Ehrlichiosisok

Az ehrlichiózis akut zoonotikus, főként fertőző betegségek egy csoportja, amelyeket a klinikai tünetek polimorfizmusa jellemez.

Az ehrlichiosis epidemiológiája

A monocita és granulocita ehrlichiosis kórokozóinak fenntartása és terjedése a természetben az ixodid kullancsokhoz, a sennetsu ehrlichiosis kórokozója pedig feltehetően puhatestűekhez és halakhoz köthető.

Az USA-ban a monocita ehrlichiózis kórokozóját az A. americanum, a D. variabilis és az I. pacificus kullancsok, Eurázsia jelentős részén pedig az I. persulcatus terjesztik. A granulocita anaplazmózis fő hordozója az USA-ban az I. scapularis kullancs, Európában az I. ricinus, a nyugat-szibériai régióban pedig az I. persulcatus. A különböző ixodid kullancsok ehrlichiával való fertőzöttségének aránya 4,7 és 50% között változhat. Ezenkívül egy kullancs testében több különböző mikroorganizmus is jelen lehet egyszerre (például ehrlichia, borrelia és kullancsencephalitis vírus), és lehetséges, hogy egy személy egyszerre fertőzött lesz ezekkel a kórokozókkal.

Az E. canis fő rezervoár gazdáinak a kutyákat, az E. chaffeensis gazdáinak pedig a szarvasokat tekintik. A kutyák és a lovak is lehetnek az E. chaffeensis lehetséges rezervoárjai. Az E. phagocytophila elleni antitesteket számos vadon élő rágcsálófajban kimutatták, de az USA-ban úgy tűnik, hogy ezen ehrlichiák fő gazdája a fehérlábú hörcsög, valamint az erdei patkányok, Nagy-Britanniában pedig az őz. Oroszországban és Ukrajnában az Anaplasma phagocytophilum fő gazdája a mezei pocok.

Az Ehrlichia a fertőzött kullancs nyálával jut be az emberi szervezetbe. A szennetsu-láz esetében a fertőzés a nyers hal fogyasztásával hozható összefüggésbe.

A betegségre bármilyen korú ember fogékony; a megbetegedők között a férfiak vannak túlsúlyban. Az Egyesült Államokban megállapították, hogy a monocitás ehrlichiosis az ország déli részén található egyes államok állandó lakosai körében ugyanolyan gyakorisággal fordul elő, mint a Sziklás-hegységi foltos láz, amely ezeken a területeken endemikus. A vadászok, a vidéki lakosok és az erdőket és tajgát gyakran látogató emberek nagyobb valószínűséggel betegszenek meg. Csoportos betegségek is előfordulhatnak.

Az ehrlichiózist jelenleg számos országban regisztrálták. Az USA-ban a monocitás ehrlichiózist szerológiai vizsgálattal szinte az egész országban megerősítették. Izolált monocitás ehrlichiózis eseteket regisztráltak szerológiailag Európában (Spanyolország, Belgium, Portugália), valamint Afrikában (Mali). A granulocitás anaplazmózist az USA mellett Angliában, Olaszországban, Dániában, Norvégiában és Svédországban is regisztrálták ixodid kullancsok által megtámadott emberek között.

Oroszországban monocita és granulocita ehrlichiózist is észleltek. A Permi területen gyűjtött kullancsok PCR-vizsgálata kimutatta, hogy az I. persulcatus monocita ehrlichiával fertőzött, amelyet az E. muris kategóriába sorolnak. Ezt az ehrlichia típust Japánban is leírták, de emberre gyakorolt patogenitása ismeretlen volt. 1999-2002 óta E. muris és E. phagocytophila, valamint A. phagocytophilum elleni antitesteket mutattak ki kullancscsípés áldozatául esett betegekben. Oroszország Permi területén a granulocita anaplazmózis aránya a kullancsfertőzések szerkezetében 23%, és a második helyen áll a kullancsborreliózis után; az esetek több mint 84%-ában ezek a betegségek vegyes fertőzésként fordulnak elő.

