A gennyes nőgyógyászati betegségek okai

A gyulladásos betegségek kialakulása és kialakulása számos egymással összefüggő folyamaton alapul, az akut gyulladástól az összetett, destruktív szöveti elváltozásokig.

A gyulladás kialakulásának fő kiváltó oka természetesen a mikrobiális invázió (mikrobiális faktor).

Másrészt a gennyes folyamat etiológiájában jelentős, sőt néha döntő szerepet játszanak az úgynevezett provokáló tényezők. Ez a fogalom magában foglalja a fiziológiai (menstruáció, szülés) vagy iatrogén (abortuszok, spirál, hiszteroszkópia, hiszteroszalpingográfia, műtétek, lombikbébi) barrier mechanizmusok gyengülését vagy károsodását, ami hozzájárul a kórokozó mikroflóra belépési kapuinak kialakulásához és további terjedéséhez.

Ezenkívül hangsúlyozni kell a háttérbetegségek és egyéb kockázati tényezők (extragenitális betegségek, egyes rossz szokások, bizonyos szexuális hajlamok, társadalmilag kondicionált körülmények) szerepét.

Az elmúlt 50 évben végzett számos nőgyógyászati bakteriológiai vizsgálat eredményeinek elemzése kimutatta, hogy az ilyen betegségeket okozó mikrobák az évek során megváltoztak.

Így a 30-40-es években a petevezetékekben zajló gyulladásos folyamatok egyik fő kórokozója a gonokokkusz volt. Az akkori vezető nőgyógyászok a nemi szervek gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek több mint 80%-ánál gonokokkusz izolálásáról szóló adatokat említenek.

1946-ban V. A. Polubinsky megjegyezte, hogy a gonokokkusz kimutatásának gyakorisága 30%-ra csökkent, és a staphylococcus és a streptococcus társulásait egyre gyakrabban (23%) kezdték kimutatni.

A következő években a gonokokkusz fokozatosan elvesztette vezető pozícióját a gennyes kórokozók között, és a 40-60-as években ezt a helyet a streptococcus vette át (31,4%), míg a staphylococcus mindössze a betegek 9,6%-ánál volt kimutatható. Már akkor is megfigyelték az E. coli fontosságát a méhnyálkahártya gyulladásos folyamatának egyik kórokozójaként.

Az 1960-as évek végén és az 1970-es évek elején a staphylococcusok szerepe a különféle emberi fertőző betegségek kórokozójaként megnőtt, különösen a szülés és az abortuszok után. IR Zak (1968) és Yu.I. Novikov (1960) szerint a nők 65,9%-ánál találtak staphylococcusokat hüvelyváladék tenyésztésekor (tiszta tenyészetben csak 7,9%-ban izolálták, a többi esetben a streptococcusokkal és az E. colival való kapcsolata dominált). Ahogy TV Borim és munkatársai (1972) megjegyezték, a belső nemi szervek akut és szubakut gyulladásában szenvedő betegek 54,5%-ánál a staphylococcus volt a betegség kórokozója.

Az 1970-es években a staphylococcus továbbra is fontos szerepet játszott, miközben a Gram-negatív flóra, különösen az E. coli, és az anaerob flóra jelentősége is megnőtt.

A 70-80-as években a gonokokkusz a GERD-ben szenvedő betegek 21-30%-ánál volt a kórokozó, és a betegség gyakran krónikussá vált, tubo-ováriális tályogok kialakulásával, amelyek sebészeti kezelést igényeltek. Hasonló adatok vannak a gonorrhoea gyakoriságáról a méh függelékeinek gyulladásos folyamataiban szenvedő betegeknél - 19,4%.

Az 1980-as évek óta a legtöbb kutató szinte egyhangúlag egyetért abban, hogy a belső nemi szervek gennyes betegségeinek vezető kezdeményezői a nem spóraképző Gram-negatív és Gram-pozitív anaerob mikroorganizmusok, az aerob Gram-negatív és ritkábban a Gram-pozitív aerob mikrobiális flóra egyesületei.

A belső nemi szervek gennyes gyulladásos betegségeinek okai

Valószínűsíthető kórokozók
Fakultatív (aerobok)			Anaerobok
Gramm +	Gram -	Szexuális úton terjedő fertőzések	Gramm +	Gramm-
Streptococcus (B csoport) Enterococcus Staph. aureus Staph. epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, Prevotella fajok, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

A gennyes folyamat kórokozóinak társulásai a következők:

• Gram-negatív, nem spóraképző anaerob baktériumok, mint például a Bacteroides fragilis csoport, a Prevotella fajok, a Prevotella bivia, a Prevotella disiens és a Prevotella melaninogenica;
• Gram-pozitív anaerob streptococcusok, Peptostreptococcus spp. és a Clostridium nemzetségbe tartozó Gram-pozitív anaerob spóraképző pálcák, amelyek fajsúlya nem haladja meg az 5%-ot;
• az Enterobacteriacea család aerob Gram-negatív baktériumai, például E. coli, Proteus;
• aerob Gram-pozitív coccusok (entero-, strepto- és staphylococcusok).

A belső nemi szervek gyulladásos megbetegedéseit okozó kórokozók szerkezetében gyakori alkotóelem az átvihető fertőzés is, elsősorban a gonokokkok, a klamidia és a vírusok, és a klamidia és a vírusok szerepét a tályogképződésben a mai napig nem vizsgálták kellőképpen.

A kismedencei szervek akut gyulladásában szenvedő betegek mikroflóráját vizsgáló tudósok a következő eredményeket érték el: Peptostreptococcus sp.-t az esetek 33,1%-ában, Prevotella sp.-t 29,1%-ában, Prevotella melaninogenica-t 12,7%-ában, B. Fragilis-t 11,1%-ában, Enterococcus-t 21,4%-ában, B csoportú streptococcus-t 8,7%-ában, Escherichia coli-t 10,4%-ában, Neisseria gonorrhoeae-t 16,4%-ában és Chlamydia trachomatis-t 6,4%-ában izoláltak.

A gyulladásos betegségek bakteriológiája összetett és polimikrobiális, a leggyakrabban izolált mikroorganizmusok a Gram-negatív fakultatív aerobok, anaerobok, a Chlamydia trachomatis és a Neisseria gonorrhoeae, valamint az opportunista baktériumok, amelyek gyakran kolonizálják a hüvelyt és a méhnyakat.

MD Walter és munkatársai (1990) a gennyes gyulladásban szenvedő betegek 95%-ából aerob baktériumokat vagy azok társulásait, 38%-ából anaerob mikroorganizmusokat, 35%-ából N. gonorrhoeae-t és 16%-ából C. trachomatis-t izoláltak. A nőknek csak 2%-ánál volt steril tenyészet.

R. Chaudhry és R. Thakur (1996) a kismedencei szervek akut gennyes gyulladásában szenvedő női betegek hasi aspirátumának mikrobiális spektrumát vizsgálták. A polimikrobiális flóra dominált. Átlagosan 2,3 aerob és 0,23 anaerob mikroorganizmust izoláltak egy betegből. Az aerob flóra közé tartoztak a koaguláz-negatív staphylococcusok (az esetek 65,1%-ában izolálva), az Escherichia coli (53,5%-ban) és a Streptococcus faecalis (32,6%-ban). Az anaerob flóra közül a Peptostreptococcusok és a Basteroides fajok mikroorganizmusai domináltak. Anaerob és aerob baktériumok szimbiózisát csak a betegek 11,6%-ánál figyelték meg.

