Flegmás torokfájás

A flegmonális mandulagyulladás, vagy akut paratonsillitis (B.S. Preobrazhensky szerint) a peritonsilláris szövet akut, gennyes gyulladása, amely elsősorban vagy másodlagosan jelentkezik, szövődményként 1-3 nappal a tüsző- vagy lacunáris mandulagyulladás után.

A flegmonális mandulagyulladásban a folyamat az esetek túlnyomó többségében egyoldalú, leggyakrabban 15-40 éves korban, ritkábban - 15 év alatti és nagyon ritkán - 6 év alatti korban fordul elő.

[ 1 ], [ 2 ]

A flegmonális mandulagyulladás okai

Az etiológiai tényező gennyes mikroorganizmusok, leggyakrabban streptococcusok, amelyek a mandula pszeudokapszulájának sérülése miatt gyulladásos állapotban lévő szájpadmandulák mély réséből behatolnak a paratonsilláris szövetbe és más extratonsilláris szövetekbe. A diftéria és a skarlát mandulagyulladás esetén a peritonsilláris szövet károsodása következtében flegmonás mandulagyulladás is előfordulhat.

A paratonsillitisnek három formája van:

• ödémás;
• infiltratív;
• tályogosodás.

Lényegében ezek a formák, a peritonsilláris tályog teljes kifejlődésével, egyetlen betegség stádiumaiként működnek, tályoggal vagy flegmonnal végződve. Azonban a peritonsillitis elvetélt formái is lehetségesek, amelyek az első két stádiumban végződnek.

A phlegmonosus mandulagyulladás leggyakrabban a mandula felső pólusának területén, ritkábban a retrotonsiláris térben vagy a mandula mögött, a hátsó mandulaív területén lokalizálódik. Kétoldali phlegmonosus mandulagyulladást, tályogot is megkülönböztetünk a supratinsiláris árokban vagy a mandula parenchymájában.

A flegmonális mandulagyulladás tünetei

Éles, egyik oldalon torokfájás jelentkezik, ami arra kényszeríti a beteget, hogy még folyékony ételt is megtagadjon. A hang orrhangúvá válik, a beszéd elmosódott, a beteg kényszerhelyzetbe hozza a fejét, előre és a tályog felé dönti, a lágy szájpadlás bénulása miatt folyékony étel folyik ki az orrból, amikor lenyeli. A tályog oldalán az állkapocsízület összehúzódása következik be, ami miatt a beteg csak néhány milliméterre tudja kinyitni a száját. Kellemetlen, acetonos keverékű szag érezhető a szájból, erős nyálfolyás tapasztalható, a nyál lenyelését a nyaki gerincben erőltetett segédmozgások kísérik. A testhőmérséklet 40°C-ra emelkedik, az általános állapot mérsékelt, erős fejfájás, súlyos gyengeség, fáradtság, ízületi fájdalom, szegycsont mögötti fájdalom, a regionális nyirokcsomók meredeken megnagyobbodnak és tapintásra fájdalmasak.

Az 5-7. napon (körülbelül az angina kezdetétől számított 12. napon, leggyakrabban 2-4 nappal az összes tünet eltűnése után) a lágyszájpad határozott kiemelkedése észlelhető, leggyakrabban a mandula felső pólusa felett. Ilyenkor a garat vizsgálata egyre nehezebbé válik az állkapocsízület kontraktúrája (az azonos nevű izom pterygomandibularis szalagjának duzzanata) miatt. A faringoszkópia a lágyszájpad súlyos vérbőségét és duzzanatát mutatja. A mandula a középvonal felé és lefelé eltolódik. A kialakuló tályog területén egy élesen fájdalmas beszűrődés figyelhető meg, amely a szájgarat felé nyúlik ki. Érett tályog esetén az infiltrátum tetején a nyálkahártya és a tályog fala elvékonyodik, és fehér-sárga folt formájában genny szivárog át rajta. Ha ebben az időszakban tályogot nyitnak meg, akár 30 ml sűrű, bűzös, zöld genny is szabadulhat fel az üregből.

A tályog spontán megnyílása után sipoly alakul ki, a beteg állapota gyorsan normalizálódik, stabilizálódik, a tályogüreg hegesedéses eltörlése után a sipoly bezárul, és megtörténik a gyógyulás. A tályog sebészeti megnyitásával a beteg állapota is javul, de másnap a bemetszés széleinek összetapadása és a tályogüregben felhalmozódó genny miatt a testhőmérséklet ismét emelkedik, a torokfájás ismét fokozódik, és a beteg általános állapota ismét romlik. A bemetszés széleinek szétválasztása ismét a fájdalom eltűnéséhez, a száj szabad kinyitásához és az általános állapot javulásához vezet.

