A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Mycosis fungoides
Utolsó ellenőrzés: 07.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
[ A mycosis fungoides patomorfológiája
A mycosis fungoides (erythemás) korai stádiumában a szövettani kép sok esetben hasonlít a szubakut vagy krónikus dermatitis és ekcéma képére. Megfigyelhető akantózis, hámlással járó hiperkeratózis, kis gócos parakeratózis, gócos szivacsosodás a tövises rétegben, néha szubkorneális hólyagok képződésével, limfocita exocitózis, a bazális réteg sejtjeinek kis gócos hidropnikus disztrófiája. A dermiszben apró, főként perivaszkuláris limfocita-infiltrátumok találhatók hisztiociták, kis számú plazmasejt és eozinofil keverékével. Közelebbről megvizsgálva, az infiltrátumban kis mennyiségben cerebriform magokkal (Sezary- vagy Lutzner-sejtek) rendelkező limfociták is találhatók.
A plakkos stádiumban az epidermisz általában kifejezett akantózissal és a betegségre jellemző Potrier-mikroabszcesszusokkal rendelkezik, amelyek a különböző rétegeiben helyezkednek el. Mind az epidermiszben, mind a szőrtüszők hámjában megfigyelhető a mononukleáris sejtek exocitózisa, az utóbbiban tömlős anyag felhalmozódásával. A proliferáció többnyire csíkokban, néha diffúz módon helyezkedik el. A kifejezett epidermotropizmust a bazális réteg sejtjeinek hidropikus disztrófiája és az alaphártya zóna átlátszóságának elvesztése kíséri. A szubepidermális irha ödémás, a posztkapilláris venulák proliferációjának jeleivel. A proliferáció gyakran a irha mélyebb részeire is kiterjed. Polimorf jellegű, főként kis és közepes limfocitákból áll, részben cerebriform magokkal, immunoblasztokkal és hisztiocitákkal, amelyek között limfoplazmacitoid és plazmasejtek találhatók eozinofil granulociták keverékével. Megfigyelhetők Hodgkin-típusú, egyetlen kétmagvú nagysejt is. A jellegzetes cerebriform magokkal rendelkező limfociták egyesével vagy csoportokban helyezkednek el. Az immunoblasztok nagyobb sejtek, masszív bazofil citoplazmával, kerek magokkal és centrálisan elhelyezkedő nukleolusszal. Az enzimkémiai analízis monocita és hisztiocita tulajdonságokkal rendelkező mononukleáris fagocitákat mutatott ki az infiltrátumban, az immuncitokémiai analízis pedig jelentős számú T-limfocita markert - CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD8-, CD45RO+, CD30-, T-sejt receptor alfa-béta+ - tartalmazó sejtet tárt fel, ami lehetővé teszi számunkra, hogy a mycosis fungoides-t a bőr T-helper limfómájának tekintsük. A gyakorlatban azonban esetenként T-szupresszor (CD4-, CD8+) vagy (CD4-, CD8-) variánsokkal is találkozhatunk.
A betegség tumoros stádiumában diffúz infiltrátum figyelhető meg a dermis teljes vastagságában, a bőr alatti zsírszövet bevonásával. A proliferátum behatolhat az epidermiszbe, ami annak sorvadását, pusztulását és fekélyesedését okozhatja. A proliferátum összetétele közvetlenül összefügg a tumor progressziójának mértékével, és ennek következtében a mycosis fungoides lefolyásának súlyosságával. Így egy hosszabb és viszonylag jóindulatú lefolyás esetén nagyszámú fibroblasztot tartalmaz, bár sok atípusos limfocita is van, amelyek között vannak a Berezovszkij-Sternberg sejtekre emlékeztető óriássejtek, ami hasonlóságot okoz a limfogranulomatózissal. Gyors és súlyos lefolyás esetén monomorf infiltrátum alakul ki, amely főként olyan sejtekből áll, mint az immunoblasztok, limfoblasztok és nagy anaplasztikus formák.
A Hallopeau-Besnier eritrodermikus formája generalizált esfoliatív dermatitisz megjelenését mutatja. A szövettani kép hasonlít a mycosis fungoides klasszikus formájának eritematózus stádiumához, de kifejezettebb. Jelentős akantózis, kiterjedt és sűrű proliferáció figyelhető meg, amely nagyszámú limfocitát tartalmaz cerebriform magokkal. A posztkapilláris venulák kifejezett proliferációja figyelhető meg.