Azt állítják, hogy a kismedencei gyulladásos betegségek etiológiája kétségtelenül polimikrobiális, de a specifikus kórokozót egyes esetekben a tenyésztés sajátosságai miatt még laparoszkópia során is nehéz megkülönböztetni. Minden tudós egyhangúlag úgy véli, hogy a Chlamydia trachomatis, a Neisseria gonorrhoeae, az aerob és a fakultatív anaerob baktériumok esetében az antibakteriális terápia spektrumának az egyes esetek klinikai és bakteriológiai manifesztációinak megfelelően kell kiterjednie.

Úgy vélik, hogy a modern körülmények között az akut légúti vírusfertőzések előfordulásában a mikroorganizmusok (anaerobok, staphylococcusok, streptococcusok, influenzavírusok, klamidia, gonokokkok) társulásai nagyobb jelentőséggel bírnak (67,4%), mint a monokultúrák.

A kutatási adatok szerint az aerobok, a gram-negatív és a gram-pozitív mikroorganizmusok gyakrabban különböző összetételű mikrobiális társulások formájában, sokkal ritkábban monokultúrákban fordulnak elő; a fakultatív és az obligát anaerobok izoláltan vagy aerob kórokozókkal kombinálva vannak jelen.

Egyes orvosok szerint az akut mielitiszben szenvedő betegek 96,7%-ánál túlnyomórészt polimikrobiális asszociációkat találtak, amelyekben a domináns szerepet (73,3%) az opportunista mikroorganizmusok (E. coli, enterococcus, epidermális staphylococcus) és az anaerob bakteroidok játszották. Az egyéb mikroorganizmusok (26,7%) között volt a klamidia (12,1%), a mikoplazma (9,2%), az ureaplazma (11,6%), a gardnerella (19,3%) és a HSV (6%). A baktériumszerű mikroorganizmusok és vírusok bizonyos szerepet játszanak a folyamat tartósságában és krónikussá válásában. Így a krónikus gyulladásban szenvedő betegeknél a következő kórokozókat azonosították: staphylococcus - 15%, staphylococcus E. colival társulva - 11,7%, enterococcusok - 7,2%, HSV - 20,5%, chlamydia - 15%, mikoplazma - 6,1%, ureaplasma - 6,6%, gardnerella - 12,2%.

Az akut gennyes salpingitis kialakulása általában szexuális úton terjedő fertőzés, elsősorban a Neisseria gonorrhoeae jelenlétével jár.

F. Plummer és munkatársai (1994) az akut salpingitist a méhnyakrák gonokokkusz fertőzésének szövődményének és a meddőség fő okának tartják.

DESoper és munkatársai (1992) megkísérelték meghatározni az akut salpingitis mikrobiológiai jellemzőit: Neisseria gonorrhoeae-t izoláltak 69,4%-ban, Chlamydia trachomatis-t az endocervixből és/vagy az endometriumból nyertek ki az esetek 16,7%-ában. 11,1%-ban Neisseria gonorrhoeae és Chlamydia trachomatis kombinációja volt megfigyelhető. Polimikrobiális fertőzést csak egy esetben állapítottak meg.

SEThompson és munkatársai (1980) 34 akut adnexitisben szenvedő nő méhnyakcsatornájának és a végbél-méh üregéből nyert váladék mikroflórájának vizsgálata során 24 nőnél találtak gonokokkust a méhnyakcsatornában, 10-nél pedig a hasüregben.

RLPleasant és munkatársai (1995) a belső nemi szervek gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek 78%-ánál izoláltak anaerob és aerob baktériumokat, 10%-uknál C. trachomatis-t, 71%-uknál N. gonorrhoeae-t.

Jelenleg a gonokokkusz fertőzés előfordulása megnőtt, de a legtöbb kutató megjegyzi, hogy a Neisseria gonorrhoeae gyakran nem önmagában, hanem egy másik fertőző fertőzéssel (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis) kombinálva fordul elő.

C. Stacey és munkatársai (1993) a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum vagy ezen mikroorganizmusok kombinációját leggyakrabban a méhnyakcsatornában, ritkábban az endometriumban és legritkábban a petevezetékekben találták meg, de a C. trachomatis-t főként a petevezetékekből izolálták. Egyértelmű bizonyíték volt arra, hogy az N. gonorrhoeae és a C. trachomatis kórokozók.

Érdekesek J. Henry-Suehet és munkatársai (1980) adatai, akik 27 akut adnexitisben szenvedő nő laparoszkópiája során a cső disztális részéből nyert mikrobiális flórát vizsgálták. 20 betegnél a kórokozó monokultúrás gonokokkusz volt, a többieknél aerob-anaerob flóra.

A medencei szervek akut gyulladása gonokokkusz, klamidia és anaerob bakteriális fertőzésekkel jár.

Akut kismedencei gyulladásos betegségben szenvedő betegeknél a Neisseria gonorrhoeae-t gyakrabban izolálták (33%), mint a Chlamydia trachomatis-t (12%), de egyik mikroorganizmus sem volt domináns a szövődményes betegségben szenvedő esetekben.

MG Dodson (1990) úgy véli, hogy a Neisseria gonorrhoeae felelős a nőknél előforduló akut felszálló fertőzések 1/2-1/3-áért, miközben nem becsüli alá a Chlamydia trachomatis szerepét sem, amely szintén fontos kórokozó. A szerző arra a következtetésre jut, hogy az akut gyulladás továbbra is polimikrobiális, mivel az N. gonorrhoeae és/vagy C. trachomatis mellett gyakran izolálnak anaerobokat, mint például a Bacteroides fragilis, Peptococcus és Peptostreptococcus, valamint aerobokat, különösen az Enterobacteriaceae családba tartozókat, mint az E. coli. A bakteriális szinergizmus, a koinfekció és az antibiotikum-rezisztens törzsek jelenléte megnehezíti a megfelelő terápiát.

A nőknél létezik egy természetes ellenállás, amely védi a felső nemi szerveket.

T. Aral és JNNesserheit (1998) úgy vélik, hogy két fő tényező járul hozzá a nők akut felszálló fertőzésének kialakulásához: a méhnyakcsatorna krónikus klamidiális fertőzése és a méhnyakfertőzés jellegének és kezelésének meghatározásában bekövetkező kritikus késedelmek.

Ha az akut gennyes petevezeték-gyulladás kialakulása általában szexuális úton terjedő fertőzés, elsősorban a Neisseria gonorrhoeae jelenlétével jár, akkor a gennyes-roncsoló folyamatok kialakulását a függelékekben (a gennyes gyulladás bonyolult formái) a legtöbb kutató a Gram-negatív anaerob és aerob baktériumok társulásával hozza összefüggésbe. Ilyen betegeknél az antibiotikumok alkalmazása gyakorlatilag hatástalan, és a progresszív gyulladás, a mély szöveti károsodás és a gennyes fertőzés kialakulása a függelékek gyulladásos daganatainak kialakulásához vezet.