A peritonsilláris tályog kimenetelét számos tényező határozza meg, elsősorban a lokalizációja:

1. spontán megnyílás a tályog elvékonyodott kapszulán keresztül a szájüregbe, a supratindaláris árokba, vagy ritka esetekben a mandula parenchymájába; ebben az esetben akut parenchymás mandulagyulladás lép fel, amely flegmonális jellegű, a mandulaszövet megolvadásával és a genny áttörésével a szájüregbe;
2. a genny behatolása a garat oldalsó falán keresztül a parapharyngealis térbe egy másik nosológiai forma - a nyak laterális flegmonja - megjelenésével, ami nagyon veszélyes másodlagos szövődményei miatt (a fertőzés behatolása az izmos perifasciális terekbe, a fertőzés felemelkedése a koponya aljára vagy leereszkedése a mediastinumba);
3. általános szepszis, amelyet a fertőzött trombusok terjedése okoz a kis mandulavénákból a vénás pterygopalatinus plexus interna irányába, majd a hátsó arci véna mentén a közös arci vénába és a belső jugularis vénába.

A peritonsilláris tályogokban intrakraniális szövődmények (agyhártyagyulladás, a felső hosszanti sinus trombózisa, agytályog) eseteit írják le, amelyek a belső pterygopalatinális vénás plexusból származó trombus nem lefelé, azaz nem a hátsó arci véna irányába, hanem felfelé - az orbitális vénákba és tovább a hosszanti sinusba - terjedésének eredményeként keletkeztek.

A flegmonális mandulagyulladás szövődményei

A peritonsilláris tályog súlyos szövődménye a kavernózus sinus thrombophlebitis, amelybe a fertőzés a mandulavénák és az említett sinus közötti összeköttetéseken keresztül jut be a pterygoid vénás plexuson keresztül, a vénák az ovális és kerek nyílásokon keresztül jutnak be a koponyaüregbe, vagy retrográd módon a belső juguláris vénán és az alsó petrosális vénás sinuson keresztül.

A peritonsilláris tályog és a nyak laterális flegmonjának egyik legveszélyesebb szövődménye az arrívás vérzés (AV Belyaeva szerint - az esetek 0,8%-ában), amely a szájpadmandulákat tápláló erek, vagy a paragarneláris térben áthaladó nagyobb erek pusztulása következtében alakul ki. Egy másik, ugyanilyen veszélyes szövődmény a perigarneláris tályog.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Flegmonális mandulagyulladás és peritonsilláris tályog kezelése

A peritonsilláris tályog kezelése nem sebészeti, félsebészeti és sebészeti beavatkozásokra oszlik. A nem sebészeti kezelés magában foglalja a mandulagyulladás kezelésével kapcsolatban fentebb leírt összes módszert és intézkedést, de meg kell jegyezni, hogy a legtöbb esetben ezek nem befolyásolják a gyulladásos folyamat kialakulását, és csak meghosszabbítják a beteg fájdalmas állapotát, ezért sok szerző éppen ellenkezőleg, különböző módszereket kínál, amelyek felgyorsítják a tályog érését és gennyes stádiumba viszik, amelyben felnyitják. Számos szerző azt javasolja, hogy a beszűrődés megelőző "megnyitását" még a gennyképződés stádiuma előtt végezzék el, hogy csökkentsék a gyulladt és fájdalmas szövetek feszültségét és felgyorsítsák a tályog érését.

Ha a tályognyílás helye nehezen meghatározható (mély elhelyezkedése), akkor diagnosztikai punkciót végzünk a feltételezett infiltrátum irányában. Ezenkívül, ha punkcióval gennyet nyerünk, azt azonnal mikrobiológiai vizsgálatra és az antibiotikum-gram (mikroorganizmusok antibiotikum-érzékenysége) meghatározására lehet küldeni.

Peritonsilláris tályog szúrása

Miután a nyálkahártyát az infiltrátum felett kétszeres 5%-os kokainoldattal történő kenéssel érzéstelenítettük, egy hosszú és vastag tűt egy 10 ml-es fecskendőn injektálunk az utolsó alsó őrlőfogtól kissé felfelé és befelé elhelyezkedő pontba. A tűt lassan, enyhe szögben, alulról felfelé és befelé, legfeljebb 2 cm mélységig vezetjük előre. A tű előretolása során megpróbáljuk leszívni a gennyet. Amikor a tű bejut a tályog üregébe, leesés érzése keletkezik. Ha nem sikerül a tályog tartalmát kinyerni, akkor új injekciót adunk a lágy szájpadlásba az uvula tövét az utolsó alsó őrlőfoggal összekötő vonal közepén elhelyezkedő pontba. Ha nem nyerünk gennyet, akkor a tályogot nem nyitjuk meg, és (nem sebészeti kezelés mellett) kivárunk, mivel maga a szúrás vagy elősegíti a gyulladásos folyamat fordított fejlődését, vagy felgyorsítja a tályog érését, majd spontán repedéssel jár.

