A gennyes nőgyógyászati betegségek diagnózisa

A perifériás vér indexei tükrözik a gyulladásos folyamat akutságának stádiumát és a mérgezés mélységét. Így, ha az akut gyulladás stádiumában a jellemző változások a leukocitózis (főként a neutrofilek sávos és fiatal formái miatt) és az ESR növekedése, akkor a gyulladásos folyamat remissziója során az első dolog, ami felhívja magára a figyelmet, az a vörösvértestek és a hemoglobin számának csökkenése, a limfopénia normál neutrofil formula indexekkel és az ESR növekedése.

Az intoxikáció súlyosságának objektív laboratóriumi kritériumait olyan laboratóriumi mutatók kombinációjának tekintik, mint a leukocitózis, az ESR, a vérben lévő fehérje mennyisége és a közegmolekulák szintje.

Az enyhe mérgezés jellemző a rövid lefolyású és szövődménymentes formájú betegekre, a súlyos és közepes mérgezés pedig az úgynevezett konglomerátumos daganatokban szenvedő betegekre, amelyek remissziós lefolyásúak és hosszú távú konzervatív kezelést igényelnek.

A gennyes folyamat klinikai lefolyását nagymértékben az immunrendszer állapota határozza meg.

Szinte minden kutató úgy véli, hogy a méh függelékeinek akut gyulladásos betegségei a beteg immunrendszerére nehezedő stresszel járnak.

Az immunreakciók a legfontosabb láncszemet jelentik a gennyes gyulladás patogenezisében, nagymértékben meghatározva a betegség lefolyásának és kimenetelének egyéni jellemzőit. A szerzők úgy vélik, hogy a gennyes gyulladást az immunhomeosztázis komplex átszervezése kíséri, amely az immunkompetens sejtek differenciálódásának és proliferációjának szinte minden szakaszát érinti, és a betegek 69,2%-ánál abszolút és relatív limfopénia is megfigyelhető.

Az antitestképződés változásai a gyulladás súlyosságától, időtartamától és etiológiájától függenek.

Azt állítják, hogy akut primer gyulladás esetén az Ig M tartalmának legkifejezettebb változásai figyelhetők meg, a krónikus folyamat súlyosbodása során pedig az Ig G. Szinte minden betegnél megnövekedett Ig A szintet figyelték meg.

Megjegyzendő, hogy az immunglobulinok tartalmának változása a folyamat etiológiájától is függ: a szeptikus folyamatban mindhárom típusú immunglobulin mennyiségének növekedését figyelték meg, míg a gonorrhoeás folyamatban csak az Ig A és az Ig G szintje csökken.

Csak a belső nemi szervek gennyes-szeptikus fertőzésének súlyos formáiban figyelhető meg az Ig G koncentrációjának csökkenése és az Ig M szintjének növekedése, és az Ig G szintje jelentősen változik a betegség lefolyása során: a gyulladás súlyosbodása során csökken, a megkönnyebbülés során pedig emelkedik.

Megfigyelhető a teljes immunrendszer hiányossága, amely a legtöbb tényező normájától való eltérésekben nyilvánul meg, különösen az Ig A és Ig G szintjének csökkenésében. Ezekben az esetekben a legtöbb immunitási mutató még a kezelés után sem éri el a normát.

Súlyos mérgezéssel járó, hosszú távú, gennyes folyamatokban immundepressziót figyeltünk meg, míg az Ig G csökkenése prognosztikailag megbízható kedvezőtlen tényező volt, amely a szövődmények kialakulását jelezte.

A nem specifikus védőfaktorok közé tartoznak:

• fagocitózis;
• komplement rendszer;
• lizozim baktericid rendszer;
• C-reaktív fehérje;
• interferon rendszer.

Akut gyulladásos betegségek esetén, a kórokozó típusától függetlenül, a vér neutrofiljeinek fagocita aktivitásának éles elnyomása figyelhető meg.

