Nem-Hodgkin-limfómák

Non-Hodgkin limfómák, heterogén jellemezhető betegségek rosszindulatú monoklonális proliferáció limfoid sejtek lymphoreticularis zónák, beleértve a nyirokcsomók, a csontvelő, a lép, a máj és a gyomor-bél traktus.

A betegség általában perifériás lymphadenopathia által manifesztálódik. Bizonyos formákban azonban nincs nyirokcsomó-növekedés, de a keringő vérben kóros limfociták vannak. A Hodgkin-limfómával ellentétben a betegséget a diagnózis idején az eljárás terjesztése jellemzi. A diagnózis a nyirokcsomó vagy a csontvelő biopsziáján alapul. A kezelés magába foglalja a sugárzást és / vagy a kemoterápiát, az őssejt-transzplantációt általában a betegség teljes hiánya vagy visszaesése miatt végzett takarékkezelésként végzik el.

A nem-Hodgkin-limfóma gyakoribb, mint a Hodgkin-limfóma. Az Egyesült Államokban előforduló előfordulási gyakoriság tekintetében a 6. Helyen szerepel a többi rákos megbetegedések között, és évente 56 000 új nem-Hodgkin-limfómát regisztrálnak minden korosztályban. A nem-Hodgkin-limfóma azonban nem egy betegség, hanem egy egész lymphoproliferatív rosszindulatú megbetegedés. Az előfordulási arány az életkorral nő (a medián életkora 50 év).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Nem-Hodgkin limfómák okai

A legtöbb nem-Hodgkin-limfóma (80-85%) B-sejtekből származik, különben a tumorforrás T-sejtek vagy természetes gyilkosok. Minden esetben a forrás a korai vagy érett progenitor sejtek.

Ennek oka az, non-Hodgkin limfóma ismeretlen, bár, mint a leukémia, a jelek arra mutatnak a vírusos betegségek (például vírus T-sejt leukémia / limfóma, Epstein-Barr-vírus, HIV). Kockázati tényezők a fejlődés a nem-Hodgkin-limfóma a immunhiány (másodlagos transzplantáció utáni immunszuppresszió, AIDS, primer immun betegségek, a „száraz szem” kórkép, RA), fertőzés Helicobacter pylori, az expozíció bizonyos vegyi anyagok, a korábbi kezelés a Hodgkin limfóma. Non-Hodgkin limfóma a második előfordulás gyakorisága a rák, HIV-fertőzött betegekben, sok beteg elsődleges lymphoma határozza meg AIDS-ben. A C-tus újrarendezése jellemző az AIDS-hez társuló egyes limfómákra.

Leukémiák és non-Hodgkin limfómák számos közös jellemzői, és mivel az egy és más patológiai jelentkezik a limfociták, vagy azok prekurzor. Bizonyos típusú, nem-Hodgkin limfóma klinikai kép hasonló leukémia perifériás lymphocytosis és csontvelő bevonása, van jelen 50% a gyermekek és 20% a felnőttek. Differenciál diagnózis nehéz lehet, de általában a betegek nyirokcsomó bevonásával sok (különösen mediastinapnyh), kis mennyiségű keringő kóros sejtek és blasztos formákkal a csontvelőben (<25%) diagnosztizáltak lymphoma. A leukémia fázis általában agresszív lymphomákkal alakul ki, kivéve Burkitt limfóma és limfoblasztos limfómák.

Az immunglobulin termelés progresszív csökkenése által okozott hypogammaglobulinemia a betegek 15% -ában fordul elő, és súlyos bakteriális fertőzések kialakulásához is hajlamos lehet.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

A nem-Hodgkin limfómák tünetei

Sok beteg esetében a betegség tünetmentes perifériás lymphadenopathiát mutat. A megnagyobbodott nyirokcsomók rugalmasak és mozgékonyak, később konglomerátumokká alakulnak. Egyes betegek lokalizált betegségben szenvednek, de a legtöbbnek több sérülése van. Mediastinalis és retroperitonealis lymphadenopathia lehet a különböző szervek kompressziós tüneteinek oka. Extranodalis elváltozások is dominálnak a klinikai kép (pl, gyomor-lézió-képes utánozni a rák, limfóma, vastagbélrák okozhat felszívódási zavar szindróma betegek HIV gyakran érinti CNS).