A meglévő megfigyelések azt mutatják, hogy az anaerob baktériumtörzsek 2/3-a, különösen a Prevotella, béta-laktamázokat termel, ami rendkívül rezisztenssé teszi őket a terápiával szemben.

A gennyes gyulladásos betegségek patogenezise lehetővé tette számunkra a Weinstein-féle intraabdominális szepszis modelljének megértését. A Weinstein-féle intraabdominális szepszis kísérleti modelljében a kórokozók főszerepét nem az átvihető fertőzések, hanem a Gram-negatív baktériumok, és mindenekelőtt az E. coli játszották, amelyek a magas halálozási arány egyik fő okai.

Az anaerobok fontos szerepet játszanak a baktériumok asszociációjában, ezért az előírt terápiának magas anti-anaerob aktivitással kell rendelkeznie.

Az anaerob baktériumok közül a leggyakoribb kórokozók a B.fragilis, a P.bivia, a P.disiens és a peptostreptococcusok. A B.fragilis, más anaerobokhoz hasonlóan, felelős a tályogok kialakulásáért, és gyakorlatilag a tályogképződés univerzális etiológiai oka.

Egy 15 éves lánynál Morganella morganii okozta és adnexectomiát igénylő egyoldali tubo-ováriális tályogot A. Pomeranz és Z. Korzets (1997) írta le.

A gyulladás legsúlyosabb formáit az Enterobacteriaceae (Gram-negatív aerob pálcák) és a B. fragilis (Gram-negatív anaerob, nem spóraképző pálcák) okozzák.

Az anaerobok nemcsak önmagában okozhatják a méh függelékeinek gyulladását, hanem a medencei szerveket is felülfertőzhetik.

Az aerob streptococcusok, mint például a B csoportú streptococcusok, szintén gyakori etiológiai okai a nőgyógyászati fertőzéseknek.

A gennyes gyulladás egyéb kórokozóinak szerepét elemezve megjegyezhető, hogy a Streptococcus pneumoniae-t a 19. század elején a gennyes gyulladás egyetlen kórokozójának tekintették. Ismert, hogy gyermekeknél gyakran okoz tüdőgyulladást, szepszist, agyhártyagyulladást és középfülgyulladást. Három ismert hashártyagyulladásos esetről tudunk, amelyek tubo-ováriális tályogok kialakulásával jártak, három lánynál, akiktől később S. pneumoniae-t izoláltak.

Az enterokokkuszok a gennyes-gyulladásos nemi szervek betegségeiben szenvedő nők 5-10%-ánál izolálhatók. Az enterokokkuszok (E. Faecalis típusú Gram-pozitív aerob streptococcusok) részvételének kérdése a gennyes-gyulladásos nemi szervek vegyes anaerob-aerob fertőzésének kialakulásában továbbra is vitatott.

Újabb adatok arra utalnak, hogy az enterokokkuszok szerepet játszhatnak a vegyes aerob-anaerob gyulladás fenntartásában, ami növeli a bakterémia valószínűségét. Vannak tények, amelyek megerősítik az Efaecalis és a B. fragilis közötti szinergikus hatást. Kísérleti adatok azt is mutatják, hogy az enterokokkuszok az E. colival kopatogénként vesznek részt a gyulladásos folyamatban.

Egyes szerzők az enterococcus fertőzés kialakulását a műtét előtti antibakteriális profilaxissal vagy a cefalosporin-terápia hosszú kúrájával társítják.

Az intraabdominális fertőzésben szenvedő betegeken végzett egyéb vizsgálatok azt mutatják, hogy az enterokokkuszok izolált tenyészetekben történő kimutatása az antibakteriális terápia hatékonyságának hiányát jelző tényezőnek tekinthető.

Amint azt fentebb már említettük, ezen baktériumok szerepe továbbra is vitatott, bár 5-10 évvel ezelőtt már elkezdtek erről a kórokozóról, mint egy közelgő komoly problémáról beszélni. Ha azonban ma egyes szerzők úgy vélik, hogy az enterokokkuszok nem a kiváltó ok, és nincs önálló jelentőségük a vegyes fertőzésekben, akkor mások szerint az enterokokkuszok szerepe továbbra is alábecsült: ha ezeket a mikroorganizmusokat 10 évvel ezelőtt könnyen figyelmen kívül hagyták, ma a gennyes gyulladás egyik fő kórokozójának kell tekinteni őket.

Modern körülmények között az opportunista flóra, amelynek gyenge immunogenitása és a szervezetben való fennmaradásra való hajlama van, ugyanolyan fontos szerepet játszik etiológiai tényezőként.

A méh függelékeinek gennyes gyulladásos betegségeinek túlnyomó többségét a szervezet saját opportunista mikroflóra okozza, amelyek között jelentős mértékben dominálnak a kötelező anaerob mikroorganizmusok.

Az egyes résztvevők szerepének elemzésekor a gennyes folyamatban nem lehet segíteni, de ismét a klamidiális fertőzésre kell gondolni.

Míg sok fejlett országban jelenleg a gonorrhoea fertőzés előfordulásának csökkenése tapasztalható, számos szerző szerint a klamidiális etiológiájú kismedencei szervek gyulladásos betegségeinek szintje továbbra is magas.

Az Egyesült Államokban évente legalább 4 millió ember fertőződik meg Chlamydia trachomatis fertőzéssel, Európában pedig legalább 3 millióan. Mivel ezen fertőzött nők 50-70%-ánál nincsenek klinikai tünetek, a betegség kivételes kihívást jelent a közegészségügyi programok számára, és a méhnyak klamidiafertőzésben szenvedő nőknél fennáll a kismedencei gyulladás kialakulásának kockázata.

A klamidia egy emberre patogén mikroorganizmus, amely intracelluláris életciklussal rendelkezik. Sok obligát intracelluláris parazitához hasonlóan a klamidia is képes megváltoztatni a gazdasejt normális védekező mechanizmusait. A perzisztencia a klamidia és a gazdasejt közötti hosszú távú kapcsolat, amikor a klamidia életképes állapotban van abban, de tenyészettel nem mutatható ki. A "perzisztáló fertőzés" kifejezés a klamidia nyilvánvaló növekedésének hiányát jelenti, ami arra utal, hogy megváltozott állapotban léteznek, eltérve a tipikus intracelluláris morfológiai formáiktól. Párhuzam vonható a klamidiafertőzéssel kapcsolatos perzisztencia és a vírus látens állapota között.

A perzisztenciát a következő tények bizonyítják: a Ch. trachomatis okozta méhnyakfertőzésben szenvedő nők körülbelül 20%-ánál csak enyhe tünetek vagy egyáltalán nem jelentkeznek a betegség tünetei. Az úgynevezett „csendes fertőzések” a petevezeték-meddőség leggyakoribb okai, és a meddő nőknek csak 1/3-ánál szerepel korábban kismedencei gyulladás.

A baktériumok tünetmentes perzisztálása antigén stimuláció forrásaként szolgálhat, és immunpatológiai elváltozásokhoz vezethet a csövekben és a petefészkekben. Lehetséges, hogy hosszan tartó vagy ismételt klamidiafertőzés során a perzisztáló, megváltozott klamidia antigénjei késleltetett túlérzékenységi reakcióval „kiváltják” a szervezet immunválaszát, még olyan esetekben is, amikor a kórokozót tenyésztési módszerekkel nem mutatják ki.

