Fertőző endocarditis: okok, tünetek és kezelés

Az infektív endocarditis (IE) a szívbillentyűk, a fali endocardium vagy az intracardialis eszközök bakteriális vagy gombás fertőzése. A betegség ritka, de potenciálisan halálos kimenetelű, mivel a billentyűkárosodást, a szeptikus embolizációt és a szisztémás gyulladásos választ ötvözi. A klinikai tünetek drámaiak lehetnek (láz, új szívzörej, szívelégtelenség jelei) vagy enyhék – különösen időseknél, immunhiányos betegeknél és protézissel élő betegeknél –, így a korai felismerés és a megfelelő diagnosztikai eljárások kritikus fontosságúak. [1]

Az utóbbi években az endocarditis kezelésének megközelítése jelentős változásokon ment keresztül. A 2023-as ESC irányelvek bevezették az „endocarditis team” modellt és egy kétfázisú antibakteriális stratégiát: egy kötelező intravénás fázist a sebészeti indikációk korai felmérésével, és gondosan kiválasztott stabil betegeknél áttérést a nagy biohasznosulású orális kezelésekre (részleges „orális step-down”). Ez csökkenti a katéter szövődményeit és a kórházi tartózkodás hosszát, miközben fenntartja a hatékonyságot. [2]

Ugyanakkor tisztázták a műtét indikációit és időzítését: akut billentyűelégtelenség esetén szívelégtelenséggel, kontrollálatlan fertőzés (tályogok, sipolyok, perzisztáló bakterémia) és nagy, mozgékony vegetációk embóliájának megelőzésére. Előnyös a korai műtét egy speciális központban. Ezenkívül frissítették a szívkészülék-fertőzések (CIED) algoritmusait: ha a fertőzés megerősítést nyer, a rendszer teljes eltávolítása szükséges. [3]

A megelőző stratégiákat felülvizsgálták, hogy szűkítsék az antibiotikum-profilaxis indikációinak körét a fogászati beavatkozások során, és hangsúlyozzák a szájhigiéniát és a krónikus elváltozások kontrollját. Ez tükrözi azt a konszenzust, hogy az IE-epizódoknak csak kis részét előzik meg az antibiotikumok a beavatkozás kezdeti pontján, míg a hosszú távú hatékonyságot a higiénia és a fogászati profilaxis révén lehet elérni. [4]

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

Az ICD-10-ben az endocarditis az I33 „Akut és szubakut endocarditis” szekció alatt kódolt: I33.0 - akut és szubakut fertőző endocarditis, I33.9 - nem meghatározott akut endocarditis. Nem meghatározott billentyűérintettség esetén az I38 „Endocarditis, nem meghatározott billentyű” kódot, más betegségekkel összefüggő endocarditis esetén pedig az I39 „Endocarditis és billentyűelváltozások máshová sorolt betegségekben” kódot kell használni. Ezeket a kódokat széles körben használják a kórházi jelentésekben és a biztosítási értékelésekben. [5]

Az ICD-11 külön blokkot hozott létre az endocarditis számára: BB40 „Akut vagy szubakut fertőző endocarditis” (utókoordinációs lehetőséggel: a billentyű, az etiológia és a szövődmények megadásával), valamint szomszédos pozíciókat a perimyo- és myoendocarditis számára. Az ICD-11 kézikönyv hangsúlyozza, hogy a helyes „klaszter” kódolás javítja az adatok összehasonlíthatóságát és alkalmasságát az epidemiológiai és ellátásfinanszírozási célokra. [6]

1. táblázat. Az infektív endocarditis kódolása (irányelvek)

Klinikai helyzet	BNO-10	Megjegyzés	BNO-11	Megjegyzés
Akut/szubakut IE	I33.0	Az IE alapkódja	BB40	Hozzáadhatsz egy szelepet, egy gerjesztőt
Akut szívbelhártya-gyulladás, nem meghatározott	I33.9	További értesítésig	BB40 + "meghatározatlan"	Nézd meg később
Endocarditis, billentyű nem meghatározott	I38	Régi kivonatokban	BB40 + utókoordináció	Célszerűbb a részletekbe menni
Endocarditis más betegségekben	I39	"...más részlegekben"	BB40 + etiológia	Klaszter alapbetegséggel

