A gyomor és a nyombél röntgenfelvétele: indikációk és előkészítés

A felső gyomor-bél traktus kontrasztanyagos röntgenfelvétele valós idejű vizualizációt biztosít a nyelőcső, a gyomor és a nyombél állapotáról. A beteg bárium-szuszpenziót iszik, néha gázképző granulátumokkal a kettős kontrasztanyagos képalkotáshoz. Az orvos megfigyeli a kontrasztanyag áthaladását, célzott képeket készít, és értékeli az alakot, a redőket, a perisztaltikát és az elzáródások jelenlétét. Ez a módszer nem helyettesíti az endoszkópiát, de hatékony a motilitási zavarok és a mechanikai elzáródások azonosításában, és olyan funkcionális információkat nyújt, amelyek statikus képeken nem állnak rendelkezésre. [1]

A modern klinikai gyakorlatban a vizsgálatok fókusza fókuszáltabbá vált. Nyálkahártya-betegségek és vérzéscsillapítás esetén az endoszkópia a standard módszer, mivel lehetővé teszi a biopsziát és a kezelést; a fluoroszkópia ezekben az esetekben nem a választott módszer. A fluoroszkópia azonban továbbra is igényes a gyomor átjárhatóságának, a gyomorürülésnek, a posztoperatív szivárgásnak és számos veleszületett rendellenességnek a gyermekeknél történő kimutatására. [2]

A technológia a sugárterhelést csökkentő pulzáló fluoroszkópián és a digitális hurokfelvételen alapul. Dinamikus jellegéből adódóan a módszer lehetővé teszi a reflux, a duodenogastrikus reflux, a kóros retroperisztaltika és az „elzáródási szint” kimutatását, ami egy hagyományos sima filmmel nem lehetséges. Ez kiegészíti az endoszkópiát és a komputertomográfiát a szerkezeti és funkcionális képalkotás terén. [3]

Fontos megérteni a korlátokat. Ez a teszt nem teszi lehetővé biopsziát, kevésbé hatékony a kisebb felületi elváltozások kimutatásában, és nem helyettesíti az endoszkópiát fekély vagy daganat gyanúja esetén. Akut felső gyomor-bélrendszeri vérzés esetén a fluoroszkópiának gyakorlatilag nincs helye. A módszer kiválasztása a klinikai kérdésen alapul. [4]

1. táblázat. Hol az elsődlegesen választott módszer, és hol kiegészítő?

Klinikai feladat	A gyomor és a nyombél fluoroszkópiájának szerepe
Gyomorkimenet feltételezett mechanikai elzáródása, anasztomótikus szűkület	Gyakran ez az első lépés az elzáródás mértékének lokalizálására és a kontrasztanyag áthaladásának felmérésére.
A gyomor és a nyelőcső műtét utáni monitorozása, szivárgáskeresés	Választott módszer vízben oldódó kontrasztanyaggal az első napon
Feltételezett veleszületett malrotáció csecsemőnél	Az epehányás diagnózisának „aranystandardja”
Gyomorfekély, vérzés, nyálkahártya-daganatok	Kiegészítő szerep, a választott módszer az endoszkópia, kezelés és biopszia lehetőségével
A jelenlegi ajánlások és áttekintések összefoglalása. [5]

Felíráskor: javallatok csoportok szerint

A diszpepszia és a felső hasi fájdalom elsődleges rétegzése a klinikai leleteken és az esetleges riasztó jelek esetén endoszkópián alapul. A fluoroszkópia akkor megfelelő, ha a bélmozgások funkcionális értékelésére, a feltételezett szűkület megerősítésére, az elzáródás szintjének tisztázására van szükség, vagy ha az endoszkópia nem áll rendelkezésre. Számos regionális irányelv hangsúlyozza, hogy ez a módszer akkor megvalósítható, ha van egy tapasztalt központ, és a specifikus átjárhatósági kérdéseket kezelik. [6]

