A gestosis tünetei

A klinikai tünetek sokfélesége ellenére a gestosisnak nincs egyetlen patognomonikus tünete.

A gesztózis tüneteinek klasszikus triászát számos, egymással szorosan összefüggő patogenetikai tényező okozza.

• Az ödéma a folyadék általános és túlzott felhalmozódása a szövetekben 12 óra ágynyugalom után. Az onkotikus nyomás csökkenése (albuminuria hátterében), a kapilláris permeabilitás növekedése és a folyadéknak az érrendszerből az intersticiális térbe történő felszabadulása következtében alakul ki.
• Az artériás magas vérnyomás egy olyan tünet, amely terhesség alatt vagy a szülés utáni első 24 órában alakul ki korábban normális artériás vérnyomású nőknél. Az érrendszeri görcs és a szív hiperdinamikus szisztolés funkciójának következtében alakul ki.
• A proteinuria egy olyan tünet, amely terhesség alatt jelentkezik artériás magas vérnyomás, ödéma és korábbi fertőző vagy szisztémás vesebetegség hiányában. A vese glomerulusainak károsodása és a kapillárisok alaphártyájának megnövekedett permeabilitása következtében alakul ki.

Figyelembe kell venni, hogy egyetlen terhességi szövődményt sem jellemez ilyen klinikai polimorfizmus, bizonytalanság és az anya és a magzat prognózisának kétsége. Elmondható, hogy a gesztózisnak annyi klinikai változata van, ahány terhes nőnél ez a szövődmény jelentkezik. Jelenleg gyakran találkoznak a gesztózis monoszimptómás formáival vagy a betegség törölt lefolyású változataival. Klinikánk szerint a vizsgált betegek 1/3-ánál monoszimptómás gesztózist, a klasszikus Zangemeister-triászt pedig csak a betegek 15%-ánál észlelték. Ugyanakkor a megfigyelések több mint 50%-ában a gesztózis hosszú távú formáit regisztrálták. Gyakorlatilag egy terhes nő monitorozásakor a legfontosabb a gesztózis korai jeleinek időben történő diagnosztizálása.

A túlzott súlygyarapodás a gesztózis egyik legkorábbi tünete. A kóros súlygyarapodás átlagos terhességi kora 22 hét, míg a magas vérnyomás kialakulásának átlagos időtartama 29 hét, a proteinuria pedig 29,4 hét. Ennek a tünetnek a megjelenése és kialakulása a szénhidrát-, zsír- és víz-só-anyagcsere zavarainak köszönhető. A terhesség alatti teljes súlygyarapodás nem haladhatja meg a 11 kg-ot, 17 hétig - legfeljebb 2,3 kg-ot, 18-23 héten - 1,5 kg-ot, 24-27 héten - 1,9 kg-ot, 28-31 héten - 2 kg-ot, 32-35 héten - 2 kg-ot, 36-40 héten - 1,2 kg-ot. Az egyes nők optimális súlygyarapodásának pontosabb meghatározásához használhatja az átlagos fiziológiai súlygyarapodás skáláját. A heti gyarapodás nem haladhatja meg a 22 g-ot a magasság minden 10 cm-ére, vagy az 55 g-ot a terhes nő kezdeti súlyának minden 10 kg-jára vetítve a terhes nő kezdeti súlyának minden 10 kg-jára vetítve.

