Helyi érzéstelenítők

A helyi anesztetikumok szelektív hatású gyógyszerek, amelyek kifejezetten a perifériás idegrendszer vezetőinek fájdalomimpulzusainak reverzibilis megszakítását biztosítják.

Első alkalommal a fájdalom érzékenységének szelektív megváltoztatására és a szövetek helyi érzéstelenítésének lehetőségére hívta fel a figyelmet VK. Anrep (1878), aki a Niemann (1860) német kémikus 1820-ban elszigetelt kokain lokális érzéstelenítő hatását írta le az Erythroxylum coca leveleiről. Hamarosan Carl Koller (K. Roller, 1984) sikeresen alkalmazta a kokain megoldását a szem szaruhártya manipulálására. A következő két évtized lenyűgözően demonstrálta a kokain klinikai használatának széles körű lehetőségét helyi érzéstelenítésre különböző területeken. Ezeket a perspektívákat folyamatosan táplálta az orvosok könyörtelen érdeke, hogy alternatívát keressenek a maszk anesztézia korán realizált kockázatával szemben.

Előfordulás prokain (Einhorn, 1904), majd később a szintézis más, kevésbé toxikus hatóanyagok helyi érzéstelenítő aktivitással (tetracain - 1934 g, lidokain - 1946 g, bupivakain - 1964-ben, -1994 g ropivakin et al.), Valamint a fejlesztése és javítása a különböző technikákat, hogy elérjék blokád fájdalom útmutatók különböző testtájak készült ebben a fejlődési szakaszban Aneszteziológiai teljesen indokolt egy ilyen megközelítés az alakulását a helyi érzéstelenítés.

Jelenleg a helyi érzéstelenítés külön mezőben Aneszteziológiai felölelő különféle technikák, mint a bevezetése helyi érzéstelenítők és működési kórélettan, amelyek felelősek a farmakológiai hatása ezeknek a gyógyszereknek, és használják, mint a fő összetevője, vagy egy speciális érzéstelenítő. A helyi érzéstelenítő hatások alkalmazásának helyétől fogva szokás különbséget tenni:

• alkalmazási érzéstelenítés;
• infiltrációs érzéstelenítés;
• a regionális területen az A. Biru által használt heveder alatt;
• perifériás idegek vezetõ blokkolása;
• az idegplexus vezetõ blokádja;
• epidurális érzéstelenítés;
• subarachnoid anaesthesia.

A helyi érzéstelenítők fő hatásának széles hatékonyságát mutató, de nagyon eltérő, a helyi érzéstelenítésre szánt gyógyszerek kiválasztása igencsak problémát jelentett. Ez a sokféleség klinikai megnyilvánulásai elsődleges farmakológiai művelet kapcsolódik mind igaz hisztomorfológiai és fiziológiai jellemzőit idegrendszeri struktúrák és fizikai-kémiai tulajdonságait az PM, amely meghatározza a egyediségét farmakodinamikáját és farmakokinetikáját egyes hatóanyag és a különböző lehetőségeket a helyi érzéstelenítés. Ezért a helyi érzéstelenítő kiválasztása az első lépés a racionális és biztonságos helyi érzéstelenítés elérése felé.

A lokális érzéstelenítő aktivitású kémiai vegyületek bizonyos szerkezeti jellemzőkkel rendelkeznek. Lufgren először megjegyezte, hogy szinte minden helyi érzéstelenítő egy hidrofil és hidrofób (lipofil) komponensből áll, amelyeket közbenső lánc választ el. A hidrofil csoport alapvetően szekunder vagy tercier aminok, és a hidrofób csoport általában aromás maradék A vegyület szerkezetével és az aromás csoporttal szemben fennálló különbségeken a helyi érzéstelenítők osztályozását állítják elő. Az aromás molekularész és az intermedier lánc közötti étervegyülethez tartozó helyi anesztetikumok amino-észterekként ismertek. A helyi érzéstelenítők ebben a csoportban a kokain, a prokain és a tetrakain. Az aromás csoport és egy közbenső lánc közötti amidvegyülethez tartozó helyi anesztetikumok aminoamidok néven ismertek és ilyen anesztetikumok, mint a lidokain, trimecain, bupivakain és más ismert gyógyszerek. Az aromás csoporthoz való kapcsolódás jellege meghatározza a helyi érzéstelenítés anyagcsere útvonalait; az éteres vegyületek könnyen hidrolizálhatók a plazmában pseudokolinészterázzal, míg az amid helyi anesztetikumok lassabban metabolizálódnak a májenzimek által.

[1], [2], [3], [4], [5]

Helyi érzéstelenítők: terápiás hely

Az a lehetőség, helyi érzéstelenítők okozhat teljes karmester egység és a regionális érzéstelenítés vagy szelektíven kikapcsolni a szimpatikus vagy szenzoros beidegzés ma már széles körben használják aneszteziológiai gyakorlatban biztosító különböző műtéti eljárások, valamint terápiás és diagnosztikai célokra. Ugyanakkor a vezetőképes blokád a fő vagy az érzéstelenítő segédeszköz speciális komponenseként valósul meg.