Nyombélelzáródás vagy pylorus szindróma gyanúja esetén a vizsgálat segít a kontrasztanyag-retenció, a gyomortágulat, a retroperisztaltika és a kontrasztanyag „filamentumos” kilépésének vizualizálásában. Ez felgyorsítja a taktikával és a következő képalkotási lépés kiválasztásával kapcsolatos döntéshozatalt. [7]

A posztoperatív időszakban a varrat- vagy anasztomótikus szivárgások korai felismerésére fluoroszkópiát írnak fel, szigorúan vízben oldódó kontrasztanyaggal kezdve, amely biztonságosabb szivárgás esetén. Ha nem észlelnek szivárgást, és a gyanú továbbra is fennáll, az érzékenység javítása érdekében hígított báriumra lehet áttérni. Ez a kétlépcsős megközelítés szakmai dokumentumokban is szerepel. [8]

Epehányásos gyermekeknél a felső gasztrointesztinális sorozat továbbra is a referenciamódszer a malrotáció és a középbél-volvulus megerősítésére. Az áttekintések szerint az érzékenység magas, és a Treitz-szalag helyzetének helyes felmérése elengedhetetlen a sürgősségi sebészeti ellátáshoz. [9]

2. táblázat. Javallatok és előnyben részesített alternatívák

Helyzet	A gyomor és a nyombél röntgenvizsgálata	Alternatívák
Riasztó tünetek nélküli emésztési zavar	Eseti alapon mérlegelendő, általában nem szükséges	Endoszkópia, indikációk szerint, non-invazív vizsgálatok
Gyanított kimeneti elzáródás	Igen, az akadály lokalizálásához	Komputertomográfia az okok és a prevalencia kimutatására
Gyanított szivárgás műtét után	Igen, először vízben oldódó kontrasztanyag	Kétes esetekben komputertomográfia
Epehányás csecsemőnél	Igen, referenciamódszer	Ultrahang triázsként, komputertomográfia szelektíven
Szakosított útmutatók és vélemények szerint. [10]

Ellenjavallatok és óvintézkedések

Üreges szerv perforációjának gyanúja esetén csak vízben oldódó jód alapú kontrasztanyagot szabad használni. A bárium, ha a hasüregbe kerül, súlyos hashártyagyulladást okoz. Ha vízben oldódó kontrasztanyaggal nem észlelhető szivárgás, de a klinikai gyanú továbbra is erős, a hígított bárium óvatos használata elfogadható a diagnosztikai pontosság javítása érdekében. [11]

Az aspiráció kockázata miatt kerülni kell a hiperozmoláris diatrizoátot, és alacsony ozmoláris jódtartalmú szereket kell választani nyelési nehézségekkel küzdő vagy kontrasztanyag-aspiráció magas kockázatú betegeknél. Ezeket a szempontokat a szakmai paraméterek és a képzési protokollok is tükrözik. [12]

Súlyos bélelzáródás, súlyos székrekedés vagy megacolon gyanúja esetén a báriumvizsgálat ronthatja a vastagbél-retenciót. Ilyen esetekben a módszert újra kell vizsgálni, vagy alternatív megközelítést kell választani. Várandós nőknél a vizsgálatot csak szigorú javallatok mellett, dózisoptimalizálás és magzatvédelem mellett végzik. [13]

Magára a báriumra jelentkező allergiás reakciók rendkívül ritkák, de lehetséges az aromák iránti intolerancia és a báriumkötés miatti székrekedés. A betegnek előzetesen azt tanácsolják, hogy a beavatkozás után több folyadékot fogyasszon, és szükség esetén enyhe hashajtót vegyen be. [14]

3. táblázat. Ellenjavallatok és mit kell tenni helyettük

Probléma	Mit ne tegyünk	Biztonságos alternatíva
Feltételezett perforáció	Ne adjon báriumot	Vízben oldódó jódtartalmú kontrasztanyag a vizsgálat elején
Magas aspirációs kockázat	Ne használjon hiperozmoláris oldatokat	Alacsony ozmoláris jódtartalmú szer kontroll alatt
Súlyos elzáródás, tartós székrekedés	Kerülje a báriumot	Indikációk áttekintése, adott esetben komputertomográfia
Terhesség	Kerülje a laza jelzéseket	Halassza el vagy válasszon ultrahangot, szükség esetén optimalizálja a protokollt
Az ACR paraméterek és az RSNA beteganyagai szerint. [15]