A bőr és a csontok kezdetben érintettek voltak az agresszív limfómákban szenvedő betegek 15% -ánál és 7% -ánál az indolens lymphomáknál. Előfordulhat, hogy a hasi vagy mellkasi üregben kimondottan előforduló betegeknél krónikus ascites vagy pleurális folyadékgyulladás alakul ki, amelyet a nyirokcsomók elzáródása okoz. A testsúlycsökkenés, a láz, az éjszakai izzadás és agyvérzés terjesztett betegséget jelez. A betegeknél splenomegalitás és hepatomegália is előfordulhat.

Két jellemző tipikus NHL és ritka a Hodgkin-kór: előfordulhat vérbőséget és ödémát a arc és a nyak a tömörítés a vena cava superior (vena cava superior szindróma vagy a felső mediastinalis-edik szindróma), kompressziós húgyvezeték retroperitoneális és / vagy a kismedencei nyirokcsomók ad vizelet áramlás mentén az ureter és okozhat a másodlagos veseelégtelenség.

Az anémia kezdetben jelen van a betegek 33% -ában, és a legtöbb betegben fokozatosan fejlődik. A vérszegénységet az alábbiak okozhatják: vérzés az emésztőrendszeri lymphomával thrombocytopénával vagy anélkül; hipersplenizmus vagy Coombs-pozitív hemolítikus vérszegénység; a csontvelő beszűrődése a limfómasejtek által; A kemoterápia vagy radioterápia által okozott myelosuppressio.

T-sejt-limfóma / leukémia (társított HTLV-1) van egy akutan, gyors klinikai természetesen bőrrel infiltráció, lymphadenopathia, hepatosplenomegalia, és a leukémia. Leukémiás sejtek rosszindulatú T-sejtek, megváltozott magokkal. Gyakran előfordul a hypercalcaemia, amely többszörös humorális tényezőkhöz kapcsolódik, mint csontkárosodáshoz.

Az anaplasztikus nagysejtes lymphomában szenvedő betegek gyors progresszív bőrelváltozásokkal, adenopátiával és a zsigeri szervek elváltozásával járnak. Ez a betegség hibás lehet Hodgkin limfóma vagy differenciálódott rák metasztázisa esetén.

A nem-Hodgkin limfóma beültetése

Bár néha lokalizált nem-Hodgkin limfómákat találnak, általában a diagnózis idején, a betegség terjesztett jellegű. A beavatkozáshoz szükséges vizsgálatok CT, a mell, a has és a medence, a PET és a csontvelő biopszia. A nem-Hodgkin limfómák végső stádiuma, mint a Hodgkin limfóma, klinikai és hisztológiai adatokon alapul.

Nem-Hodgkin limfómák osztályozása

A besorolás a non-Hodgkin limfóma folyamatosan fejlődik, hogy az újabb ismeretek a természet és a sejtbiológiai ezek alapján heterogén betegségek. A leggyakoribb a WHO-osztályozás, tükrözve a immunfenotípusa, genotípus és citogenetikai sejtek; vannak más limfómák rendszerezése (például Lyons osztályozás). A legfontosabb új típusú limfóma szerepel a WHO besorolása, limfoid tumorok társított nyálkahártyával; limfóma, köpenysejtes (különösen a diffúz kis hasított sejtes limfóma) és az anaplasztikus nagysejtes limfóma, heterogén betegség 75% -ában előforduló T-sejtek, 15% - a B-sejtek 10% -ában - osztályozhatatlan. Annak ellenére azonban, különböző típusú limfómák, a kezelés gyakran nem más, kivéve bizonyos típusú T-sejtes limfóma.