Járványtan

Az IE viszonylag ritka: körülbelül 3-10 eset 100 000 személyévre vetítve, de a késői diagnózis és a szövődmények miatt magas halálozási aránnyal jár. A kórokozók összetételét az életkor és a környezet befolyásolja: időseknél és kórházakban a staphylococcusok, köztük a meticillin-rezisztens törzsek aránya növekszik; fiataloknál a szájüregi streptococcusok perzisztálnak; szívritmus-szabályozó eszközökben és protézisekben a koaguláz-negatív staphylococcusok és enterococcusok gyakoribbak. [7]

Az invazív beavatkozások, billentyűcserék és eszközbeültetések növekvő száma a protézisekkel összefüggő IE és CIED fertőzések növekvő előfordulásához vezet. Ezeket az eseteket nehezebb diagnosztizálni (alattomosabb klinikai tünetek) és kezelni (biofilmek, rezisztencia), és gyakrabban igényelnek műtétet vagy a rendszer eltávolítását. [8]

A jobb oldali IE ritkábban fordul elő, és elsősorban intravénás droghasználattal vagy intravaszkuláris eszközök jelenlétével hozható összefüggésbe. Tüdőembólia és a tünetek eltérő spektruma jellemzi, amit fontos figyelembe venni a betegek sürgősségi osztályra irányításakor. [9]

A lakosság szintjén a halálozási arány ott csökken, ahol endocarditis csapatokat, gyors diagnosztikai útvonalakat (transzofeális echokardiográfia, mint „korai teszt”) és szívsebészeti központokkal való partnerséget alakítanak ki. Ezt megerősítik az ESC 2023 ajánlásaiban szereplő regisztrációs adatok is. [10]

Okok

A vezető bakteriális okok a staphylococcusok (Staphylococcus aureus és koaguláz-negatív), a streptococcusok (beleértve az oropharyngealis csoportokat is) és az enterococcusok. A kórokozót a bejutási kapu határozza meg: bőr/katéterek/eszközök - leggyakrabban staphylococcusok; fogak és íny - viridans streptococcusok; urogenitális és gasztrointesztinális beavatkozások - enterococcusok. Ez közvetlenül befolyásolja az antibiotikumok empirikus megválasztását a tenyészetek vétele előtt. [11]

Kevésbé gyakoriak a Gram-negatív baktériumok (HACEK csoport) és a gombák (Candida, Aspergillus) – utóbbiak súlyos immunhiányra, hosszan tartó antibiotikum-terápiára és protézisekre jellemzőek. A gombás IE különösen agresszív, és szinte mindig műtét és hosszan tartó gombaellenes terápia kombinációját igényli. [12]

Külön probléma továbbra is a tenyésztéses IE – a negatív vérkultúrák a klasszikus megjelenési formában. Az okok közé tartozik a korai antibiotikum-használat, a tenyésztési körülményekre érzékeny mikroorganizmusok (Coxiella, Bartonella, Brucella) és a ritka kórokozók. A fejlett szerológiai és molekuláris módszerek (PCR/16S), valamint a mintavételi taktikák áttekintése itt hasznosnak bizonyulhat. [13]

Szívsebészeti eszközökkel rendelkező betegeknél a forrás a kolonizált elektródák/tasakok, a protézisekben pedig a biofilmek, amelyek eltávolítását/cseréjét, vagy költséghatékony, hosszú távú antimikrobiális terápiát igényelnek műtéttel kombinálva. [14]

Kockázati tényezők

A főbb kockázati tényezők közé tartozik a meglévő billentyűbetegség (veleszületett vagy szerzett), a billentyűcsere, a pacemaker/kardioverter-defibrillátor beültetése, az intravaszkuláris katéterek és a hemodialízis. Az intravénás droghasználat jelentősen növeli a jobb oldali IE kockázatát, leggyakrabban staphylococcus etiológiájú. [15]

A fogászati betegségek és a rossz szájhigiénia növelik a bakteriális átmeneti bakteremiát, és hozzájárulnak a streptococcus okozta IE eseteihez. A jelenlegi irányelvek hangsúlyozzák, hogy a rendszeres foghigiénia több IE epizódot megelőz, mint az egyszeri profilaxis a beavatkozások előtt. [16]

A fekvőbeteg-ellátással kapcsolatos tényezők közé tartozik az elhúzódó kórházi tartózkodás, az invazív beavatkozások és a rezisztens flóra kolonizációja. A kockázat nagyobb időseknél és legyengült immunrendszerűeknél, és a klinikai kép gyakran kevésbé specifikus, ami késlelteti a diagnózis felállítását. [17]