Célszerű megkülönböztetni a perifériás és a központi, illetve a szegmentális, anesztézia változatait. Az "érzéstelenítés" kifejezés mindenfajta érzékenység blokádjának elérését jelenti, míg az analgesia elsősorban a szenzoros érzékenység kizárását jellemzi. Hasonló terminológiát betölteni a koncepció egy blokk, míg a „blokk” kell használni, hogy utalja az egyes berendezések, különösen a karmester, erre a helyi érzéstelenítés. A hazai szakirodalomban a "regionális anesztézia" kifejezés csak a vezetőképes blokádok technikájára vonatkozik. Azonban igazságos, ahogyan azt a modern iránymutatások hangsúlyozzák, a helyi érzéstelenítés minden változatára. A „hosszan tartó vezetési blokk” technika alkalmazásával jár katéterezés paraneural támogató struktúrákat blokk ismételt injekciók vagy infúziós oldatok helyi érzéstelenítők az intra- és posztoperatív:

• Alkalmazás érzéstelenítés alkalmazásával érhető el (permetezés) magasan helyi érzéstelenítők (például 2-10% lidokain), hogy a bőr vagy nyálkahártya (pl, intratracheális érzéstelenítés BONIK). Az anesztézia ezen változatához egy helyi érzéstelenítő bevitele egy receptor-készülékben (pl. Intrapleurális érzéstelenítésben) gazdag membránnal bevont üregekbe;
• A beszivárgási anesztézia magában foglalja a lokális érzéstelenítő oldat lágy szövetekben történő szekvenciális injekcióját a javasolt operáció területén. Az ilyen érzéstelenítés leghatékonyabb változatát érzéstelenítésnek kell tekinteni az A.V. Szerinti kúszó infiltrációs módszer alkalmazásával. Wisniewski;
• a perifériás idegek karmesterestestje magában foglalja az anatómiai struktúrák pontos ellenőrzését a helyi érzéstelenítő kompakt telepének kialakítása céljából. A legnagyobb gyakorlati jelentősége a végtagok nagy idegrendszeri blokkjának blokkolása;
• A IV-es regionális érzéstelenítést 100 perces műveletekhez használják az alsó és felső végtagoknál a perifériás kerekasztal alatt. Helyi érzéstelenítő (0,5% -os oldatok lidokain vagy prilokain hozzáadása nélkül epinefrin) vezetünk be egy perifériás vénába alkalmazása után egy pneumatikus kétjáratú forgókereszt a térfogatot 50 ml-a felső végtagok vagy 100 ml az alsó. Ez az érzéstelenítés előnyös a lágyrészeknél végzett műveleteknél. A csontok és idegek ilyen körülmények között történő működése fájdalmas lehet. A különböző I / regionális érzéstelenítés intraosszeális érzéstelenítést 0,5% -os oldatát lidokain dózisban 6 mg / kg-os, amikor a helyi érzéstelenítők adjuk be a cső alakú csont olyan helyeken, ahol van egy vékony kéreg;
• Az idegplexusok karmester blokádja egy helyi érzéstelenítő kompakt helyének létrehozásán alapul, amely az idegtesteket tartalmazó anatómiai eseten belül található. Tekintettel az anatómiai szerkezeti jellemzői a különböző ideg plexuses több szintje elérésére hatásos blokkolása (például hónalji, kulcscsont alatti és kulcscsont feletti interscalene hozzáfér a plexus brachialis);
• az epidurális érzéstelenítést úgy érik el, hogy az epidurális térben az anesztetikumok megoldásait a gerincgyökök vagy a gerinci idegek blokádja alakul ki;
• a gerincvelő (szubarachnoid) anesztézia a helyi érzéstelenítő oldatnak a spinalis subarachnoid tér cerebrospinalis folyadékába való beinjekciója következtében alakul ki;
• kombinált spinális-epidurális érzéstelenítés kombinációja lumbális és epidurális blokádok a tűt a szúrás az epidurális tér (tű-típusú „Tuohy”) szolgál egy vezetéket bevezetésére finom (26G) tű, azzal a céllal subarachnoidealis helyi érzéstelenítő injekciót és az azt követő katéterezése az epidurális teret.

A fő különbség a jelzések használatát a helyi érzéstelenítést alkalmaznak egy adott technika bevezetése a megfelelő farmakológiai tulajdonságai PM jellegű műtét. Rövid működés, gyakran elvégzett ambuláns szükségessé a helyi érzéstelenítők, rövid hatástartam, mint a prokain és a lidokain. Ez a gyógyszerek választéka rövid idő alatt biztosítja a páciens helyreállítását, és lerövidíti az orvosi intézményben való tartózkodásának időtartamát. Ezzel szemben, a műveletek kiterjesztése 2 óra alatt, azt mutatja, a használata bupivakain és ropivakain. Sürgőssége a klinikai állapot miatt dönt, hogy nem csak egy helyi érzéstelenítőt, rövid lappangási idő, hanem egy technika más ilyen előnyt, például subarachnoidális érzéstelenítő bupivakain 0,5%, illetve 0,5% -os tetracain elvégzésére sürgősségi császármetszéssel.

Ezen kívül a szülészeti gyakorlat sajátosságai miatt az aneszteziológus helyi érzéstelenítőt választ, minimális szisztémás toxicitással. A közelmúltban az ilyen gyógyszerek ropivakaint váltanak a fájdalomcsillapítás és a hüvelyi szállítás és a császármetszés részeként.

A regionális blokkolások (regionális szimpatikus blokk, posztoperatív fájdalomcsillapítás, krónikus fájdalom kezelése) különleges hatásainak elérését a helyi érzéstelenítők alacsony koncentrációjú oldatainak alkalmazása biztosítja. E célból a legnépszerűbb gyógyszerek a bupivakain 0,125-0,25% -os oldatai és a ropivakain 0,2% -os oldatai.