Az eljárás működése: előkészítés, kontrasztanyag, szakaszok

A felkészülés jellemzően magában foglalja az éjfél utáni étkezés és italfogyasztás mellőzését, a gyógyszerekkel és allergénekkel kapcsolatos információk tisztázását, valamint a lehetséges terhességre való figyelmeztetést. A vizsgálat napján a beteg kényelmes, fémmentes ruházatot vagy kórházi köpenyt visel, és leveszi az ékszereit és a kivehető tárgyakat. Ezek az irányelvek javítják a képminőséget és csökkentik az ismételt expozíciók számát. [16]

A kontrasztanyagok közé tartozik az egykontrasztos bárium és a gázképző granulátumokat tartalmazó kettős kontrasztanyag, amelyek kisimítják a nyálkahártya redőit. Szivárgás veszélye esetén, vagy a közelmúltban műtétek után, először mindig vízben oldódó jódtartalmú kontrasztanyagot alkalmazunk; ha a teszt negatív, és tartósan fennáll a mikroszivárgás gyanúja, hígított báriumot használunk. Ez egyensúlyt teremt a biztonság és az érzékenység között. [17]

A vizsgálat során az asztalt és a röntgencsövet áthelyezik, az orvos megkéri a beteget, hogy tartsa vissza a lélegzetét, enyhe nyomást gyakorol a hasra az egyenletes báriumlefedettség biztosítása érdekében, majd képsorozatot és rövid videóhurkokat rögzít. Gyermekgyógyászati vizsgálatokhoz gyermekgyógyászati expozíciós módokat alkalmaznak, néha speciális platformmal a test biztonságos megdöntéséhez. Csecsemők esetében a kontrasztanyag térfogatát és sebességét egyénre szabják. [18]

A beavatkozás után a beteg visszatér a szokásos étrendjéhez, és a széklet átmenetileg hígabbá válhat. A székrekedés megelőzése érdekében ajánlott több vizet inni, és szükség esetén enyhe hashajtót bevenni. Ha a székletürítés nem lehetséges, vagy ha a fájdalom fokozódik, a betegnek orvoshoz kell fordulnia. [19]

4. táblázat. Felkészülés a vizsgálatra: betegellenőrző lista

Bekezdés	Miért szükséges ez?
A vizsgálat előtti este ne egyen és ne igyon.	Az üres gyomor javítja a képminőséget.
Gyógyszerek és allergiák bejelentése	A séma javítása és a kontraszt kiválasztása
A terhesség tényének tisztázása	Döntés a védelem célszerűségéről és módszereiről
Távolítsa el a fémet és az ékszereket	Műtárgyak és ismételt expozíciók kiküszöbölése
RSNA betegeknek szóló anyagai alapján. [20]

Gyermekgyógyászat: Malrotáció és középbél-volvulus

Újszülöttek és epes hányás esetén a felső gasztrointesztinális sorozat továbbra is a standard vizsgálat a malrotáció és a volvulus megerősítésére. A diagnózis kulcsa a Treitz-szalag helye és a duodenum lefutása az AP és az oldalnézetben. A megfelelően elvégzett és értelmezett sorozat nagy érzékenységet biztosít, ami kritikus fontosságú a sürgős műtétről való döntéshez. [21]

Az ultrahang egyre növekvő szerepe ellenére a triázsban a kontrasztanyagos képalkotás megbízhatóbban feltárja a bél anatómiáját és lefolyását. A komputertomográfiát (CT) szelektíven alkalmazzák gyermekeknél a dózisterhelés miatt, és kétség esetén sürgős sebészeti beavatkozás javasolt, ha a volvulus klinikai jelei mutatkoznak. Ez az algoritmus az elmúlt évek szisztematikus áttekintéseiben is tükröződik. [22]