CIED-fertőzések esetén a kedvezőtlen kimenetel egyik fő előrejelzője a fertőzött rendszer eltávolításának késedelme: az időben történő teljes eltávolítás csökkenti a halálozást, míg a „félszívű” döntések kiújuláshoz és a bakterémia perzisztálásához vezetnek. [18]

Patogenezis

Az endokardiális kolonizáció átmeneti vagy tartós bakterémia során következik be, amikor a mikrobák „megtapadnak” a sérült endotéliumhoz vagy idegen felülethez (protézis, elektróda). A vegetációképződés egy trombo-gyulladásos folyamat, amely fibrint, vérlemezkéket és mikrobiális telepeket foglal magában, és ahol az antibiotikumok nehezen hatolnak be. Ez magyarázza a kezelési kúrák hosszát és a baktericid szerek szükségességét. [19]

A billentyűvitorlák fizikai károsodása (perforációk, húrszakadások), a paravalvuláris tályogok és a sipolyok súlyos billentyűelégtelenséghez és ingerületvezetési zavarokhoz (új pitvar-kamrai blokk, az elektromos tengely megváltozása) vezetnek. A forrás sebészeti kontrollja nélkül az antibakteriális terápia gyakran elégtelen. [20]

A szeptikus embolizáció a vegetációs töredékek repedésének következménye: stroke és átmeneti ischaemiás rohamok, lép-/veseinfarktusok, perifériás embólusok, és jobb oldali IE esetén többszörös tüdőinfarktusok. Az embólia kockázata nagyobb a nagy, mozgékony vegetációk esetén, különösen a mitrális billentyűn. [21]

Az immunmechanizmusok (keringő immunkomplexek) magyarázzák az ízületi fájdalmat, az izomfájdalmat és néhány bőr-szemészeti tünetet (Osler-csomók, Roth-foltok). Ezek a tünetek gyakoribbak a szubakut lefolyásban. [22]

Tünetek

Klasszikus megjelenés: láz hidegrázással és izzadással, gyengeség, fogyás, ízületi/izomfájdalom. A betegség előrehaladtával új vagy súlyosbodó nehézlégzés, palpitáció, csökkent terheléstolerancia és a bal kamrai elégtelenség jelei alakulhatnak ki. Az auszkultáció új/megváltozott regurgitáns zörejt mutathat ki. [23]

Az embóliás tünetek közé tartoznak a hirtelen fellépő neurológiai tünetek (stroke/TIA), hasi/derékfájás (lép/vesék), „kék ujjak” és mikroembóliák. A jobb oldali IE pleuritiszes fájdalommal, köhögéssel, vérköpéssel és többszörös tüdőcsomókkal jelentkezik. [24]

A bőr- és szemészeti tünetek (Osler-csomók, Janeway-foltok, szálkák a körmök alatt, Roth-foltok) ritkábbak, mint a tankönyvekben; hiányuk nem zárja ki az IE-t. Időseknél a láz hiányozhat; a gyengeség, a légszomj és a zavartság dominál. [25]

A protézis IE és CIED fertőzések esetén a tünetek gyakran „enyhébbek”: alacsony láz, fáradtság, protézis/eszköz működési zavara, fájdalom/vörösség a tasak területén. A vérkultúrák és a korai transzoesophagealis echokardiográfia különösen fontos ebben az esetben. [26]

Formák és szakaszok

A lokalizációtól függően megkülönböztetünk bal oldali (mitrális/aorta), jobb oldali (tricuspidalis/pulmonalis), prosztetikus és CIED-hez társuló IE-t. Klinikailag megkülönböztetünk akut (agresszív staphylococcus), szubakut (általában streptococcus) és krónikus formákat relapszusokkal és késői szövődményekkel. [27]

Kórtörténet/anyag szerint: IE a natív billentyűn és a protézisen (korai/késői), valamint elektróda/eszköz zsebfertőzések. Ezek a kategóriák határozzák meg a kórokozók spektrumát, az empirikus módszerek megválasztását és a sebészeti taktikát. [28]

Súlyosság szerint: szövődményes és szövődményes (szívelégtelenség, tályogok/sipolyok, embóliák, neurológiai események, perzisztáló bakterémia). A szövődményes IE endocarditis csapat részvételét és gyakrabban korai műtétet igényel. [29]