A hatásmechanizmus és a farmakológiai hatások

A helyi érzéstelenítők érdeklődése a perifériás idegrendszer. Ez magában foglalja mind a koponya, mind a gerinc idegei gyökereit, ágait és alsó végét, valamint az autonóm idegrendszer komponenseit. A perifériás és centrális idegrendszer osztható makroszkópos anatómiai és szövettani komponenseket megfelelően a két fázis a fejlesztés egy helyi érzéstelenítő. Az idegképződés bruttó anatómiai szerkezete meghatározza a kábítószer-blokád látens időszakát, amelyet erre a helyre alkalmaznak. Ezzel szemben, szövettani szerkezete, továbbá a kapcsolódó neurofiziológiai tényezők (fájdalom, gyulladás) befolyásoló gyógyszerek hatását, meghatározza áthatoló képessége keresztül a hatóanyagok idegrost membránok előtt funkciót megszakítja.

Az idegrostok a perifériás ideg funkcionális egységei. Ez a kifejezés kizárólag egy központilag elhelyezkedő neuronból származó axonra vonatkozik, de gyakrabban használják szélesebb meghatározásként, utalva a neuronra és a körülvevő Schwann-sejtmembránra. Ez a héj strukturális és támogató funkciókat nyújt, de legfontosabb funkciója a lendület átvitelében való részvétel.

Kétfajta idegrost eszköz létezik. Az első típusban az egyik Schwannian cellából való kiemelés több axonot tartalmaz, amelyeket demyelinként írnak le. A vegyületekben a Schwann-sejtek, amelyek maximális hossza 500 mikron, egyszerűen átfedik egymást. Egy másik típusú eszköz az egyes Schwannian sejtek kiugrásából áll, amelyek egy axon ismételten eltakarják. Az ilyen axont egy "cső" veszi körül, amelyet a foszfolipid sejtmembrán kétszörös rétegei alkotnak, a mielin burkolatot. Minden Schwannian sejt 1 mm-re vagy annál hosszabb ideig terjed, és a csomópontokon (Ranvier interceptek) a mielin nincs jelen. Ugyanakkor az egyes sejtek folyamatai közötti jelentős távolságot átfedik a kiemelkedések, így az axonális membránok további borítékot tartalmaznak. Az Axoplasm olyan közös szerveket tartalmaz, mint a mitokondriumok és a vezikulumok, amelyek szükségesek a normális celluláris metabolizmushoz. Lehetséges, hogy bizonyos kémiai "távadók" átjutnak az axoplazmába.

Az idegrostot alkotó rostok hisztomorfológiai szerkezetében mutatkozó különbségek lehetővé teszik a specifikus funkcionális terhelést viselő szálak differenciált blokkolását. Ez akkor válik lehetségessé, ha az ideg különböző koncentrációjú helyi érzéstelenítőknek van kitéve, ami gyakran szükséges a regionális blokádok klinikai gyakorlatában.

Az idegimpulzusok átvitelének legfontosabb szerkezete az axonális membrán. Alapszerkezete egy kettős lemez foszfolipidek, amelyek úgy vannak orientálva, hogy a poláris hidrofil foszfátcsoportok érintkezzenek az intersticiális és intracelluláris folyadékkal. A hidrofób lipidcsoportok ezzel ellentétben a membrán középpontjába irányulnak. A membránban nagy molekulájú fehérjék tartoznak. Néhányuk szerkezeti funkciót hordoz, mások aktívak és enzimként működnek, hormonok és gyógyszerek receptorait, vagy csatornákként az ionok mozgását a sejtből és beléjük.

A helyi érzéstelenítők hatásának felderítése érdekében ezek a fehérjeioncsatornák a legfontosabbak. Mindenkinek megvan az ideje, hogy az ionok mozogjanak. Több különböző típusú szűrő létezik, amelyek a csatornát specifikus ionokká teszik. Ez a specifitás a pórusátmérőn, vagy a csatorna elektrosztatikus tulajdonságain vagy mindkettőn alapulhat. Sok csatorna még mindig kapukkal rendelkezik, amelyek szabályozzák az ionok mozgását rajta keresztül. Ez az érzékszervi mechanizmusnak köszönhető, amely a fehérje szerkezeti változásait okozza, a kapu nyitásával vagy zárásával együtt. Helyi érzéstelenítők csökkenését okozza a sejtmembrán átjárhatóságát, hogy a nátrium-ionok, így, hogy bár a nyugalmi potenciál és a küszöb potenciális tárolják, van egy jelentős depresszió depolarizáció mértéke, ami elegendő ahhoz, hogy elérje a küszöb-potenciál. Ezért nem lép fel az akciós potenciál terjedése, a vezetőképességi blokk kialakul.

Azt tapasztaltuk, hogy a nátrium-permeabilitás növekedése a sejtmembrán depolarizációjához kapcsolódik, és kapu vagy pórus (nátrium csatorna) megnyitásával jön létre. A nátrium kijutását a sejtből a pórusokon keresztül megakadályozza a kalciumionok feleslege. A nátriumcsatorna megnyitását a kalciumnak az extracelluláris folyadékba való mozgása magyarázza a depolarizáció során. A nyugalmi állapotban a kalciumionok hozzájárulnak ahhoz, hogy a csatorna zárva marad. Ezek a hipotézisek azon a hipotézisen alapulnak, hogy a helyi anesztetikumok versenyeznek a kalciumionokkal a nátriumcsatorna elhelyezésére, azaz versenyeznek a kalciummal egy olyan receptorral, amely szabályozza a membrán permeabilitását a nátriumionokhoz.