Jelenleg a külföldi kutatók túlnyomó többsége a Chlamydia trachomatist kórokozónak és a belső nemi szervek gyulladásának kialakulásában főszereplőnek tartja.

Közvetlen összefüggést állapítottak meg a klamidia, a medencei szervek gyulladásos betegségei és a meddőség között.

A C. trachomatis gyenge intrinsic citotoxicitással rendelkezik, és gyakrabban okoz jóindulatúbb klinikai tünetekkel járó betegségeket, amelyek a betegség későbbi szakaszaiban jelentkeznek.

L. Westxom (1995) arról számol be, hogy a fejlett országokban a Chlamydia trachomatis jelenleg a leggyakoribb szexuális úton terjedő kórokozó a fiatal nők körében. A 25 év alatti nők kismedencei gyulladásos betegségeinek körülbelül 60%-áért felelős. A Chlamydia trachomatis fertőzés következményei, melyeket 1282 beteg laparoszkópos vizsgálata igazolt, a következők voltak:

• a petevezeték elzáródása miatti meddőség - 12,1% (szemben a kontrollcsoport 0,9%-ával);
• méhen kívüli terhesség - 7,8% (szemben a kontrollcsoport 1,3%-ával).

A kutatások azt mutatják, hogy a klamidiafertőzés fő helye – a petevezeték – a nemi szervek többi (méhnyakcsatorna, endometrium) része közül a legsebezhetőbb.

APLea és HMLamb (1997) megállapította, hogy még tünetmentes klamidia esetén is a húgycső- és nyaki csatornakárosodásban szenvedő betegek 10-40%-ánál később a kismedencei szervek akut gyulladásos betegségei alakulnak ki. A klamidia 3,2-szeresére növeli a méhen kívüli terhesség kockázatát, és a betegek 17%-ánál meddőséggel jár.

A világirodalom tanulmányozása során azonban nem találtunk arra utaló jelet, hogy a klamidia közvetlenül tályogképződéshez vezethet.

Patkányokon végzett kísérletek kimutatták, hogy az N. gonorrhoeae és a C. trachomatis csak fakultatív vagy anaerob baktériumokkal szinergiában okoz tályogképződést. A klamidia másodlagos szerepének közvetett bizonyítéka a tályogképződésben az a tény, hogy a klamidiaellenes gyógyszerek kezelési rendbe való felvétele vagy hiánya nem befolyásolja a betegek gyógyulását, míg az anaerob flórára ható gyógyszerek alkalmazását is magukban foglaló kezelési rendek jelentős előnyökkel járnak.

A Mycoplasma genitalium szerepe a gyulladásos folyamat kialakulásában még nem tisztázott. A mikoplazmák az urogenitális traktus opportunista kórokozói. Mind a baktériumoktól, mind a vírusoktól különböznek, bár méretükben közel állnak az utóbbiakhoz. A mikoplazmák a normál mikroflóra képviselői között találhatók, de gyakrabban - a biocénózis változásaival.

D. Taylor-Robinson és PM Furr (1997) hat, az urogenitális traktusra tropikus mikoplazma-változatot írt le (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Egyes mikoplazma-változatok a szájgaratban, mások a légzőrendszerben (M. Pneumoniae) kolonizálják a fertőzéseket. Az orogenitális érintkezések miatt a mikoplazma-törzsek keveredhetnek és fokozhatják a patogén tulajdonságokat.

Bőséges bizonyíték van az Ureaplasma urealyticum etiológiai szerepére az akut és különösen a krónikus, nem gonokokkusz eredetű húgycsőgyulladás kialakulásában. Kétségtelen, hogy az ureaplasmák képesek specifikus ízületi gyulladást és csökkent immunitást (hypogammaglobulinémia) okozni. Ezek az állapotok a nemi úton terjedő betegségek szövődményeinek is tulajdoníthatók.

Az orvosok körében egyértelműen megfigyelhető tendencia, hogy a mikoplazmákat számos betegség kórokozójának tekintik, mint például a hüvelygyulladás, méhnyakgyulladás, endometritisz, petevezeték-gyulladás, meddőség, chorioamnionitis, spontán vetélés és kismedencei gyulladásos betegségek, amelyekben a mikoplazmákat lényegesen gyakrabban izolálják, mint egészséges nőknél. Egy ilyen modell, amikor a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeit egyértelműen értelmezik (gonokokkuszok izolálódnak - tehát a betegnek gonorrhoeája van, mikoplazmák - tehát mikoplazmózis áll fenn), nem veszi figyelembe a kolonizációtól a fertőzésig tartó komplex átmenetet. Ugyanezek a kutatók úgy vélik, hogy csak a mikoplazma telepek tömeges növekedését (több mint 10-10 CFU/ml) vagy az antitest titer legalább négyszeres növekedését a betegség dinamikájában szabad egy specifikus fertőző folyamat bizonyítékának tekinteni. Ez történik a szülés utáni bakteremiával, a szepszissel és az abortuszok utáni szövődményekkel is, amit már a 60-as és 70-es években hemokultúra-vizsgálatokkal dokumentáltak.

A legtöbb orvos, a mikoplazmák kétes etiológiai szerepe és patogenetikai hatásuk homályossága ellenére, a mikoplazmákra és ureaplazmákra ható antibiotikumok alkalmazását javasolja azokban az esetekben, amikor ezeket a mikroorganizmusokat a méhnyakcsatorna váladékában észlelik. El kell ismerni, hogy bizonyos esetekben ez a terápia sikeres, mivel lehetséges, hogy széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásakor más kórokozók által okozott fertőzési gócok fertőtleníthetők.

JTNunez-Troconis (1999) nem mutatott ki közvetlen összefüggést a mikoplazmák és a meddőség, a spontán vetélés, valamint a méhnyak intraepiteliális rákja között, ugyanakkor közvetlen korrelatív összefüggést állapított meg e fertőzés és a kismedencei szervek akut gyulladásos betegségei között. A Mycoplasma genitalium kismedencei szervek akut gyulladásos betegségeinek kialakulásában betöltött szerepéről csak a felső nemi szervekben polimeráz láncreakcióval történő kimutatása után lehet végleges következtetést levonni.

A genitális herpesz gyakori betegség. LN Khakhalin (1999) szerint a nemi betegségek klinikáját felkereső felnőtt betegek 20-50%-ánál vannak antitestek a vírussal szemben. A nemi szervek elváltozásait a második típusú herpes simplex vírus okozza, ritkábban az első (orogenitális kontaktusok során). Leggyakrabban a külső nemi szervek és a végbélnyílás környéke érintett, de az esetek 70-90%-ában cervicitist diagnosztizálnak.

A vírusok szerepe a belső nemi szervek gennyes gyulladásában közvetett. Hatásuk még mindig nem elég tisztázott, és főként az immunhiányhoz, azon belül is az interferonhiányhoz kapcsolódik.

Ugyanakkor AA Evseev és munkatársai (1998) úgy vélik, hogy az interferon rendszer hiányának kialakulásában a kombinált elváltozásokban a bakteriális flóra játszik vezető szerepet.