A limfómák általában osztatlan és agresszív hatásúak. Az indolens limfómák lassan haladnak és "reagálnak" a terápiára, de gyógyíthatatlanok. Az agresszív limfómák gyorsan előrehaladnak, de "reagálnak" a terápiára és gyakran gyógyíthatóak.

Gyermekeknél a nem-Hodgkin limfómái szinte mindig agresszívak. A follikuláris és más indolens limfómák nagyon ritkák. Kezelése agresszív limfómák (Burkitt, diffúz nagy és limfoblasztos limfóma) igényel speciális megközelítések miatt részvétele a folyamatban olyan területeken, mint a gyomor-bél traktusban (különösen a terminális ileumban); agyi membránok és más szervek (például az agy, herék). Szintén figyelembe kell venni a terápia mellékhatásainak, például a másodlagos rosszindulatú daganatoknak, a cardiorespirációs szövődményeknek és a termékenység megőrzésének szükségességét. Jelenleg a kutatási munkák célja ezeknek a kérdéseknek a kezelése, valamint a molekuláris szintű tumorfolyamat fejlődésének tanulmányozása, a gyermekek lymphoma prognosztikai faktorai.

Nem Hodgkin limfóma altípusai (WHO osztályozás)

B-sejt tumorok

T és NK-sejt tumorok

A B-sejtek prekurzoraiból B-limfoblasztikus leukémia / limfóma B-sejt progenitorokból Érett B sejtekből B-sejtes krónikus lymphocytás leukémia / kissejtes limfocita lymphoma. B-sejtes prolymfocita leukémia. Lymphoplasmocytic lymphoma. B-sejtes limfóma a lép marginális zónájából. Hajas sejt leukémia. Plasmokinetic myeloma / plazmacitoma. A nyirokszövet marginális zónájának extranodális B-sejtes limfóma (MALT-lymphoma). A csomó B-sejtes limfóma a marginális zónában lévő sejtekből. Follicularis lymphoma. Lymphoma a köpenyzónából. Diffúz nagy B-sejtes lymphomák. (beleértve a mediastinalis nagysejtes B-sejtes limfóma, elsősorban exudatív lymphoma). Burkitt limfóma

T-sejt progenitorokból T-limfoblasztikus leukémia / limfóma T-sejt progenitorokból. Érett T-sejtekből T-sejtes prolymfocita leukémia. T-sejtes leukémia nagy szemcsés fehérvérsejtekből. Agresszív NK-sejt leukémia. T-sejtes leukémia / felnőtt lymphoma (HTLV1-pozitív). Extranodális 1MKD-sejtes lymphoma, orr típusú. Hepatosplenikus T-sejtes limfóma. Subcutan panniculitis-szerű T-sejtes limfóma. Gomba mycosis / Cesary szindróma. Anaplasztikus nagysejtes limfóma T / NK sejtekből, primer bőr típusú. Perifériás T-sejtes limfóma, nem specifikus. Angioimmunoblasztikus T-sejtes lymphoma

MALT - limfóma szövetek nyálkahártyákhoz.

Az NK természetes gyilkos.

A HTLV 1 (humán T-sejt leukémia vírus 1) humán T-sejt leukémia vírus 1.

Agresszív.

Az indolens.

Indulens, de gyorsan progresszív.

[15], [16], [17], [18]

Nem-Hodgkin limfómák diagnózisa

Non-Hodgkin lymphoma gyanúja betegeknél fájdalommentes lymphadenopathia, vagy ha kimutatjuk mediasztinális adeno-patii során rutin X-ray a mellkas. A fájdalommentes lymphadenopathia fertőző mononukleózis, toxoplazmózis, cytomegalovírus fertőzés vagy leukémia következménye lehet.

A röntgenadatok hasonlóak lehetnek a tüdőrákhoz, a szarkoidózishoz vagy a tuberkulózishoz. Kevésbé a betegség a perifériás vér limfocitózisával és a nem-specifikus tünetek jelenlétével kapcsolatos. Ilyen esetekben differenciáldiagnózis történik leukémiával, az Epstein-Barr vírus és a Duncan-szindróma által okozott fertőzéssel.