Elnyomásuk mértéke a betegség időtartamától és a gyulladásos folyamat aktivitásától függ.

A méh függelékeinek gennyes gyulladása esetén a perifériás vérben megnő a polimorfonukleáris leukociták és monociták száma, de fagocita aktivitásuk jelentősen csökken.

Felmerült, hogy a gennyes folyamatok megváltoztatják az immunkompetens sejtek differenciálódását, aminek következtében számos funkcionálisan hibás, fagocita aktivitást nem mutató populáció jelenik meg a keringő vérben.

Súlyos gennyes gyulladásos betegeknél a fagocita index 67,5%-ánál magas értékeket mutatott (75-ről 100%-ra), ami a szervezet védekezőképességének maximális mozgósítását és a tartalékkapacitások extrém kimerülését jelezte, míg a fagocitaszám megnövekedett volt és 11 és 43% között ingadozott, ami a fagocitózis hiányosságát tükrözte. A betegek 32,5%-ánál a monociták fagocita aktivitása rendkívül elnyomott volt (a fagocita index 46-ról 28%-ra csökkent).

A keringő immunkomplexek (CIC) szintje szinte minden betegnél (93,6%) emelkedett volt - 100-ról 420 egységre, a norma akár 100 is lehet, és az emelkedés a közepes és kis méretű CIC-k miatt következett be, azaz a legkórokozóbbak és progresszív sejtes pusztulást jeleznek.

A CIC szintjének hirtelen csökkenése azonban prognosztikailag kedvezőtlen tényező, amely megbízhatóan jelzi a veszélyes szövődmények kialakulását, különösen a genitális fisztulák kialakulását.

A komplement a vérszérumfehérjék komplex, többkomponensű rendszere, amely egyben a nem specifikus védelem egyik fő tényezője is. Az egészséges felnőttek komplementszintje állandó érték, és a változások a gyulladásos folyamat súlyosságától függenek.

Az egész szervezet állapotában a komplement aktivációja párhuzamosan történik az antimikrobiális enzimek szintjének növekedésével a gyulladásos gócban. Akut fertőző petevezeték-gyulladás esetén, az exudatív folyamat csúcspontján, a komplementer rendszer aktiválódik. Ez az aktiváció a gyulladásos folyamat súlyosbodásának eseteiben is megfigyelhető a gennyes tubo-ováriális képződményekben, bár ebben az esetben a komplement titerében néha jelentős ingadozások figyelhetők meg a gyulladás különböző szakaszaiban.

A komplement szintje közvetlenül függ a folyamat időtartamától: így az 1-3 hónapos gyulladásos folyamat akut lefolyásában szenvedő betegeknél a komplement és összetevői, különösen a C-3 szintje jelentősen megemelkedett (100-ról 150 egységre). A 3-6 hónapos gennyes folyamatban szenvedő betegeknél a komplementindex a normál tartományon belül volt (a folyamat relatív kompenzációja vagy a komplementrendszer aktivitásának depresszióba való átmenete).

A 6 hónaptól 5 évig tartó gennyes folyamatban szenvedő betegeknél a vérszérum kiegészítő aktivitásának jelentős csökkenését figyelték meg (40-ről 20 egységre és az alatt), 78 egység normával, és a mutató annál alacsonyabb volt, minél hosszabb volt a betegség lefolyása.

A legsúlyosabb krónikus adhéziós folyamatok, különösen a szomszédos szervek gyulladásos folyamatba való bevonásával, valamint a visszatérő és hosszan tartó gennyes folyamatok, a teljes immunrendszer elégtelenségével jellemezhetők, ami különösen a komplement titer csökkenésében nyilvánul meg. A kutató úgy véli, hogy a nem specifikus reaktivitási faktorok változásainak korrekciója ezeknél a betegeknél mindig nehéz.

A nem specifikus immunitás indikátorai közül a lizozim érzékenyebb, ami fontos diagnosztikai értékkel bír. Az akut salpingo-ooforitisz a vérszérum lizozim aktivitásának csökkenésével jár.