LNKhakhalin (1999) úgy véli, hogy minden visszatérő herpeszvírus-betegségben szenvedő embernél izolált vagy kombinált hiba van a specifikus antiherpetikus immunitás komponenseiben - specifikus immunhiány, amely korlátozza az összes immunmodulátor immunstimuláló hatását. A szerző úgy véli, hogy nem helyénvaló a visszatérő herpeszvírus-betegségben szenvedő betegek hibás immunrendszerét stimulálni.

Az antibiotikumok széles körű használata és a spirál hosszú távú viselése miatt megfigyelték a gombák szerepének növekedését a gennyes folyamat kialakulásában. Az aktinomicéták anaerob sugárzó gombák, amelyek különböző szervek és szövetek krónikus fertőző elváltozásait okozzák (mellkasi és hasi aktinomikózis, urogenitális szervek aktinomikózisa). Az aktinomicéták a folyamat legsúlyosabb lefolyását okozzák, különböző lokalizációjú sipolyok és perforációk kialakulásával.

A gombákat nagyon nehéz tenyészteni, és általában más aerob és anaerob mikroorganizmusokkal társulnak, és az aktinomicéták pontos szerepe a tályogképződésben továbbra sem tisztázott.

O. Bannura (1994) úgy véli, hogy az aktinomikózis az esetek 51%-ában a hasi szerveket, 25,5%-ában a kismedencei szerveket, 18,5%-ában pedig a tüdőt érinti. A szerző két esetet ír le, amelyekben gigantikus méretű, komplex, gennyes hasi daganatok fordultak elő (perforációval járó tubo-ováriális tályogok, infiltratív elváltozások, vastagbél-szűkület és sipolyképződés).

J. Jensovsky és munkatársai (1992) egy 40 éves nőbeteg hasi aktinomikózisának esetét írják le, aki hosszú ideje megmagyarázhatatlan lázas állapotban szenvedett, és akinél hasi tályogok kialakulása miatt ismételten laparotomiát végeztek.

N. Sukcharoen és munkatársai (1992) egy aktinomikózis esetét írták le egy nőnél, akinek 2 éve méhen belüli cisztája volt, a terhesség 40. hetében. A műtét során egy jobb oldali, gennyes, 10x4x4 cm-es tubo-ováriális képződményt találtak, amely a hátsó boltozatba nőtt.

Az ukrán lakosság többségének életminőségének romlása az elmúlt években (rossz táplálkozás, alultápláltság, stressz) gyakorlatilag tuberkulózis-járványhoz vezetett. E tekintetben a klinikusoknak, beleértve a nőgyógyászokat is, folyamatosan szem előtt kell tartaniuk a belső nemi szervek tuberkulózisának lehetőségét.

Így Y. Yang és munkatársai (1996) nagyszámú (1120) meddő beteget vizsgáltak. A petevezeték-meddőségben szenvedő betegek körében a tuberkulózist az esetek 63,6%-ában találták, míg nem specifikus gyulladás csak 36,4%-ban fordult elő. A szerzők négyféle tuberkulózisos elváltozást írtak le: miliáris tuberkulózist 9,4%-ban, tubo-ováriális képződést 35,8%-ban, összenövéseket és megkövesedéseket 43,1%-ban, valamint noduláris szklerózist 11,7%-ban. A csövek teljes elzáródását a genitális tuberkulózisban szenvedő betegek 81,2%-ánál, a nem specifikus gyulladásban szenvedők 70,7%-ánál figyelték meg.

J. Goldiszewicz és W. Skrzypczak (1998) egy 37 éves, korábban „enyhe” tüdőtuberkulózison átesett betegnél tubo-ováriális tályogot írtak le, amely a regionális nyirokcsomók károsodását okozta.

A gyulladásos folyamat patogenezisének egyik fő mozzanata a kórokozók szimbiózisa. Korábban azt hitték, hogy az anaerobok és az aerobok kapcsolata az antagonizmus elvén alapul. Ma már egy diametrálisan ellentétes nézőpont létezik, nevezetesen: a bakteriális szinergizmus a nem klosztridiális anaerob fertőzés vezető etiológiai formája. Számos tanulmány és irodalmi elemzés arra enged következtetni, hogy a szinergizmus nem véletlenszerű mechanikai, hanem fiziológiailag kondicionált baktériumkombinációk.

Így a kórokozók azonosítása rendkívül fontos az antibakteriális terápia megválasztása szempontjából, de a bakteriológiai vizsgálatok eredményeit számos tényező befolyásolja, nevezetesen:

• a betegség időtartama;
• az anyaggyűjtés jellemzői: technika, alaposság, gyűjtési idő (friss folyamat esetén antibakteriális terápia előtt, alatt vagy után, súlyosbodás vagy remisszió alatt);
• az antibakteriális terápia időtartama és jellege;
• laboratóriumi felszerelés.

Csak a hasüregi folyadékból vagy a tályog tartalmából izolált tenyészeteket szabad vizsgálni, ezek az egyetlen megbízható mikrobiológiai indikátorai a fertőzésnek. Ezért a műtét előtti előkészítés során nemcsak a nyaki csatornából, a hüvelyből, a húgycsőből, hanem közvetlenül a tályogból egyetlen punkcióval a hátsó hüvelyi boltozaton keresztül vagy laparoszkópia során vett anyagot használtunk bakteriológiai vizsgálatokhoz.

A mikroflóra összehasonlításakor érdekes adatokat találtunk: a gennyes gócból és a méhből származó kórokozók a betegek 60%-ánál azonosak voltak, míg a gennyes góc, a méhnyakcsatorna és a húgycső mindössze 7-12%-ában figyeltek meg hasonló mikroflórát. Ez ismét megerősíti, hogy a függelékek nyelvnyúlványának beindulása a méhből történik, és a bakteriológiai kép megbízhatatlanságára is utal a tipikus helyekről történő mintavétel során.

Az adatok szerint a genitális sipolyok kialakulásával bonyolított belső nemi szervek gennyes-gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek 80,1%-ánál a mikrobiális flóra különböző társulásait azonosították, 36%-uk aerob-anaerob flórával rendelkezett, amelyben a Gram-negatívok voltak a túlsúlyban.

A gennyes betegségeket, az etiológiától függetlenül, kifejezett diszbakteriózis kíséri, amelyet az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása súlyosbít, és minden második beteg allergiás reakciót vált ki, ami korlátozza az antibakteriális gyógyszerek alkalmazását.

A mikrobiális faktor mellett a provokáló tényezők is jelentős szerepet játszanak a gyulladásos folyamat kialakulásában és klinikai tüneteinek súlyosságában. Ezek a fertőző ágens inváziójának vagy aktiválásának fő mechanizmusai.

A gennyes gyulladást kiváltó tényezők közül az első helyet a méhen belüli eszköz (IUD) és az abortuszok foglalják el.

Számos tanulmány utal bizonyos fogamzásgátló módszerek, különösen a méhen belüli eszköz (IUD) negatív hatására a belső nemi szervek gyulladásos folyamatának kialakulásában.

A szerzőknek csak egy kis csoportja véli úgy, hogy a méhen belüli eszköz behelyezéséhez szükséges betegek gondos kiválasztásával alacsony a kismedencei gyulladás kockázata.