Az Egyesült Államokban a monocita ehrlichiosis halálozási aránya 3-5%, a granulocita anaplazmózisé pedig 7-10%.

A kullancsok melegebb évszakokban történő aktiválódása határozza meg a monocita ehrlichiosis szezonalitását: április-szeptember, május-júliusi csúcsponttal. A granulocita anaplazmózist kétcsúcsos előfordulás jellemzi: a május-júniusi legjelentősebb csúcs a hordozó nimfális stádiumának aktivitásához, az októberi második csúcs pedig (decemberig) a kifejlett kullancsok túlsúlyához kapcsolódik ebben az időszakban.

Endémiás területeken kullancscsípés észlelésekor sürgősségi specifikus profilaxist kell alkalmazni (egyszeri 0,1 g doxiciklin adag). A nem specifikus profilaxis kullancsirtó intézkedésekből áll, mielőtt egy ixodid kullancsok által fertőzött területre utazunk (speciális, zárt ruházat, szekaricidekkel történő kezelés). Endémiás terület felkeresése után kölcsönös és önvizsgálat szükséges a megtapadt kullancsok azonosítása érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi okozza az ehrlichiózist?

Az Ehrlichia nemzetség nevét 1945-ben Sh.D. Moshkovsky javasolta Paul Ehrlich tiszteletére. Az Ehrlichia mozgékonytalan, Gram-negatív, rickettsiosis-szerű élőlény, obligát intracelluláris parazita, amely bináris hasadással szaporodik és nem képez spórákat. A modern osztályozás szerint az Ehrlichia törzs az α-proteobacteria törzs Rickettsiales rendjének Rickettsiaceae családjába tartozik. A besorolatlan nemzetségek és maga az Ehrlichia nemzetség mellett a törzsbe további három baktériumnemzetség (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) is tartozik, amelyek emlősökben okoznak betegségeket. Maga az Ehrlichia nemzetség három genocsoportra oszlik. A canis genocsoport négy Ehrlichia fajt egyesít: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. A phagocytophila genocsoportba tartozik az E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Az Ehrlichia spp. számos genofajja... A risticii genocsoport két fajt foglal magában: az E. risticii-t és az E. sennetsu-t. Néhány Ehrlichia fajt még nem osztályoztak, ezeket az Ehrlichia spp. családba sorolták.

Ezen baktériumok legalább négy faja okozhatja a betegséget emberekben. Az Ehrlichia két faját tekintik a monocitás ehrlichiózis kórokozójának: az E. chaffeensis-t és az E. muris-t. Az Anaplasma phagocytophilum, az emberi granulocitás ehrlichiózis (amelyet 2004 óta granulocitás anaplazmózisnak neveznek) kórokozója, szintén az Ehrlichia törzs (Anaplasma nemzetség) tagjaként van besorolva. Az E. sennetsu, a sennetsu-láz kórokozója, Dél-Japán egy korlátozott területén erősen endemikus.

Morfológiailag az Ehrlichia minden típusa apró, pleomorf, coccoid vagy ovoid mikroorganizmus, amely Romanovsky-Giemsa festése után sötétkék vagy lila árnyalatú. Az érintett eukarióta sejtek (főként leukocita sorozat) citoplazmájának vakuólumaiban - fagoszómáiban - találhatók, a kórokozó egyes részecskéinek kompakt csoportjai formájában, amelyeket megjelenésük miatt moruláknak neveznek. A citoplazmatikus vakuólumok általában 1-5 Ehrlichiát tartalmaznak, és az ilyen vakuólumok száma egy sejtben elérheti a 400-at vagy többet is. Az Ehrlichia elektronmikroszkópos vizsgálata a Rickettsiához hasonló ultrastruktúrát és ugyanazt a szaporodási módszert - egyszerű bináris hasadást - tárta fel. Az egyes Ehrlichia sejtfalának jellemzője a külső membrán lemaradása a citoplazmatikus membrántól és hullámos megjelenése. A belső membrán sima kontúrú profilt tart fenn.

