Endometritis

Az endometritisz a méhnyálkahártya fertőző gyulladása, amely nem megfelelő diagnózis és kezelés esetén súlyos, hosszú távú szövődményeket okozhat a nőknél. Az endometritisz diagnózisa nehézkes lehet, és a lehetséges klinikai tünetek széles skálája miatt gyakran aluldiagnosztizálják. A kezeléshez a betegség pontos és gyors felismerése, megfelelő antibiotikumok alkalmazása és a multidiszciplináris szakemberek közötti koordináció szükséges. [ 1 ]

Az endometritisz a méhnyálkahártyában, a méh belső nyálkahártyájában lokalizálódó, leggyakrabban fertőző eredetű gyulladás. [ 2 ] A petevezetékekbe, a petefészkekbe vagy a medence hashártyájába terjedő fertőzést medencei gyulladásos betegségnek (PID) nevezik. [ 3 ] Az endometritist hagyományosan két típusra osztják: akut és krónikus. A szülés utáni endometritisz a terhességgel összefüggő akut endometritisz egy altípusa. [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

Akut endometritisz

Az akut endometritisz előfordulása önmagában kihívást jelent, mivel gyakran PID esetén fordul elő, amelynek előfordulása az Egyesült Államokban (USA) körülbelül 8%, a fejlődő országokban pedig 32%.[ 6 ] Az Egyesült Államokban a PID esetei gyakran Chlamydia trachomatis és Neisseria gonorrhoeae fertőzésekkel társulnak, ami az ilyen esetek 50%-át teszi ki.[ 7 ]

Krónikus endometritisz

Az általában enyhe lefolyás miatt a krónikus endometritisz valódi prevalenciáját nehéz megbecsülni. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy az ismétlődő vetélésben szenvedőknél az előfordulási gyakoriság közel 30%. Az előfordulási gyakoriság azonban még ugyanazon vizsgálaton belül is változik attól függően, hogy melyik menstruációs fázisban végezték az endometrium biopsziát. [ 8 ], [ 9 ]

Szülés utáni endometritisz

A szülés utáni endometritisz a terhességi gyermekágyi láz vezető oka.[ 10 ] Előfordulása 1% és 3% között mozog a kockázati tényezők nélküli betegeknél normális spontán hüvelyi szülés után, és körülbelül 5%-6%-ra nő kockázati tényezők jelenlétében. [A császármetszés jelentős kockázati tényező, amely a szülés utáni endometritisz 5-20-szorosára növeli a spontán hüvelyi szüléshez képest. Ha a császármetszés a magzatburok megrepedése után történik, a kockázat még nagyobb.[ 11 ],[ 12 ] A megfelelő antibiotikumos profilaxis csökkentheti a szülés utáni endometritisz kockázatát, antibiotikumos profilaxis nélkül a betegek akár 20%-ánál is kialakulhat a betegség.[ 13 ] Kezelés nélkül a szülés utáni endometritisz akár 17%-os halálozási arányt is eredményezhet.[ 14 ]

Okoz endometritisz

Az endometritisz elsősorban a mikroorganizmusok alsó nemi szervekből (azaz a méhnyakból és a hüvelyboltozatból) az endometrium üregébe való feljutásából ered. Az endometriumot leggyakrabban megfertőző specifikus kórokozók az endometritisz típusától függően változnak, és néha nehéz azonosítani őket.

Akut endometritisz

Az akut endometritisz esetében a fertőző kórokok több mint 85%-át szexuális úton terjedő fertőzések (STI-k) okozzák. A krónikus és a szülés utáni endometritisztől eltérően, amelyek oka több mikroorganizmushoz köthető, az akut endometritisz elsődleges mikrobiális okát a Chlamydia trachomatis okozza, ezt követi a Neisseria gonorrhoeae és a BV-vel összefüggő baktériumok.[ 15 ]

Az akut endometritisz kockázati tényezői közé tartozik a 25 év alatti életkor, a nemi úton terjedő betegségek (STI) előfordulása a kórtörténetben, a kockázatos szexuális viselkedés, például a több partnerrel való együttélés, valamint a nőgyógyászati beavatkozásokon, például méhen belüli eszközön vagy endometrium biopszián átesett személyek. Ezek a tényezők hozzájárulnak egyes embereknél a betegség fokozott fogékonyságához.[ 16 ]