A gyulladásos szövődmények gyakorisága intrauterin fogamzásgátlás alkalmazásakor, különböző szerzők szerint, jelentősen változik - az esetek 0,2-29,9%-a között.

Egyes orvosok szerint a méh és a függelékek gyulladásos betegségei a spirálhordozók 29,9%-ánál, menstruációs zavarok - 15%-ánál, kilökődések - 8%-ánál, terhesség - a nők 3%-ánál fordulnak elő, míg a szerző a gyulladásos betegségeket tartja a spirálhasználat legveszélyesebb szövődményének, mind előfordulásuk és kialakulásuk idején, mind a nő reproduktív funkciójára gyakorolt hosszú távú következményekkel összefüggésben.

A gyulladásos szövődmények szerkezetében az IUD hátterében az endomyometritis (31,8%) és a méh és a függelékek kombinált elváltozásai (30,9%) dominálnak.

A méhen belüli eszközt hordozó nőknél a kismedencei fertőzés kialakulásának kockázata háromszorosára, a nem szült nőknél pedig hétszeresére nő.

A spirál fogamzásgátló hatása a méhen belüli környezet jellegének megváltoztatásában rejlik, ami negatívan befolyásolja a spermiumok méhen keresztüli áthaladását – a méhüregben „biológiai hab” képződik, amely fibrinszálakat, fagocitákat és fehérjebontó enzimeket tartalmaz. A spirálok serkentik a prosztaglandinok képződését a méhüregben, ami gyulladást és a méh állandó összehúzódását okozza. A spirálhordozók méhnyálkahártyájának elektronmikroszkópos vizsgálata gyulladásos elváltozásokat mutat a felszíni szakaszaiban.

A spirálszálak „kanóc” hatása is ismert – elősegíti a mikroorganizmusok tartós terjedését a hüvelyből és a méhnyakból a felsőbb részekbe.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a gyulladásos betegségek előfordulása az IUD-hordozókban a méhben és a függelékekben már meglévő krónikus gyulladásos folyamat súlyosbodásával jár.

A Nemzetközi Tervezett Szülői Szövetség szerint a gyulladásos szövődmények kialakulásának kockázati csoportjába a méhen belüli eszköz hátterében olyan nők tartoznak, akiknek a kórtörténetében krónikus gyulladásos méhbetegségek szerepelnek, valamint azok a betegek, akiknél a bakterioszkópos vizsgálat során perzisztáló mikroorganizmusokat izolálnak.

Úgy vélik, hogy a méhen belüli eszköz (IUD) használatával összefüggő kismedencei gyulladás gonorrhoeás vagy klamidiás fertőzéssel jár, ezért az IUD-kat nem szabad endocervicitis jeleit mutató nőknél alkalmazni. E szerzők szerint az IUD-viselők 5,8%-ánál diagnosztizáltak klamidiát, és 0,6%-uknál később alakult ki felszálló fertőzés.

A különböző típusú spirálok a kismedencei gyulladásos betegségek kialakulásának lehetséges kockázatának mértékében különböznek. Így ebből a szempontból a legveszélyesebbek a Dalkon típusú spirálok, amelyeket már nem gyártanak. A progeszterontartalmú spirálok esetében a kismedencei gyulladásos betegségek kockázata 2,2-szeresére, a réztartalmú spirálok esetében 1,9-szeresére, a Saf-T-spirál esetében 1,3-szorosára, a Lippes-hurok esetében pedig 1,2-szeresére nő.

Úgy vélik, hogy a spirálok átlagosan háromszorosára növelik a PID kockázatát, az inert műanyag modellek 3,3-szorosára, a réztartalmú spirálok pedig 1,8-szorosára.

Nem bizonyított, hogy a fogamzásgátló időszakos cseréje csökkenti a gennyes szövődmények kockázatát.

Egyes orvosok szerint a gyulladásos szövődmények legnagyobb száma a fogamzásgátló bevezetésének pillanatától számított első három hónapban, nevezetesen az első 20 napban figyelhető meg.

A PID előfordulása a bevezetés utáni első 20 napban mért 9,66/1000 nőről később 1,38/1000 nőre csökken.

Egyértelmű összefüggést figyeltek meg a gyulladás súlyossága és a méhen belüli eszköz viselésének időtartama között. Így a fogamzásgátló viselésének első évében a gyulladásos betegségek struktúrájában a salpingo-ooforitisz az esetek 38,5%-át tette ki, a tubo-ooforiális betegségekben szenvedő betegeket nem azonosították. Egy-három év közötti méhen belüli eszköz viselése esetén a betegek 21,8%-ánál figyeltek meg salpingo-ooforitist, 16,3%-nál pedig tubo-ooforiális betegségek alakultak ki. 5-7 év közötti fogamzásgátló viselése esetén a salpingo-ooforitisz és a tubo-ooforiális betegségek 14,3%-ot, illetve 37,1%-ot tettek ki.

Számos beszámoló számol be gyulladás kialakulásáról, tubo-petefészek daganatok kialakulásáról és a függelékek tályogképződéséről méhen belüli eszközök használatakor.

A tudósok rámutatnak, hogy a spirálok képesek különféle mikrobák megtelepedésére, amelyek közül az E. coli, az anaerobok és néha az aktinomicéták jelentenek különös veszélyt a tályogképződés szempontjából. A méhen belüli fogamzásgátlók használata súlyos kismedencei fertőzések, köztük szepszis kialakulásához vezetett.

Így Smith (1983) számos halálos kimenetelű esetet írt le az Egyesült Királyságban, amelyek a méhen belüli eszközök használatával kapcsolatosak voltak, ahol a halál oka a kismedencei szepszis volt.

A spirál hosszú távú viselése tubo-ováriális, és bizonyos esetekben többszörös extragenitális tályogok kialakulásához vezethet, amelyeket az Actinomycetis Israeli és anaerob baktériumok okoznak, rendkívül kedvezőtlen klinikai lefolyással.

Hat, a méhen belüli eszközzel (IUD) közvetlenül összefüggő kismedencei aktinomikózis esetét írják le. A lézió súlyossága miatt minden esetben hiszterektómiát végeztek kétoldali vagy egyoldali salpingo-ooforektómiával. A szerzők nem találtak összefüggést a kismedencei aktinomikózis előfordulása és az IUD típusa között, de közvetlen összefüggést figyeltek meg a betegség és a fogamzásgátló viselésének időtartama között.

Ismeretes, hogy a belső nemi szervek súlyos gennyes gyulladása gyakran spontán és különösen bűnözői abortuszok után alakul ki. Annak ellenére, hogy a kórházon kívüli abortuszok gyakorisága jelenleg csökkent, a gennyes folyamat legsúlyosabb szövődményei, mint például a tubo-ováriális tályogok, a parametritisz és a szepszis, az anyai halálozás okai, és szerkezetének akár 30%-át is kiteszik.

Úgy vélik, hogy a belső nemi szervek gyulladásos betegségei a terhesség mesterséges megszakításának gyakori szövődményei, és az STI-k jelenléte növeli a szövődmények kockázatát a terhességmegszakítás során.

A terhesség spontán és mesterséges befejezése, amely a méhüreg curettage-jét igényli, gyakran a súlyos fertőző szövődmények kezdeti stádiuma: salpingo-ooforitis, parametritis, peritonitis.