Mikrobiológiailag a diagnózis klasszikus, tenyésztésenegatív és gombás IE. Az utóbbi két forgatókönyv kiterjedt diagnosztikát és általában agresszívabb kezelést igényel. [30]

2. táblázat. Az IE főbb klinikai változatai (egyszerűsített)

Opció	Ki betegszik meg gyakrabban?	Mi a riasztó?	Taktika
Balkormányos	Idősek, invazív beavatkozások után	Regurgitáló zörej, bal kamrai elégtelenség	Intravénás antibiotikumok, korai sürgősségi echokardiográfia, műtét az indikációk szerint
Jobbkormányos	IPN, CIED	Mellhártyagyulladásos fájdalom, tüdőembólia	Célzott antibiotikumok, a foghúzás szükségességének felmérése
Protézis	billentyűműtét után	Protézis diszfunkció, tályogok, rossz klinikai kép	PET/CT, kiterjesztett empirikus vizsgálat, gyakran műtét
CIED-IE	Eszközhordozók	Láz, tasak/bakterémia	Teljes eltávolítás + terápia

Komplikációk és következmények

Az akut regurgitáció okozta szívelégtelenség a rossz kimenetel fő előrejelzője, és gyakran korai műtétet igényel. A paravalvuláris tályogok és sipolyok vezetési zavarokhoz és szepszishez vezetnek; radikális debridement nélkül a prognózis rossz. [31]

Az agyat, a lépet, a veséket, a koszorúereket és a perifériás szerveket érő embóliák gyakoriak és súlyosak. A kockázat nagyobb a nagy és mozgékony vegetációk esetén, ezért az embólia megelőzése a korai műtét egyik fő oka. [32]

CIED fertőzés esetén fennáll a szepszis és az ismétlődő epizódok kockázata, ha a rendszert nem távolítják el teljesen. A késleltetett eltávolítás növeli az éves halálozási arányt; az időben történő eltávolítás jelentősen csökkenti azt. [33]

A késői következmények közé tartozik a stroke utáni tartós károsodás, a krónikus szívelégtelenség és a hosszú távú antibiotikum-terápia szövődményei. Ez indokolja a multidiszciplináris nyomon követést a kórházi elbocsátás után. [34]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Azonnal – láz és új szívzörej, hirtelen fellépő neurológiai tünetek, akut szívelégtelenség vagy szepszis jelei esetén. Ilyen helyzetekben sürgős vérvétel (antibiotikumok előtt) és echokardiográfia (lehetőleg transzoesophagealis) javasolt. [35]

Sürgősen – ismeretlen eredetű láz esetén műbillentyűvel, CIED-del, intravaszkuláris katéterrel vagy PPI-vel élő betegeknél, még akkor is, ha a klinikai tünetek „enyhék”. A korai képalkotás csökkenti a diagnosztikai késedelmet és javítja a prognózist. [36]

Az elkövetkező napokban – szubakut láz, fogyás, ízületi fájdalom esetén, rossz foghigiénia mellett: a fogászati állapot felmérése, tenyésztés és echokardiográfia indokolt. [37]

Elbocsátás után – ha láz, hidegrázás, újonnan jelentkező mellkasi/hasi fájdalom, tromboembólia jelei vagy helyi probléma jelentkezik az eszköz/tasak területén. [38]

Diagnosztika

A diagnózis három pilléren alapul: mikrobiológia, képalkotás és klinikai kritériumok. Az első antibiotikum-adag előtt legalább három sorozat vértenyészetet vesznek különböző vénákból 60-90 perc alatt. Ez kritikus fontosságú a kórokozó azonosítása és a terápia csökkentése szempontjából. Ha a tenyészetek negatívak, kiterjesztett szerológiai és molekuláris módszereket alkalmaznak. [39]

Képalkotás: a transztorakális echokardiográfia (TEE) minden betegnél ajánlott, de az „aranystandard” a transzoesophagealis echokardiográfia (TEE) a vegetációk, tályogok, perforációk és protézis szövődmények kimutatására. Protézis IE és nem egyértelmű leletek esetén a fluorodeoxiglükózzal végzett PET/CT és a szív/mellkasi CT (a paravalvuláris szövődmények és embóliák kimutatására) hasznos. [40]

