A gennyes nőgyógyászati betegségek patogenezise

Jelenleg a medencei szervek gyulladásos betegségei multimikrobiális eredetűek, és szinergikus fertőző ágensek komplex kölcsönhatásán alapulnak.

A női test, ellentétben a férfival, nyitott hasüreggel rendelkezik, amely a hüvelyen, a méhnyakcsatornán, a méhüregen és a petevezetékeken keresztül kommunikál a külső környezettel, és bizonyos körülmények között a fertőzés behatolhat a hasüregbe.

A patogenezis két változatát írják le: az első a nemi szervek alsó részéből származó flórával való felszálló fertőzés, a második a mikroorganizmusok terjedése az extragenitális gócokból, beleértve a beleket is.

Jelenleg az uralkodó elmélet a fertőzés felszálló (intrakanalikuláris) útjáról szól.

A fertőzés belépési pontjai a sérült szövetek (mikro- és makrokárosodás invazív beavatkozások, műtétek, szülés stb. során). Az anaerobok a hüvely és a méhnyakcsatorna nyálkahártyájának szomszédos ökológiai fülkéiből, valamint részben a vastagbélből, a külső nemi szervekből és a bőrből hatolnak be; szaporodnak, terjednek és kóros folyamatot okoznak. A fertőzés felszálló útja más mikroorganizmus-formákra is jellemző.

IUD jelenlétében a mikroorganizmusok a hüvelyben lógó szálak mentén kapilláris hatás útján is terjedhetnek. Leírták a szigorú anaerobok spermiumok vagy trichomonadok útján történő terjedésének útjait, amelyekben viszonylag könnyen bejutnak a méhbe, a petevezetékekbe és a hasüregbe.

Kutatási adatok szerint a méhnyakcsatornából származó klamidia behatol a méh nyálkahártyájába, és intracanalikulárisan az endometriumból a petevezetékekbe. Méhnyakgyulladás esetén a betegek 41%-ánál, petevezeték-gyulladás esetén 21%-ánál észleltek klamidiát az endometriumban, míg a nőknél az endometritisz klinikai tünetei hiányoztak vagy gyengén kifejeződtek.

Ultrastrukturális vizsgálatok alapján a kísérlet arra utalt, hogy a Chlamydia trachomatis fertőzés okozta petevezeték-károsodásban jelentős szerepet játszik a súlyos nyákfelhalmozódás, amelyet ödéma és a ciliáris hám pusztulása kísér.

A gyulladás bonyolult formái és a folyamat kedvezőtlen lefolyása esetén a kutatók különösen gyakran izolálták a C. trachomatist a petevezetékekből, ahonnan az Escherichia colival és a Haemophilus influenzae-vel együtt izolálták egy polimikrobiális fertőzés részeként. Ennek alapján a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a C. trachomatis a bonyolult és súlyos fertőzések „előmozdításának eszközeként” tekinthető.

Jelzett, hogy a tubo-ováriális tályogok kialakulása jelenleg a C. trachomatis másodlagos inváziójának eredményeként következik be a petevezeték és a petefészek gonokokkusz általi elsődleges károsodása után. Az ilyen károsodás két fázisát különböztetjük meg: az első a petevezeték károsodása elzáródással, a második a petevezeték másodlagos fertőzése a meglévő elváltozások hátterében.

A specifikus kórokozókhoz később csatlakozhat az alsó nemi szervek endogén flórája - Gram-pozitív és Gram-negatív aerob baktériumok, valamint anaerobok, ami a betegség progressziójához és a gennyes folyamat szövődményeinek megjelenéséhez vezet.

A kísérlet kimutatta, hogy a Chlamydia trachomatis baktériummal érintkezve főként a makrofágok által felszabadított tumornekrózis-faktor (TNF) a gyulladás patogenezisének alapvető eleme.

FM Guerra-Infante és S. Flores-Medina (1999) TNF-et (citokineket) találtak akut gyulladásban szenvedő betegek hashártyafolyadékában, a leggyakrabban izolált mikroorganizmus a Chlamydia trachomatis volt.

A petevezetékek endotéliumát gonokokkuszok okozó károsodásának mechanizmusában PA Rice és munkatársai (1996) a lipooligoszacharidoknak és a pentidoglikánoknak tulajdonítanak szerepet. Ezek az aminok a polimorfonukleáris leukociták kemotaxisát is stimulálják, amelyek metabolitjai károsíthatják a szöveteket. A szerzők hangsúlyozzák, hogy nagyobb figyelmet kell fordítani a gyulladás kialakulásának immunológiai mechanizmusainak vizsgálatára. LSvenson (1980) úgy véli, hogy az N. gonorrhoeae károsítja az epiteliális sejteket, és virulensebb, mint a C. trachomatis.

