krónikus veseelégtelenségben kifejtett hatásuk célja egyrészt az urémiás toxinok vérből a bélbe történő reabszorpciójának elősegítése; másrészt a béltoxinoknak a bélből a vérbe történő áramlásának csökkentése. Enteroszorbensként aktív szén, povidon (például enterodézis), miniszorb, ioncserélő gyanták használhatók. Az enteroszorbenseket étkezések között, a fő gyógyszerek bevétele után 1,5-2 órával kell bevenni. Szorbensekkel történő kezelés során fontos a bélműködés rendszerességének monitorozása; szükség esetén hashajtókat írnak fel, vagy tisztító beöntéseket végeznek.

Diabéteszes nephropathia kezelése krónikus veseelégtelenség terminális stádiumában

Az Amerikai Egyesült Államokban és számos európai országban (Svédország, Finnország, Norvégia) a cukorbetegség (diabétesz mellitus) az extrakorporális terápiát igénylő vesebetegségek vezető okává vált. Ugyanakkor az ilyen betegek túlélési aránya jelentősen megnőtt. A krónikus veseelégtelenség extrakorporális kezelési módszereinek általános indikációi cukorbetegségben korábban jelentkeznek, mint más vesebetegségben szenvedő betegeknél. A dialízis indikációi cukorbetegségben szenvedő betegeknél a szénhidrát-koncentráció (SCF) 15 ml/perc-re csökkenése és a szérum kreatininszintje 600 μmol/l felett.

Jelenleg háromféle veseelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazzák a helyettesítő terápiát: hemodialízist, peritoneális hemodialízist és veseátültetést.

A folyamatos dialízis előnyei:

• a vértisztítás hardveres módszerét hetente háromszor (nem naponta) végzik;
• rendszeres orvosi ellenőrzés (heti 3 alkalommal);
• a módszer hozzáférhetősége a látásukat elvesztő betegek számára (nem képesek önálló ellátásra).

A folyamatos dialízis hátrányai:

• nehézség az érrendszeri hozzáférés biztosításában (a sérült erek törékenysége miatt);
• a hemodinamikai rendellenességek súlyosbodása;
• a szisztémás artériás nyomás kezelésének nehézségei;
• a szív- és érrendszeri patológia gyors progressziója;
• a retinopátia progressziója;
• nehézségek a glikémiás kontrollban;
• állandó kórházi kezelés.

A hemodialízisben részesülő cukorbetegek túlélési aránya 1 év után 82%, 3 év után 48%, 5 év után pedig 28%.

A peritoneális dialízis előnyei:

• nem igényel fekvőbeteg-kezelést (otthoni körülményekhez igazítva);
• stabilabb mutatókat biztosít a szisztémás és vese hemodinamikáról;
• biztosítja a mérgező közeg molekuláinak magas szintű kiürülését;
• lehetővé teszi az inzulin intraperitoneális beadását;
• nincs szükség érrendszeri hozzáférésre;
• 2-3-szor olcsóbb, mint a hemodialízis.

A peritoneális dialízis hátrányai:

• napi eljárások (napi 4-5 alkalommal);
• a látásvesztés miatti önálló beavatkozások képtelensége;
• a visszatérő peritonitis kialakulásának kockázata;
• A retinopátia progressziója.

Az Egyesült Államok és Európa adatai szerint a peritoneális dialízisben részesülő cukorbetegek túlélési aránya nem rosszabb, mint a hemodialízisben részesülőké, sőt, még magasabb is, mint a hemodialízisben részesülőknél. A folyamatos ambuláns peritoneális dialízisben (CAPD) részesülő cukorbetegek túlélési aránya az első évben 92%, 2 év után 76%, 5 év után 44%.

A veseátültetés előnyei:

• a veseelégtelenség teljes gyógyulása a transzplantáció alatt;
• a retinopátia stabilizálása;
• a polyneuropatia visszafordítása;
• jó rehabilitáció;
• kielégítő túlélési arány.

A veseátültetés hátrányai:

• a sebészeti beavatkozás szükségessége;
• a transzplantátum kilökődésének kockázata;
• nehézségek az anyagcsere-szabályozás fenntartásában szteroid gyógyszerek szedése esetén;
• a citosztatikumok szedése miatti fertőző szövődmények magas kockázata;
• A diabéteszes glomeruloszklerózis kiújulása az átültetett vesében.

A veseátültetés utáni betegek túlélési aránya 1 éven belül 94%, 5 éven belül 79%, 10 éven belül pedig 50%.

Kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetés

Egy ilyen kombinált műtét ötletét a beteg teljes klinikai rehabilitációjának lehetősége indokolja, mivel a sikeres szervátültetés magában foglalja a veseelégtelenség és maga a cukorbetegség tüneteinek megszüntetését, amelyek a vese patológiáját okozták. Ugyanakkor a cukorbetegségben szenvedő betegek és a transzplantáció utáni túlélési aránya az ilyen műtétek után alacsonyabb, mint egy izolált veseátültetés esetén. Ez a műtét végrehajtásának jelentős technikai nehézségeinek köszönhető. Mindazonáltal 2000 végére több mint 1000 kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetést végeztek az Amerikai Egyesült Államokban. A betegek hároméves túlélési aránya 97% volt. A betegek életminőségének jelentős javulása, a célszervkárosodás progressziójának megállása cukorbetegségben, az inzulinfüggetlenség a betegek 60-92%-ánál volt kimutatható. Az orvostudomány új technológiáinak fejlődésével lehetséges, hogy az elkövetkező években ez a fajta helyettesítő terápia vezető pozícióba kerül.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Újdonság a diabéteszes nefropátia kezelésében

Jelenleg új módszereket keresnek a diabéteszes nefropátia megelőzésére és kezelésére. Ezek közül a legígéretesebbnek a vese glomerulusainak bazális membránjában bekövetkező biokémiai és szerkezeti változásokat befolyásoló gyógyszerek alkalmazását tartják.

A glomeruláris bazális membrán szelektivitásának helyreállítása

Ismeretes, hogy a diabéteszes nefropátia kialakulásában fontos szerepet játszik a glikózaminoglikán-heparán-szulfát szintézisének károsodása, amely a glomeruláris bazális membrán része, és biztosítja a vese szűrő töltésszelektivitását. Ennek a vegyületnek a pótlása az érmembránokban helyreállíthatja a károsodott membránpermeabilitást és csökkentheti a vizelettel történő fehérjevesztést. A glikózaminoglikánok diabéteszes nefropátia kezelésére való alkalmazásának első kísérleteit G. Gambaro és munkatársai (1992) tették streptozotocinnal diagnosztizált diabéteszes patkányok modelljén. Megállapították, hogy korai beadása - a cukorbetegség kezdetén - megakadályozza a vese szövetében a morfológiai változások kialakulását és az albuminuria megjelenését. A sikeres kísérleti vizsgálatok lehetővé tették a glikózaminoglikánokat tartalmazó gyógyszerek klinikai vizsgálatára való áttérést a diabéteszes nefropátia megelőzésére és kezelésére. Viszonylag nemrégiben jelent meg az orosz gyógyszerpiacon az Alfa Wassermann (Olaszország) Vesel Due F (INN - szulodexid) glikózaminoglikán készítménye. A készítmény két glikozaminoglikánt tartalmaz - kis molekulatömegű heparint (80%) és dermatánt (20%).

A tudósok a gyógyszer nefroprotektív aktivitását vizsgálták 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő, diabéteszes nefropátia különböző stádiumaiban szenvedő betegeknél. Mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél az albumin vizelettel történő kiválasztása már a kezelés megkezdése után 1 héttel jelentősen csökkent, és a gyógyszer elhagyása után 3-9 hónapig az elért szinten maradt. Proteinuriában szenvedő betegeknél a fehérje vizelettel történő kiválasztása a kezelés megkezdése után 3-4 héttel jelentősen csökkent. Az elért hatás a gyógyszer elhagyása után is megmaradt. A kezelés során nem észleltek szövődményeket.

Így a glikozaminoglikán csoportból származó gyógyszerek (különösen a szulodexid) hatékonynak, a heparin mellékhatásaitól mentesnek, a diabéteszes nefropátia patogenetikai kezelésének könnyen használható eszközének tekinthetők.

A fehérjék nem enzimatikus glikozilációjára gyakorolt hatás

A glomeruláris bazális membrán strukturális fehérjéinek nem enzimatikus glikozilációja hiperglikémia körülmények között konfigurációjuk felborulásához és a fehérjék normális szelektív permeabilitásának elvesztéséhez vezet. A cukorbetegség érrendszeri szövődményeinek kezelésében ígéretes irány a nem enzimatikus glikozilációs reakciót megszakítani képes gyógyszerek keresése. Érdekes kísérleti eredmény volt az acetilszalicilsav fehérjeglikoziláció csökkentésére való képessége. Glikoziláció-gátlóként való alkalmazása azonban nem talált széles körű klinikai elterjedést, mivel a gyógyszer hatásának dózisainak meglehetősen nagynak kell lenniük, ami mellékhatások kialakulásával jár.

