Granulomatosus bőrbetegségek: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A granulomatózus gyulladás immunrendszeri rendellenességeken alapul - főként késleltetett típusú túlérzékenységi, allergiás és citotoxikus reakciókon. AA Yarilin (1999) szerint a granuloma kialakulása általában az immunvédelem hatástalanságának mutatója. A granuloma megjelenése a gyulladásos folyamat során gyakran összefügg a mononukleáris fagociták kudarcával, amelyek nem tudják megemészteni a kórokozót, valamint az utóbbiak szövetekben való fennmaradásával.

A szervezet adott ágensre adott reakciójának specifikussága miatt a granulomatózus gyulladást specifikusnak is nevezik. Jellemzője a specifikus kórokozó, a szöveti reakciók változása és polimorfizmusa a szervezet immunrendszerének állapotával összhangban, krónikus hullámszerű lefolyás, a produktív granulomatózus reakció elterjedtsége és a koagulációs nekrózis kialakulása a gyulladás gócpontjaiban. A reakció specifikusságával jellemzett fertőző betegségek közé tartozik a tuberkulózis, a szifilisz, a lepra és a szkleróma. Ezekben a betegségekben a gyulladásos folyamatnak, mint általában, minden összetevője van: átalakulás, váladékozás és proliferáció, de emellett számos specifikus morfológiai tünet is jelentkezik granulóma formájában - a hisztiociták vagy epithelioid sejtek meglehetősen egyértelműen körülhatárolt felhalmozódása a dermiszben a krónikus gyulladásos infiltráció hátterében, gyakran óriás többmagvú sejtek keverékével.

Az epitheloid sejtek egyfajta makrofágok, granuláris endoplazmatikus retikulummal rendelkeznek, RNS-t szintetizálnak, de rosszul képesek fagocitózisra, bár képesek apró részecskék pinocitózisára. Ezeknek a sejteknek egyenetlen a felületük a nagyszámú mikrobolyhok miatt, amelyek szoros kapcsolatban állnak a szomszédos sejtek mikrobolyhaival, aminek következtében a granulomában szorosan egymás mellett helyezkednek el. Úgy vélik, hogy az óriássejtek több epitheloid sejtből alakulnak ki citoplazmájuk fúziója miatt.

A granulomatózus gyulladás osztályozása rendkívül nehéz. Általában patogenetikai, immunológiai és morfológiai kritériumokon alapul. WL Epstein (1983) az összes bőrgranulómát az etiopatogenetikai faktortól függően a következő típusokra osztja: idegentest granulóma, fertőző, immun, primer szövetkárosodással összefüggő és nem szövetkárosodással összefüggő. O. Reyes-Flores (1986) a granulomatózus gyulladást a szervezet immunstátusza alapján osztályozza. Megkülönbözteti az immuninkompetens granulomatózus gyulladást, az instabil immunitással járó granulomatózus gyulladást és az immunhiányos állapotot.

A. I. Strukov és O. Ya. Kaufman (1989) az összes granulomát 3 csoportra osztotta: etiológia (fertőző, nem fertőző, gyógyszer okozta, por okozta, idegen test körüli granulomák, ismeretlen etiológiájú); szövettan (érett makrofágokból származó granulomák, epitheloid vagy óriássejtekkel/anélkül, többmagvú sejtekkel, nekrózissal, rostos elváltozásokkal stb.) és patogenezis (immun-túlérzékenységi granulomák, nem immun granulomák stb.) szerint.

BC Hirsh és WC Johnson (1984) egy morfológiai osztályozást javasolt, amely figyelembe veszi a szöveti reakció súlyosságát és az egyik vagy másik sejttípus prevalenciáját ebben a folyamatban, a gennyesedés, a nekrotikus elváltozások és az idegen testek vagy fertőző ágensek jelenlétét. A szerzők ötféle granulomát különböztetnek meg: tuberkuloid (epithelioid sejtes), szarkoid (hisztocitás), idegentest típusú, nekrobiotikus (palisád) és vegyes.

A tuberkuloid (epithelioid sejtes granulómák) főként krónikus fertőzésekben (tuberkulózis, késői másodlagos szifilisz, aktinomikózis, leishmaniázis, rhinoscleroma stb.) fordulnak elő. Epithelioid és óriás többmagvú sejtek alkotják őket, utóbbiak között a Pirogov-Langhans sejtek dominálnak, de idegentest-sejtek is előfordulnak. Az ilyen típusú granulómára jellemző, hogy az epithelioid sejtek csoportjai körül limfocitás elemek széles infiltrációs zónát alkotnak.