A Vidal-Broca dementia ritka formája, klinikailag a tumoros csomók megjelenése a változatlan bőrön, előzetes eritémás és plakkos stádiumok nélkül. Ebben az esetben a diagnózist csak szövettani vizsgálat után állítják fel. Az elváltozások hasonlóak a mycosis fungoides tumoros stádiumának rosszindulatú formájánál megfigyeltekhez.
Hisztogenezis
A mycosis fungoidesben proliferációt alkotó sejtek különböző fokú differenciálódású T-limfociták, az őssejttől az érett limfocitákig, T-helper fenotípussal. A mycosis fungoides késői stádiumában ezek közül a sejtek közül néhány elveszítheti T-helper jellegét, és éretlenebb fenotípust vehet fel.
A limfociták proliferatív aktivitása közvetlenül összefügg az epidermisz részvételével ebben a folyamatban. A bőr hámszövete egy aktívan működő rendszer, amely számos független immunológiai funkciót lát el, és ugyanakkor szoros és az immunválaszhoz szükséges kölcsönhatásban áll a bőr más immunkompetens struktúráival, beleértve a limfocitákat is. A keratinociták képesek érzékelni az antennajeleket, immunválaszt indítani, befolyásolni a T-limfociták aktiválódási, proliferációs és differenciálódási folyamatait, és funkcionálisan kölcsönhatásba lépni más bőrsejtekkel. A limfoepiteliális kölcsönhatás a keratinociták és a limfociták közvetlen érintkezésének eredményeként jön létre a citoplazma felszínén található komplementer immunstruktúrák és citokinek segítségével, amelyek közül néhányat az epidermális sejtek termelnek. Ezekben a folyamatokban fontos szerepet játszik az immun-asszociatív HLA-DR antigének, az intercelluláris adhéziós molekulák - a bE 7 integrinek - expressziója, amelyek a gamma-interferon termelésétől függenek. Közvetlen összefüggést találtak a gamma-interferon szintje és az MLC klinikai tüneteinek súlyossága között. A limfoepiteliális kölcsönhatást szabályozó második fontos tényező a citokinek és növekedési faktorok rendszere. A bőr gyulladásos és proliferációs folyamataiban részt vevő citokinek kaszkádjának szekrécióját kiváltó tényező a tumornekrózis-faktor. Ez utóbbi különösen az IL-1 termelését serkenti, amely tulajdonságaiban megegyezik az epidermális timocita-aktiváló faktorral, amely felelős a T-limfociták extratímikus differenciálódásáért a bőrben, és kemotaxist mutat a limfocitákkal szemben, elősegítve azok migrációját a bőr elváltozásaiba, ami az exocitózis és a Potrier-mikroabszcesszusok morfológiai jelenségeiben tükröződik. Az IL-6 hasonló fókuszú.
Az IL-1 serkenti az IL-2, egy T-sejt proliferációs faktor termelődését. Az IL-2 intenzív expressziója a proliferáló limfociták (CD25) membránjain bizonyos indikátorként szolgálhat egy kevésbé rosszindulatú folyamat rosszindulatúbbá történő átalakulására. Az IL-2 mellett az IL-4 is stimuláló hatású; termelői a Th2 limfocitákkal együtt rosszindulatú klonális limfociták, és termelése gammopátiákkal és az eozinofil granulociták tartalmának növekedésével jár a léziókban. Ahogy a folyamat a bőrben fejlődik, dinamikus egyensúly alakul ki a klonális limfociták és a daganatellenes megfigyelőrendszer kölcsönös hatása között, amely végső soron meghatározza a kóros folyamat lefolyását. A citotoxikus limfociták, a természetes ölősejtek és a bőr makrofágjai is részt vesznek az immunológiai megfigyelőrendszerben. Ez utóbbiak közül fontos szerepet játszanak a Langerhans-sejtek, amelyek a T-limfociták antigénspecifikus aktiválását, differenciálódásukat és proliferációjukat, valamint a citotoxikus limfociták stimulálását végzik. A CDla és CD36 fenotípusú makrofágszerű dendritikus sejtek szintén részt vesznek a daganatellenes megfigyelőrendszerben, aktiválva a reaktív T-limfocitákat. Korai stádiumokban a citokinprofilt a tumor nekrózis faktort, IL-2-t és gamma-interferont szintetizáló reaktív Thl-limfociták határozzák meg. Ahogy a tumor Th2-limfociták klónja növekszik, az IL-4 és IL-10 termelése is fokozódik, amelyek gátló hatással vannak a Thl-limfocitákra és a természetes ölősejtekre, és ezáltal hozzájárulnak a tumor progressziójához. Ezt elősegítheti a tumorsejtek transzformáló növekedési faktor β-vel szembeni érzékenységének csökkenése is, amely gátló hatással van a proliferációjukra. A mycosis fungoides tumoros stádiumát az IL-10 klonális sejtek általi kifejezett expressziója és a γ-interferon alacsony expressziója jellemzi.