A mellkasi röntgenfelvételt akkor hajtják végre, ha előzőleg nem végeztek, valamint a nyirokcsomó biopsziáját, ha a limfadenopátia CG vagy PET vizsgálatban van megerősítve. Jelenlétében megnagyobbodott mediasztinális nyirokcsomók szükséges ahhoz, hogy a beteg nyirokcsomó-biopszia szabályozása alatt a CG vagy mediastinoscopy. A következő vizsgálatokat rendszeresen végzik el: általános vérvizsgálat, alkalikus foszfatáz, vese- és májfunkcionális tesztek, LDH, húgysav. Más vizsgálatok előzetes adatok alapján (pl. MRI, gerincvelő-kompresszió vagy központi idegrendszeri rendellenességek tünetei).

A biopszia esetében a szövettani kritériumok a nyirokcsomó normál szerkezetének és a kapszula behatolásának, valamint a szomszédos zsírszövetben lévő jellemző tumorsejtek kimutatásának a megsértését jelentik. Az immunfenotípus meghatározza a sejtek jellegét, meghatározza a specifikus altípusokat, és segít meghatározni a betegkezelés prognózisát és taktikáját; ezeket a vizsgálatokat perifériás vérsejteken is végre kell hajtani. A CD45 pajzsmirigy-antigén jelenléte segíti a metasztatikus rák kizárását, amelyet gyakran differenciáldiagnózisban találunk a differenciálódott rákfajták esetében. A teljes leukocita antigén és a gén átrendeződésének meghatározása (dokumentumok B- vagy T-sejtes klonalitása) szükségszerűen rögzített szöveteken végezzük. A citogenetikai vizsgálatok és az áramlási citometria friss biopsziás mintákat igényel.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Nem-Hodgkin limfómák kezelése

A nem-Hodgkin-limfóma kezelése nagymértékben függ a limfóma sejtes típusától, és számos kezelési program létezik, amelyek nem engedik meg, hogy a részletes kezelésüket megtartsuk. Alapvetően különböző megközelítések a helyi és terjesztett lymphoma szakaszok, valamint az agresszív és indolens lymphomák terápiájához.

A nem-Hodgkin limfóma lokalizált formája (I. és II. Stádium)

Az indolens limfóma diagnózisát ritkán állapítják meg a lokális elváltozás szakaszában, de ilyen lézió jelenlétében a regionális sugárterápia hosszú távú remisszióhoz vezethet. Mindazonáltal több mint tíz évvel a sugárterápia után a betegség visszatérhet.

Az agresszív limfómákkal rendelkező betegek körülbelül felét a lokalizált elváltozások szakaszában mutatják ki, ahol a polikémoterápia regionális sugárterápiával vagy anélkül általában hatásos. A limfoblasztos limfómákkal vagy a Burkitt-limfómával rendelkező betegeket, még lokalizált elváltozások esetén is, intravénás polikémoterápiás kezelésekkel kell kezelni, megelőzve a központi idegrendszer bevonását. Szükséges terápiára lehet szükség (limfoblasztos limfóma esetén), de ennek ellenére teljes gyógyulást lehet végezni.

A nem-Hodgkin limfóma közös formája (III. És IV. Stádium)

Az indolens limfómák terápiájához különböző megközelítések vannak. Az "őrző és várakozó" megközelítés alkalmazható, egy alkilező hatóanyaggal, vagy 2 vagy 3 kemoterápiás gyógyszer kombinációval. A kezelés taktikájának megválasztása számos kritériumon alapul, beleértve az életkort, az általános állapotot, a betegség előfordulását, a tumor méretét, a hisztológiai változatot és a kezelés várható hatékonyságát. Hatékony rituximab (anti-CD20 antitestek a B-sejtekhez) és más biológiai gyógyszerek, amelyeket kemoterápiával vagy monoterápiával kombinálva használnak. Ígéretesek a legutóbbi jelentések radioizotópokkal konjugált antitestek használatáról. Bár a betegek túlélése években becsülhető, a hosszú távú prognózis kedvezőtlen a késői relapsusok előfordulása miatt.