A helyi érzéstelenítő hatásának pontos mechanizmusa ma a vita tárgya. Három fő mechanizmust tárgyaltunk ezeknek a gyógyszereknek az idegvezetés gátlására:

• receptor elmélet, amely szerint a helyi érzéstelenítők kölcsönhatásba lépnek az idegmembrán nátriumcsatornáinak receptorai között, blokkolva az idegvezetőképességet;
• a membrán-expanzió elmélete lehetővé teszi, hogy a helyi érzéstelenítők az idegmembrán expanzióját okozzák, a nátrium-csatornákat préselik, ezáltal megakadályozzák az idegvezetést;
• a felszíni töltés elmélete arra a tényre épül, hogy a helyi érzéstelenítő lipofil része az idegmembrán végének hidrofil linkjéhez kötődik. Ez biztosítja, hogy a pozitív töltés meghaladja a transzmembrán potenciál növekedését. A közeledő impulzus csökkentheti a küszöbszintek lehetőségét, és megjelenik egy vezetőblokk.

Számos biotoxin (például tetrodotoxin, szaxitoxin), fenotiazinok, béta-blokkolók és néhány opioid képes blokkolni a nátriumcsatornákat in vitro alkalmazásuk során. Az idegvezetés blokkolásához azonban csak helyi anesztetikumokat alkalmaznak klinikai gyakorlatban, mivel képesek bejutni az idegmembránba, és viszonylag mentesek a helyi és a szisztémás toxicitástól. Ezen gyógyszerek hatásmechanizmusának alapja a kémiai viselkedés a megoldásban. Minden klinikailag használt helyi érzéstelenítőnek közös szerkezeti elemei vannak: egy aromás gyűrű és egy amin csoport, amelyet közbenső lánc kapcsol össze. A fájdalomimpulzusok blokkolásán kívül a helyi érzéstelenítők klinikailag szignifikánsan egyidejűleg hatnak a központi idegrendszerre, a központi idegrendszerre és a neuromuszkuláris átvitelre.

A központi idegrendszerre gyakorolt hatás

A helyi érzéstelenítők könnyen behatolnak a BBB-be, ami CNS-stimulációt és túlzott dózisokat - a depressziót okoz. A CNS válasz hatásainak súlyossága korrelál a vérben lévő gyógyszerek koncentrációjával. Az érzéstelenítésnek az úgynevezett terápiás koncentrációban a plazmában minimális hatásokat figyeltek meg. A toxicitás kis tünetei a nyelv és a bőr tüdeje formájában jelentkeznek a száj körül, melyet kíséri a fülcsengés, a nystagmus és a szédülés. A plazmában az érzéstelenítés koncentrációjának folyamatos emelkedése a központi idegrendszer gerjesztését idézi elő szorongás és remegés formájában. Ezek a tünetek azt mutatják, hogy a kábítószerek koncentrációja közel van a toxikus szinthez, amit konvulziók, kóma és a vérkeringés és a légzés megállítása okoz.

A szív- és érrendszerre gyakorolt hatás

A helyi érzéstelenítők perifériás arterioláris dilatációt és myocardialis depressziót okoznak. A lidokain plazmájában a koncentráció 2-5 μg / ml, gyenge perifériás értágulást, a kontraktilitás, a diasztolés térfogat és a CB hiányát vagy minimális változását okozza. A lidokain 5-10 μg / ml koncentrációban fokozatosan romlik a szívizom kontraktilitása, növeli a diasztolés térfogatot és csökkenti a CB-t. 10 μg / ml feletti koncentrációknál OPSS depressziót és a szívizom kontraktilitásának jelentős csökkenését tapasztalja, ami mély hipotenziót eredményez. A helyi érzéstelenítők kardiovaszkuláris hatásai általában nem fordulnak elő a legtöbb regionális érzéstelenítésben, hacsak véletlenszerű intravaszkuláris injekció nem fordul elő, ha a vérben magas koncentráció keletkezik. Ez a helyzet abszolút vagy relatív túladagolás következtében epidurális adagolásra jellemző.

Néhány helyi érzéstelenítőnek van antiaritmiás hatása a szívre. A Procaine növeli a refrakter periódust, növeli az ingerlékenység küszöbértékét és növeli az eltöltött időt. Bár a prokaint nem használják antiarrhythmiás szerként, a procainamid továbbra is népszerű a szívritmuszavarok kezelésében.

A neuromuszkuláris vezetésre gyakorolt hatás

A helyi érzéstelenítők befolyásolhatják a neuromuszkuláris vezetést, és bizonyos helyzetekben fokozhatják a depolarizáló és nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásait. Ezenkívül vannak olyan izolált jelentések, amelyek összekapcsolják a rosszindulatú hipertermia kialakulását a bupivakain alkalmazásával.