A peritonsilláris tályog megnyitása a tályog tompa megnyitásából áll a supratinsiláris árkon keresztül orrcsipesz, ívelt bilincs vagy garatcsipesz segítségével: applikációs érzéstelenítés 5-10%-os kokain-klorid oldattal vagy Bonin-keverékkel (mentol, fenol, kokain 1-2 ml mindegyikből), vagy aeroszolos érzéstelenítővel (3-5 másodpercig, 1 perces szünettel - összesen 3 alkalommal). Az érzéstelenítést az infiltrált ívek területén, valamint a mandula és az infiltrátum felszínén végzik. Premedikáció alkalmazható (difenhidramin, atroin, sedalgin). A tályog területének novokainnal történő infiltrációs érzéstelenítése éles fájdalmat okoz, intenzitásában meghaladja a megnyitáskor jelentkező fájdalmat, és nem hozza létre a kívánt hatást. Azonban 2 ml ultrakain vagy 2%-os novokain oldat bejuttatása a retrotonsilláris térbe, vagy a lágy szájpadlás és a hátsó garatfal beszűrődése 1%-os novokain oldattal a gyulladásos infiltrátum zónáján kívül pozitív eredményt ad - csökkenti a fájdalom súlyosságát, és ami a legfontosabb, csökkenti az állkapocsízület kontraktúrájának súlyosságát, és elősegíti a száj szélesebb kinyílását. Ha a "trismus" továbbra is fennáll, akkor megpróbálhatja csökkenteni annak súlyosságát a középső orrkagyló hátsó végének 5%-os kokainoldattal vagy Bonin keverékével történő kenésével, ami lehetővé teszi a pterygopalatinus ganglionra gyakorolt reperkusszív érzéstelenítő hatás elérését, amely közvetlenül kapcsolódik a megfelelő oldal rágóizmaihoz.

A tályog tompa megnyitását a következőképpen végezzük. Az érzéstelenítés elérése után egy zárt orrcsipesz kerül a supratindaláris árokba némi erőfeszítéssel, a szöveti ellenállás leküzdésével, 1-1,5 cm mélységig. Ezután a csipesz ágait széttárjuk, és 2-3 mozdulattal felfelé, hátra és lefelé próbáljuk meg elválasztani az elülső orrívet a mandulától. Ez a manipuláció feltételeket teremt a tályogüreg gennymentesítéséhez, amely azonnal a szájüregbe áramlik. Biztosítani kell, hogy a gennyes masszák ne kerüljenek a légutakba. Ehhez a gennyürítés pillanatában a beteg fejét előre és lefelé döntjük.

Számos szerző azt javasolja, hogy a tompa preparálást ne csak a tályog kialakulása után, hanem az infiltrátumképződés első napjaiban is végezzék. Ezt a módszert számos megfigyelés igazolja, amelyek arra utalnak, hogy az ilyen preparálás után a folyamat visszafordul, és nem képződik tályog. Az infiltrátum-elvezetés további pozitív eredménye a fájdalom gyors csillapodása, a szájnyitáskor jelentkező fájdalomcsillapítás és a beteg általános állapotának javulása. Ez azzal magyarázható, hogy az infiltrátum-elvezetés eredményeként véres folyadék szabadul fel, amely nagyszámú aktív mikroorganizmust és azok salakanyagait (biotoxinjait) tartalmazza, ami jelentősen csökkenti a mérgezési szindrómát.

Közvetlenül a peritonsilláris tályog tompa eszközzel történő megnyitása után a betegnek különféle antiszeptikus oldatokkal vagy gyógynövényes főzetekkel (kamilla, zsálya, orbáncfű, menta) történő öblítést kínálnak. Másnap az előző nap végzett manipulációt megismételjük (előzetes érzéstelenítés nélkül) egy csipesz behelyezésével a korábban készített lyukba, és az ágainak kinyitásával a tályog üregében.

A peritonsilláris tályog sebészeti kezelését ülő helyzetben végzik, egy asszisztens hátulról tartja a beteg fejét. Éles szikét használnak, amelynek pengéjét vattával vagy ragasztószalaggal tekerik be úgy, hogy 1-1,5 cm hosszú hegye szabadon maradjon (hogy megakadályozza a műszer mélyebb behatolását). A szikét a legnagyobb kitüremkedés helyére, vagy az uvula tövétől az utolsó alsó őrlőfogig húzott vonal középpontjának megfelelő pontba injektálják. A bemetszést az elülső szájpadlásív mentén 2-2,5 cm hosszan lefelé kiterjesztik. Ezután egy tompa eszközt (orrcsipesz vagy garatíves csipesz) helyeznek a bemetszésbe, mélyen behatolnak a tályog üregébe addig a helyre, ahonnan a szúrás során a gennyet nyerték, az eszköz ágait bizonyos erővel széttárják, és ha a műtét sikeres, a bemetszésből azonnal sűrű, krémes, bűzös, vérrel kevert genny jelenik meg. A műtét ezen szakasza rendkívül fájdalmas az érzéstelenítés ellenére, de 2-3 perc elteltével a beteg jelentős enyhülést tapasztal, a spontán fájdalom megszűnik, a száj szinte teljesen kinyílik, és 30-40 perc elteltével a testhőmérséklet szubfebrilis értékekre csökken, majd 2-3 óra elteltével normalizálódik.

