Genitális szemölcsök: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Több mint 20 típusú humán papillomavírus (HPV) képes megfertőzni a nemi szerveket. A legtöbb HPV-fertőzés tünetmentes, szubklinikai vagy felismerhetetlen. A látható genitális szemölcsöket általában a HPV 6-os vagy 11-es típusa okozza. Az anogenitális területről izolálható egyéb HPV-típusok (pl. 16-os, 18-as, 31-es, 33-as és 35-ös típusok) szorosan összefüggenek a méhnyak diszpláziával. A genitális szemölcsök diagnózisa biopsziával igazolható, bár biopsziára ritkán van szükség (pl. szövődményes esetekben, a standard terápia sikertelensége, a klinikai kép romlása a kezelés során, immunszuppresszió, pigmentált/keményedett/fekélyes szemölcsök). Nincsenek olyan adatok, amelyek alátámasztanák a típusspecifikus HPV DNS-teszt alkalmazását a látható genitális szemölcsökkel rendelkező betegek rutin diagnózisában vagy kezelésében.

A HPV B és 11-es típusok szemölcsöket okozhatnak a hüvelyben, a méhnyakon, a húgycsőben és a végbélnyílásban is. Az intraanális szemölcsök elsősorban olyan betegeknél fordulnak elő, akik receptív anális közösülést folytatnak, és különböznek a perianális szemölcsöktől, amelyek olyan férfiaknál és nőknél is előfordulhatnak, akik nem folytatnak anális közösülést. A nemi szervek elváltozásai mellett ezek a HPV-típusok a kötőhártya, az orrgarat és a szájüreg szemölcseit is okozhatják. A HPV 6-os és 11-es típusok ritkán társulnak a külső nemi szervek invazív laphámsejtes karcinómájához. Méretüktől és anatómiai elhelyezkedésüktől függően a nemi szervi szemölcsök fájdalmasak, könnyen zúzódóak és/vagy viszketőek lehetnek.

A HPV 16, 18, 31, 33, 35-ös típusok ritkán fordulnak elő látható genitális szemölcsökben, és laphámsejtes intraepiteliális daganatokkal (in situ laphámsejtes karcinóma, papuláris bowenoid, Queyrat eritroplázia, Bowie-kór) társulnak. Ezek a HPV-típusok hüvelyi, anális és nyaki intraepiteliális diszpláziával és laphámsejtes karcinómával hozhatók összefüggésbe. A látható genitális szemölcsökkel rendelkező betegek egyszerre több HPV-típussal is fertőzöttek lehetnek.

Genitális szemölcsök kezelése

A látható nemi szervi szemölcsök kezelésének elsődleges célja a tüneteket okozó szemölcsök eltávolítása. A kezelés „szemölcsmentes” időszakot eredményezhet. A nemi szervi szemölcsök gyakran nem okoznak tüneteket. A jelenleg elérhető kezelések egyike sem változtatja meg a HPV-fertőzés természetes lefolyását, és nem szünteti meg a fertőzést. A szemölcsök eltávolítása csökkentheti vagy nem csökkentheti a fertőzőképességüket. Kezelés nélkül a látható nemi szervi szemölcsök maguktól elmúlhatnak, változatlanok maradhatnak, vagy megnőhetnek a méretük. Nincs bizonyíték arra, hogy a látható szemölcsök kezelése befolyásolná a méhnyakrák kialakulását.

Genitális szemölcsök kezelési rendjei

A genitális szemölcsök kezelésének megválasztását a beteg preferenciáján, a rendelkezésre álló erőforrásokon és az egészségügyi szolgáltató tapasztalatán kell alapulnia. Egyetlen jelenleg elérhető gyógyszer sem hatékonyabb az összes többinél, és nem is ideális minden beteg számára.