Krónikus endometritisz

A krónikus endometritisz etiológiája gyakran ismeretlen. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy az endometrium gyulladása nem fertőző okokkal is összefüggésben állhat (pl. méhen belüli fogamzásgátlók, endometrium polipok, szubmukózus leiomyómák). Amikor azonban azonosítják a kórokozót, az gyakran egy polimikrobiális fertőzés, amely a hüvelyboltozatban gyakran előforduló organizmusokból áll. Ezenkívül a genitális tuberkulózis krónikus granulomatózus endometritiszhez vezethet, amely leggyakrabban a fejlődő országokban fordul elő.[5] Az akut endometritisztől eltérően a Chlamydia trachomatis és a Neisseria gonorrhoeae nem a leggyakoribb okok.[5] A fő azonosított kórokozók a következők:

• Streptococcusok
• Enterococcus fekális
• E. coli
• Klebsiella tüdőgyulladás
• Staphylococcusok
• Mikoplazma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae és Candida fajok [ 17 ]

A krónikus endometritisz számos kockázati tényezővel jár, beleértve a méhen belüli eszközök használatát, a többes terhességek kórtörténetét, a korábbi abortuszokat és a rendellenes méhvérzést. Ezek a tényezők fontos szempontok a krónikus endometritisz lehetséges okainak és hozzájáruló tényezőinek megértésében.

Szülés utáni endometritisz

Terhesség alatt a magzatburok védi a méh üregét a fertőzésektől, és az endometritisz ritka. Ahogy a méhnyak kitágul és a membránok megrepednek, megnő a méhüreg kolonizációjának lehetősége a hüvelyboltozat mikroorganizmusai által. Ezt a kockázatot tovább növeli az eszközök használata és az idegen testek bejutása a méh üregébe. A baktériumok nagyobb valószínűséggel kolonizálják az élettelen vagy más módon sérült méhszövetet. [ 18 ] Az intraamnionális fertőzésekhez hasonlóan a szülés utáni endometriumfertőzés is polimikrobiális, amely aerob és anaerob baktériumokat is magában foglal, beleértve:

• Gram-pozitív coccusok: A és B csoportú treptococcusok, staphylococcusok, enterococcusok.
• Gram-negatív pálcák: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaerob mikroorganizmusok: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella és Clostridium.
• Egyéb: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

A Chlamydia trachomatis a szülés utáni endometritisz ritka oka, bár gyakran a betegség késői kezdetével jár.[ 20 ] Bár ritka, a Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii vagy Clostridium perfringens okozta súlyos fertőzések fokozott morbiditással és mortalitással járnak.[ 21 ]

A szülés utáni endometritisz számos kockázati tényezővel társul, beleértve a császármetszést, a szülés alatti intraamnionális fertőzést (chorioamnionitis néven ismert), a burok elhúzódó repedését vagy az elhúzódó vajúdást, az idegen testeket a méhben (pl. többszöri méhnyakvizsgálat és invazív magzati monitorozó eszközök), a méhlepény manuális eltávolítását, a műtéti hüvelyi szülést, valamint bizonyos anyai tényezőket, mint például a HIV-fertőzés, a cukorbetegség és az elhízás. Ezen kockázati tényezők felismerése kritikus fontosságú a szülés utáni endometritisz azonosítása és kezelése szempontjából, mivel hozzájárulhatnak az állapot kialakulásához, és irányíthatják a megelőző intézkedéseket és a kezelési stratégiákat.[ 22 ]

Pathogenezis

Az akut endometritisz a méhnyakból és a hüvelyboltozatból felszálló fertőzés következménye, amelyet leggyakrabban a Chlamydia trachomatis okoz. Az endocervicalis fertőzések megzavarják az endocervicalis csatorna barrierfunkcióját, lehetővé téve a fertőzés feljutását.