A szarkoid (hisztiocitás) granulóma egy szöveti reakció, amelyet a hisztiociták és a többmagvú óriássejtek túlsúlya jellemez az infiltrátumban. Tipikus esetekben az egyes granulómák nem hajlamosak összeolvadni egymással, és nagyon kis számú limfocita és fibroblaszt szegélye veszi körül őket, amelyek magukban a granulómákban nem meghatározottak. Az ilyen típusú granulómák szarkoidózisban, cirkónium-beültetésben és tetoválásban alakulnak ki.

A nekrobiotikus (palisád) granulómák gyűrűs granulómában, lipoid necrobiosisban, reumás csomókban, macskakarmolási betegségben és lymphogranuloma venereumban találhatók. A nekrobiotikus granulómák különböző eredetűek lehetnek, némelyiket mélyreható érrendszeri változások kísérik, gyakrabban primer jellegűek (Wegener-granulomatózis). Az idegentest-granuloma a bőr idegen testre (exogén vagy endogén) adott reakcióját tükrözi, amelyet makrofágok és idegentest-óriássejtek felhalmozódása jellemez körülötte. A vegyes granulómák, ahogy a neve is sugallja, a granulómák különböző típusainak jellemzőit ötvözik.

A granulomatózus gyulladás hisztogenezisét D. O. Adams részletesen ismerteti. Ez a szerző kísérletileg kimutatta, hogy a granuloma kialakulása a kórokozó jellegétől és a szervezet állapotától függ. A folyamat kezdeti szakaszában fiatal mononukleáris fagociták tömeges infiltrációja jelenik meg, amely hisztológiailag a krónikus, nem specifikus gyulladás képére hasonlít. Néhány nap múlva ez az infiltrátum érett granulomává alakul, és az érett makrofágok aggregátumai kompakt módon helyezkednek el, epitheloiddá, majd óriássejtekké alakulnak. Ezt a folyamatot a mononukleáris fagociták ultrastrukturális és hisztokémiai változásai kísérik. Így a fiatal mononukleáris fagociták viszonylag kis sejtek, sűrű heterokromatikus maggal és gyér citoplazmával rendelkeznek, amely néhány organellumot tartalmaz: mitokondriumot, Golgi-komplexet, szemcsés és sima endoplazmatikus retikulumot és lizoszómákat. Az epitheloid sejtek nagyobbak, excentrikusan elhelyezkedő euchromatikus maggal és bőséges citoplazmával rendelkeznek, amely általában nagyszámú organellumot tartalmaz.

A mononukleáris fagociták hisztokémiai vizsgálata fejlődésük kezdetén peroxidáz-pozitív granulumokat mutat, amelyek hasonlítanak a monocitákban található granulumokhoz; az etpelioid sejtekben a primer peroxidáz-pozitív granulumok fokozatos feloldódása és a peroxiszómák számának növekedése figyelhető meg. A folyamat előrehaladtával lizoszomális enzimek, például a béta-galaktozidáz jelennek meg bennük. A granuloma sejtek magjainak kis heterokromatikusról nagy eukromatikusra való változását általában RNS és DNS szintézise kíséri.

A fent leírt granuloma elemeken kívül változó mennyiségű neutrofil és eozinofil granulocitákat, plazmasejteket, T- és B-limfocitákat is tartalmaz. Granulómákban nagyon gyakran megfigyelhető nekrózis, különösen a granulomatózus gyulladást okozó ágensek, például a streptococcusok, a szilícium-dioxid, a mycobacterium tuberculosis, a hisztoplazma magas toxicitása esetén. A granulómák nekrózisának patogenezise nem pontosan ismert, de vannak jelek olyan tényezők hatására, mint a savas hidrolázok, a semleges proteázok és a különféle mediátorok. Emellett jelentős szerepet játszanak a limfokinek, az elasztáz és a kollagenáz hatása, valamint az érgörcsök. A nekrózis lehet fibrinoid, kazeózus, néha lágyulással vagy gennyes olvadással (tályogképződéssel) jár. A granulómákban lévő idegen anyagok vagy kórokozók lebomlanak, de immunválaszt válthatnak ki. Ha a káros anyagok teljesen inaktiválódnak, a granuloma felületi heg kialakulásával visszafejlődik.

Ha ez nem történik meg, akkor a jelzett anyagok a makrofágok belsejében helyezkedhetnek el, és egy rostos kapszula választja el őket a környező szövetektől, vagy elkülöníti őket.

A granulomatózus gyulladás kialakulását a T-limfociták szabályozzák, amelyek felismerik az antigént, más sejtek és nyirokszervek tájékoztatására képes blasztsejtekké alakulnak, és biológiailag aktív anyagok (interleukin-2, limfokinek), úgynevezett makrofág-aktív kemotaktikus faktorok termelése révén részt vesznek a proliferációs folyamatban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]