Így a rosszindulatú proliferáció a T-limfociták extratímiás differenciálódásának megsértésén alapul protoonkogén faktorok, különösen a módosított HTLV-I retrovírusok hatására, az immunsejtes kölcsönhatások bizonyos megsértésével, amelyeket specifikus receptorok, adhéziós molekulák és citokinek expressziója közvetít.
A gombás gombás fertőzés tünetei
A mycosis fungoides ritkább, mint a Hodgkin-limfóma és a nem-Hodgkin-limfóma más típusai. A mycosis fungoides alattomosan kezdődik, gyakran krónikus, viszkető kiütésként jelentkezik, amelyet nehéz diagnosztizálni. Lokálisan kezdődik, terjedhet, és a bőr nagy részét érintheti. Az elváltozások hasonlóak a plakkokhoz, de csomókként vagy fekélyekként is jelentkezhetnek. Ezt követően szisztémás károsodás alakul ki a nyirokcsomókban, a májban, a lépben, a tüdőben, és szisztémás klinikai tünetek társulnak, amelyek közé tartozik a láz, az éjszakai izzadás, a megmagyarázhatatlan fogyás.
Granulomatózus "pehely" bőr szindróma
Az EORTC osztályozásban a mycosis fungoides variánsok közé tartozik. Ez egy nagyon ritka T-sejtes limfóma, amelyben a klonális limfociták proliferációja a kollagénrostok kifejezett degenerációjával párosul. Klinikailag a rugalmasságot nélkülöző, masszív, infiltrált bőrképződmények nagy redőkben alakulnak ki.
A patomorfológiát a kis és nagy limfociták sűrű, diffúz proliferációja jellemzi cerebriform magokkal, valamint óriás, többmagvú sejtek jelenléte makrofág fenotípussal (CD68 és CD14). Az elasztika festése az elasztikus rostok gyakorlatilag teljes hiányát mutatja. A limfóma ezen formájának prognózisa ismeretlen, de megfigyelték a limfogranulomatózissá való átalakulását.
A gombás gombás fertőzések formái
A gombás gombás fertőzésnek (mycosis fungoides) három formája létezik: az Alibert-Bazin klasszikus formája, a Hallopeau-Besnier eritrodermikus formája, a Vidal-Broca d'emble formája és a leukémiás változata, amelyet Sezary-szindrómának neveznek.
Az Aliber-Bazin klasszikus formája klinikailag és szövettanilag három szakaszra oszlik: erythematózus, plakkos és tumoros, bár az egyik vagy másik szakaszra jellemző morfológiai elemek egyidejűleg is létezhetnek.
Az eritémás stádiumban a kiütések polimorfizmusa figyelhető meg, amely különféle dermatózisokra (ekcéma, pikkelysömör, parapsoriasis, seborrhoeás dermatitis, neurodermatitis és különböző eredetű eritroderma) hasonlít. Elszórt vagy összeolvadó eritémás, valamint eritémás-laphámsejtes, vöröses-kékes, intenzíven viszkető gócok találhatók.
A plakk stádiumát több, élesen definiált, beszűrődött, különböző méretű és sűrűségű plakk jelenléte jellemzi, shagreen-szerű felülettel, sötétvörös vagy kékes színű, gyakran középen besüllyedt, gyűrű alakú, és egyesülve policiklusos alakzatok képződnek. Regresszióval poikilodermikus változások következnek be.
A harmadik szakaszban, a fent felsorolt elemekkel együtt, mélyvörös színű, kékes árnyalatú csomópontok jelennek meg, amelyek gyorsan szétesnek a mély fekélyes elváltozások kialakulásával.
A gombás gombás fertőzések diagnózisa
A diagnózis bőrbiopszián alapul, de a szövettan a korai stádiumokban kérdéses lehet a limfómasejtek hiánya miatt. A rosszindulatú sejtek érett T-sejtek (T4, T11, T12). Jellemzőek a mikrotályogok, amelyek megjelenhetnek az epidermiszben. Bizonyos esetekben egy Sezary-szindrómának nevezett leukémiás fázist észlelnek, amelyet a tekervényes magú rosszindulatú T-sejtek megjelenése jellemez a perifériás vérben.