A gyulladás kialakulása során fellépő immunpatológiai rendellenességek rendkívül összetett és dinamikus folyamatok. A rendellenességek általában a következőképpen jelentkeznek: az akut bakteriális vagy vírusos gyulladásos folyamat kezdetén a főszerepet a citokinek (egyes interleukinok, interferonok, TNF - tumor nekrózis faktor és mások), valamint a baktériumfal poliszacharidjai és muramilpeptidjei játsszák, amelyek a B-limfociták és a plazmasejtek nem specifikus aktivátorai. Ezért a generalizált fertőző folyamat kezdetétől számított első 1-2 hétben megfigyelhető a B-sejtes kapcsolat poliklonális aktivációja, amelyet a különböző osztályú és nagyon eltérő antigénspecificitású antitestek szérumtartalmának növekedése kísér, többek között számos autoantitest szintézisének és szekréciójának kóros növekedése miatt.

A betegség kezdetétől számított 7-10 nap vagy több elteltével specifikus immunreakciók (a kórokozóval és annak salakanyagaival szembeni antitestek termelése) és az antigénspecifikus T-sejtek kezdenek főszerepet játszani. Ahogy az akut fertőző folyamat lecseng, általában fokozatosan csökken a heteroklonális antitestek termelése, és egyidejűleg növekszik a fertőző ágens specifikus antigénjei elleni antitestek termelése (titerei). Először az Ig M osztályú specifikus antitestek szintézisének növekedése figyelhető meg, amelyet további 2 hét elteltével az azonos antigénorientációjú Ig G osztályú antitestek szintézise vált fel. A specifikus antitestek hozzájárulnak a kórokozó eltávolításához a szervezetből, főként az opszonizáció, a komplementrendszer aktiválása és az antitestfüggő lízis mechanizmusai révén. Ugyanezen szakaszokban az antigénspecifikus citotoxikus T-limfociták aktiválódása és differenciálódása is bekövetkezik, biztosítva a szervezet saját, kórokozókat tartalmazó sejtjeinek szelektív pusztulását. Ez utóbbit vagy genetikailag meghatározott sejthalálprogram (apoptózis) elindításával, vagy T-limfociták és természetes gyilkosok citolitikus faktorainak felszabadulásával érik el, amelyek károsítják azoknak a sejteknek a membránjait a szervezetben, amelyeken a kórokozó antigének fragmensei megjelennek.

Az akut időszak lezajlása után a betegség krónikussá, lassúvá válhat, eltűnő tünetekkel, vagy klinikai felépülés következhet be, a fertőző ágens teljes eliminációjával együtt. Azonban leggyakrabban a kórokozó a gazdaszervezetben továbbra is fennmarad, miközben új, közel semleges kapcsolatok alakulnak ki a mikroorganizmusok és a makroorganizmusok között. Ez utóbbi szinte minden emberi vírusra jellemző (nagyon ritka kivételektől eltekintve), valamint számos nem vírusos mikroflóra formájára, mint például a klamidia, a mikoplazma stb. A megfelelő jelenségek perzisztáló vagy látens fertőzés formájában jelentkeznek, és viszonylag ritkán kíséri őket a fertőző patológia újraaktiválódása.

A mikroorganizmusok túlélése egy folyamatosan működő immunológiai felügyeleti rendszer körülményei között kifinomult taktikát igényel a gazdaszervezet immunrendszerének kontrollja alóli kiszabadulásra. Ez a taktika számos adaptív mechanizmus alkalmazásán alapul, amelyek lehetővé teszik egyrészt az immunitás általános gátlását, amelynek intenzitása nem elegendő a kórokozó eliminálásához, másrészt további mechanizmusok beépítését, amelyek lehetővé teszik a mikroorganizmus számára, hogy "láthatatlan" maradjon az immunitás effektor mechanizmusai számára, vagy toleranciát indukáljon azok iránt, harmadrészt pedig a gazdaszervezet immunreakcióinak torzítását, csökkentve antimikrobiális aktivitásukat. A mikroorganizmusok perzisztenciájának stratégiája szükségszerűen magában foglalja egyrészt az általános immunszuppressziót (különböző súlyossági fokú), amely egész életen át tarthat, másrészt az immunitás effektor kapcsolatainak torzulásához vezet.

Az endosalpingitist morfológiailag gyulladásos infiltrátum jelenléte jellemzi, amely főként polimorfonukleáris leukocitákból, makrofágokból, limfocitákból, plazmasejtekből és tályogképződés esetén gennyes testekből áll.