Farmakokinetikája

Fizikai-kémiai tulajdonságok

A molekulák szerkezeti változásai jelentősen befolyásolják a helyi érzéstelenítő hatását és toxicitását szabályozó gyógyszerek fizikai-kémiai tulajdonságait. A zsíroldékonyság az érzéstelenítő képesség fontos tényezője. A helyi érzéstelenítő aromás vagy aminos részében bekövetkező változások megváltoztathatják a zsírok oldhatóságát, és ezáltal az érzéstelenítő hatást. Ezenkívül a közbenső összeköttetés megnyúlása az érzéstelenítő képesség növekedéséhez vezet, amíg el nem éri a kritikus hosszúságot, majd a teljesítmény általában csökken. A fehérjékhez való kötődés fokozása a helyi érzéstelenítő aktivitás időtartamának növekedéséhez vezet. Így a butilcsoport hozzáadása a prokain éteres helyi érzéstelenítő aromás maradékához növeli a zsír oldhatóságát és a fehérjéhez való kötődés képességét. Ily módon tetrakaint kaptunk, amelyet nagy aktivitás és hosszú hatásidõ jellemez.

Tehát a helyi érzéstelenítők alap farmakológiai hatásának súlyossága függ a zsírok oldhatóságától, a plazmafehérjékhez való kötődés képességétől, valamint a pKa-tól.

Zsíros oldhatóság

A nagyon oldódó gyógyszerek könnyen behatolnak a sejtmembránba. Általában a legtöbb zsírban oldódó helyi érzéstelenítő hatásosabb és hosszabb hatású.

[6], [7], [8]

Fehérjékhez való kötődés

Az érzéstelenítő hatás megnövekedett időtartama korrelál a magas plazmamagassággal. Bár a fehérjéhez való kötődés csökkenti a diffúzióra alkalmas szabad gyógyszer mennyiségét, biztosítja a gyógyszerek lerakódását a helyi érzéstelenítés megőrzésére. Ezenkívül az aktív hatóanyagok nagyobb tömegének a plazmafehérjékhez való kötődése csökkenti a helyi érzéstelenítő szisztémás toxicitásának valószínűségét.

[9], [10], [11], [12],

Disszociációs állandó

Az ionizáció mértéke nagy szerepet játszik az értékesítési gyógyszerek és nagymértékben meghatározza a súlyosságát a fő farmakológiai hatás, mint Csak a nem ionizált formában könnyen áthaladjon a sejtmembránon. A ionizáció mértéke a közeg természetétől függ az anyag (savval vagy bázissal), a PKA és a közeg pH-ja, amelyben ez található. PKa gyógyszerek - ez az a pH, amelyen 50% -a a hatóanyag az ionizált formában. A gyenge bázis nagyobb ionizált savas oldatban, így a pH csökkenése növeli az ionizációs a bázis. Helyi érzéstelenítők - egy gyenge bázis, amelynek pKa értéke 7,6-8,9. Helyi érzéstelenítők, amelynek pKa közel a fiziológiás pH (7,4) vannak kialakítva oldat formában nagyobb koncentrációban nem ionizált molekulák (amely könnyen diffundál keresztül az ideg membránon készülékházat és a működési helyükre), mint a helyi érzéstelenítő és a nagyobb pKa. PM magas pKa jobban disszociál fiziológiás pH, és ezért van kevesebb töltés nélküli gyógyszerek képesek idegrendszer esetében, és egy behatolt membrán. Ezért a helyi érzéstelenítő és pK értékek közel fiziológiás pH, hajlamosak a gyorsabb hatás kialakulása (lidocain - 7,8; kain - 7,7).

A fentiek fényében az amino-éterek, a prokain és a tetrakain alacsony hatékonyságának okai érthetőbbé válnak. Amint az a 6.2. Táblázatban látható, a prokaint alacsony zsírtartalmú oldhatóság, gyenge fehérjékhez való kötődés és nagyon magas pKa érték jellemzi. Másrészt a tetrakain első pillantásra, legalábbis két szempontból, közelíti meg az ideális helyi érzéstelenítőt. Ezt megerősíti az a tény is, hogy az orvosok jól ismerik, hogy nagyon erős. Lehetett egyeztetni hosszú lappangási idő tetrakain, meghatározott magas pKa de nem eléggé magas kötési gyógyszerek felelős proteineket magas hatóanyag koncentrációja a vérben. Ha a prokain csak egy enyhe helyi érzéstelenítő, a tetracaint rendkívül mérgező helyi érzéstelenítőnek kell tekinteni. Emiatt ma megengedett a tetracain alkalmazása csak alkalmazás és szubarachnoid altatás esetén.

Éppen ellenkezőleg, a modern helyi érzéstelenítők ma elérhető amino-amidok (lidokain és bupivakain ultrakain) felülmúlunk prokainnal és tetracaint a fizikai és kémiai tulajdonságai, amelyek előre meghatározza a magas hatásfok és a kellő biztonságot. A fizikai és kémiai tulajdonságok racionális kombinációja, amely mindegyik gyógyszerkészítménnyel együtt jár, nagymértékben meghatározza a klinikai lehetőségeket.

A rendkívül hatékony helyi érzéstelenítők (articaine és ropivacaine) kialakulása szélesíti a helyi érzéstelenítés választékát a különböző vezetőképes blokkolások számára. Artikain - az új helyi érzéstelenítő szokatlan fizikai és kémiai tulajdonságokkal rendelkezik: pKa = 8.1; zsíroldékonyság - 17; fehérjékhez való kötődés - 94%. Ez magyarázza a minimális toxicitást és a klinikai farmakológiai jellemzőket - rövid látens időt és viszonylag hosszú időtartamot.