Általában a következő éjszaka és a következő nap reggelére a fájdalom és a szájnyitási nehézség újra jelentkezik. Ezeket a jelenségeket a seb széleinek összetapadása és az újból felhalmozódott genny okozza, ezért a bemetszés széleit ismét széthúzzák egy csipesz behelyezésével a tályog üregébe. Célszerű ezt az eljárást este, a munkanap végén megismételni. A tályog megnyitása után a betegnek meleg (36-37 °C) öblítést írnak fel különböző antiszeptikus oldatokkal, és szulfanilamid gyógyszert vagy antibiotikumot adnak szájon át (intramuszkulárisan) 3-4 napig, vagy a megkezdett kezelést ugyanennyi ideig folytatják. A teljes felépülés általában a megnyitás utáni 10. napra következik be, de a beteg, ha a posztoperatív időszak kedvező, a műtét után 3 nappal hazamehet a kórházból.

A retrotonsilláris tályogok általában maguktól megnyílnak, vagy szintén a fent leírt módszerrel nyitják meg őket. Az elülső vagy hátsó fogív tályogja esetén egy bemetszést ejtenek rajta, a bemetszés széleit egy vékonyabb ágú műszerrel széthúzzák, a tályogüreget a szokásos módon átszúrják és kiürítik.

Ha a peritonsilláris tályog magasságában enyhülést tapasztal a szájnyitásban és a fájdalom hirtelen csökken a tályog megnyitása nélkül, de a beteg általános állapotának fokozatos romlásával és az alsó állkapocs szöge alatti duzzanat megjelenésével, akkor ez a genny áttörését jelzi a perifaringeális térben.

A peritonsilláris tályog bármilyen megnyitását palliatív, tüneti kezelésnek kell tekinteni, mivel nem vezet a betegség okának - a fertőzött mandulának és a környező szöveteknek - a megszüntetéséhez, ezért minden olyan betegnek, aki valaha peritonsilláris tályoggal küzdött, el kell távolítani a manduláit. A mandula eltávolítása a peritonsilláris tályog után a "hideg" időszakban azonban nagy technikai nehézségekkel jár, amelyek a sűrű hegek jelenlétével járnak, amelyek néha kalciumsókkal telítettek, és nem alkalmasak mandulaműtétre. Ezért a Szovjetunió számos klinikáján 1934 óta gyakorolják a szájpadmandulák eltávolítását a tályog "meleg" vagy akár "forró" időszakában (tályog-mandulaműtét).

A tályog oldalán végzett műtét, ha helyi érzéstelenítésben végzik, jelentős fájdalommal jár, azonban a peritonsilláris térben lévő genny jelenlétében megkönnyíti a mandula leválását, mivel maga a gennyes folyamat, amikor a mandula kapszula körül szétteríti a gennyet, részben "elvégzi" ezt a munkát. A műtétet a beteg oldalon kell elkezdeni. A mandula eltávolítása és a tályogüreg felülvizsgálata után óvatosan el kell távolítani a maradék gennyet, a szájüreget lehűtött furacilin oldattal kell kiöblíteni, a szájpadmandulák fülkéjét és a tályogüreget 70%-os etil-alkohol oldattal kell kezelni, és csak ezután kell a másik oldalon műtétet végezni. Egyes szerzők azt javasolják, hogy csak az "okozati" mandulán végezzenek tályog-mandulaműtétet.

B. S. Preobrazhensky szerint a tályog-toisillectomia javallt:

1. visszatérő mandulagyulladás és tályogok esetén;
2. elhúzódó peritonsilláris tályog esetén;
3. kialakulóban lévő vagy kialakult szepszis esetén;
4. amikor egy tályog sebészeti vagy spontán megnyitása után a peritonsilláris régióból vérzés figyelhető meg.

Ez utóbbi esetben, a vérzés intenzitásától függően, a mandula eltávolítása előtt célszerű a külső carotis artériát ideiglenes lekötéssel rögzíteni és egy speciális rugalmas (lágy) érszorítóval rögzíteni a műtét legkritikusabb szakaszaiban. A sebben lévő vérző ér lekötése után a szorítót kioldjuk, és a műtéti területet ellenőrizzük vérzés hiánya vagy jelenléte szempontjából.