Epiglottitis

Az akut epiglottitis a gége betegsége, amelyet a b típusú Haemophilus influenzae okoz, és akut légzési elégtelenséghez (obstruktív típusú akut légzési elégtelenség) vezet; a gégefedő és a gégegarat környező szöveteinek gyorsan progrediáló gyulladása, amelyet a gégefedő és az aryepiglottis redők duzzanata következtében kialakuló légzési nehézség tünetei fokozódnak.

Járványtan

A fertőzés forrása és rezervoárja egy személy. A betegség levegőben lévő cseppek útján terjed. A kórokozó az egészséges emberek 80%-ánál az orrgaratból ürül ki. Az egészséges hordozás több naptól több hónapig is eltarthat. Leggyakrabban a hat hónapos és 4 év közötti gyermekek betegszenek meg, ritkábban az újszülöttek, az idősebb gyermekek és a felnőttek. Az oroszországi Haemophilus influenza B típusú vírus hordozásának gyakorisága a gyermekek körében normális időkben nem haladja meg az 5%-ot, járvány idején pedig meredeken megnő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz epiglottitis

A gyermekeknél a gégefedő-gyulladás fő kórokozója (akár 90%-ban) a Haemophilus influenzae (B típus). A Haemophilus influenzae mellett a következő kórokozókat azonosították (velük a betegség enyhébb formában jelentkezik): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluenssae (Pfeiffer-bacilus). Ez utóbbi a Haemophilus nemzetségbe tartozik, amely 16 baktériumfajt egyesít, amelyek közül 8 patogén az emberre. A legveszélyesebbek a Haemophilus influenzae, amely károsítja a légutakat, a bőrt, a szemet, a gégefedőt, szívbelhártya-gyulladást, agyhártyagyulladást, ízületi gyulladást, valamint a Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kockázati tényezők

Az akut epiglottitis kialakulásának kockázati tényezői gyermekeknél:

• 6 hónapos kortól 4 éves korig,
• férfi nem (a fiúk 1,5-2-szer gyakrabban betegszenek meg, mint a lányok),
• korábbi allergia,
• perinatális encephalopathia,
• megelőző oltások, amelyek időben egybeesnek a betegség kialakulásával,
• egyidejű limfogranulomatózis (és a kapcsolódó kemoterápia), sarlósejtes vérszegénység, agammaglobulinémia,
• splenectomia utáni állapot.

A 2-12 éves gyermekek nagyobb valószínűséggel betegszenek meg, a felnőttek pedig ritkábban.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tünetek epiglottitis

Az akut gégefedő-gyulladás gyakran légúti fertőzéssel, enyhe torokfájással, hangképzési zavarokkal, nyelési nehézséggel és lázzal kezdődik. Az akut gégefedő-gyulladás tünetei gyorsan súlyosbodhatnak, és a gége teljes elzáródásához vezethetnek, amely a tünetek megjelenésétől számított 4-6 órán belül kialakul. Ilyen esetben a gyermek ülő helyzetben van, az álla előre van tolva; a nyaki gerinc maximálisan ki van nyújtva; a nyelv kiáll a szájüregből; bőséges nyálfolyás tapasztalható. Köhögés ritkán fordul elő.

Jellemző tünetek közé tartozik a hirtelen hőmérséklet-emelkedés, súlyos torokfájás, gyorsan progrediáló légúti elzáródás és fokozott nyáltermelés. Kifejezett akrocianózis, izzadás és sápadt, szürkés árnyalatú bőr. A gyermek kényszerű félig ülő helyzetben van. A feje jellegzetes "szimatolgató" helyzetben van, szájával "kapja" a levegőt. Szűkített légzés, minden segédizom érintett, a hang rekedt, a köhögés ritka, meglehetősen hangos, de száraz és improduktív. A gyermek nem tud nyelni. Amikor a gyermeket a hátára próbálják fektetni, fokozódik a légzési elégtelenség. Hányás előfordulhat, beleértve a "kávézaccot" is. A szívhangok tompák, tachycardia, a pulzus gyenge. Vizsgálatkor a garat véres, nagy mennyiségű sűrű és viszkózus nyálkával és nyállal teli, esetenként megnagyobbodott cseresznyepiros színű gégefedő látható.