A helyi érzéstelenítők viselkedésének farmakokinetikai törvényeinek ismerete alapvető fontosságú a helyi érzéstelenítés végrehajtásában (6.3. Táblázat), tk. Az ilyen gyógyszerek terápiás hatásának szisztémás toxicitása és súlyossága függ az abszorpció és a szisztémás eloszlás folyamatai közötti egyensúlytól. Az injekció helyétől a helyi érzéstelenítő behatol a vérbe az erek falain keresztül, és belép a szisztémás keringésbe. A központi idegrendszer és a CCC aktív vérellátása, valamint a helyi érzéstelenítők magas lipid-oldékonysága a gyors eloszlást és a koncentrációk potenciálisan toxikus szintre történő növekedését eredményezi. Ezt az ionizációs folyamatok ellensúlyozzák (a kationok nem keresztezik a membránt), a fehérjéhez való kötődés (a kötött LS szintén nem képes átjutni a membránon), a biotranszformáció és a vese kiválasztódása. A gyógyszerek további szétosztása más szervekhez és szövetekhez a regionális véráramlástól, koncentráció gradiensektől és oldékonysági együtthatóktól függően történik.

[13], [14], [15], [16]

Abszorpció

A helyi érzéstelenítés farmakokinetikáját két fő folyamat - az abszorpciós kinetika (felszívódás) és a szisztémás eloszlás és elimináció (elimináció) kinetikája - felosztja.

A helyi érzéstelenítők legtöbb farmakokinetikai vizsgálata magában foglalta a koncentrációk vérben történő mérését a gyógyszeradagolás utáni különböző időpontokban. A plazmában található gyógyszerek koncentrációja a bevezetés helyétől, az interstitiális eloszlásból és az eliminációból (metabolizmus és kiválasztódás) való felszívódástól függ. Meghatározó tényezők súlyosságától szisztémás felszívódás közé fiziko-kémiai tulajdonságai a helyi érzéstelenítő, dózis, beadás módja, a mellett a érszűkítő oldatához vazoaktív tulajdonságai egy helyi érzéstelenítő és a patofiziológiai változások okozta meglévő társbetegségek.

Tehát az epidurális befecskendezés utáni szisztémás felszívódás kétfázisú folyamatként jelenhet meg - egy helyi érzéstelenítő depot kialakulása és megfelelő felszívódása. Például lassabban fordul elő a hosszú hatású, jó zsírban oldódó, nagy érzékenységű fehérjékhez való kötődés képességével járó epidurális tér felszívódása. Ez valószínűleg az epidurális tér zsír- és egyéb szöveteiben jelentkező késői késleltetésnek tulajdonítható. Nyilvánvaló, hogy az epinefrin vazokonstriktív hatása jelentéktelen hatást gyakorol egy hosszú hatású hatóanyag felszívódására és hatásának hosszára. Ugyanakkor a hosszú hatású hatóanyagok lassú felszívódása kevésbé szisztémás toxicitást okoz.

Az injekció beadásának helye szintén befolyásolja a gyógyszerek szisztémás felszívódását, mert véráramlás és a jelenléte a szöveti fehérjék kötődni képes helyi érzéstelenítő, fontos elemei, amelyek meghatározzák a felszívódását a hatóanyag és az injekció helyén. A legmagasabb vérkoncentrációt után észleltük bordaközi blokk, és ők meg a következő sorrendben: kaudális blokk, epidurális, plexus brachialis blokk, blokád a femorális ideget és az ülőideget és a bőr alatti infiltrációs helyi érzéstelenítő oldat.

[17], [18],

Elosztás és levonás

A felszívódást követően a helyi érzéstelenítő az injekció helyén, belépnek a szisztémás keringésbe helyi érzéstelenítők elsősorban rohanás a vér a szövetek közötti és a sejten belüli folyadékot, majd megszűnt elsősorban az anyagcsere útján kis mennyiségben a vesén keresztül.

Üzenet eloszlását befolyásolják az ilyen fizikai-kémiai tulajdonságok, mint például a zsírban oldódó, kötődik a plazmafehérjékhez, és az ionizáció mértékét, és fiziológiás körülmények között (a regionális véráramlást). A hosszú hatású amid helyi anesztetikumokat szorosabban kötik a plazmafehérjék, mint a rövid hatású amid és éter helyi érzéstelenítők. Ezenkívül ezek a helyi érzéstelenítők is kötődnek az eritrocitákhoz, és a vér / plazmakoncentráció aránya fordítottan arányos a plazma kötődésével. A fő kötő fehérje a legtöbb nagy amid helyi érzéstelenítők egy a-savas glikoprotein, és csökkent a kötődése újszülött mepivacain magyarázni, különösen egy kis részük a1-sav glikoprotein.

Az amid típusú anesztetikumok elsősorban a májban metabolizálódnak, így azok clearance-e olyan betegségi állapotokban csökken, mint a szívelégtelenség, a cirrhosis, amikor a máj véráramlása csökken.

Az éterikus típusú anesztetikumok szétesnek mind a plazmában, mind a májban, a plazma kolinészteráz révén gyors hidrolízissel. Az anyagcsere aránya jelentősen változik a különböző gyógyszerek esetében. Klórprokain a legmagasabb hidrolízis sebessége (4,7 mmol / ml x óra), prokain - 1,1 pmol / ml x óra és tetrakain - 0,3 pmol / ml x h Ez magyarázza a különbség a toxicitás ;. Chlorprokain - az észtercsoport legkevésbé mérgező LAN-ja, és a tetrakain a legmérgezőbb anesztézia. Kiválasztás helyi érzéstelenítők hajtjuk vesére és a májra főként metabolitok formájában, és kisebb mértékben a módosítatlan állapotban.