A riboszómák és a DNS-fibrillumok eloszlása alapján az Ehrlichia, különösen a monocita Ehrlichiosis, kétféle sejttípust képvisel, amelyek morfológiailag eltérőek.

• Egyenletes eloszlásúak a citoplazmában - retikuláris típusú sejtek; méreteik 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• A meghatározott komponensek koncentrációjával és tömörítésével a cella közepén. Az ilyen típusú sejtek méretei 0,4-0,8x0,6 µm.

Feltételezhető, hogy a retikuláris típusú sejtek a mikroba fejlődésének korai szakaszát képviselik, míg a második típusú sejtek az életciklus stacionárius fázisát tükrözik. Az Ehrlichia kilépése akkor következik be, amikor a morula-vakuóla membránja megreped, majd a célsejt sejtfala megreped, vagy az Ehrlichia morulából való exocitózisával (kipréselésével), vagy a morula teljes exocitózisával a sejtből.

Az Ehrlichia antigénösszetételét tekintve nincs közös tulajdonsága a kullancs által terjesztett és a tífusz csoportba tartozó rickettsiával, valamint a Borreliával. Magán az Ehrlichia csoporton belül is vannak keresztantigének.

Az Ehrlichia nem szaporodik mesterséges táptalajon. Az Ehrlichia felhalmozódásának egyetlen rendelkezésre álló szubsztrátja, amely lehetővé teszi tanulmányozásukat és specifikus antigének előállítását, a makrofágszerű (kutya makrofág sejtvonal DN 82) vagy epiteliális jellegű (humán endotél sejtvonal, VERO, HeLa, LEC sejtek) transzplantálható eukarióta sejtek. Ez a folyamat munkaigényes és hosszú időt vesz igénybe; az Ehrlichia felhalmozódása ezekben a sejtekben elhanyagolható. Ezenkívül fehér egerek is használhatók az E. sennetsu szaporítására, amelyek során az Ehrlichia generalizált folyamatot vált ki, a kórokozó felhalmozódását a peritoneális folyadék makrofágjaiban és a lépben.

Az ehrlichiosis patogenezise

Az ehrlichiózisok patogenezisét és patomorfológiáját a boncolási adatok korlátozott elérhetősége miatt nem vizsgálták kellőképpen, de a makákókon végzett kísérleti vizsgálatok lehetővé tették a betegség részletesebb tanulmányozását hisztomorfológiai szinten.

A monocita és granulocita ehrlichiosis patogenezise a kezdeti stádiumban a kórokozó bőrön keresztüli behatolása miatt következik be, és megegyezik a rickettsiosisokéval. A kullancs megtapadásának helyén nem maradnak nyomok. A kórokozó bejut az alatta lévő szövetekbe, és hematogén módon terjed az egész testben. A rickettsiosisokhoz hasonlóan a kórokozó behatol a sejtekbe, a citoplazmatikus vakuólumban szaporodik, majd kilép onnan. A lép, a máj, a nyirokcsomók és a csontvelő makrofágjai túlnyomórészt érintettek. Fókuszos nekrózis és perivaszkuláris limfohisztiocitás infiltrátumok alakulhatnak ki számos szervben és a bőrben. Megakariocitózis és hemofagocitózis alakul ki a lépben, a májban, a nyirokcsomókban és a csontvelőben, válaszul pedig mieloid hipoplázia alakul ki. A limfohisztiociták többszervi perivaszkuláris infiltrációja, a szervekben és a csontvelőben a hemofagocitózis, a károsodott érpermeabilitás, valamint a belső szervekben és a bőrben kialakuló vérzés különösen kifejezett a betegség súlyos eseteiben. A monocita ehrlichiosis halálos kimenetele esetén a létfontosságú szervek teljes károsodása következik be, működésük visszafordíthatatlan károsodásával. Az E. chaffeensis képes behatolni az agy-gerincvelői folyadékba és agyhártyagyulladást okozni. A vér sejtösszetételének változásait "hemofagocitózis szindrómának" nevezik. Az ehrlichiózisban az immunvédelem elnyomásának mechanizmusa még nem ismert, de a halálos kimenetel gyakrabban alakul ki azoknál a betegeknél, akiknél gombás vagy vírusos eredetű másodlagos elváltozások klinikai tünetei jelentkeznek. Kísérleti adatok arra utalnak, hogy az ehrlichiát az L-transzformáció folyamata jellemezheti.