A látható genitális szemölcsök jelenleg elérhető kezelési lehetőségei közé tartoznak a beteg által alkalmazott helyi terápiák (podofilox és imiquamod), az egészségügyi szolgáltató által alkalmazott terápiák (krioterápia, podofillin gyanta, triklórecetsav, biklórecetsav, interferon) és a műtét. A legtöbb betegnek egy-tíz, 0,5-1,0 cm2 területű genitális szemölcse van, amelyek a legtöbb kezelési lehetőségre reagálnak. A kezelés megválasztását befolyásoló tényezők közé tartozik a szemölcs mérete, száma, elhelyezkedése, morfológiája, a beteg preferenciája, költsége, az alkalmazás egyszerűsége, a mellékhatások és az egészségügyi szolgáltató tapasztalata. A kezelési terv vagy protokoll azért fontos, mert sok betegnek egy kúrára van szüksége egyetlen kezelés helyett. Általánosságban elmondható, hogy a nedves felületeken és/vagy a bőrredőkben található szemölcsök jobban reagálnak a triklóracetoecetsavval (TCA), podofillinnel, podofiloxszal és imiquamoddal végzett helyi kezelésre, mint a száraz bőrfelületeken található szemölcsök.

Ha az orvos kezelési módszerei három kezelés után nem eredményeznek jelentős javulást, vagy hat kezelés után sem szűnnek meg teljesen a szemölcsök, a kezelési módszert meg kell változtatni. A kezelési kúra kockázat/haszon arányát teljes mértékben fel kell mérni, hogy elkerüljük a beteg túlzott gyógyulását. Az orvosnak mindig mérlegelnie kell, és szükség esetén módosítania kell a beteg helyi kezelési módszereit és az orvos módszereit.

Helyes kezelés esetén a szövődmények ritkák. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a hipo- és hiperpigmentált hegek gyakoriak a szemölcs eltávolítása után. A beesett vagy hipertrófiás hegek ritkák, de előfordulhatnak, ha a betegnek nem volt elegendő ideje a kezelések között. A kezelés ritkán eredményez rokkantságot okozó krónikus fájdalom szindrómákat, például vulvodyniát vagy hiperesztéziát a kezelés helyén.

Külső nemi szervi szemölcsök, ajánlott kezelés

Önadagolású kezelés

Podofilox, 0,5%-os oldat vagy gél. A betegek a podofilox oldatot vattapálcikával, a podofilox gélt pedig ujjal kenhetik be naponta kétszer 3 napig, majd 4 napos szünetet tartanak. Ez a ciklus szükség esetén megismételhető, összesen 4 ciklusban. A kezelt szemölcsök teljes területe nem haladhatja meg a 10 cm2-t ^, és a podofilox teljes térfogata nem haladhatja meg a napi 0,5 ml-t. Ha lehetséges, egy egészségügyi szakembernek kell elvégeznie az első kezelést, hogy bemutassa, hogyan kell a terméket helyesen alkalmazni, és mely szemölcsöket kell kezelni. A podofilox biztonságosságát terhesség alatt nem igazolták.

Vagy Imiquamod 5%-os krém. A betegeknek az imiquamod krémet az ujjukkal, este, hetente háromszor kell felvinniük, legfeljebb 16 héten keresztül. Javasolt a terület lemosása enyhe szappannal és vízzel a felvitelt követően 6-10 órával. Ezzel a kezeléssel sok betegnél a szemölcsök 8-10 héten belül vagy hamarabb eltűnnek. A podofilox biztonságosságát terhesség alatt nem igazolták.

Orvos által végzett kezelés

Krioterápia folyékony nitrogénnel vagy krioszondával. Ismételje meg az alkalmazásokat 1-2 hetente.

Podofillin gyanta, 10-25% benzoe tinktúrában. Minden egyes szemölcsre kis mennyiséget kell felvinni, és hagyni megszáradni. A szisztémás felszívódás és a toxicitás problémáinak elkerülése érdekében egyes szakértők azt javasolják, hogy alkalmazásonként korlátozzák a készítmény mennyiségét (< 0,5 ml podofillin) vagy a szemölcs területét (10 cm2 ⁾. Egyes szakértők azt javasolják, hogy a készítményt 1-4 órával az alkalmazás után mossa le a szövetek irritációjának elkerülése érdekében. Szükség esetén hetente ismételje meg. A podofilox biztonságosságát terhesség alatt nem igazolták.