A C-reaktív protein (CRP) hiányzik az egészséges egyének vérszérumából, és olyan betegeknél mutatható ki, akiknél akut gyulladásos folyamatok jelentkeznek, melyeket a szövetek destruktív változásai kísérnek.

Megállapították, hogy a medencei szervek akut gyulladásos betegségeiben szenvedő betegek 96,1%-ánál emelkedett a C-reaktív protein szintje.

Kutatási adatok szerint a CRP-re adott reakció mindig pozitív a tubo-ováriális tályogokban, és felhasználható a méh függelékeinek gyulladásos betegségeinek differenciáldiagnózisára, és a módszer pontossága meghaladja a 98%-ot.

Adataink szerint minden, a kismedencei szervek gennyes gyulladásos betegségében szenvedő beteg pozitív reakciót mutatott a C-reaktív fehérjére, és a szövődménymentes formájú betegeknél a fehérjekoncentráció nem haladta meg a ++ értéket, és amikor akut stádiumban tályogok képződtek, ++, és gyakrabban +++ volt.

Úgy vélik, hogy a C-reaktív protein koncentrációja pozitív korrelációt mutat az ultrahangvizsgálattal meghatározott gyulladásos elváltozások térfogatával. A szerzők hasznosnak tartják a C-reaktív protein koncentrációjának meghatározását, különösen a nem gyulladásos betegségek differenciáldiagnózisának elvégzésekor, és a vizsgálat legalább 3 hónappal a kezelés után történő megismétlését javasolják.

Sok szerző javasolja a CRP használatát az antibiotikum-terápia hatékonyságának felmérésére a nemi szervek gyulladásos betegségeiben.

A kutatási adatok szerint sikeres kezelés esetén a CRP-koncentráció a tubo-ováriális tályog nélküli betegeknél a 3-4. napra, a tubo-ováriális tályoggal rendelkező betegeknél pedig a 6-8. napra jelentősen csökkent, és mindkét csoportban a 18-21. napon elérte a normál értéket. A klinikai állapot változásai megfeleltek a CRP-szint változásainak. Ennek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a CRP-szint meghatározása diagnosztikailag megbízhatóbb, mint a testhőmérséklet monitorozása, valamint a leukociták és az ESR szintjének meghatározása.

Úgy vélik, hogy akut gyulladásos folyamatokban szenvedő betegeknél megfelelő antibakteriális terápia mellett a C-reaktív protein szintje a kezelés harmadik napjára csökkenni kezd, és a hatodik napra jelentősen csökken, ami gyorsabban tükrözi a terápiára adott klinikai választ, mint más módszerek esetében, ami hasznos lehet a kezelés rövid távú prognózisának megállapításához. A kórokozók perzisztenciáját és a folyamat krónikus jellegét a CRP-szint kezdeti, napi 20%-nál kevesebb csökkenése jellemezte, majd a mennyiségi CRP-mutatók stabilizálódtak.

A CRP-szint progresszív emelkedése a fertőzés generalizálódására és a szepszis valós lehetőségére utalt.

Az interferon egy fehérje, amely a vírusfertőzés után néhány órával megjelenik a szövetekben, és megakadályozza annak szaporodását. Egyes baktériumok interferonogén hatását is megállapították.

A gyulladásos betegségekben szenvedő betegek interferon státuszát a T-limfociták funkcionális aktivitásának éles elnyomása jellemzi, ami egyes esetekben a gamma-interferon termelésének teljes hiányához és az interferonrendszer alfa-kötésének részleges elnyomásához vezet.

Úgy vélik, hogy az interferonrendszer hiányának kialakulásában a vezető szerepet a bakteriális flóra játssza. Ugyanakkor a vírusok jelenléte a baktériumok és a klamidia társulásában feltehetően serkenti a szervezet immunválaszát a kezdeti szakaszban, és a bakteriális fertőzésnek való hosszú távú kitettség (vírusok nélkül) az interferonszint kifejezettebb csökkenéséhez vezet.