Laboratórium: gyulladásos markerek, vese-/májfunkció, troponin (differenciáldiagnózis), koagulációs profil. Neuro- vagy viscerális szövődmények esetén célzott képalkotást (agy MRI/CT, hasi CT) végeznek. A döntést az endocarditis csapat hozza meg. [41]

A Duke-kritériumok (frissítve az irányelvekben) a mikrobiológiát, a képalkotást és a klinikai jellemzőket integrálják a „határozott/lehetséges” IE valószínűségi modelljébe; a gyakorlatban azonban a diagnózist gyakran a hivatalos kritériumok felállítása előtt állítják fel, hogy időben elkezdődhessen a kezelés. [42]

3. táblázat. Mit tegyen és miért IE gyanúja esetén?

Lépés	Feladat	Miért fontos ez?
3× vértenyésztés antibiotikum-kúra előtt	Etiológia, deeszkaláció	Csökkenti a kudarcot és a toxicitást
Transzofeális echokardiográfia	Vegetációk/tályogok/protézisek	Meghatározza a hirtaktikát
PET/CT (protézis/CIED)	Paravalvuláris gócok	Javítja a PVE diagnosztikát
Szerológia/PCR, ha tenyésztéses eredmény negatív	Ritka ágensek	Változásterápia

Differenciáldiagnózis

A nem fertőző tromboendokarditist (marlantikus tromboendokarditist) gyakran összekeverik az IE-vel, különösen rákos betegeknél: ebben az esetben a tenyészetek negatívak, a vegetáció steril; a diagnózist az anamnézis és a kontextus határozza meg. A miokardiális/perikarditisz lázat és fájdalmat okoz, de eltérő EKG/MRI mintázatot és tartós bakterémia hiányát mutatja. Más helyekről származó szepszist zörej kísérhet, de a billentyűkárosodást echo-ellenőrzés nélkül. [43]

CIED-fertőzések esetén meg kell különböztetni az elektródákon fellépő lokális zsebfertőzést a szisztémás IE-től: az előbbi esetben a lokális klinikai tünetek dominálnak, míg az utóbbiban a bakterémia és az embólia dominál. A jobb oldali IE-t megkülönböztetik a tüdőembóliától és a tüdőgyulladástól: a mellkasi CT és az echokardiográfia segít az i-k pontozásában és a t-k keresztezésében. [44]

A PET/CT és a CT szerepe megerősödött: protézis IE és „kérdéses” klasszikus kritériumok esetén növelik a diagnosztikai valószínűséget, és azonosítják a tályogokat és a dehiszcenciákat. Ez tükröződik az ESC 2023 algoritmusaiban is. [45]

Végül, a tenyészetnegatív IE külön utat igényel: ismételt tenyészetek, az empirikus vizsgálatok megszakítása (ha lehetséges) a tenyészetek „feloldása” érdekében, Coxiella/Bartonella/Brucella szerológia, PCR, ritka források keresése. [46]

4. táblázat. „Hasonló, de nem ugyanolyan” – rövid különbségek

Állami	Az IE nevében beszél	Valószínűleg nem IE
NNIE (Marlantic)	Pozitív termés, szelepek pusztulása	Negatív kultúrák, onkokontextus
IPU-ban szenvedő tüdőgyulladás	Növényzet/embólia a tüdőben	Infiltráció IE jelek nélkül
Szívburokgyulladás/szívizomgyulladás	Tartós bakterémia	Pozitív MRI bakterémia nélkül
Más lokalizációk szepszise	A szelepkárosodás visszhangjelzései	Tiszta echokardiográfia

Kezelés

Az első órák. Az antibiotikumok előtt három vérvételi sorozatot, azonnali transthoracalis echokardiográfiát és korai sürgősségi echokardiográfiát végeznek; az empirikus baktericid terápiát a forgatókönyv alapján (natív/protézisbillentyű, közösség/kórház, MRSA-kockázat) indítják el, majd az érzékenység alapján deeszkalációt alkalmaznak. Az első óráktól kezdve endocarditis csapatot alakítanak (kardiológus, szívsebész, infektológus/klinikai farmakológus, mikrobiológus, radiológus és szükség esetén neurológus). [47]