[19], [20], [21], [22]

Ellenjavallatok

A helyi anesztetikumok ellenjavallatai a következők:

• hivatkozások a helyi érzéstelenítőkkel kapcsolatos allergiás reakciókra;
• A fertőzés jelenléte a tervezett bevezetés területén.

A relatív ellenjavallatok magukban foglalják a hipoproteinémiával, vérszegénységgel, metabolikus acidózissal és hiperkapniával kapcsolatos összes állapotot.

[23], [24], [25], [26]

Tolerancia és mellékhatások

Allergiás reakciók

A helyi érzéstelenítés allergiája ritka, helyi ödéma, csalánkiütés, hörgőgörcs és anafilaxia manifesztálódik. Dermatitis előfordulhat dermális alkalmazások vagy dermatitis kontaktként a fogászat során. Származékai alapvető érzéstelenítők - származékok parabének okozzák a legtöbb túlérzékenységi reakciók és túlérzékenység amid helyi érzéstelenítő tűnik rendkívül ritka, bár néhány észrevételt túlérzékenység lidokain leírták.

[27], [28], [29], [30]

Helyi toxicitás

A helyi toxicitás példája a "lófarok" szindróma kialakulása a lidokain szubarachnoid anesztézia gyakorlatában. Ennek a széles körben elterjedt gyógyszernek a káros hatásának legfőbb oka az érzéstelenítő és a szubarachnoid idegrendszerek között fekvő gyenge diffúziós gát. Az egyes technikáknál javasoltnál koncentráltabb oldatok alkalmazása neurológiai hiány kialakulásához vezethet, ami a helyi érzéstelenítés lokális érzéstelenítésének helyi toxicitásának megnyilvánulása a helyi érzéstelenítés megfelelő variánsaival szemben.

Szisztémás toxicitás

A helyi érzéstelenítők felszívódása a vérbe a szisztémás toxikus reakciók oka. Leggyakrabban véletlenszerű intravaszkuláris injekció és / vagy abszolút vagy relatív, az egyidejű kóros elváltozások, a gyógyszer túladagolása miatt. A helyi érzéstelenítés toxicitási megnyilvánulásainak súlyossága szorosan összefügg az artériás vér plazmájában található gyógyszerek koncentrációjával. Tényezők, amelyek meghatározzák a hatóanyag koncentrációja a vérplazmában, és ennek következtében, a toxicitása érzéstelenítő közé injekció helyén, injektálás sebessége, koncentrációja az injektált oldat és a teljes dózis a hatóanyag, a használata egy érszűkítő, újraelosztó sebessége a különböző szövetekben, az ionizáció mértéke a kötődésről tanúskodik plazmaprotein, és a a szövetek, valamint az anyagcsere és a kiválasztás aránya.

A toxikus reakciók klinikai képe

A helyi érzéstelenítők toxikus hatását a szív- és érrendszer (CCC) és a központi idegrendszeri elváltozások manifesztálják. A centrális idegrendszer és a CCC oldala lokális érzéstelenítőjének toxikus reakciójának megnyilvánulásai 4 fázisban vannak.

Különösen érzékenyek a bupivakainnak a CCC-re gyakorolt mérgező hatásaira. Az SSS sokkal ellenállóbb a helyi érzéstelenítők mérgező hatásaival szemben, mint a központi idegrendszer, de az erős helyi érzéstelenítők, különösen a bupivacainok, súlyosan megzavarhatják funkcióját. A kamrai aritmiák kialakulásának eseteit leírták.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Toxikus reakció kezelése

A regionális érzéstelenítésben a toxikus reakciók korai, időben történő diagnosztizálása és a kezelés azonnali megjelenése a legfontosabb a betegek biztonsága szempontjából. A toxikus reakciók kezelésére szolgáló összes berendezés és gyógyszer kötelező felhasználhatósága és rendelkezésre állása. Két alapvető szabály van:

• mindig használjon oxigént, és ha szükséges, akkor mesterséges lélegeztetést végezzen a maszkon;
• görcsöket görcsbe, ha 15-20 másodpercnél hosszabb ideig tartanak, 100-150 mg tioopentális vagy 5-20 mg diazepam injekciót adnak be.

Egyes szakemberek 50-100 mg suxametóniumot adagolnak, amely gyorsan leállítja a görcsöket, de a légcső és a szellőzés intubációját igényli. Megnyilvánulásai toxikus reakciók eltűnhetnek olyan gyorsan, ahogy megjelent, de ezúttal meg kell dönteni: vagy elhalasztja a műveletet, és ismételje meg a bevezető blokád egy másik technikával (pl spinális epidurális helyett), vagy menjen altatásban.

Ha vannak jelei a hipotenzió vagy depresszió a szívizom, szükséges, hogy egy vazopresszor a alfa- és béta-adrenerg aktivitással, különösen efedrin dózisban 15-30 mg / a. Emlékeztetni kell arra, hogy a használata a helyi érzéstelenítő tartalmú oldatok epinefrin, megszünteti a belégzés halotánt érzéstelenítés alatt, mivel ebben az esetben, az érzékenységet a szívizom katekolaminok, majd fejlődésének súlyos szívritmuszavarok.