Az alfa- és gamma-interferon termelés elnyomásának mértéke jelzi a betegség súlyosságát és az intenzív terápia szükségességét.

Az irodalomban ellentmondásos adatok találhatók a Ca-125 marker szintjének változásáról a medence gyulladásos betegségeiben. Így azt találták, hogy az akut petevezeték-gyulladásban szenvedő betegeknél a Ca-125 szintje meghaladta a 7,5 egységet, és a 16 egységnél nagyobb szinttel rendelkező betegeknél gennyes petevezeték-gyulladás alakult ki.

Megállapították a marker koncentrációjának növekedését, amely korrelált a méh függelékeinek gyulladásának súlyosságával, és annak csökkenésével a kezelés során. Mások nem találtak megbízható változásokat a Ca-125-ben a kismedencei gyulladásos betegségekben szenvedő betegeknél.

A hosszan tartó gennyes folyamatot mindig szinte az összes szerv működési zavara, azaz többszörös szerv elégtelenség kíséri. Ez elsősorban a parenchymás szerveket érinti.

Leggyakrabban a máj fehérjeképző funkciója szenved, és megjelenik egy „izolált húgyúti szindróma”, amely proteinuria, leukocituria és cilindruria formájában fejeződik ki, és „... a súlyos vesekárosodás debütálása”.

A többszörös szerv elégtelenség minden generalizált fertőzési formát kísér, és a folyamat kimenetele a súlyosságának mértékétől függ.

Így a kismedencei szervek gennyes gyulladásos betegségei olyan polietiológiai betegségek, amelyek súlyos zavarokat okoznak a homeosztázis rendszerben és a parenchymális szervekben, és a sebészeti beavatkozás mellett megfelelő patogenetikai terápiát is igényelnek.

A medencei szervek gennyes gyulladásában szenvedő betegeknél alkalmazott fő diagnosztikai módszer az echográfia.

A módszer a leghatékonyabb (akár 90%-os információtartalom) a kifejezett folyamatokban, amikor meglehetősen nagy a formáció, azonban még a tapasztalt szakemberek is lehetővé teszik az aluldiagnózist, és a hamis pozitív eredmények száma eléri a 34%-ot.

A módszer kevésbé volt érzékeny az endometritiszben (25%), valamint a rectouterin térben kis mennyiségű (20 ml-nél kevesebb) gennyes folyadék meghatározásában (33,3%).

A kismedencei szervek gyulladásos betegségeiben szenvedő betegeknél a transzvaginális echográfia előnyökkel jár a transzabdominális echográfiával szemben. A transzvaginális echográfia adatai (a pyosalpinx/pyovars térfogatának és a végbél-méh tasak szabad folyadékmennyiségének meghatározása) pozitív korrelációt mutatnak a C-reaktív protein koncentrációjával és az ESR értékével. A kutatók azt javasolják, hogy minden betegnél kötelező legyen a módszer alkalmazása 3 hónappal az akut epizód után.

Az ultrahang érzékenysége a kismedencei szervek akut gyulladásos betegségeiben szenvedő betegeknél nagyon magas - 94,4%. A kutatók szerint a leggyakoribb lelet a petevezeték tágulata - 72,2%. Az endoszalpingitisz jeleit a betegek 50%-ánál, folyadékot a Douglas-tasakban - 47,2%-nál találták. A tudósok úgy vélik, hogy a gondos ultrahangos szűrés javítja a gennyes gyulladásos betegségek diagnózisát a fertőzés klinikai tüneteit mutató betegeknél.

A színes Doppler echokardiográfia eredményeit ismertetjük. A méhartériák pulzációs indexének (PI) csökkenését figyeltük meg, amely pozitív korrelációt mutatott a C-reaktív protein koncentrációjával. A PI-értékek a fertőzés leállítása után normalizálódtak. Krónikus fertőzés esetén a PI alacsony maradt, és a klinikai remisszió ellenére sem emelkedett.