A gyermekek vizsgálatának minősége jelentősen függ az oldalirányú vetítéstől. Egyes tanulmányok hangsúlyozzák, hogy a megfelelő oldalirányú képalkotó technika javítja a nyombél rossz pozíciójának meghatározásának pontosságát. A minőségi kritériumok közé tartozik a pozícióstabilitás, a megfelelő telődés és a tereptárgyak láthatósága. [23]

A további képalkotási és sebészeti taktikákkal kapcsolatos döntés multidiszciplináris. Minél rövidebb az idő a klinikai tünetek felismerése és a malrotáció megerősítése között, annál kisebb a bél ischaemia és nekrózis kockázata. Ez magyarázza ennek a módszernek a gyermekgyógyászati sürgősségi gyakorlatban betöltött meghatározó helyét. [24]

5. táblázat. Algoritmus az epehányás kezelésére csecsemőknél

Lépés	Mit kell tenni	Cél
Triázs	Az életfunkciók felmérése	Zárja ki a sokkot és a súlyos kiszáradást
Elsődleges vizualizáció	Ultrahang, ha lehetséges	Gyorskeresés alternatívák és közvetett jelek után
Megerősítés	Felső gasztrointesztinális sorozat	Erősítse meg a malrotációt és az elzáródás mértékét
Taktika	Sürgős konzultáció sebészrel	A Ladd-művelet végrehajtásának döntése
Modern recenziók szintézise. [25]

Kontraszt: Mire és mikor használjuk?

A bárium-szuszpenzió továbbra is a standard módszer a nyálkahártya-megkönnyebbülés és -kinetika szivárgás kockázata nélküli vizsgálatára. A kontrasztanyag javítása érdekében gázképző granulátumokat használnak, amelyek egy levegőkomponenst hoznak létre, amely élesebbé teszi a nyálkahártya-redőket. Ez javítja a finom változások kimutatását. [26]

A vízben oldódó jódozott kontrasztanyagok kötelezőek a posztoperatív monitorozáshoz és a feltételezett perforáció esetén. Aspirációs kockázat esetén az alacsony ozmoláris oldatok előnyösebbek a kémiai pneumonitis kockázatának csökkentése érdekében. Ezeket az elveket a szakmai irányelvek részletezik. [27]

Ha a vízben oldódó oldattal végzett szivárgásvizsgálat negatív, de a kétség továbbra is fennáll, az érzékenység növelése érdekében elfogadható a hígított báriumra való áttérés. Ez a „kétlépéses” megközelítés széles körben elfogadott a gyakorlati irányelvekben. [28]

A kontrasztanyag térfogatának és viszkozitásának megválasztása egyéni és a feladattól függ. Az evakuáció felmérésekor fontos a standard dózis és a rögzített képalkotási intervallumok betartása, és szűkület gyanúja esetén sorozatos fluoroszkópiát alkalmaznak, amíg a kontrasztanyag meg nem jelenik a jejunumban. [29]

6. táblázat. Kontrasztanyag kiválasztása klinikai kérdéshez

Klinikai helyzet	Első választás	Mikor kell megváltoztatni a megközelítését
A forma és a motoros készségek rutinszerű értékelése	Bárium, lehetőség szerint kettős kontrasztanyag	Ha szivárgás jelei jelentkeznek, váltson jódtartalmú szerre.
Korai posztoperatív időszak	Vízben oldódó jódtartalmú kontrasztanyag	Ha a teszt negatív, és nagy a gyanú, hígított báriumot kell hozzáadni.
Aspiráció veszélye	Alacsony ozmoláris jódtartalmú szer	Kerülje a hiperozmoláris oldatokat
Feltételezett perforáció	Csak vízben oldódó kontrasztanyag	Negatív teszteredmény és erős gyanú esetén a bárium második lépésként elfogadható.
Az ACR paraméterek és a képzési anyagok szerint. [30]