Sennetsu-láz esetén a behatolási kapu a szájnyálkahártyában vagy a garatban található. A fertőzés ezután a nyirok- és vérereken keresztül terjed, és generalizált nyirokcsomó-duzzanat, csontvelő-károsodás és leukopénia kíséri. A kapilláris endotélium néha részt vesz a fertőző folyamatban, amint azt a pontszerű vagy eritemás kiütések megjelenése is bizonyítja.

Ehrlichiosis esetén a különböző családokba tartozó immunválasz szabályozóinak, a citokineknek (TNF-α, IL-6, granulocita-makrofág kolonstimuláló faktor) a termelése csökken, és az IL-1béta, IL-8 és IL-10 termelése fokozódik, ami hozzájárul a fagocitált baktériumok pusztulásához, és az immunkompetens sejtek részvételét jelzi a lokális gyulladásos reakciókban.

Az ehrlichiózis tünetei

Az ehrlichiózis lappangási ideje 1-21 nap, a klinikailag kifejezett betegség 2-3 hét, de néha akár 6 hétig is eltarthat. Az ehrlichiózis tünetei változatosak - a tünetmentestől a súlyos, életveszélyes lefolyású, kifejezett klinikai képig. Az ehrlichiózis gyakori tünetei: hirtelen kialakuló láz, hidegrázás, fáradtság, fejfájás, izomfájdalom, étvágytalanság, hányinger és hányás, valamint egyéb, nem specifikus mérgezési tünetek, amelyeket a rickettsiális fertőzéseknél figyeltek meg. Sennetsu ehrlichiózis esetén halálos kimenetelt nem írtak le, és kiütés ritkán fordul elő, míg monocita és granulocita ehrlichiózis esetén a halálozás eléri a 3-10%-ot, az esetek 2-11%-ában (akár 36%-ában) pedig erythematózus vagy petechiális kiütés jelentkezik. A sennetsu-láz fő tünetei a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedése, a generalizált nyirokcsomó-duzzanat és a monociták számának növekedése a perifériás vérben.

A lázas időszak időtartama sennetsu-láz esetén nem haladja meg a 2 hetet, monocita ehrlichiózis esetén - 23 napot, granulocita anaplazmózis esetén - 3-11 hetet. Mivel az ehrlichiózisoknak nincsenek klinikai patognomonikus tüneteik, a betegeknél leggyakrabban különféle típusú rickettsiózist, szepszist, influenzát, felső légúti fertőzéseket, fertőző mononukleózist stb. gyanítanak.