A mycosis fungoides stádiumbeosztása CT-vizsgálattal és csontvelőbiopsziával történik az elváltozás kiterjedésének felmérésére. Zsigeri szervek érintettségének gyanúja esetén PET vizsgálat végezhető.
A mycosis fungoides differenciáldiagnózisa korai stádiumban nagyon nehéz, nincsenek egyértelmű kritériumok. Számos nem specifikus elváltozás dominál, amelyek kontakt dermatitisben, noirodermatitisben, parapsoriasisban, pikkelysömörben és eritrodermában fordulnak elő. A Potrier-mikrotályogok, amelyek kontakt dermatitisben, lichen simplex chronicusban és a bőrlimfómák különböző formáiban is megfigyelhetők, nem mindig patognómikusak. A tumor stádiumában lévő proliferátum polimorfizmusa esetén meg kell különböztetni a limfogranulomatózistól, monomorf proliferátum esetén pedig más típusú limfómáktól. Ezekben az esetekben figyelembe kell venni a klinikai adatokat.
A nyirokcsomók elváltozásai a mycosis fungoidesben meglehetősen gyakoriak. Megnagyobbodásuk a mycosis fungoides korai jele. LL Kalamkaryan (1967) szerint a betegség I. stádiumában a nyirokcsomók megnagyobbodása az esetek 78%-ában, míg a II. stádiumban - 84%-ában, a III. stádiumban - 97%-ában, az eritrodermikus formában pedig - 100%-ában figyelhető meg. Az I. stádiumban nem specifikus reaktív változások képe alakul ki bennük - az úgynevezett dermatopátiás nyirokcsomó-gyulladás, amelyet a parakortikális zóna kiterjedése jellemez, ahol a citoplazmájukban melanint és lipideket tartalmazó makrofágok a limfociták között helyezkednek el. A betegség II. stádiumában a parakortikális zónában fokális infiltrátumok, a limfociták számának növekedése figyelhető meg, beleértve az agyi magokkal rendelkezőket is. Számos retikuláris sejt, plazma- és szöveti bazofil, valamint eozinofil granulociták találhatók. Patológiai mitózisok is előfordulhatnak. A tumoros stádiumban csak kis területeken konzerválódott a nyirokcsomó-szerkezet (B-zóna), míg a parakortikális zónát teljesen kitöltik atípusos limfociták cerebriform magokkal és hisztiocitákkal. Néha többmagvú Sternberg-Reed sejtekkel is találkozhatunk.
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
Milyen tesztekre van szükség?
A gombás gombás fertőzések kezelése
Rendkívül hatékonyak a gyorsított elektronnyalábos sugárterápia, amely a külső 5-10 mm-es szövetrétegben nyeli el az energiát, valamint a helyi nitrogénmustár-kezelés. A plakkok célzott kezelésére fototerápia és helyi glükokortikoidok alkalmazhatók. Az alkilezőszerekkel és folátantagonistákkal végzett szisztémás terápia átmeneti tumorregressziót eredményez, de ezeket a módszereket akkor alkalmazzák, ha más terápiák kudarcot vallottak, relapszus után, vagy dokumentált extranodális és/vagy extrakután elváltozásokkal rendelkező betegeknél.
Az extrakorporális fototerápia kemoszenzibilizátorokkal kombinálva mérsékelt hatékonyságot mutat. Hatékonyság szempontjából ígéretesek az adenozin-deamináz inhibitorok, a fludarabin és a 2-klór-dezoxiadenozin.
A mycosis fungoides prognózisa
A legtöbb betegnél 50 éves kor után diagnosztizálják a betegséget. A diagnózis utáni átlagos várható élettartam körülbelül 7-10 év, még kezelés nélkül is. A betegek túlélése attól függ, hogy a betegséget melyik stádiumban észlelik. Azok a betegek, akik a betegség IA stádiumában kaptak terápiát, hasonló várható élettartammal rendelkeznek, mint az azonos korú, nemű és rasszú, de nem mycosis fungoidesben szenvedő betegek. Azok a betegek, akik a betegség IIB stádiumában kaptak kezelést, körülbelül 3 éves túlélési arányt tapasztalnak. A mycosis fungoidesben szenvedő, a betegség III stádiumában kezelt betegek átlagos túlélési aránya 4-6 év, míg IVA vagy IVB stádiumban (extranodális elváltozások) a túlélési arány nem haladja meg az 1,5 évet.