Vagy triklórecetsav (TCA) vagy diklórecetsav (DCA) 80-90%. Vigyen fel kis mennyiséget a szemölcsökre, és hagyja megszáradni, amíg fehér „dér” nem jelenik meg. A fel nem használt sav eltávolításához talkumot vagy nátrium-hidrogén-karbonátot (szódabikarbónát) tartalmazó port használjon. Szükség esetén ismételje meg az eljárást hetente.

Vagy sebészeti kimetszés - tangenciális kimetszés ollóval, tangenciális borotvakimetszés, küret vagy elektrosebészet.

Külső nemi szervi szemölcsök, alternatív kezelések

Interferon intralesionális beadása

Vagy lézeres műtét

A beteg önállóan is elvégezheti a kezelést, ha a szemölcsök helye lehetővé teszi a kezelést. A Podofilox 0,5%-os oldat vagy gél formájában viszonylag olcsó, könnyen használható, biztonságos, és a betegek otthon is használhatják. A Podofilox egy antimitotikus gyógyszer, amely a szemölcsök pusztulását okozza. A legtöbb beteg enyhe vagy közepes fájdalmat vagy helyi irritációt jelzett a kezelés után. Az Imiquimod egy helyileg ható immunstimuláns, amely elősegíti az interferon és más citokinek termelődését. Mielőtt a szemölcs eltűnik, általában helyi gyulladásos reakciók jelentkeznek, leggyakrabban enyhék vagy közepesek.

A krioterápia hő hatására bekövetkező citolízissel pusztítja el a szemölcsöket, és speciális felszerelést igényel. Fő hátránya, hogy a megfelelő alkalmazás jelentős előkészületeket igényel, amelyek nélkül a szemölcsök gyakran nem gyógyíthatók teljesen, és ennek következtében a módszer hatékonysága alacsony lehet, vagy megnő a szövődmények kockázata. A folyékony nitrogén alkalmazása során fájdalom jelentkezik a nekrózis miatt, és gyakran hólyagok képződnek az alkalmazás helyén. Bár a helyi érzéstelenítést (akár helyi szerekkel, akár injekciókkal) nem alkalmazzák rutinszerűen, alkalmazása megkönnyíti a kezelést, ha nagyszámú szemölcs van, vagy ha a fagyasztandó terület nagy.

A podofillin gyanta számos összetevőt tartalmaz, beleértve a lignán podofillint, amely egy antimitotikus szer. A gyantát leggyakrabban 10-25%-os benzoén tinktúrában készítik. Ez a készítmény azonban koncentrációjában, valamint az aktív és inaktív komponensek tartalmában széles skálán mozog. Nem ismert, hogy a podofillin készítmények mennyi ideig maradnak aktívak. Fontos, hogy a podofillin gyantát vékonyan vigyük fel a szemölcsre, és hagyjuk levegőn megszáradni, mielőtt ruházattal megérintenénk a területet. A túlzott felvitel vagy a nem megfelelő levegőn történő szárítás helyi irritációt okozhat, mivel a gyógyszer átterjed az ép bőrre.

A TCCA és a BCA maró hatású anyagok, amelyek kémiailag koagulálják a fehérjéket, így elpusztítják a szemölcsöket. Széles körben használják őket, de még nem tanulmányozták eleget. A TCCA oldatok viszkozitása nagyon alacsony (a vízhez képest), és ha túl bőségesen alkalmazzák, gyorsan szétterjedhetnek, és a környező normál szövetek jelentős részét károsíthatják. A TCCA és BCA készítményeket nagyon óvatosan kell alkalmazni, és hagyni kell megszáradni, mielőtt a beteg leül vagy feláll. Intenzív fájdalom esetén a sav szappannal vagy szódavízzel semlegesíthető.