A gesztózis leggyakoribb tünete az artériás magas vérnyomás, és a szisztémás érgörcs megnyilvánulása. A gesztózist a vérnyomás labilitás jellemzi (a bal és jobb oldali brachiális artériákban a vérnyomás numerikus értékeinek aszimmetriája elérheti a 10 MMHg-ot vagy többet). Ezért a terhes nők vérnyomását mindkét karon kell mérni. A gesztózisban fokozott érrendszeri tónus elsősorban a mikrokeringési összeköttetésben, a kapillárisok és az arteriolák szintjén jelentkezik, ami mindenekelőtt a diasztolés nyomás növekedését eredményezi. Ezért az átlagos dinamikus artériás nyomást is ki kell számítani, figyelembe véve mind a szisztolés, mind a diasztolés artériás nyomást:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Ahol АДс a szisztolés vérnyomás, АДд a diasztolés vérnyomás. A terhes nők ödémája a víz-só és a fehérje-anyagcsere zavarainak következménye. A nátriumionok visszatartása a gesztózisban szenvedő terhes nők szervezetében a szövetek hidrofilitásának növekedéséhez vezet. Ugyanakkor a hipoproteinémia a vérplazma onkotikus nyomásának csökkenéséhez és a víz diffúziójához vezet az intercelluláris térbe. Hipertóniás szindrómában maga a perifériás görcs növeli az érfal permeabilitását, a szöveti hipoxia kialakulása az oxidálatlan anyagcsere-termékek felhalmozódásával növeli a szövetek ozmotikus nyomását, és ezáltal azok hidrofilitását. Az ödéma szindróma 3 súlyossági fokát szokás megkülönböztetni:

• I. fokozat - az ödéma lokalizációja csak az alsó végtagokban;
• II fok - terjedésük az elülső hasfalra;
• III. fokozat - általánosított.

A nyilvánvaló ödéma diagnózisa nem nehéz. Rejtett ödéma diagnosztizálásakor figyelembe kell venni a nocturiát, a diurézis 1000 ml alá csökkenését 1500 ml vízterhelés mellett, a kóros vagy egyenetlen súlygyarapodást, a pozitív "gyűrű" tünetet. A rejtett ödéma korai felismerésére a McClure-Aldrich szerinti szöveti hidrofilitási tesztet alkalmazzák: 1 ml izotóniás NaCl-oldat intradermális beadása után a hólyag 35 percen belül feloldódik.

A vizeletvizsgálat proteinuriát mutat, ami a vese érrendszeri görcsének következménye, ami a gázcsere és a vese glomerulusok táplálkozásának zavarát okozza. Ezen tényezők hatására a glomerulusokban lévő erek endotélsejtjeinek permeabilitása meredeken megnő. A vizeletben lévő fehérje mennyisége meredeken megnő a gesztózis kialakulásában immunológiai konfliktusok előfordulásával.

A vérszérum fehérjeösszetételének meghatározása nagy jelentőséggel bír a gesztózis diagnosztizálásában és súlyosságának felmérésében. A gesztózist hipoproteinémia és diszproteinémia (az albumin és a globulin szintjének arányának csökkenése) jellemzi, ami a máj fehérjeképző funkciójának zavarára utal. A teljes fehérje koncentrációjának 50 g/l-re történő csökkenése és a kifejezett diszproteinémia a súlyos gesztózis kritériumai.

A preklinikai agyi diszfunkciók Doppler-neuroszonográfiával diagnosztizálhatók. Klinikailag preeclampsia és eklampsia formájában jelentkeznek. A gesztózisban szenvedő terhes nők megfigyelése kimutatta, hogy a preeclampsia klinikai tünetei széles skálán mozognak: különböző lokalizációjú fejfájás, látáskárosodás, fájdalom a jobb hipochondriumban vagy az epigastriumban, hányinger, hányás, hőérzet, orrlégzési nehézség, orrdugulás, bőrviszketés, álmosság, vagy éppen ellenkezőleg, izgatott állapot. A preeclampsia objektív tünetei: arcpír, köhögés, rekedtség, sírás, nem megfelelő viselkedés, halláskárosodás, beszédnehézségek, cianózis, tachypnea, motoros izgatottság, hidegrázás, hipertermia. A gesztózisban az idegrendszer legkifejezettebb kóros elváltozása az eklampszia - görcsroham. Jelenleg a súlyos gesztózisban szenvedő terhes nők aktívabb kezelési taktikájának köszönhetően a preeclampsia eseteinek száma jelentősen csökkent, és az eklampszia gyakorlatilag nem fordul elő a szülészeti kórházakban.