Megállapították, hogy a betegek 30%-ánál a PID kialakulását méhen belüli beavatkozások előzik meg, a betegek 15%-ánál korábban a kismedencei szervek gyulladásos betegségei voltak jelen.

A kismedencei gennyes gyulladás második leggyakoribb (20,3%) oka a korábbi műtétek szövődményei. Ilyenkor provokáló tényező lehet bármilyen hasi vagy laparoszkópos nőgyógyászati beavatkozás, különösen a méhfüggelék gennyes betegségeinek palliatív és nem radikális sebészeti beavatkozása. A gennyes szövődmények kialakulását kétségtelenül elősegítik a sebészeti beavatkozások során elkövetett hibák (szalvéták, drének vagy azok töredékei a hasüregben maradnak), valamint a néha a legrutinosabb műtétek gyenge technikai kivitelezése (elégtelen vérzéscsillapítás és vérömlenyképződés, ismételt tömeges ligálás hosszú selyem- vagy nejlonligatúrákkal, amelyeket a csonkokon "golyók" formájában hagynak, valamint a jelentős vérveszteséggel járó hosszú műtétek.

A nőgyógyászati műtétek utáni medencei gennyesedés lehetséges okainak elemzése során kiemelik a nem megfelelő varróanyag használatát és a szövetek túlzott diathermocoagulációját, míg a Crohn-betegséget és a tuberkulózist kockázati tényezőknek tekintik.

A kutatók szerint a méheltávolításon átesett betegek 25%-ánál a „kismedencei fertőzés” – a paravaginális szövet infiltrátumai és tályogai, valamint a húgyúti fertőzés – bonyolította a posztoperatív időszak lefolyását.

A méheltávolítás utáni fertőző szövődmények gyakoriságáról (1060 eset elemzése) számoltak be, amelyek közül 9,4% a sebfertőzés és a műtéti terület fertőzése, 13% a húgyúti fertőzés, és 4% a műtéti területtel nem összefüggő fertőzés (alsó végtagi tromboflebitis stb.). A posztoperatív szövődmények fokozott kockázata megbízhatóan összefügg a Wertheim-eljárással, az 1000 ml-t meghaladó vérveszteséggel és a bakteriális vaginózis jelenlétével.

Egyes fejlődő országokbeli orvosok, különösen Ugandában, szerint a posztoperatív gennyes fertőzéses szövődmények aránya jelentősen magasabb:

• 10,7% - méhen kívüli terhesség miatti műtét után;
• 20,0% - méheltávolítás után;
• 38,2% - császármetszés után.

Jelenleg különleges helyet foglalnak el a laparoszkópos műtétek gyulladásos szövődményei. Az endoszkópos kezelési módszerek széles körű klinikai gyakorlatba való bevezetése az indikációk liberalizációjával, a krónikus gyulladásos folyamatokban és meddőségben szenvedő betegek gyakran nem megfelelő vizsgálata (például a nemi úton terjedő betegségek (STI) vizsgálatának hiánya), a laparoszkópia során alkalmazott kromohidrotubáció és a hemosztázis gyakran masszív diatermokoagulációjának alkalmazása az enyhe és közepesen súlyos gyulladásos betegségek számának növekedéséhez vezetett, amelyek esetén a betegek járóbeteg-kezelésben részesülnek, beleértve az erős antibakteriális szereket is, valamint a súlyos gennyes betegségekhez, amelyek kórházi kezeléshez és ismételt műtétekhez vezetnek.

Ezeknek a szövődményeknek a jellege rendkívül változatos - a meglévő krónikus gyulladásos betegségek súlyosbodásától vagy a méhnyak gátjának károsodása (kromohidrotubáció vagy hiszteroszkópia) következtében felszálló fertőzés kialakulásától kezdve a medenceüregben lévő kiterjedt hematómák gennyesedéséig (hemosztázishibák) és a széklet- vagy húgyúti peritonitis kialakulásáig a bél, a húgyhólyag vagy a húgyvezetékek felismeretlen sérülése miatt, a műtét technikájának vagy technológiájának megsértése miatt (koagulációs nekrózis vagy szövetkárosodás az adhéziók elválasztása során).

A hiszteroreszektoszkópia során alkalmazott masszív koaguláció és a reaktív nekrotikus embólusok bejutása a méh érrendszerébe akut szeptikus sokk kialakulásához vezethet, az összes ebből következő következménnyel együtt.

Sajnos jelenleg nincsenek megbízható adatok ezekről a szövődményekről, sokukat egyszerűen elhallgatják; számos beteget átszállítanak, vagy a kórházból való elbocsátás után sebészeti, nőgyógyászati vagy urológiai kórházakba vesznek fel. A statisztikai adatok hiánya ahhoz vezet, hogy az endoszkópos kezelési módszereken átesett betegeknél a lehetséges gennyes-szeptikus szövődményekkel kapcsolatban nem fordítanak kellő figyelmet, és késői diagnózist kapnak.

Az elmúlt évtizedekben az in vitro fertilizációs (IVF) módszerek széles körben fejlődtek és terjedtek el világszerte. A módszer indikációinak bővülése a betegek megfelelő vizsgálata és a higiénia (különösen a fertőző fertőzések) nélkül a közelmúltban súlyos, gennyes szövődmények kialakulásához vezetett.

Így AJ Peter és munkatársai (1993), miután beszámoltak egy laparoszkópiával igazolt pyosalpinx esetről IVF-ET után, felsorolják a tályogképződés lehetséges okait:

• tartós fertőzés aktiválódása szubakut vagy krónikus salpingitisben szenvedő betegeknél;
• a bél szúrása műtét során;
• A cervikovaginális flóra bejuttatása ebbe a területbe.

A szerzők úgy vélik, hogy az IVF-ET utáni fertőzés kockázata antibiotikumok profilaktikus adagolását igényli.

SJ Bennett és munkatársai (1995), miután elemezték a hátsó boltozat 2670, IVF-hez szükséges petesejtek gyűjtése céljából végzett punkciójának következményeit, megjegyezték, hogy minden tizedik nőnél meglehetősen súlyos szövődmények jelentkeztek: a betegek 9%-ánál alakultak ki vérömlenyek a petefészekben vagy a kismedencében, amelyek két esetben sürgős laparotomiát igényeltek (egy esetet is megfigyeltek a csípőerek károsodása következtében kialakult medencei vérömleny kialakulásáról), 18 betegnél (az esetek 0,6%-ánál) alakult ki fertőzés, felénél medencei tályog alakult ki. A szerzők szerint a fertőzés legvalószínűbb útja a hüvelyflóra bejutása a punkció során.

SD Marlowe és munkatársai (1996) arra a következtetésre jutottak, hogy a meddőségi kezelésben részt vevő összes orvosnak tisztában kell lennie a tubo-ováriális tályog kialakulásának lehetőségével a petesejt-kinyerés céljából végzett transzvaginális hiszterektómia után IVF-programban. Az invazív beavatkozások utáni tályogképződés ritka okai közé tartoznak a megtermékenyítés utáni lehetséges szövődmények. Ezért S. Friedler és munkatársai (1996) úgy vélik, hogy a súlyos gyulladásos folyamatot, beleértve a tubo-ováriális tályogot, a megtermékenyítés utáni lehetséges szövődményként kell figyelembe venni, még transzvaginális petesejt-kinyerés nélkül is.