Azoknál a betegeknél, agresszív B-sejtes limfóma (például, diffúz nagy B-sejtes limfóma) szabvány egy kombinációja R-CHOP (rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin, prednizon). A betegség teljes regressziója a betegek több mint 70% -ában fordul elő, és függ az MPI által meghatározott kockázati kategóriától. A kezelésre adott teljes reagálást mutató betegek több mint 70% -a ritka a kezelés befejezése után 2 évvel ismétlődően.

Tanulmányozzák az autológ transzplantáció hatékonyságát a terápia első sorában. Az MPI-vel összhangban a nagy kockázatú betegeknél a dózisok fokozásával járó kezelések esetén lehet választani. Jelenleg azt vizsgálják, hogy egy ilyen terápiás taktika növeli-e a gyógyulás esélyeit. Az ilyen típusú terápiához egyaránt alkalmasak lehetnek a pelenkákban lévő sejtekből származó limfómás betegek.

Az agresszív lymphoma visszaesése

Az első, a terápia első vonalát követő visszaesését szinte mindig autológ őssejt-transzplantációval kezelik. A betegeket alatt kell lennie a 70 éves kor feletti kielégítő általános állapot, reagálnak a szokásos kemoterápia és van egy szükséges mennyiségű összegyűjtött CD34 + őssejtek (kerítés készült perifériás vérből vagy csontvelőből). A konszolidációs myeloablative terápia kemoterápiát tartalmaz sugárkezeléssel vagy anélkül. A kemoterápia befejezése után az immunterápia (például rituximab, oltás, IL-2) alkalmazásának megvalósíthatóságát vizsgálják.

Allogén transzplantációval az őssejteket kompatibilis donorból (testvér, testvér vagy kompatibilis független donor) gyűjtik össze. Az allogén transzplantáció kettős hatást fejt ki: a normál hematopoiesis és a "graft versus disease" hatás helyreállítása.

A myeloablativ terápiában szenvedő agresszív lymphomákban 30-50% -ban várható a helyreállítás. Az indolens lymphomák esetében az autológ transzplantáció utáni helyreállítás kétséges, bár a remisszió gyakrabban érhető el, mint a palliatív terápiában. A betegek mortalitása a mieloablációs rezisztencia alkalmazása után 2-5% az autológ transzplantáció után, és körülbelül 15% az allogén után.

A standard és a nagy dózisú kemoterápia következményei a másodlagos daganatok, a myelodysplasia és az akut myeloblastic leukémia. A sugárkezeléssel kombinált kemoterápia növeli ezt a kockázatot, bár ezeknek a szövődményeknek az előfordulási gyakorisága nem haladja meg a 3% -ot.

A nem-Hodgkin limfómák prognózisa

A T-sejtes lymphomában szenvedő betegek prognózisa általában rosszabb, mint a B-sejtes lymphomák esetében, bár az új intenzív kezelési programok használata javítja a prognózist.

A túlélés számos tényezőtől is függ. A nemzetközi prognosztikai indexet (IPI) gyakran használják agresszív limfómákban. Ez alapján öt kockázati tényezők: kor nagyobb, mint 60 év, rossz általános állapota [ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], növelik az LDH, extranodalis bevonása, a szakaszban a III vagy a IV. A kezelés hatékonysága romlik a növekvő számú kockázati tényezővel; valós túlélési is függ, hogy milyen típusú tumorsejt, például nagy cellás limfóma 5 éves túlélési betegek 0 vagy 1 kockázati tényező 76%, míg a betegek 4 vagy 5 kockázati tényezők - csak 26%. Általában azoknál a betegeknél, akiknél> 2 kockázati tényező van, agresszív vagy kísérleti kezelésnek kell alávetni. Az indolens limfómákban a follikuláris limfómára (FLIPI) módosított nemzetközi prognosztikai indexet alkalmaznak.