Antibakteriális stratégia. Alap időtartam: 4-6 hét natív billentyűk esetén, ≥6 hét protézisbillentyűk esetén. A kezelési módok a kórokozótól függenek: MSSA esetén - antisztaphylococcus béta-laktámok; MRSA esetén - vankomicin (terápiás monitorozással) vagy daptomicin; Enterococcus faecalis esetén - ampicillin + gentamicin vagy ampicillin + ceftriaxon (szinergia a HLAR-ban); streptococcusok esetén - béta-laktám ± aminoglikozid a minimális gátló koncentrációtól függően. HACEK esetén a ceftriaxon gyakrabban hatékonyabb. [48]

Részleges orális terápia. Kiválasztott stabil állapotú felnőtteknél, 10-14 napos hatékony intravénás terápia után, láztalan, negatív tenyészettel és kontrollálatlan elváltozások/tályogok nélkül szenvedő betegeknél elfogadható a két aktív, magas biohasznosulású orális molekulára való áttérés (POET modell és annak valós validációja 2023-2025). Ez csökkenti a szövődményeket és nem rontja a kimenetelt. Nem elfogadható gombás IE, perzisztáló bakterémia, aktív tályogok és nem extrahált CIED esetén. [49]

Sebészet. Három fő indikációs csoport: szívelégtelenség (a szárnyvégek károsodása, súlyos regurgitáció), kontrollálatlan fertőzés (tályogok, sipolyok, perzisztáló bakterémia, protézisfertőzés) és embolikus profilaxis (nagy, mozgékony vegetációk visszatérő embolusokkal). A korai műtétet speciális központban részesítik előnyben; a stroke utáni idő a vérzés típusától és jelenlététől függ. [50]

CIED fertőzések. Bizonyított eszközfertőzés vagy billentyű eredetű IE esetén, nyilvánvaló elektródaérintettség nélkül, a rendszer (generátor + az összes elektróda) teljes eltávolítása javasolt, optimális esetben az első héten belül; az újrabeültetés ≥3 napos negatív tenyészet után (általában hosszabb ideig) ajánlott, lehetőleg az ellenoldali oldalon vagy elektróda nélküli rendszerként. Ez jelentősen csökkenti az éves halálozást és a kiújulást. [51]

OPAT és monitorozás. A parenterális antibiotikum-terápia ambuláns módon, szigorú kiválasztási és monitorozási protokollok (laboratóriumi vizsgálatok, toxicitás, vankomicinszint, vizitek) mellett biztonságos. Orális adagolással kombinálva személyre szabott kórházi kezelést tesz lehetővé a hatékonyság csökkenése nélkül. [52]

5. táblázat. Antibiotikum-terápia: gyakori forgatókönyvek (vázlat; az antibiotikum-gram alapján deeszkalálva)

Forgatókönyv	Első sor	Megjegyzések
MSSA, natív szelep	Antistaphylococcus béta-laktám	4-6 hét
MRSA	Vankomicin (TDM) vagy daptomicin	≥6 hét; monitorozás
Enterococcus faecalis	Ampicillin + gentamicin vagy ampicillin + ceftriaxon	Fontolja meg a HLAR-t
Streptococcusok (orális)	Béta-laktám ± aminoglikozid	Az IPC szerint
HACEK	Ceftriaxon	Általában 4 hét (alapértelmezett)

6. táblázat. A biztonságos orális dóziscsökkentés kritériumai (az ESC 2023/POET alapján)

Kritérium	Befejezve
≥10-14 nap hatékony intravénás terápia, afebrilén ≥48-72 óra
A sorozatos vértenyészetek negatívak.
Nincsenek kontrollálatlan elváltozások/tályogok/eltávolítatlan eszközök
Két magas biohasznosulással rendelkező, orálisan alkalmazható molekulát választottak ki
Gyakori monitorozás elérhető (vizitek/laboratórium/TDM)

Megelőzés

A modern megelőzés elsősorban az egészséges szájüreg fenntartását és a rendszeres fogászati ellátást foglalja magában: a napi higiéniát, a sérülések fertőtlenítését és a parodontális kezelést. A fogászati beavatkozások antibiotikumos profilaxisa a nagyon magas kockázatú betegek szűk csoportja (protézisek, korábbi IE, bizonyos veleszületett rendellenességek) számára javallt, és a legtöbb beteg számára nem ajánlott. Továbbá a klindamicint kedvezőtlen biztonsági profilja miatt eltávolították az alternatívák listájáról. [53]