Ezzel szemben a krónikus endometritiszre az endometrium fertőzése jellemző olyan mikroorganizmusokkal, amelyek nem feltétlenül kapcsolódnak a méhnyak vagy a hüvely egyidejű kolonizációjához. A mikrobiális fertőzés immunválaszt és krónikus gyulladást eredményez, jelentős endometriális stromális plazmasejt-infiltrációkkal és mikropolipok kialakulásával.[ 23 ] Az interleukin-1b és a tumor nekrózis faktor-alfa szintjének növekedése is megfigyelhető, ami fokozza az ösztrogénszintézist az endometriális mirigysejtekben. Ez a fokozott ösztrogénszintézis mikropolipokkal társulhat, amelyeket gyakran megfigyelnek hiszteroszkópos vizsgálat során krónikus endometritiszben diagnosztizált betegeknél.

A szülés utáni endometritisz esetén a membránok megrepedése lehetővé teszi, hogy a méhnyakból és a hüvelyből származó bakteriális flóra bejusson a méhnyálkahártya nyálkahártyájába.[4] Ezek a baktériumok nagyobb valószínűséggel telepednek meg az élettelen, vérző vagy más módon (például császármetszés során) sérült méhszövetben. Ezek a baktériumok a miometriumot is behatolhatják, gyulladást és fertőzést okozva.

Tünetek endometritisz

Az akut és a szülés utáni endometritisz klinikai diagnózisa a jellegzetes tüneteken és a vizsgálati eredményeken alapul; a krónikus endometritisz gyakran tünetmentes, és általában szövettani megerősítést igényel. A klinikai kórtörténetek és a tünetek átfedésben lehetnek az endometritisz különböző típusai és a differenciáldiagnózisok között; azonban egyes klinikai jellemzők jobban kapcsolódnak az egyik endometritisz típushoz, mint mások. Ezért a pontos diagnózis felállításához elengedhetetlen az alapos kórtörténet. Az kórtörténetet felvevő klinikusoknak törekedniük kell a veleszületett immunhiány (PID) közös kockázati tényezőinek (pl. több szexuális partner, STI-k) azonosítására, valamint a differenciáldiagnózis bizonyítékainak felállítására az alapos szülészeti és szexuális kórtörténet alapján.

Akut endometritisz

Az akut endometritiszre jellemző tünetek közé tartozik a hirtelen fellépő kismedencei fájdalom, a dyspareunia és a hüvelyi folyás, amelyek leggyakrabban szexuálisan aktív egyéneknél fordulnak elő, bár a betegek tünetmentesek is lehetnek. A betegség súlyosságától függően szisztémás tünetek, például láz és rossz közérzet is jelentkezhetnek, bár ezek enyhébb esetekben gyakran hiányoznak. További tünetek közé tartozik a rendellenes méhvérzés (pl. posztkoitális, intermenstruációs vagy erős menstruációs vérzés), a dyspareunia és a dysuria.[ 24 ] A perihepatitis (pl. Fitz-Hugh-Curtis szindróma), a tubo-ovárium tályog vagy a salpingitis másodlagos tünetei előfordulhatnak PID-ben szenvedő betegeknél, beleértve a jobb felső negyedbeli fájdalmat és az alhasi fájdalmat.

Krónikus endometritisz

A krónikus endometritisben szenvedő betegek kórtörténetében gyakran szerepelnek visszatérő vetélések, ismételt beágyazódási zavarok és meddőség. A krónikus endometritis gyakran tünetmentes. Amikor tünetek jelentkeznek, azok általában nem specifikusak, a leggyakoribb panaszok a rendellenes méhvérzés, a kismedencei diszkomfort és a fehérvérűség.

Szülés utáni endometritisz

A szülés utáni endometritisz fő klinikai tünete a friss szülést vagy vetélést követő láz. A korai kezdetű betegség a szülést követő 48 órán belül, a késői kezdetű betegség pedig a szülés utáni 6 hétig jelentkezhet. A diagnózist alátámasztó tünetek közé tartozik a méh érzékenysége, a jelentős alhasi fájdalom, a kellemetlen szagú, gennyes lochia és a méh szubinvolúciója.[22] Általános tünetek, például rossz közérzet, fejfájás és hidegrázás is előfordulhatnak.