A szemölcsök sebészeti eltávolításának számos előnye van más módszerekkel szemben, mivel a szemölcsök gyorsan, általában egyetlen látogatás során eltávolíthatók. Jelentős klinikai gyakorlatot, némi felszerelést és hosszabb kezelési időt igényel. A helyi érzéstelenítés után a látható genitális szemölcsök fizikailag megsemmisíthetők elektrosebészeti úton, ebben az esetben általában nincs szükség további vérzéscsillapításra. Alternatív megoldásként a szemölcsök tangenciális kimetszéssel, éles ollóval vagy szikével, vagy kürettel is eltávolíthatók. Mivel a legtöbb szemölcs exofiton, ezt a módszert bonyolíthatja a felhámban kialakuló seb. A vérzéscsillapítás elektrokauterrel vagy kémiai vérzéscsillapító szerekkel, például alumínium-klorid oldattal érhető el. Varratok nem szükségesek, és a legtöbb esetben nem is javallottak, ha a sebészeti eltávolítást helyesen végzik. A sebészeti kezelés a legmegfelelőbb azoknál a betegeknél, akiknél nagyszámú vagy nagy területű genitális szemölcs található. CO2 lézer és sebészeti kezelés alkalmazható több vagy intraurethralis szemölcs esetén, különösen akkor, ha más kezelések sikertelenek voltak.

Az interferont, akár természetes, akár rekombináns, szisztémásan (szubkután, távoli helyre vagy intramuszkulárisan) vagy intralesionálisan (intralesionális injekció) alkalmazzák a genitális szemölcsök kezelésére. Az interferon szisztémás alkalmazása nem bizonyult hatékonynak. Az intralesionálisan alkalmazott interferon hatékonysága és kiújulási aránya összehasonlítható más módszerekkel. Az interferont azért tartják hatékonynak, mert vírusellenes és/vagy immunstimuláló hatással rendelkezik. Az interferon-kezelés azonban nem ajánlott rutinszerű alkalmazásra a kellemetlenségei, a gyakori látogatások szükségessége és a gyakori szisztémás mellékhatások miatt, annak ellenére, hogy hatékonysága összehasonlítható más módszerekkel.

Mivel nem állnak rendelkezésre hatékony kezelések, egyes klinikák kombinációs kezeléseket alkalmaznak (két vagy több egyidejű kezelés ugyanazon szemölcs esetén). A legtöbb szakértő úgy véli, hogy a kombinált kezelések nem növelik a hatékonyságot, és növelhetik a szövődményeket.

Nyaki szemölcsök

Exophyta méhnyakszemölcsökkel rendelkező nőknél a kezelés előtt ki kell zárni a magas fokú laphámsejtes intraepiteliális lézió (SIL) lehetőségét. A kezelést szakorvosi felügyelet mellett kell végezni.

Hüvelyi szemölcsök

Krioterápia folyékony nitrogénnel. A perforáció és a sipolyképződés kockázata miatt a krioszonda használata a hüvelyben nem ajánlott.

A THUK vagy a BHUK 80-90%-át csak szemölcsökre alkalmazzák. A készítményt kis mennyiségben és csak a szemölcsökre kell felvinni, száradásig kell tartani, amíg fehér "dér" nem jelenik meg. A fel nem használt sav eltávolításához talkumot vagy nátrium-hidrogén-karbonátot (szódabikarbónát) tartalmazó port használjunk. Szükség esetén ismételjük meg az eljárást hetente.

Vagy Podofillint, 10-25%-os benzoe tinktúrában, kell az érintett területre felvinni, amelynek a spekulum eltávolítása előtt meg kell száradnia. Egy eljárás során < 2 cm2 ^-t kell kezelni. Szükség esetén az eljárást 1 hetes időközönként megismételni. A szisztémás felszívódás lehetősége miatt egyes szakértők óva intenek a podofillin hüvelyi alkalmazásától. A podofillin terhesség alatti alkalmazásának biztonságosságát nem bizonyították.

Szemölcsök a húgycsőnyílásban

Krioterápia folyékony nitrogénnel.

Vagy

Podofillin, 10-25% benzoe tinktúrában. Az alkalmazási területet a normál nyálkahártyával való érintkezés előtt meg kell szárítani. Szükség esetén hetente alkalmazza. A podofillin terhesség alatti alkalmazásának biztonságosságát nem bizonyították.

Anális szemölcsök

Krioterápia folyékony nitrogénnel.

A THUK vagy a BHUK 80-90%-át a szemölcsökre alkalmazzák. A készítményt kis mennyiségben, csak a szemölcsökre alkalmazzák, és addig tartják, amíg meg nem szárad, amíg fehér "dér" nem jelenik meg. A fel nem használt sav eltávolításához talkumot vagy nátrium-hidrogén-karbonátot (szódabikarbónát) tartalmazó port használnak. Szükség esetén hetente ismételjék meg az eljárást.