A cső nyálkahártyájának gyulladásos folyamata (endoszalpingitisz) átterjed az izommembránra, ahol hiperémia, mikrocirkulációs zavarok, váladékozás lép fel, perivaszkuláris infiltrátumok és intersticiális ödéma alakul ki.

Ezután a petefészek serózus burka (perisalpingitis) és a petefészek fedőhámja (perio-ooforitis) érintett, majd a gyulladás átterjed a kismedencei hashártyára.

A petefészek nem mindig vesz részt a gyulladásos folyamatban, mivel a csírasejtes hám, amely azt borítja, meglehetősen erős akadályt jelent a fertőzés terjedésében, beleértve a gennyes fertőzést is.

A tüsző megrepedése után azonban a szemcsés membránja elfertőződik, gennyes ooforitisz, majd piovárium alakul ki. A fimbriák összetapadása és a cső ampulláris részében kialakuló összenövések következtében zsákszerű „daganatok” keletkeznek szerózus (hidrosalpinx) vagy gennyes (pioszalpinx) tartalommal. A petefészkekben kialakuló gyulladásos képződmények (ciszták, tályogok) és a velük összeolvadó hidroszalpinx és pioszalpinx alkotják az úgynevezett tubo-ováriális „daganatot”, vagy gyulladásos tubo-ováriális képződményt.

A gyulladásos folyamat krónikus jellege, progressziója és időszakos súlyosbodása a petevezetékek izomszövetének szétesésének hátterében, valamint a méh függelékeinek ereiben bekövetkező mély funkcionális és szerkezeti változásokban, az adenomatózus proliferáció kialakulásáig fordul elő.

A hidrosalpinx kialakulásakor nemcsak mély morfológiai, hanem nem kevésbé súlyos funkcionális változások figyelhetők meg a csőben, ezért ezekben az esetekben minden rekonstrukciós műtét kudarcra van ítélve.

A legtöbb betegnél a petefészkekben különféle jellegű cisztás elváltozások jelentkeznek – a kicsi, egyszeres cisztáktól a nagy, többszörös cisztákig. Egyes betegeknél a ciszták belső bélése nem ép, vagy közömbös hámréteg képviseli. Ezek nagy részét follikuláris ciszták, valamint sárgatest ciszták teszik ki.

A krónikus stádiumot infiltrátumok - tubo-ováriális képződmények - jelenléte jellemzi, amelyek szöveti fibrózishoz és szklerózishoz vezetnek. Az akut stádiumban a tubo-ováriális képződmények térfogata jelentősen megnő, ami jogossá teszi ezt a folyamatot a gyakorlatban az akut stádiummal azonosítani.

A krónikus gennyes petevezeték-gyulladás gyakori kiújulásaival jelentősen megnő a cisztás képződmények fertőzésének kockázata. Ezt elősegíti egyetlen tubo-petefészek konglomerátum kialakulása, amelynek gyakran közös ürege van. A petefészekkárosodás szinte mindig tályog formájában jelentkezik, amely a ciszták gennyesedése következtében alakul ki. Csak egy ilyen mechanizmus teszi lehetővé a nagy és többszörös petefészek-tályogok kialakulásának lehetőségét.

Tanulmányaink kimutatták, hogy a modern antibakteriális terápia jelentős változásokat eredményezett a gennyes gyulladás klinikai képében és morfológiájában. A gyulladás exudatív formái egyre ritkábbak. Krónikus gennyes folyamatban szenvedő betegeknél az elsődleges kórokozó szerepe nem jelentős. A morfológiai változások elsősorban a mikrobiális faktor polietiológiájából adódó különbségek eltörlésében állnak. A morfológiai specificitást nehéz meghatározni a petevezetékek falában bekövetkező szerkezeti változások és a gyulladásos infiltrátum sejtes összetétele alapján. Kivételt képez a tuberkulózisos petevezeték-gyulladás, amelyben specifikus granulómák mindig megtalálhatók a petevezetékek nyálkahártyájában és falában.

A második út - a mikroorganizmusok terjedése az extragenitális gócokból, beleértve a beleket is - rendkívül ritka, de ezt a lehetőséget figyelembe kell venni.

TN Hung up és munkatársai egy Salmonella okozta kismedencei tályog (kétoldali gennyes petevezeték-gyulladás és a Douglas-tasak tályogja) esetét írták le virgo ivarszervben, ami megerősíti a kismedencei fertőzés egy ritka előfordulási változatát, amelyben gyomor-bélrendszeri mikroorganizmusok vesznek részt gastroenteritisben szenvedő betegeknél. Hasonló, Salmonella okozta tubo-ováriális tályog esetet írt le E. Kemmann és L. Cummins (1993). A nyilvánvaló fertőzés kilenc hónappal a tályog műtéti eltávolítása előtt történt.