Granulocitás anaplazmózisban szenvedő betegeknél a betegség akut módon kezdődött, az első napon a hőmérséklet 39-40 °C-ra emelkedett, amit hidegrázás kísért. Ugyanakkor súlyos fejfájás, izom- és nagyízületi fájdalmak jelentkeztek. A betegség előrehaladtával a betegek tartós álmatlanságra, nyugtalan alvásra és nappali álmosságra panaszkodtak. Egyik betegnél sem jelentkeztek neurológiai rendellenességek. Tachycardiát, hipotenziót és tompa szívhangot észleltek; a betegek felénél hányinger és hányás jelentkezett a betegség első két napján. Az irodalom szerint az eritematózus, papuláris vagy petechiás kiütések a betegek 10%-ánál korábbi stádiumban, a betegség első hetében - 23%-uknál, a betegség teljes időtartama alatt pedig - 36,2%-uknál észlelhetők. A kiütés az egész testre kiterjed, kivéve a tenyér és a talp kivételével. A Habarovszki területen az esetek 87%-ában regisztrálták a kiütést; a betegség 1-8. napján, gyakrabban a 3. napján jelentek meg. A kiütés túlnyomórészt foltos, halvány rózsaszín volt, az elemek nem egyesültek, a méretek nem haladták meg a 10 mm-t. Kiütés jelenségét nem észlelték. A kiütés maradványhatások nélkül visszafordult, általában a 8-9. napon. Egyes betegeknél a kullancs tapadásának helyén egy akár 20 mm-es sűrű beszűrődés volt megfigyelhető, középen sötétbarna kéreggel borítva (ez a helyi reakció csak a hosszú távú, több mint 24 órán át tartó kullancstapadással rendelkező betegeknél fordult elő). Egyik betegnél sem volt nyirokcsomó-megnagyobbodás. Magas láz mellett szájszárazságot, étvágytalanságot és több napig tartó székletretenciót figyeltek meg. A betegek 20%-ánál a vizelet sötétedését és az ínhártya sárgaságát észlelték; a betegek 33%-ánál májmegnagyobbodást találtak. A monocita és granulocita ehrlichiosisban szenvedő betegek többségénél a legállandóbb laboratóriumi jel a májtranszferázok aktivitásának növekedése volt a vérszérumban (ALT - 3-4-szeres, AST - 1,5-2,5-szeres). A hemogramon leukopéniát, neutropéniát (legfeljebb 2,0x109 ^/ l) és a képlet kifejezett balra tolódását figyelték meg. A betegek 71%-ánál mérsékelt thrombocytopeniát regisztráltak, az ESR gyakran emelkedett volt (átlagosan akár 23 mm/h-ig). A betegek 40%-ánál figyeltek meg vizeletváltozásokat, melyeket proteinuria (0,033-0,33 g/l) és mérsékelt leukocituria (a látómezőben akár 30-40 g/l) jellemezhetett.

A Permi Területen (1999-2000) diagnosztizált monocita ehrlichiosisban szenvedő betegeknél szinte ugyanazokat a tüneteket figyelték meg, kivéve a betegek 1/4-énél előforduló hurutos tüneteket, az állkapocs alatti nyirokcsomók akár 1,5 cm-es megnagyobbodását, valamint számos betegnél agyhártyagyulladás kialakulását. Néhányuknál központi típusú arcidegkárosodást figyeltek meg. A granulocita anaplazmózisban szenvedő betegekkel ellentétben a monocita ehrlichiosisban szenvedő betegeknél nem jelentkezett kiütés. A szklerák és a kötőhártya ereinek befecskendezését 42%-nál figyelték meg. Hepatomegalia, szubikterikus szklerák és a vizelet sötétedése lehetséges a bilirubinszint és az aminotranszferáz aktivitás növekedésével. Egyes betegeknél a betegség kéthullámú lefolyását figyelték meg: a második hullám súlyosabb lefolyású volt, ami magas és elhúzódó lázban, súlyos mérgezésben nyilvánult meg: egyes betegeknél ebben az időben serózus agyhártyagyulladás alakult ki. A kreatininszint emelkedését is megfigyelték, de a veseelégtelenség klinikai tünetei nem voltak. A betegek felénél trombocitopéniát, megnövekedett ESR-t (16-46 mm/h): leukopéniát (2,9-4,0x109 ^{/ l) regisztráltak.}

A klinikai tünetek az antibiotikum-terápia megkezdése utáni 3-5. napon eltűnnek. A lábadozók a kórházi elbocsátás után 4-6 hétig is gyengeséget tapasztalnak. Súlyos monocita és granulocita ehrlichiosis esetén és etiotrop terápia hiányában leggyakrabban veseelégtelenséget figyeltek meg, akár veseelégtelenségig (9%), DIC-szindróma kialakulását gyomor-bélrendszeri, tüdő- vagy többszörös vérzéssel. A granulocita anaplazmózisban szenvedő betegek 10%-ánál tüdőinfiltrátumok kialakulását figyelték meg. Egyes betegeknél a betegség kezdetén görcsrohamok jelentkeztek, és kómás állapot alakult ki.