A szorongást a cianózis hirtelen növekedése váltja fel, és hipoxiás kóma alakul ki halálos kimenetelűvel.

A betegség megnyilvánulása és a súlyos légúti elzáródás az epiglottitis jellemzői.

[ 15 ]

Forms

Az akut epiglottitisznek vannak ödémás, infiltratív és tályogos formái. Az infiltratív és tályogos formák szepszis kialakulásához vezethetnek. A szeptikus állapot hátterében gyakran hemofil agyhártyagyulladás alakul ki. Az akut epiglottitisz tüneteinek enyhülésével a gége és a szubglottikus tér szűkülete, gennyes laryngotracheobronchitis kerül előtérbe.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics epiglottitis

Az akut epiglottitis diagnózisa gyermekeknél az anamnézis adatain, a betegség klinikai képén, az epiglottis vizualizációján, a vérkultúrák etiológiai diagnózisán és az oropharynxből vett keneten alapul.

Belégzéskor és kilégzéskor túlnyomórészt mély hangok hallhatók. Súlyos stridor, a szegycsont feletti és alatti területen jelentkező visszahúzódás, cianózis jeleivel, a légutak teljes elzáródásának veszélyére utal.

A garat vizsgálatakor: sötét cseresznyebarna beszűrődés a nyelvgyökön, duzzadt és gyulladt gégefedő.

Laryngoszkópia: ödémás arytenoid porcok, a környező szövetek gyulladt szupraglottikus struktúrái. Bizonyos esetekben a vizsgálat gégegörcsöt okozhat a gyermeknél, ami azonnali beavatkozást igényel. A diagnózist a garat és a gége közvetlen vizsgálata állítja fel.

Radiográfiát csak kétes diagnózis esetén végeznek, és feltéve, hogy a gyermeket olyan orvos kíséri, aki ismeri az intubációs módszert. Diagnosztikai jelek - gégefedő-árnyék megnövekedett duzzadt lágyrész térfogattal, az aryepiglottis redők lekerekített és megvastagodott széle.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a következő betegségekkel végzik:

• akut szűkületet okozó laringotracheitis (ál-krupp szindróma),
• retrofaringeális tályog,
• a nyelvgyökér tályogja,
• BA,
• a garatnyálkahártya termikus és kémiai elváltozásai,
• idegen test a gégefőben,
• szubglottikus hemangióma,
• gégepapillomatózis,
• a szájgarat többszörös lágyrészdaganatai,
• hörgőgyulladás,
• szamárköhögés.

Kezelés epiglottitis

Epiglottitisben szenvedő gyermekek sürgősségi kórházi kezelést igényelnek. A szállítás csak ülő helyzetben történhet. Szükség esetén tracheális intubáció. Parenterálisan amoxicillin/klavulanát [40 mg/(kg x nap) | vagy ceftriaxon |100-200 mg/(kg x nap)| adható be. A legszélsőségesebb intézkedés a tracheostomia.

Az akut epiglottitis kezelésének fő irányai:

• a felső légutak átjárhatóságának fenntartása,
• racionális antibiotikum-terápia,
• infúziós terápia,
• immunkorrekciós terápia.

Hangsúlyozni kell a meleg, párásított keverékek belélegzésének veszélyét. A beteg intenzív osztályon történő kórházi felvételének indikációi a fokozódó szorongás, a nehézlégzés progressziója, a kezelhetetlen hipertermia és a hiperkapnia. A sürgősségi orvosok által végzett tracheális intubáció kísérlete végzetes lehet, ezért a beteget a legközelebbi gyermekintenzív osztályra kell szállítani. Az intenzív osztályon azonban problémák merülhetnek fel a tracheális intubációval. Fel kell készülni a tüdő nagyfrekvenciás lélegeztetéséhez szükséges mikrotracheostomia beültetésére.