Komplikációk és következmények

Az akut endometritisz, különösen a primer influenza (PID) kapcsán, meddőséghez, krónikus kismedencei fájdalomhoz és méhen kívüli terhességhez vezethet. Ezenkívül a felszálló fertőzés tubo-ováriális tályoggá alakulhat.[ 25 ] A krónikus endometritisz szövődményei közé tartoznak a termékenységi problémák (pl. ismétlődő vetélés és ismétlődő beágyazódási kudarc) és a rendellenes méhvérzés. A szülés utáni endometritiszben szenvedő betegek körülbelül 1-4%-ánál jelentkezhetnek olyan szövődmények, mint a szepszis, tályogok, vérömlenyek, szeptikus kismedencei tromboflebitis és nekrotizáló fasciitis. Sebészeti beavatkozásra lehet szükség, ha a fertőzés folyadékgyülemhez vezetett.

Diagnostics endometritisz

Az 1., 2., 3., 5. vizsgálatokat minden betegen elvégezzük, a 4., 6. vizsgálatokat pedig – ha technikailag lehetséges, és ha kétség merül fel a diagnózissal kapcsolatban –.

1. Hőmérsékletmérés. Enyhe formában a testhőmérséklet 38–38,5 °C-ra emelkedik, súlyos formában 39 °C felett van.
2. Klinikai vérvizsgálat. Enyhe formában a leukociták száma 9–12×109 ^/ l, a fehérvérsejtszám enyhe neutrofil balra eltolódását észlelik; az ESR 30–55 mm/h. Súlyos formában a leukociták száma eléri a 10–30×109 ^/ l-t, neutrofil balra eltolódást, a leukociták toxikus granulációját észlelik; az ESR 55–65 mm/h.
3. Méh ultrahangvizsgálat. Minden vajúdó nőnél elvégzik spontán szülés vagy császármetszés után a 3-5. napon. Megvizsgálják a méh térfogatát és anteroposterior méretét. Meghatározzák a méh falán lévő sűrű fibrines bevonatot, a gáz jelenlétét az üregében és a ligatúrák területén.
4. Hiszteroszkópia. Az endometritisznek 3 változata van a test mérgezésének mértékétől és a helyi megnyilvánulásoktól függően:
   • endometritisz (fehéres bevonat a méh falán fibrines gyulladás miatt);
   • endometritisz a deciduális szövet nekrózisával (az endometrium struktúrái feketék, szálasak, kissé kiállóak a méhfal felett);
   • endometritisz a méhlepény szövetének visszatartásával, gyakoribb a szülés után (a kékes árnyalatú csomós szerkezet élesen körvonalazódik és kiemelkedik a méh falainak hátterében).

Számos betegnél szöveti hibát diagnosztizálnak rés vagy átjáró formájában - ez a méh varratainak részleges eltérésének jele.

5. A méhüregből származó aspirátum bakteriológiai vizsgálata az antibiotikumokkal szembeni érzékenység meghatározásával. A nem spóraképző anaerobok (82,7%) és az aerob mikroorganizmusokkal való kapcsolataik dominálnak. Az anaerob flóra nagyon érzékeny a metronidazolra, klindamicinre, linkomicinre, az aerob flóra pedig az ampicillinre, karbenicillinre, gentamicinre és cefalosporinokra.
6. A lochia sav-bázis egyensúlyának meghatározása. Az endometritist a pH < 7,0, a pCO2 > 50 mm Hg, a pO2 < 30 mm Hg értékek jellemzik. Ezen paraméterek változásai megelőzik a betegség klinikai tüneteit.

Szűrés

A méh szubinvolúciójával élő, szülés utáni endometritisz kialakulásának kockázatának kitett nők azonosítása érdekében a szülés utáni 3-5. napon ultrahangvizsgálatot végeznek.

Megkülönböztető diagnózis

Az akut endometritisz mellett a kismedencei fájdalom differenciáldiagnózisa magában foglalja a méhen kívüli terhességet, a vérzéses vagy megrepedt petefészekcisztát, a petefészek-torziót, az endometriózist, a tubo-ováriális tályogot, az akut cystitist, a vesekőt és a gyomor-bélrendszeri okokat (pl. vakbélgyulladás, diverticulitis, irritábilis bél szindróma).