Az ehrlichiózis diagnózisa

Az ehrlichiosis diagnózisát lehetővé tevő fő jelek a klinikai és laboratóriumi adatok, valamint az epidemiológiai kórtörténet: a beteg ehrlichiosisra endémiás területen való tartózkodása, kullancsfertőzés.

A Romanovsky-Giemsa szerint festett vérkenetek vizsgálata ritkán ad pozitív eredményt (vakuólákat a neutrofilek citoplazmájában vagy Ehrlichia-csoportokat tartalmazó monocitákban), és csak a betegség akut fázisában.

Az ehrlichiosis szerológiai diagnosztikáját RNIF, ELISA és ritkábban immunoblot módszerrel végzik. A szerokonverzió a betegség első hetében következik be, és a gyógyultakban kimutatott antitestek 2 évig is perzisztálhatnak. A minimális diagnosztikai titer 1:64-1:80, ha egyetlen szérummintát vizsgálnak lázas időszakban vagy a korai lábadozás során, valamint a betegség kezdetétől számított legfeljebb egy éven belül. A monocita ehrlichiosisban a maximális antitest titer a betegség 3-10. hetében 1:640-1:1280 volt. Ha a szerológiai vizsgálatok eredményei nem egyértelműek, a PCR ígéretes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Az ehrlichiosis differenciáldiagnosztikája

Mivel az ehrlichiosisnak nincsenek patognomonikus tünetei, és a betegség vegyes fertőzésként is lezajlhat, a differenciáldiagnózis nehézkes. Meglehetősen nehéz klinikai diagnózist felállítani, még a vérkép változásait figyelembe véve is. A betegség előtt 1-3 héttel észlelt kullancsfertőzés gyanújára ad okot szisztémás kullancsborreliosis (Lyme-kór), endémiás területeken pedig egyéb kullancsfertőzés (Colorado, Rocky Mountain foltos láz) gyanúja. Differenciáldiagnózist fertőző mononukleózis, tífusz és tífusz, valamint leptospirosis esetén is végeznek. A gyakran előforduló vegyes fertőzés (ehrlichiosis a kullancsborreliosis klasszikus formájával és kullancsencephalitisszel) nyomot hagy a betegség képén, és gyakran nem rendelkezik a klinikai diagnózishoz szükséges egyértelmű differenciáljelekkel, azonban granulocitás anaplazmózis esetén a kiegészítő tünetek lehetnek az akut anicterikus hepatitisz, valamint a súlyos leukopénia, limfopénia és a sávelemek számának növekedése a betegség kezdetén.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Az életveszélyes szövődmények (súlyos veseelégtelenség, masszív vérzés stb.) esetén újraélesztővel kell konzultálni, majd a beteget intenzív osztályon kell kezelni.

Kórházi kezelés indikációi

A kórházi kezelés indikációinak a betegség súlyos lefolyását, szövődmények kialakulását tekintik. A betegek 50-60%-a kórházi kezelést igényel, mintegy 7%-a intenzív ellátásra szorul.

Az ehrlichiózis kezelése

Az Ehrlichia érzékeny a tetraciklin sorozat gyógyszereire (tetraciklin, doxiciklin), és kisebb mértékben a kloramfenikolra.

A leghatékonyabbak a tetraciklin (0,3-0,4 g naponta négyszer 5-10 napig) vagy a doxiciklin (0,1 g kétszer az első napon, majd egyszer): Levomycetin alkalmazható. Az ehrlichiosis kezelését patogenetikai és tüneti eszközökkel (méregtelenítés, szövődmények kontrollálása stb.) kell kombinálni.

Klinikai vizsgálat

Az orvosi vizsgálat nem szabályozott. Orvosi felügyelet ajánlott a munkaképesség helyreállításáig.

[ 18 ], [ 19 ]

Mi az ehrlichiosis prognózisa?

Az ehrlichiosis prognózisa súlyos, ha időszerű, átfogó kezelés hiányában súlyos szövődmények alakulnak ki.