Sugárbiztonság: Útmutató a tájékozott beleegyezéshez

A báriummal végzett felső cisztoszkópia tipikus effektív dózisa körülbelül 6 millisievert, ami körülbelül 2 évnyi természetes háttérsugárzásnak felel meg. A tényleges dózis a fluoroszkópia időtartamától, a testsúlytól és a technikától függ, a modern rendszerek pedig pulzáló módot és automatikus modulációt alkalmaznak, csökkentve a terhelést. Összehasonlításképpen, az intravénás urográfia körülbelül 3 millisievertet juttat a szervezetbe. [31]

A dóziscsökkentést a klinikai kérdés egyértelmű meghatározásával, a folyamatos átvilágítás helyett rövid filmhurkok választásával, korlátozó diafragmák használatával és digitális rögzítéssel érik el. A gyermekgyógyászati protokollok a gyermek mérete alapján csökkentett áramerősséget és feszültséget írnak elő. Ezeket a megközelítéseket a szakmai társaságok rendszeresen frissítik. [32]

Vészhelyzetekben, amikor szivárgás vagy lötyögés gyanúja merül fel, a szövődmények megelőzése felülmúlja a sugárterhelés kis kockázatát, de a csapatnak a „lehető legalacsonyabb ésszerű érték” elvét kell alkalmaznia, és a hosszú, folyamatos átvilágítás helyett kulcsképeket kell rögzítenie.[33]

A betegek számára hasznos összehasonlítani a dózisokat a természetes háttérsugárzással, és megérteni, hogy a beavatkozás után nem marad röntgensugárzás a szervezetben. Ez csökkenti a szorongást és növeli a szükséges vizsgálatok elvégzésének hajlandóságát. [34]

7. táblázat. Becsült dózisok a betegek megbeszéléséhez

Tanulmány	Becsült effektív dózis	Összehasonlítható a háttérrel
Felső rész báriummal	~6 mSv	~2 év
Intravénás urográfia	~3 mSv	~1 év
Has és medence komputertomográfiája, egyfázisú	~7,7 mSv	~2,6 év
Az RSNA betegekre vonatkozó összefoglaló táblázata szerint. [35]

Hogyan készül a radiológus jelentése?

A protokoll leírja a gyomor alakját és helyzetét, redőinek jellegét, a divertikulumok jelenlétét, az elzáródás mértékét, a kiürülés sebességét, a reflux és a retroperisztaltika jeleit, valamint a nyombél izzójának és leszálló szakaszának kontúrjait. Kettős kontrasztos képalkotással a kisebb töltődési hibák és fülkék tisztázhatók. Ezek a paraméterek szabványosítják a leírás minőségét és javítják a vizsgálatok összehasonlíthatóságát. [36]

A műtétet követően egyértelmű nyilatkozatot kell tenni a szivárgás jelenlétéről vagy hiányáról, annak szintjéről és becsült térfogatáról, valamint az anasztomózis átjárhatóságáról és a kontrasztanyag-retencióról. Ha a vízben oldódó teszt negatív, és továbbra is fennáll a mikroszivárgás gyanúja, akkor báriumvizsgálat vagy komputertomográfia elvégzése javasolt. [37]

A malrotáció gyanújával kezelt gyermekeknél a Treitz-szalag gerinchez és a gyomorkólikus szalaghoz viszonyított helyzete, a nyombélkacs iránya és a kontrasztanyag áthaladásának jellege hangsúlyozódik. Ezen tájékozódási pontok helyes rögzítése közvetlenül befolyásolja a sürgősségi ellátást. [38]

Amikor kapcsolódó elváltozásokat, például nagy hiatus herniákat azonosítanak, gyakorlati ajánlásokat tesznek a következő lépésekre vonatkozóan, beleértve az endoszkópiát morfológiai ellenőrzés céljából, ha szükséges. Ez biztosítja a képalkotás és a betegellátás közötti folytonosságot. [39]