Meg kell jegyezni, hogy a gyulladásos daganatszerű képződmények és a méh függelékeinek valódi daganatainak differenciáldiagnosztikája gyakran nehéz, és a betegség nozológiai hovatartozásának meghatározásának pontossága még színes Doppler ultrahang alkalmazása esetén sem elegendő.

Számos kutató számol be a színes Doppler ultrahang paramétereinek változásainak hasonlóságairól kismedencei gyulladásos betegségekben és a méh függelékeinek daganataiban szenvedő betegeknél.

A Doppler ultrahangról úgy tartják, hogy pontos módszer a rosszindulatú daganatok kizárására, de a gyulladásos daganatoktól való elkülönítésük esetén hibák léphetnek fel.

Jelenleg a szülészetben és nőgyógyászatban nincs olyan fontos kutatási módszer, mint az ultrahangvizsgálat. A gyulladásos megbetegedésekben szenvedő betegek számára az ultrahangvizsgálat a legkönnyebben hozzáférhető, rendkívül informatív, nem invazív kutatási módszer. A gennyes folyamat terjedésének mértékének és a szövetkárosodás mélységének meghatározásához célszerű a transzabdominális és transzvaginális technikákat kombinálni, és módosításokat (a végbél kontrasztanyagát) alkalmazni.

A gennyes gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegeknél az ultrahangvizsgálatot lehetőség szerint szektor- és transzvaginális érzékelővel ellátott eszközökön kell elvégezni kétdimenziós vizualizációs módban és színes Doppler-térképezéssel, mivel a diagnózis érzékenysége és pontossága jelentősen megnő.

Kutatási adatok szerint, ha a fenti feltételek teljesülnek, az echográfiai módszer pontossága a belső nemi szervek gennyes gyulladásos betegségeinek felmérésében 92%, perforáció előtti állapotok - 78%, gennyes fisztulák - 74%.

Más modern diagnosztikai módszerek - a komputertomográfia, az MRI vagy az MRI (mágneses rezonancia képalkotás) nagy pontossággal (90-100%) lehetővé teszik a petefészkek daganatainak és daganatszerű képződményeinek megkülönböztetését, de sajnos ezek a módszerek nem mindig állnak rendelkezésre.

Az MRI-t új, ígéretes, nem invazív technikának tekintik. A belső nemi szervek gennyes gyulladásos betegségeiben szenvedő betegeknél az MRI diagnosztikai pontossága 96,4%, érzékenysége 98,8%, specificitása 100% volt. A szerző szerint az MRI-ből nyert információk jó egyezésben vannak az ultrahangos és patomorfológiai vizsgálatok eredményeivel. A relatív jelintenzitás (IS), a relaxációs idő (T2) és a protonsűrűség (PP) kvantitatív paramétereinek használata feltehetően segít meghatározni a betegség jellegét.

Kutatások szerint az MRI diagnosztikai értéke a függelékstruktúrák vizsgálatában 87,5%. A szerzők ezt a diagnosztikai módszert a CT-t helyettesítő második választási eszköznek tartják.

Hasonló adatokat közölnek MD'Erme és munkatársai (1996), akik úgy vélik, hogy az MRI diagnosztikai pontossága a tubo-ovariális képződményekkel rendelkező betegeknél 86,9%.

A mágneses rezonancia hatékonysága akut gyulladásos medencei betegségekben szenvedő betegeknél: érzékenység - 95%, specificitás - 89%, teljes pontosság - 93%. A transzvaginális echográfia diagnosztikai értéke 81,78%, illetve 80% volt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az MRI képalkotás pontosabb differenciáldiagnosztikát biztosít, mint a transzvaginális ultrahang, ezért ez a módszer csökkenti a diagnosztikai laparoszkópia szükségességét.