A nem enzimatikus glikozilációs reakció megszakítására a 20. század 80-as évek vége óta sikeresen alkalmazták az aminoguanidint, amely visszafordíthatatlanul reagál a reverzibilis glikozilációs termékek karboxilcsoportjaival, megállítva ezt a folyamatot. Újabban egy specifikusabb glikozilációs végtermékek képződésének inhibitorát, a piridoxamint szintetizálták.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A glükóz anyagcseréjének poliol útvonalára gyakorolt hatás

Az aldóz-reduktáz enzim hatására a poliol útvonalon keresztül fokozott glükóz-anyagcsere szorbitol (egy ozmotikusan aktív anyag) felhalmozódásához vezet az inzulinfüggetlen szövetekben, ami szintén hozzájárul a cukorbetegség késői szövődményeinek kialakulásához. Ennek a folyamatnak a megszakítására az aldóz-reduktáz inhibitorok csoportjába tartozó gyógyszereket (tolresztát, sztatil) alkalmazzák a klinikumban. Számos tanulmány kimutatta az albuminuria csökkenését az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akik aldóz-reduktáz inhibitorokat kaptak. Ezeknek a gyógyszereknek a klinikai hatékonysága azonban kifejezettebb a diabéteszes neuropátia vagy retinopátia kezelésében, és kevésbé a diabéteszes nefropátia kezelésében. Ez annak a ténynek tudható be, hogy a glükóz-anyagcsere poliol útvonala kisebb szerepet játszik a diabéteszes vesekárosodás patogenezisében, mint más inzulinfüggetlen szövetek ereiben.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Az endothelsejtek aktivitására gyakorolt hatás

Kísérleti és klinikai vizsgálatok egyértelműen igazolták az endothelin-1 szerepét a diabéteszes nefropátia progressziójának mediátoraként. Ezért számos gyógyszeripari vállalat figyelme olyan gyógyszerek szintézise felé irányul, amelyek képesek blokkolni e faktor fokozott termelődését. Jelenleg az endothelin-1 receptorait blokkoló gyógyszerek kísérleti vizsgálatai folynak. Az első eredmények azt mutatják, hogy ezek a gyógyszerek kevésbé hatékonyak, mint az ACE-gátlók.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

A kezelés hatékonyságának értékelése

A diabéteszes nefropátia megelőzésének és kezelésének hatékonyságára vonatkozó kritériumok közé tartoznak a cukorbetegség hatékony kezelésének általános kritériumai, valamint a diabéteszes nefropátia klinikailag kifejezett stádiumainak megelőzése és a vese filtrációs funkciójának csökkenésének ütemének, valamint a krónikus veseelégtelenség progressziójának lassítása.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

A diabéteszes nephropathia terápia legtöbb szövődménye és mellékhatása a gyógyszerek felírásának eredményeként alakul ki, anélkül, hogy figyelembe vennék az ellenjavallatokat és a vesefunkciótól függő dózismódosítást.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Hibák és indokolatlan kinevezések

A diabéteszes nephropathia kezelésének leggyakoribb hibái közé tartozik a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek késői adása és a vérnyomás szuboptimális szintre csökkentése, az ACE-gátlókkal végzett terápia megtagadása normális vérnyomású betegeknél, kálium-megtakarító diuretikumok alkalmazása és az úgynevezett angioprotektorok (trental, complamin) alkalmazása.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Előrejelzés

A 2-es típusú cukorbetegségben az urémiából eredő halálozás körülbelül 5-10%. Az intenzív inzulinterápia szénhidrát-anyagcsere-kompenzációval 60%-kal csökkenti a diabéteszes nephropathia kockázatát, lelassítja a progresszív lefolyást, és megelőzheti, vagy legalábbis jelentősen késleltetheti a veseelégtelenség kialakulását. Az ACE-gátló terápia korai megkezdése jelentősen csökkenti a progresszió sebességét, valamint az általános és a kardiovaszkuláris halálozást.

Az elmúlt évtizedben a diabéteszes nefropátiában szenvedő betegek életminősége javult. Az SCF csökkenésének ütemének lassítása lehetővé tette a dialízis előtti időszak meghosszabbítását. A hemodialízisben részesülő cukorbetegek 5 éves túlélési aránya meghaladja a 60%-ot, a veseátültetés utáni 10 éves túlélési arány meghaladja az 50%-ot. A terminális veseelégtelenségben szenvedő cukorbetegek extrakorporális kezelési módszereinek biztosítása továbbra is akut probléma, ami arra kényszerít minket, hogy a diabéteszes nefropátia lehető legkorábbi diagnózisára és a megfelelő patogenetikai terápia időben történő alkalmazására összpontosítsunk.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]