A császármetszés után gennyes szövődmények léphetnek fel. Ráadásul ezeknek a műtéteknek az eredményeként 8-10-szer gyakrabban fordulnak elő, mint a spontán szülés után, és az anyai morbiditás és mortalitás szerkezetében az egyik első helyet foglalják el. A műtéttel közvetlenül összefüggő halálozási arány 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) úgy véli, hogy a műtét utáni anyai halálozási arány jelenleg nagyon alacsony, de a császármetszés még mindig 5,5-szer veszélyesebb, mint a hüvelyi szülés. F. Borruto (1989) a császármetszés utáni fertőző szövődmények gyakoriságáról beszél, amelyek az esetek 25%-ában fordulnak elő.

Hasonló adatokat közöl SA Rasmussen (1990). Adatai szerint a nők 29,3%-ánál jelentkezett egy vagy több szövődmény CS után (8,5%-nál intraoperatív és 23,1%-nál posztoperatív). A leggyakoribb szövődmények fertőzésesek voltak (22,3%).

P. Litta és P. Vita (1995) arról számolnak be, hogy a császármetszés után a betegek 13,2%-ánál jelentkeztek fertőzéses szövődmények (1,3% - sebfertőzés, 0,6% - endometritisz, 7,2% - ismeretlen etiológiájú láz, 4,1% - húgyúti fertőzés). A tudósok az anya életkorát, a szülés időtartamát, a korai burokrepedés és a vérszegénység (de 9 g/l alatt) kockázati tényezőinek tekintik a fertőzéses szövődmények, és különösen az endometritisz kialakulásának.

A. Scheller és R. Terinde (1992) 3799 tervezett, sürgősségi és „kritikus” császármetszés esetén figyeltek meg súlyos intraoperatív szövődményeket, amelyek a szomszédos szerveket is károsították (az esetek 1,6%-ában tervezett és sürgősségi császármetszéseknél, illetve 4,7%-ában „kritikus” császármetszéseknél). A fertőzéses szövődmények aránya 8,6%, 11,5% és 9,9% volt, ami a „kritikus” csoportban gyakoribb antibiotikum-profiloktikus alkalmazással magyarázható.

A leggyakoribb intraoperatív szövődménynek a hólyagkárosodást tekintik (a betegek 7,27%-a), a posztoperatív szövődmények a sebfertőzés (20,0%), a húgyúti fertőzés (5,45%) és a hashártyagyulladás (1,82%).

A provokáló tényezők között a harmadik helyet a spontán szülések foglalják el. A spontán szülések számának jelentős csökkenése, valamint a hatékony antibakteriális gyógyszerek megjelenése nem vezetett a szülés utáni gennyes szövődmények jelentős csökkenéséhez, mivel a kedvezőtlen társadalmi tényezők hirtelen megnőttek.

A fenti mikrobiális és provokáló tényezőkön („fertőzés belépési kapuin”) kívül jelenleg jelentős számú kockázati tényező létezik a belső nemi szervek gyulladásos betegségeinek kialakulásában, amelyek egyfajta tartós fertőzésgyűjtői lehetnek. Ezek közül ki kell emelni: a genitális, extragenitális, szociális és viselkedési tényezőket (szokásokat).

A nemi tényezők közé tartozik a következő nőgyógyászati betegségek jelenléte:

• a méh és a függelékek krónikus betegségei: a méh függelékeinek akut gyulladásos betegségében szenvedő betegek 70,4%-a szenvedett krónikus gyulladásban. A kismedencei szervek gennyes gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek 58%-át korábban kezelték a méh és a függelékek gyulladása miatt;
• szexuális úton terjedő fertőzések: a megerősített kismedencei gyulladásos esetek akár 60%-a is összefüggésben áll nemi úton terjedő fertőzések jelenlétével;
• bakteriális vaginózis: a bakteriális vaginózis szövődményei közé tartozik a koraszülés, a szülés utáni endometritisz, a kismedencei szervek gyulladásos betegségei és a posztoperatív fertőzéses szövődmények a nőgyógyászatban; a bakteriális vaginózisban szenvedő betegek hüvelyflórájában az anaerob fakultatív baktériumok jelenlétét a gyulladás fontos okának tekintik;
• a férj (partner) urogenitális betegségeinek jelenléte;
• a szülés, abortuszok vagy bármilyen méhen belüli manipuláció utáni gyulladásos szövődmények története, valamint a vetélés és a méhen belüli fertőzés jeleivel járó gyermekek születése.

Az extragenitális tényezők a következő betegségek és állapotok jelenlétét jelentik: cukorbetegség, lipid-anyagcserezavarok, vérszegénység, a vesék és a húgyúti rendszer gyulladásos betegségei, immunhiányos állapotok (AIDS, rák, hosszan tartó antibakteriális és citosztatikus gyógyszerekkel történő kezelés), diszbakteriózis, valamint savlekötők és glükokortikoidok alkalmazását igénylő betegségek. A betegség nem specifikus etiológiája esetén összefüggés mutatható ki az extragenitális gyulladásos gócok jelenlétével.

A társadalmi tényezők a következők:

• krónikus stresszes helyzetek;
• alacsony életszínvonal, beleértve az elégtelen és egészségtelen táplálkozást;
• krónikus alkoholizmus és kábítószer-függőség.

A viselkedési tényezők (szokások) magukban foglalják a szexuális élet néhány jellemzőjét:

• a szexuális aktivitás korai kezdete;
• a nemi közösülések magas gyakorisága;
• nagyszámú szexuális partner;
• a nemi közösülés nem hagyományos formái - orogenitális, anális;
• a menstruáció alatti szexuális együttlét, valamint a hormonális fogamzásgátlás alkalmazása a mechanikus fogamzásgátlás helyett. Azoknál a nőknél, akik két vagy több éve mechanikus fogamzásgátló módszereket alkalmaznak, 23%-kal alacsonyabb a kismedencei gyulladásos betegségek előfordulása.

Úgy vélik, hogy az orális fogamzásgátlók használata látens endometritiszhez vezet.

Úgy vélik, hogy orális fogamzásgátlók használata esetén a gyulladás enyhe vagy közepes jellegét a klinikai tünetek eltűnése magyarázza.

Feltételezik, hogy a fogamzásgátlás és higiéniai célú irrigálás kockázati tényező lehet a medencei szervek akut gyulladásos betegségeinek kialakulásában. Megállapították, hogy az anális szex hozzájárul a genitális herpesz, a kondilómák, a hepatitisz és a gonorrhoea kialakulásához; a higiéniai célú irrigálás növeli a gyulladásos betegségek kockázatát. Úgy vélik, hogy a gyakori irrigálás 73%-kal növeli a medencei szervek gyulladásos betegségeinek, 76%-kal a méhen kívüli terhesség kockázatát, és hozzájárulhat a méhnyakrák kialakulásához.

Természetesen a felsorolt tényezők nemcsak azt a hátteret teremtik meg, amely ellen a gyulladásos folyamat bekövetkezik, hanem meghatározzák a fejlődésének és lefolyásának jellemzőit is a szervezet védekező mechanizmusainak változásai következtében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]