A krónikus endometritisz gyakori tünetei gyakran a rendellenes méhvérzés (AUB) vagy a termékenységi problémák. A szabálytalan vérzés differenciáldiagnózisa tág. Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium (ACOG) a PALM-COEIN rendszer szerint javasolja a rendellenes méhvérzés osztályozását, amely egy betűszó, és a polipok, adenomiózis, leiomyómák, malignus daganatok, koagulopátia, ovulációs diszfunkció, endometriális okok (pl. akut vagy krónikus endometritisz), iatrogén (pl. antikoagulánsok, hormonális fogamzásgátlók) és a még nem osztályozottak rövidítése.[ 26 ] A meddőségnek is van egy tág differenciáldiagnózisa, amely magában foglalja a méh faktorokat, a petevezeték faktorokat, az ovulációs vagy hormonális diszfunkciót, a kromoszóma-problémákat és a férfi faktor etiológiáit.[ 27 ]

Gyermekágyi lázban szenvedő betegeknél a differenciáldiagnózis magában foglalja a műtéti terület fertőzését, a húgyúti fertőzést, a pyelonephritist, a masztitiszt, a tüdőgyulladást, a szepszist, a hashártyagyulladást és a szeptikus medencei tromboflebitist.

Kezelés endometritisz

Az endometritisz kezelésének célja a kórokozó eltávolítása, a betegség tüneteinek enyhítése, a laboratóriumi paraméterek és a funkcionális zavarok normalizálása, valamint a betegség szövődményeinek megelőzése.

Akut endometritisz

A CDC számos különböző antibiotikumos kúrát ajánl.[ 28 ],[ 29 ] Az alábbi orális kúrák ajánlottak enyhe és közepesen súlyos esetekben, amelyek járóbeteg-ellátásban kezelhetők.

• 1. lehetőség:
  • Ceftriaxon 500 mg intramuszkulárisan egyszer.
  • + doxiciklin 100 mg szájon át, naponta kétszer 14 napig.
  • + metronidazol 500 mg szájon át naponta kétszer 14 napig
• 2. lehetőség:
  • 2 g cefoxitin intramuszkulárisan egyszer, 1 g probeneciddel szájon át egyszer
  • + doxiciklin 100 mg szájon át, naponta kétszer 14 napig.
  • + metronidazol 500 mg szájon át naponta kétszer 14 napig
• 3. lehetőség:
  • Egyéb harmadik generációs parenterális cefalosporinok (pl. ceftizoxim vagy cefotaxim)
  • + doxiciklin 100 mg szájon át, naponta kétszer 14 napig.
  • + metronidazol 500 mg szájon át naponta kétszer 14 napig
• Súlyos cefalosporin-allergiában szenvedő betegek alternatív kezelési módjai a következők:
  • Levofloxacin 500 mg szájon át naponta egyszer vagy moxifloxacin 400 mg szájon át naponta egyszer (M. genitalium fertőzések esetén előnyös) 14 napig
  • + metronidazol 500 mg 8 óránként 14 napig
  • Azitromicin 500 mg intravénásan naponta egyszer 1-2 adagban, majd 250 mg szájon át naponta + metronidazol 500 mg szájon át naponta kétszer 12-14 napig [28]

A fekvőbeteg-ellátás indikációi a következők:

• Tuboovariális tályog
• A járóbeteg-ellátás sikertelensége, vagy az ambuláns kezelés betartásának vagy tolerálásának képtelensége
• Súlyos betegség, hányinger, hányás vagy 38,5°C-nál magasabb szájhőmérséklet
• A sebészeti beavatkozás szükségessége (pl. vakbélgyulladás esetén) nem zárható ki .