A fekvőbeteg-ellátásban a megelőzés szigorú aszepszisből, a szükségtelen intravaszkuláris hozzáférés minimalizálásából és az időben történő katétercseréből áll. A CIED-hordozók számára fontosak a tasakfertőzések megelőzésére irányuló intézkedések, és az egyes beavatkozások szükségességének gondos mérlegelése. [54]

Az intravénás droghasználók (IDU-k) esetében a függőség kezelése és az opioidszubsztitúciós terápia hatékony, csökkentve a visszatérő epizódok kockázatát. Azoknál a betegeknél, akiknél már volt szívbelhártya-gyulladás, a másodlagos megelőzés magában foglalja az egyéni „szívbelhártya-útlevél” kidolgozását és a láz korai kezelését. [55]

7. táblázat. Mi akadályozza meg valójában az IE-t?

Intézkedés	Hatás
Napi szájhigiénia, fertőtlenítés	Csökkenti a streptococcus IE-t
Szűk antibiotikum-profilaxis nagyon magas kockázatú betegeknél	Egy apró, de fontos hozzájárulás
Aszepszis, katéterkontroll	Kevesebb staphylococcus IE
Fertőzött CIED kinyerése	A relapszusok és a halálozás csökkentése

Előrejelzés

A prognózist három tényező határozza meg: az időben történő diagnózis, a forrás kontrollja (antibiotikumok + műtét/eltávolítás, ha indokolt), valamint a kórokozó profilja. A korai kezelés szignifikánsan alacsonyabb halálozási aránnyal jár, mint a késői kezelés és a szövődmények. [56]

A megfelelő betegek korai műtéte csökkenti a szívelégtelenség és az embólia kockázatát. A kiválasztott betegeknél az orális fázis nem rontja a kimenetelt, és csökkenti a katéterrel kapcsolatos szövődményeket, ami közvetve javítja a prognózist. [57]

A rendszer eltávolítása nélküli CIED-fertőzések magas éves halálozási aránnyal járnak; az időben történő teljes eltávolítás jelentősen csökkenti ezt az arányt. A stroke és a krónikus billentyűelégtelenség hosszú távú következményei jelentősek, és tervezett szív rehabilitációt és monitorozást igényelnek. [58]

8. táblázat. A kedvezőtlen kimenetel tényezői

Tényező	Miért fontos?
Szívelégtelenség, akut regurgitáció	Magas halálozási kockázat korai műtét nélkül
Paravalvuláris tályogok/sipolyok	Radikális rehabilitációra van szükség
Tartós bakterémia	Forráshiba/stabilitás
CIED extrakciós késleltetés	A halálozás és a relapszusok számának növekedése

GYIK

1) Miért ne kezdhetnénk el „véletlenszerűen” antibiotikum-kúrát tenyésztés nélkül?
Mert megfosztanánk magunkat a kórokozó pontos azonosításának és a terápia deeszkalációjának lehetőségétől; nagyobb a kudarc, a toxicitás és a kiújulás kockázata. Először tenyésztést kell végezni, majd elkezdeni az antibiotikum-kúrát. [59]

2) Szükséges-e mindenkinek a teljes 6 hetes intravénás kúra?
Nem. Elvileg igen, de gondosan kiválasztott, stabil állapotú felnőtteknél a 10-14 napos intravénás terápia után át lehet térni az orális kombinációkra, amennyiben szigorú kritériumok teljesülnek. Ezt a POET-ben bizonyították, és a nyilvántartások is megerősítették. [60]

3) Mikor kell műteni?
Szívbillentyű-károsodás, kontrollálatlan fertőzés (tályogok/sipolyok/perzisztáló bakterémia) okozta szívelégtelenség esetén, valamint nagy, mozgékony vegetációk embóliájának megelőzése érdekében általában korán történik a műtét. A döntést az endocarditis csapat hozza meg. [61]

4) Szükséges-e antibiotikum profilaxis fogászati kezelés előtt?
Csak a nagyon magas kockázatú betegek kis csoportjában (protézisek, korábbi IE stb.). A legtöbb ember számára a napi szájhigiénia fontosabb. A klindamicin alternatívaként nem ajánlott. [62]

5) Kezelhető-e a pacemaker fertőzés antibiotikumokkal a rendszer eltávolítása nélkül?
Nem. Bizonyított CIED fertőzés esetén a rendszer teljes eltávolítása szükséges; a késlekedés növeli a halálozási arányt. Az antibiotikumok kiegészítik, de nem helyettesítik a pacemaker eltávolítását. [63]