Vagy sebészeti eltávolítás.

MEGJEGYZÉS: A végbélnyálkahártyán lévő szemölcsök kezelését szakember felügyelete mellett kell végezni.

Szájüregi szemölcsök

Krioterápia folyékony nitrogénnel

Vagy sebészeti eltávolítás.

Utánkövetési megfigyelés

Ha a látható szemölcsök jól reagálnak a kezelésre, utánkövetés nem szükséges. A betegeket tájékoztatni kell a kiújulás figyeléséről, ami a leggyakoribb az első három hónapban. Mivel a genitális szemölcsök öndiagnózisának érzékenysége és specificitása ismeretlen, a betegeket arra kell ösztönözni, hogy a kezelés után három hónappal térjenek vissza kontrollvizsgálatra a kiújulás figyelése érdekében. A korábbi visszatérő vizsgálat lehetővé teszi a szemölcsök gyógyulásának és a terápia lehetséges szövődményeinek nyomon követését, valamint lehetőséget biztosít a betegek oktatására és tanácsadására. A nőket tájékoztatni kell a rendszeres citológiai szűrésen való részvételről. A genitális szemölcsök jelenléte nem indikálja a kolposzkópiát.

Szexuális partnerek kezelése

A genitális szemölcsös betegek kezelésében a szexuális partnerek tesztelése nem szükséges, mivel az újrafertőződés szerepe minimálisnak tűnik, és kuratív terápiák hiányában a vírusátvitel kockázatának csökkentését célzó kezelések nem érnek semmit. Mivel azonban az önvizsgálat és a partnerek kölcsönös vizsgálatának diagnosztikai értéke bizonytalan, a genitális szemölcsös betegek partnereit tesztelni lehet a genitális szemölcsök és más nemi úton terjedő betegségek (STI) kimutatására. Mivel a genitális szemölcsök kezelése valószínűleg nem szünteti meg a HPV-t, a betegeket és partnereiket tájékoztatni kell arról, hogy megfertőzhetik a nem fertőzött szexuális partnereket. Az óvszerhasználat csökkentheti, de nem szünteti meg a HPV nem fertőzött partnerre történő átvitelének kockázatát. A genitális szemölcsös betegek női partnereit emlékeztetni kell arra, hogy a méhnyakrák citológiai szűrése minden szexuálisan aktív nő számára ajánlott.

Különleges megjegyzések

Terhesség

Az imiquimod, a podofillin és a podofilox nem alkalmazható terhesség alatt. Mivel a nemi szervek szemölcsei hajlamosak elszaporodni és morzsalékossá válni a terhesség alatt, sok szakértő azt javasolja, hogy terhesség alatt távolítsák el őket. A HPV 6-os és 11-es típusai gégepapillomatózist okozhatnak újszülötteknél és gyermekeknél. Az átvitel útja (transzplacentális, intrapartum vagy postnatális) nem tisztázott. A császármetszés megelőző értéke ismeretlen; ezért a császármetszést nem szabad kizárólag a HPV-fertőzés újszülöttre történő átvitelének megelőzése céljából elvégezni. Ritkán császármetszés indokolt lehet olyan nőknél, akiknek a nemi szervi szemölcsei akadályozzák a magzat áthaladását a szülőcsatornán, vagy ha a hüvelyben lokalizálódnak, súlyos vérzést okoznának a hüvelyi szülés során.

Csökkent immunitású betegek

A HIV-fertőzés vagy más okok miatt legyengült immunrendszerű egyéneknél a genitális szemölcsök kezelése kevésbé hatékony lehet, mint a normális immunválaszúaknál. A kezelés utáni kiújulás gyakoribb lehet. A laphámsejtes karcinóma vagy hasonló genitális szemölcsök előfordulása magasabb lehet ebben a populációban, és ezeknél a betegeknél nagyobb valószínűséggel van szükség biopsziára a diagnózis megerősítéséhez.