A komputertomográfia (CT) egy rendkívül hatékony módszer, de korlátozott elérhetősége miatt csak korlátozott számú, legsúlyosabb betegnél alkalmazható, vagy ha az ultrahangvizsgálat után a diagnózis nem egyértelmű.

Úgy tartják, hogy a gyulladásos folyamatokkal küzdő, antibakteriális terápiára nem reagáló vajúdó nőket CT-vizsgálattal kell vizsgálni. Így a szülés utáni szepszisben szenvedő betegeknél CT segítségével a szerzők az esetek 50%-ában tubo-ováriális tályogot, 16,7%-ában medencevénás trombózist és 33,3%-ában panmetritist azonosítottak.

A CT hatékonysága a gennyes fisztulák kimutatásában 95,2%, és fisztulográfia elvégzésekor az információtartalom 100%-ra nő.

Egyes szerzők rámutatnak arra, hogy új módszereket kell keresni a gyulladásos tubo-petefészek képződmények differenciáldiagnózisára.

Az utóbbi években az endoszkópos diagnosztikai módszerek széles körben elterjedtek a nőgyógyászatban.

JPGeorge (1994) megjegyzi, hogy a 80-as évek közepéig a laparoszkópia elsősorban diagnosztikai eljárás volt; jelenleg ez a módszer különféle nőgyógyászati sebészeti beavatkozásokat tesz lehetővé, beleértve a méheltávolítást is.

A laparoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a gyulladásos betegség diagnózisának megerősítését vagy elvetését, a belső nemi szervek egyidejű patológiájának azonosítását. Az irodalomban beszámolnak akut gennyes gyulladásban szenvedő betegek sikeres kezeléséről.

A laparoszkópiának azonban számos ellenjavallata van, különösen kiterjedt összenövések és ismételt laparotomia esetén. Így JPGeorge (1994) két olyan esetet ír le, ahol pyosalpinx és tubo-ovariális tályoggal rendelkező betegeket kezeltek laparoszkóposan. A posztoperatív időszakban mindkét betegnél részleges bélelzáródás alakult ki.

Az olyan rendkívül informatív diagnosztikai módszerek, mint az ultrahang, a CT és az MRI elérhetősége jelenleg a diagnosztikai laparoszkópiát nem teszi célszerűvé, sőt kockázatossá. Ezt a vizsgálati módszert a sebészeti kezelés részeként alkalmazzuk, miután a beteget legfeljebb 3 hete fennálló akut gennyes gyulladás esetén, azaz laza összenövésekkel vizsgáltuk a kismedencében.

A laparoszkópia ellenjavallt a gennyes gyulladás bonyolult formáiban szenvedő betegeknél, mivel a gennyes-infiltratív folyamat összefüggésében végzett vizsgálat nem nyújt további információt, és az adhéziók elválasztására irányuló kísérletek súlyos intraoperatív szövődményekhez (a bél, a húgyhólyag sérülése) vezethetnek, amelyek sürgősségi laparotomiát igényelnek, és súlyosbítják a betegek már amúgy is súlyos állapotát.

Összefoglalva, arra a következtetésre juthatunk, hogy jelenleg nincs egyetlen olyan kutatási módszer, amely lehetővé tenné számunkra, hogy nagy bizonyossággal meghatározzuk a medencei elváltozás gyulladásos jellegét, és csak egy átfogó vizsgálat képes nemcsak a gennyes gyulladás tényét megállapítani, hanem meghatározni a nemi szervek és a szomszédos szervek szöveteinek károsodásának súlyosságát és mértékét is, valamint kiválasztani az adott beteg kezelésére szolgáló optimális taktikát.

A műtéti terv intraoperatív megvalósítása a betegek átfogó vizsgálata után modern, nem invazív módszerekkel a gennyes gyulladás bonyolult formáival küzdő nők 92,4%-ánál volt lehetséges.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]