Veszélyes a beteget vízszintes helyzetbe helyezni, mivel ez a beesett gégefedő miatt a légutak elzáródásához vezethet. A légcső intubálását félig ülő helyzetben kell végezni. Az inhalációs érzéstelenítők, különösen a halotán alkalmazása érzéstelenítéshez bizonyos veszélyt jelent. A szevoflurán belélegzése és a perifériás vénába való gyors bejutás racionálisabb. Szedációhoz 0,3-0,5 mg/kg dózisban midazolámot és 100 mg/kg dózisban nátrium-oxibutirátot alkalmaznak.

A központi véna szúrását a légutak átjárhatóságának helyreállítása után végezzük.

Antibakteriális terápia

Második generációs cefalosporinok: cefuroxim 150 mg/(kg x nap), harmadik generációs cefalosporinok - cefotaxim 150 mg/(kg x nap), ceftriaxon 100 mg/(kg x nap), ceftazidim 100 mg/(kg x nap) aminoglikozidokkal (nitromicin 7,5 mg/(kg x nap)) kombinálva. Karbapenemek - meropenem (meronem) 60 mg/(kg x nap) három adagban. Az antibakteriális terápia időtartama legalább 7-10 nap, folyadékpótlás az érrendszerben, valamint elegendő kalória és műanyag bevitel biztosítása a betegek számára.

Ahogy a tüdőgázcsere javul és a beteg általános állapota stabilizálódik, a terápia fókuszát parenterális táplálás vagy vegyes (parenterális-enterális táplálás) alkalmazásával kell az energia- és műanyagigény kielégítésére áthelyezni.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Immunkorrekciós terápia

• normál humán immunglobulin intravénás alkalmazásra, legfeljebb 1 g/kg dózisban, 3 napig,
• pentaglobin 5 ml/kg egyszer.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésekor az antibiotikumok kiválasztásánál differenciált megközelítést kell alkalmazni, figyelembe véve az életkort, az állapot súlyosságát és az egyidejűleg fennálló betegségek jelenlétét. Nozokomiális tüdőgyulladásban szenvedő beteg antibiotikumának kiválasztásakor figyelembe veszik az osztály (általános profilú osztály vagy intenzív osztály) mikroflórájának jellegét, a mesterséges lélegeztetés alkalmazását és a lélegeztetőgépes tüdőgyulladás kialakulásának idejét.

Közösségben szerzett tüdőgyulladás

Választott gyógyszerek

• amoxicillin + klavulánsav vagy ampicillin + szulbaktám makrolidokkal kombinálva (enyhe esetekben),
• III-IV generációs cefalosporinok + makrolidok intravénásan + rifampicin (súlyos esetekben)

Alternatív gyógyszerek

• intravénás fluorokinolonok, karbapenemek

Nozokomiális tüdőgyulladás

Választott gyógyszerek

• Amoxicillin + klavulánsav, ampicillin + szulbaktám,
• II-III generációs cefalosporinok

Alternatív gyógyszerek

• fluorokinolonok, cefepim + aminoglikozidok, vankomicin.

Antioxidáns terápia (aszkorbinsav, E-vitamin)

[ 25 ], [ 26 ]

A szövődmények kezelése

Nem kardiogén tüdőembólia esetén mesterséges lélegeztetést, habzásgátlókat (etil-alkohol), saluretikumok intravénás adagolását és aminofillint alkalmaznak.

Pyopneumothorax esetén pleurális drénezést telepítenek. Miokardiális disztrófia esetén kardiotróp hatású gyógyszereket írnak fel - dobutamin 10-20 mcg/(kg x perc), dopamin 5-20 mcg/(kg x perc).