In situ laphámsejtes karcinóma

Ha laphámsejtes in situ karcinóma diagnózisát állítják fel, a beteget szakorvoshoz kell utalni. Az excíziós kezelések általában hatékonyak, de alkalmazásuk után gondos utánkövetés szükséges. Annak a kockázata, hogy ezek az elváltozások laphámsejtes in situ karcinómává progrediálnak, fennáll, de valószínűleg alacsony. Az ilyen betegek női partnereinél nagyon magas a méhnyakrák kialakulásának kockázata.

Szubklinikai genitális HPV-fertőzés (exophyta szemölcsök nélkül)

A szubklinikai HPV-fertőzés sokkal gyakoribb, mint az exofita szemölcsök, mind férfiaknál, mind nőknél. A fertőzést gyakran a méhnyakon Pap-teszttel, kolposzkópiával vagy biopsziával, a péniszben, a szeméremtesten és más nemi szerveken pedig az ecetsav alkalmazása után megjelenő fehér foltok alapján mutatják ki. Az ecetsav rutinszerű használata, valamint nagyítólencsével és fénnyel történő vizsgálata azonban a „szubklinikai” vagy „ecetsavfehér” nemi szervi szemölcsök szűrővizsgálataként már nem ajánlott. Az ecetsav alkalmazása utáni fehér foltok megjelenése nem specifikus teszt a HPV-fertőzésre. Így sok álpozitív eredmény mutatható ki alacsony kockázatú populációkban, ha szűrővizsgálatként alkalmazzák. Az eljárás specificitása és érzékenysége még meghatározásra vár. Különleges helyzetekben a tapasztalt klinikusok hasznosnak találják ezt a tesztet a lapos nemi szervi szemölcsök azonosítására.

A HPV-fertőzés végleges diagnózisa a vírus nukleinsavának (DNS) vagy kapszidfehérjéinek kimutatásán alapul. A HPV-fertőzés Pap-teszttel történő diagnózisa általában nem korrelál a HPV DNS kimutatásával a méhnyaksejtekben. A HPV-fertőzéssel összefüggő sejtes elváltozások a méhnyakban hasonlóak az enyhe fokú dysplasia esetén megfigyelhetőekhez, és gyakran spontán visszafejlődnek. Léteznek tesztek bizonyos HPV-típusok DNS-ének kimutatására a méhnyaksejtekből kaparással nyert mintákban, de ezek klinikai értékét a betegellátásban nem szabad meghatározni. A kezelési döntéseket nem szabad a HPV DNS-vizsgálat alapján meghozni. A szubklinikai genitális HPV-fertőzés szűrése DNS- vagy RNS-tesztekkel, illetve ecetsavval nem ajánlott.

Kezelés

Egyidejűleg fennálló dysplasia hiányában a Pap-kenet, kolposzkópia, biopszia, ecetsavas bőr- vagy nyálkahártya-készítmény, illetve HPV (DNS vagy RNS) kimutatása által diagnosztizált szubklinikai HPV-fertőzés kezelése nem ajánlott, mivel a diagnózis gyakran bizonytalan marad, és a kezelés nem szünteti meg a fertőzést. HPV-t mutattak ki férfiaknál és nőknél a szomszédos szövetekben HPV-vel összefüggő dysplasia lézerterápiája után, valamint a szubklinikai HPV-fertőzés anogenitális terület kiterjedt lézeres vaporizációjával történő megszüntetésére tett kísérletek után. Egyidejűleg fennálló dysplasia esetén a kezelés megközelítésének a dysplasia mértékén kell alapulnia.

Szexuális partnerek kezelése

A szexuális partnerek szűrése nem szükséges. A legtöbb partner valószínűleg már szubklinikai HPV-fertőzéssel rendelkezik. A szubklinikai HPV-fertőzés kimutatására nincsenek gyakorlati szűrővizsgálatok. Az óvszerhasználat csökkentheti a nem fertőzött vagy új partner megfertőzésének valószínűségét; azonban a fertőzőképesség időtartama nem ismert. Nem ismert, hogy a szubklinikai HPV-fertőzésben szenvedő betegek ugyanolyan fertőzőek-e, mint az exofita szemölcsökkel rendelkező betegek.

[ 1 ]