A fekvőbeteg-ellátásban részesülő parenterális antibiotikumokat addig adják, amíg a betegek klinikai javulás jeleit nem mutatják (pl. láz és hasi érzékenység csökkenése), általában 24-48 órán át, ezt követően át lehet térni az orális kezelésre. Az ajánlott parenterális kezelési módok a következők:

• Cefoxitin 2 g intravénásan 6 óránként vagy cefotetan 2 g intravénásan 12 óránként.
• + 100 mg doxiciklin orálisan vagy intravénásan 12 óránként

Alternatív parenterális kezelési módok:

• Ampicillin-szulbaktám 3 g intravénásan 6 óránként + doxiciklin 100 mg szájon át vagy intravénásan 12 óránként
• Clindamycin 900 mg intravénásan 8 óránként + gentamicin intravénásan vagy intramuszkulárisan 3-5 mg/kg 24 óránként

Krónikus endometritisz

A krónikus endometritist általában 14 napig szájon át, naponta kétszer 100 mg doxiciklinnel kezelik. Azoknál a betegeknél, akiknél a doxiciklin-terápia sikertelen, naponta 500 mg metronidazol szájon át 14 napig, plusz napi 400 mg ciprofloxacin szájon át 14 napig alkalmazható.

Krónikus granulomatózus endometritisz esetén tuberkulózis elleni terápia ajánlott, amely magában foglalja:

• Izoniazid 300 mg naponta
• + rifampicin 450–600 mg naponta
• + etambutol 800-1200 mg naponta
• + pirazinamid 1200-1500 mg naponta

Szülés utáni endometritisz

A legtöbb betegnek intravénás antibiotikumot kell adni, beleértve a közepesen súlyos vagy súlyos betegségben szenvedőket, a feltételezett szepszisben szenvedőket vagy a császármetszés utáni endometritist. A szülés utáni endometritisz antibiotikum-kezelési rendjeinek Cochrane-áttekintése a következő, klindamicinből és gentamicinből álló kezelési rendet azonosította a leghatékonyabbnak:

• Gentamicin 5 mg/kg intravénásan 24 óránként (előnyös) vagy 1,5 mg/kg intravénásan 8 óránként vagy + klindamicin 900 mg intravénásan 8 óránként
• Ha a B csoportú streptococcus pozitív, vagy a tünetek 48 órán belül nem javulnak, a következők bármelyikét kell hozzáadni:
  • 2 g ampicillin intravénásan 6 óránként, vagy
  • 2 g ampicillin intravénásan, telítő dózisban, majd 1 g 4-8 óránként.
  • Ampicillin-szulbaktám 3 g intravénásan 6 óránként

Azoknál a betegeknél, akiknek állapota 72 órán belül nem javul, a klinikusoknak ki kell terjeszteniük a differenciáldiagnózist más fertőzésekre is, például tüdőgyulladásra, pyelonephritisre és kismedencei szeptikus thrombophlebitisre. Az intravénás antibiotikum-kezelést addig kell folytatni, amíg a beteg legalább 24 órán át láztalan marad, a fájdalomcsillapítással és a leukocitózis megszűnésével együtt. Nincs arra vonatkozó lényeges bizonyíték, hogy a klinikai javulás utáni folyamatos orális antibiotikum-kezelés jelentősen javítaná a betegközpontú eredményeket. [ 30 ] Az orális antibiotikum-kúra gondosan mérlegelhető azoknál a betegeknél, akiknél a kórházi elbocsátás után enyhe tüneteket észlelnek (pl. késői kezdetű szülés utáni endometritis).

Előrejelzés

Kezelés nélkül a szülés utáni endometritisz halálozási aránya körülbelül 17%. A fejlett országokban azonban megfelelő kezelés mellett a prognózis általában kiváló. Az akut endometritisz önmagában is kiváló prognózisú; azonban gyakran petevezeték-gyulladással jár, ami jelentősen növeli a petevezeték-meddőség kockázatát. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a krónikus endometritisz kezelése után a termékenységi eredmények jelentősen javulhatnak. Például egy, a 3. napos friss embrióátültetési ciklusokat vizsgáló vizsgálatban az élveszületési arány szignifikánsan magasabb volt a kezelt betegeknél a kezeletlen betegekhez képest, körülbelül 60% és 65%, illetve 6% és 15% között. Egy másik tanulmány megállapította, hogy az ismétlődő vetélésben és krónikus endometritiszben szenvedő betegeknél az élveszületési arány a kezelés előtti 7%-ról a kezelés után 56%-ra nőtt.[ 31 ]