A fetoplacentális rendszer állapota gesztózisban tükrözi a kóros folyamat súlyosságát és időtartamát. A méhen belüli növekedési retardáció gyakorisága gesztózisban 40%, a perinatális morbiditás eléri a 30%-ot, a perinatális mortalitás pedig 5,3%. A perinatális eredmények közvetlenül összefüggenek az uteroplacentális, a fetoplacentális és az intraplacentális vérkeringés állapotával. A méhen belüli magzat állapotának megfelelő felméréséhez ultrahang-, Doppler- és kardiotokográfiai vizsgálatok szükségesek, amelyekben a Doppler-adatok alapján felmérik az anya-méhlepény-magzat rendszer véráramlási zavarainak súlyosságát, valamint a magzat krónikus intrauterin hipoxiájának súlyosságát a CTG-adatok alapján.

A gestosis klasszikus szövődményei mellett, mint például az akut veseelégtelenség, az agyi kóma, az agyvérzés, a légzési elégtelenség, a retina leválása, a normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválása, a HELLP-szindróma és az akut zsíros terhességi hepatózis (AFGP) egyre nagyobb jelentőséggel bír.

HELLP szindróma: hemolízis - H (Haemolysis), emelkedett májenzimszintek - EL (Elevated liver enzymes), alacsony vérlemezkeszám - LP (Low plated count). Súlyos nephropathia és eclampsia esetén az esetek 4-12%-ában alakul ki, és magas anyai (akár 75%-os) és perinatális halálozás jellemzi. A HELLP szindróma a terhesség harmadik trimeszterében, leggyakrabban a 35. héten jelentkezik.

A klinikai képet agresszív lefolyás és a tünetek gyors fokozódása jellemzi. A kezdeti tünetek nem specifikusak, és fejfájás, fáradtság, hányás, hasi fájdalom jelentkezik, leggyakrabban a jobb hipochondriumban lokalizálódik vagy diffúz. Ezután véres hányás, az injekció beadásának helyén fellépő vérzés, fokozódó sárgaság és májelégtelenség, görcsök, súlyos kóma jelentkezik. Gyakran megfigyelhető májrepedés hasi vérzéssel. A szülés utáni időszakban a véralvadási rendszer zavarai miatt bőséges méhvérzés figyelhető meg. A HELLP-szindróma a normálisan elhelyezkedő méhlepény teljes idő előtti leválásának klinikájában jelentkezhet, amelyet masszív koagulopátiás vérzés és a hepatorenális elégtelenség gyors kialakulása kísér.

A HELLP szindróma laboratóriumi jelei: emelkedett transzaminázszint (AST több mint 200 U/l, ALT több mint 70 U/l, LDH több mint 600 U/l), thrombocytopenia (kevesebb, mint 100*109 ^/ l), csökkent antitrombin III szint (kevesebb, mint 70%), intravaszkuláris hemolízis és emelkedett bilirubinszint.

Az OJGB leggyakrabban a primigravidában alakul ki. A betegség lefolyása két periódusból áll. Az első az anicterikus, és 2-6 hétig tarthat. Jellemzői: étvágytalanság vagy étvágycsökkenés, gyengeség, gyomorégés, hányinger, hányás, fájdalom és nehézségérzet a gyomortáji régióban, bőrviszketés, fogyás. A második az icterikus, és a betegség utolsó periódusa, amelyet a máj- és veseelégtelenség súlyos klinikai tünetei jellemeznek: sárgaság, oliguria, perifériás ödéma, folyadékgyülem a serózus üregekben, méhvérzés, a magzat szülés előtti halála. A biokémiai vérvizsgálatok a következőket mutatják ki: a direkt frakció okozta hiperbilirubinémiát, hipoproteinémiát (kevesebb, mint 60 g/l), hipofibrinogenémiát (kevesebb, mint 2 g/l), enyhe thrombocytopeniát, a transzaminázok enyhe emelkedését.