A modern antibakteriális terápia korlátozta a gennyes fertőzés kórokozóinak hematogén és limfogén terjedési útjainak lehetőségeit, amelyek jelenleg csak a fertőző folyamat általánosításában jelentősek.

WJHueston (1992) a felszálló útvonalon kívül más fertőzési utak jelenlétéről is beszámol, aki egy beteget figyelt meg, akinél 6 évvel a méheltávolítás után tubo-ovariális tályog alakult ki, ami kizárja a fertőzés leggyakoribb felszálló útját. A betegnél nem volt egyidejűleg vakbélgyulladás vagy diverticulitis. A szerző azt feltételezte, hogy a tályogképződés forrása a műtét előtti függelékek szubakut gyulladása volt.

Hasonló esetet írt le N.Behrendt és munkatársai (1994). Egy betegnél 9 hónappal méhmióma miatt végzett méheltávolítás után tuboovariális tályog alakult ki. A műtét előtt a beteg 11 évig spirált használt. A tályog kórokozója az Actinomyces Israilii volt.

Így összefoglalva elmondható, hogy a károsító ágensek és tényezők sokfélesége, a gyulladásos folyamatok kórokozóinak változása, a terápiás beavatkozás különböző módszereinek alkalmazása, amelyek közül különösen az antibiotikum-terápiát kell megemlíteni, a gennyes gyulladás klasszikus klinikai és patomorfológiai képének megváltozásához vezetett.

Hangsúlyozni kell, hogy a gennyes gyulladás szinte mindig a folyamat visszafordíthatatlan jellegén alapul. Visszafordíthatatlanságát nemcsak a fent említett morfológiai változások, azok mélysége és súlyossága okozza, hanem a funkcionális zavarok is, amelyek esetében az egyetlen racionális kezelési mód a sebészeti beavatkozás.

A gennyes folyamat lefolyását nagymértékben az immunrendszer állapota határozza meg.

Az immunreakciók a legfontosabb láncszem a gennyes folyamat patogenezisében, nagymértékben meghatározva a betegség lefolyásának és kimenetelének egyéni jellemzőit.

Az immuncitobiokémiai vizsgálatok szerint a méh függelékeinek krónikus gyulladásában szenvedő nők 80%-ánál – a súlyosbodáson kívül – perzisztáló, lappangó gyulladásos folyamatot diagnosztizálnak, és a betegek negyedénél fennáll az immunhiányos állapot kockázata vagy jelenléte, ami immunkorrekciós terápiát igényel. A hosszú távú, visszatérő gyulladásos folyamatok következményei a méh függelékeinek gennyes gyulladásos betegségei.

Így a nőgyógyászatban a gennyes betegségek etiológiájának és patogenezisének fogalmának megvitatása során bizonyos következtetések vonhatók le.

1. Jelenleg bármely nemi szerv gennyes mikroflórája túlnyomórészt asszociatív jellegű, a fő romboló tényezők a Gram-negatív és anaerob mikroorganizmusok. Ugyanakkor a gonokokkusz, mint a csövekben, ritkábban a méhben és a petefészekben zajló gennyes folyamat kórokozója, nemcsak hogy nem veszítette el jelentőségét, hanem a kísérő mikroflóra, és mindenekelőtt a nemi úton terjedő betegségek miatt fokozta agresszivitását is.
2. Modern körülmények között a gennyesedés és az azt követő szövetkárosodás progressziója jellemző az aktív antibakteriális terápia hátterében, ezért egy adott lokalizáció nemi szerveinek gyulladásos folyamatával a mérgezés mértéke és súlyossága, valamint a szeptikus szövődmények kialakulásának lehetősége jelentősen megnő a mikroflóra növekvő virulenciája és rezisztenciája miatt.
3. A kismedencei szervek gennyes betegségeiben szenvedő betegek immunrendszerének elégtelensége nemcsak a súlyos gyulladásos folyamat és a hosszú távú kezelés következménye, hanem sok esetben az új relapszusok, exacerbációk és a posztoperatív időszak súlyosabb lefolyásának oka is.
4. A közeljövőben nem várható a gennyes folyamatok számának csökkenése a nemi szervekben, valamint a posztoperatív gennyes szövődmények. Ez nemcsak az immunopatológiás és extragenitális patológiás (elhízás, vérszegénység, cukorbetegség) betegek számának növekedésének, hanem a szülészeti és nőgyógyászati sebészeti aktivitás jelentős növekedésének is köszönhető. Ez különösen a hasi szülések, az endoszkópos és az általános sebészeti műtétek számának jelentős növekedését jelenti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]