A helyi érzéstelenítés túladagolásával járó szívelégtelenség hosszú és intenzív újraélesztést igényel, gyakran sikertelen. Ez megköveteli az elővigyázatossági intézkedések betartásának szükségességét, és nem szabad figyelmen kívül hagyni minden mérgezés megelőzését. Az intenzív terápia megkezdése a fejlődés legkorábbi szakaszában következik.

Kölcsönhatás

Látva a helyi érzéstelenítő lidokaint végzett, mindig fennáll a veszélye, hogy abszolút vagy relatív túladagolás kábítószer esetében megpróbálja használni lidokain kezelésére kamrai ritmuszavar, ami oda vezethet, hogy a szisztémás toxicitás.

Revision kapcsolatban annak szükségességét, hogy töröljék el a béta-blokkolók szükségessé gondos helyi érzéstelenítők regionális blokádokat veszélye miatt fenyegető bradycardia, hogy maszkolható hatásainak regionális szimpatikus blokk. Hasonlóképpen, a bradycardia és a hypotensio kockázata jelen van az alfa-adrenolízis (droperidol) elleni gyógyszerek alkalmazásakor a regionális blokádokban.

érszűkítőket

A regionális blokkokkal rendelkező vasopresszorok használata legalább két különböző szempontból áll. Általában felismerték, hogy a vazokonstriktorok fokozzák a hatásokat és fokozzák a regionális blokád biztonságát azáltal, hogy lassítják a helyi érzéstelenítők felszívódását az injekciós zónában. Ez mind az ideghuzalok központi (szegmentális) és perifériás blokkolására vonatkozik. Napjainkban sok jelentőséget tulajdonítanak a közvetlen és a hatásmechanizmus adrenalin Adrenomimeticalkie az adrenerg rendszer antinocyceptiv kocsonyás anyag a gerincvelő. E közvetlen hatás miatt a helyi érzéstelenítő farmakológiai hatása fokozódhat. Ez a mechanizmus fontosabb a spinálisnál, mint az epidurális érzéstelenítésben. Azonban, mivel a sajátosságait vérellátásának a gerincvelő nem szabad elfelejteni a veszélye az ischaemiás károsodás súlyos neurológiai következményekkel eredményeként a helyi cselekvés túlzott koncentrációja epinefrin arteria spinalis. Ésszerű hozama ebben a helyzetben, akkor vagy officinális használata tartalmazó oldatok fix dózis adrenalint (5 mg / ml), vagy elutasításáról Amellett, hogy a helyi érzéstelenítő ex tempore. Az utóbbi következtetést meghatározza az a tény, hogy a klinikai gyakorlatban gyakran megengedett bruttó adagolás epinefrin csepp, ahogy azt a helyi lapok, kézikönyvek és néha a címkéket, hogy a helyi érzéstelenítő. Biztonságos gyakorlatának ilyen oldat előállítására nyújt hígítására epinefrin koncentrációban nem kevesebb, mint 1: 200 000, amely megfelel egy hozzáadunk 0,1 ml 0,1% epinefrin oldat 20 ml helyi érzéstelenítő oldat. Úgy tűnik, az ilyen kombinációk joga alapján egyidejű epidurális, míg a hosszú távú infúzió érzéstelenítő technika széles körben népszerű a szülészet, a valószínűsége, neurológiai szövődmények növeli sokszor. Perifériás blokádok végrehajtásakor különösen megengedhető a fogorvosi gyakorlat, az epinefrin alkalmazása és 1: 100 000 hígítás.

Az észtercsoport helyi anesztetikumai hidrolizálnak, így a szulfonamidok farmakológiai hatásának antagonistájává alakítják a para-amino-benzoesavat. Az aminoéterek meghosszabbíthatják a suxametónium hatását. Ugyanazt az enzimet metabolizálják. Az antikolinészteráz hatóanyagok növelik a prokain hagyományos adagjainak toxicitását, gátolva a hidrolízist. A novokain metabolizmusát szintén csökkenti a veleszületett patológiás plazma kolinészterázos betegeknél.

Vigyázat

A mérgező reakciók elkerülhetők a legtöbb esetben számos szabálytól függően:

• Ne indítsa el anesztézia oxigén belégzés nélkül maszkkal;
• Mindig csak az ajánlott adagokat használja;
• Mielőtt helyi érzéstelenítőt injekciózunk egy tűn vagy katéteren keresztül, mindig szívóvizsgálatokat végezzenek;
• használjon epinefrint tartalmazó oldat vizsgálati dózisát. Ha a tű vagy a katéter a vénák lumenében helyezkedik el, a vizsgálati dózis az injekció beadása után 30-45 másodpercen belül gyors ütemben emelkedik. A tachycardia gyorsan eltűnik, de ebben a helyzetben állandó ECG monitoring szükséges;
• ha nagy mennyiségű gyógyszert kell alkalmazni vagy intravénásan beadni (pl. Intravénás regionális anesztézia), minimális toxicitású gyógyszereket kell alkalmazni, és biztosítani kell a gyógyszerek lassú eloszlását a testben;
• mindig lassan (10 ml / percnél nem gyorsabban) injekciózzuk, és tartsuk fenn a verbális érintkezést a pácienssel, aki azonnal jelentheti a toxikus reakció minimális megnyilvánulásait.

[37], [38], [39]