A gesztózis súlyosságának felmérése, a terápia alapelvei és a szülészeti taktika. Az OPG-gesztózis súlyosságának meghatározására szolgáló számos, a közelmúltig létező módszer csak a gesztózis klinikai megnyilvánulásait vette figyelembe kritériumként, és nem tükrözte a terhes nők objektív állapotát. Ez annak köszönhető, hogy a betegség képe az utóbbi időben megváltozott: a gesztózis gyakran atipikusan jelentkezik, a terhesség második trimeszterében kezdődik. A terhesség kimenetele az anya és a magzat számára nagymértékben nemcsak a gesztózis általános klinikai megnyilvánulásaitól, hanem a lefolyásának időtartamától, a fetoplacentális elégtelenség jelenlététől és az extragenitális patológiától is függ. Ezért jelenleg a legelfogadhatóbbnak a gesztózis osztályozását és az enyhe, közepes és súlyos gesztózis megkülönböztetését kell tekinteni. A praeeclampsiát és az eclampsiát a súlyos gesztózis szövődményeinek tekintik. Ez az osztályozás kényelmes a gyakorló orvosok számára, mivel az abban alkalmazott kritériumok nem igényelnek drága és hosszadalmas módszereket, ugyanakkor lehetővé teszik a betegség súlyosságának megfelelő értékelését. A legfeljebb 7 pont enyhe, a 8-11 közepes, a 12 és afeletti pedig súlyos súlyosságnak felel meg.

A súlyos nephropathia és a preeclampsia objektív kritériumai a következők:

• szisztolés vérnyomás 160 Hgmm és afelett, diasztolés vérnyomás 160 Hgmm és afelett;
• proteinuria akár 5 g/nap vagy több;
• oliguria (a napi vizeletmennyiség kevesebb, mint 400 ml);
• hipokinetikus típusú központi anyai hemodinamika fokozott teljes perifériás érrendszeri ellenállással (több mint 2000 dyn*s*cm ^-5 ), súlyos vese véráramlási zavarok, kétoldali véráramlási zavarok a méh artériáiban; megnövekedett PI a belső carotis artériában, több mint 2,0; retrográd véráramlás a szeméremcsontok feletti artériákban;
• a hemodinamikai paraméterek normalizálódásának hiánya vagy romlása a gesztózis intenzív terápiájának hátterében;
• thrombocytopenia (100-109 ^/ l), hipokoaguláció, fokozott májenzim aktivitás, hiperbilirubinémia.

Ezen jelek legalább egyikének jelenléte a terhes nő súlyos állapotára utal, és gyakran megelőzi az eklampsziát.

A preeclampsiát a következő tünetek jellemzik:

• különböző lokalizációjú fejfájás;
• látásromlás;
• hányinger és hányás;
• fájdalom a jobb hipochondriumban vagy epigastriumban;
• halláskárosodás;
• beszédnehézségek;
• hőérzet, arcpír, hipertermia;
• orrlégzési nehézség, orrdugulás;
• bőrviszketés;
• álmosság vagy izgatott állapot;
• köhögés, rekedtség, szapora hangok;
• könnyezés, nem megfelelő viselkedés, motoros izgatottság.

Ezen tünetek legalább egyikének jelenléte a terhes nő súlyos állapotára utal, és gyakran megelőzi az eklampsziát.

Az eklampszia a gesztózis legsúlyosabb stádiuma, amelyet a terhesség, a szülés vagy a szülés utáni 7 napban jelentkező rohamok jellemeznek, amelyeket nem epilepszia vagy más görcsrohamokkal járó rendellenességek okoznak, és/vagy kóma jelentkezhet preeclampsiában szenvedő terhes nőknél más neurológiai állapotok hiányában.

A gesztózis klinikai lefolyása enyhétől a súlyos formáig terjed. A legtöbb terhes nőnél a betegség lassan progrediál, és a rendellenesség nem lép túl az enyhe formán. Másoknál a betegség gyorsabban lezajlik - enyhéről súlyos formára vált napokon vagy heteken belül. A legkedvezőtlenebb esetekben fulmináns lefolyás figyelhető meg, amely néhány napon vagy akár órán belül enyhéről súlyos preeclampsiára vagy eclampsiára progressziót eredményez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]