Hemofília: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A hemofília általában egy veleszületett rendellenesség, amelyet a VIII-as vagy IX-es faktorok hiánya okoz. A faktorhiány súlyossága határozza meg a vérzés valószínűségét és súlyosságát. A lágy szövetekbe vagy ízületekbe történő vérzés általában a sérülést követő néhány órán belül jelentkezik. A diagnózis gyanúja megnyúlt parciális tromboplasztin idővel, normális protrombin idővel és normális vérlemezkeszámmal rendelkező betegeknél merül fel, és az egyes faktorok mérésével igazolható. A kezelés a hiányzó faktor pótlásából áll, ha akut vérzés gyanúja merül fel, megerősítést nyer, vagy valószínűsíthető a vérzés előfordulása (pl. műtét előtt).

[ 1 ], [ 2 ]

Okoz hemofíliások

A betegek 80%-ánál diagnosztizált A hemofília (VIII-as faktor hiány) és a B hemofília (IX-es faktor hiány) azonos klinikai tünetekkel, kóros szűrővizsgálati eredményekkel és X-kromoszómához kötött öröklődési mintázattal rendelkezik. E betegségek elkülönítéséhez szükséges az egyes véralvadási faktorok tartalmának meghatározása.

A hemofília egy veleszületett rendellenesség, amely a VIII-as vagy IX-es faktor génjének mutációiból, delécióiból vagy inverzióiból ered. Mivel ezek a gének az X kromoszómán helyezkednek el, a hemofília főként fiúkat érint. A hemofíliás férfiak lányai obligát hordozók, de fiúk egészségesek. A hemofília gént hordozók minden fiának 50%-os a kockázata annak, hogy hemofíliás lesz, és minden lánynak 50%-os a kockázata annak, hogy a hemofília gén hordozójává válik.

A normális hemosztázis biztosításához a VIII-as és IX-es faktor több mint 30%-a szükséges. A hemofíliás betegek többségénél ezen faktorok szintje kevesebb, mint 5%. A hordozóknál a faktorszint általában körülbelül 50%; esetenként a normál X-kromoszóma véletlenszerű inaktivációja a korai embrionális életben azt eredményezi, hogy a hordozónál a VIII-as és IX-es faktorok szintje kevesebb, mint 30%.

Az 1980-as évek elején plazmakoncentrátumokkal kezelt hemofíliások nagy száma HIV-fertőzötté vált a faktorkoncentrátumok vírusfertőzése miatt. Egyes betegeknél immun thrombocytopenia alakul ki HIV-fertőzés összefüggésében, ami fokozhatja a vérzést.

[ 3 ]

Tünetek hemofíliások

A hemofíliás betegeknél szöveti vérzés (pl. hemarthrosis, izomhematoma, retroperitoneális vérzés) jelentkezhet, a sérülés utáni vérzés kezdete késhet. A vérzés kialakulását gyakran fájdalom kíséri, néha megelőzi a vérzés egyéb jeleinek megnyilvánulását. A krónikus, visszatérő hemarthrosis synovitis és arthropathia kialakulásához vezethet. Már egy kis fejsérülés is koponyaűri vérzést okozhat. A nyelvgyök területén jelentkező vérzés életveszélyes légúti összenyomódást okozhat.

A súlyos hemofília (a VIII-as és IX-es faktor szintje a normál érték 1%-a alatt van) súlyos vérzéssel jár az egész életen át, amely a születés után röviddel kezdődik (pl. fejbőrvérzés szülés után vagy súlyos vérzés körülmetélés után). A mérsékelt hemofília (a normál érték 1-5%-a közötti faktorszint) általában kisebb traumák után vérzéshez vezet. Az enyhe hemofília (a faktor szintje 5-25% között) súlyos vérzést okozhat műtét vagy foghúzás után.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostics hemofíliások

Hemofília gyanúja merül fel visszatérő vérzés, megmagyarázhatatlan haemarthrosis vagy elhúzódó PTT esetén. Hemofília gyanúja esetén meg kell mérni a vérlemezkeszámot, valamint a VIII-as és IX-es faktor szintjét. A hemofíliás betegeknél elhúzódó PTT, de normális PT és vérlemezkeszám áll fenn. A VIII-as és IX-es faktor szintje határozza meg a hemofília típusát és súlyosságát. Mivel a VIII-as faktor szintje csökkent lehet von Willebrand-betegségben (VWD), az újonnan diagnosztizált hemofíliában szenvedő betegeknél meg kell mérni a von Willebrand-faktor (VWF) aktivitását, a VWF antigént és a VWF multimer szintjét, különösen akkor, ha a betegség enyhe lefolyású, és a családi kórtörténetben mind férfi, mind női hemofília szerepel. A VIII-as és IX-es faktor szintjét néha meg lehet mérni annak megállapítására, hogy egy nő valóban hordozza-e a hemofília A vagy B gént. A VIII-as faktor gént tartalmazó DNS PCR-analízise speciális központokban elérhető, és felhasználható a hemofília A hordozás diagnosztizálására, valamint a hemofília A prenatális diagnózisára chorionboholy mintavételezéssel 12 héten vagy amniocentézissel 16 héten. A hibás eredmény kockázata ezzel az eljárással 0,5-1%.

Gyakori VIII-as faktorpótló terápia után az A típusú hemofíliában szenvedő betegek 15–35%-ánál VIII-as faktorral szembeni izoantitestek (alloantitestek) fejlődnek ki, amelyek gátolják a további VIII-as faktor infúziók aktivitását. A betegeket szűrni kell az izoantitestek jelenlétére (pl. az ART rövidülésének mértékét közvetlenül a beteg plazmájának és a normál plazma egyenlő térfogatának összekeverése után meg kell határozni, majd a tesztet 1 órás keverék inkubálása után meg kell ismételni), különösen a pótló terápiát igénylő beavatkozások előtt. Ha izoantitestek vannak jelen, titerüket a VIII-as faktor gátlásának mértékének mérésével kell meghatározni a beteg plazmájának sorozathígításaiban.

[ 6 ], [ 7 ]

Kezelés hemofíliások

Vérzéses tünetek esetén a kezelést azonnal meg kell kezdeni, még a diagnosztikai vizsgálatok elvégzése előtt. Például, ha valakinek fejfájása van, ami koponyaűri vérzésre utalhat, a kezelést a CT-vizsgálat elvégzése előtt meg kell kezdeni.

A hiányzó faktor pótlása a terápia alapja. Hemofília A esetén a VIII-as faktor szintjét 30%-ra kell emelni a foghúzás során fellépő vérzés megelőzése vagy a kezdődő intraartikuláris vérzés megállítása érdekében; 50%-ra, ha nagy ízületi vagy intramuszkuláris vérzés jelei mutatkoznak; nagyobb műtétek előtt, illetve intrakraniális, intracardiális vagy életveszélyes vérzés esetén pedig 100%-ra.

A kezdeti dózis 50%-ának megfelelő ismételt transzfúziókat 8-12 órás időközzel kell beadni, hogy a faktorszint 50% felett maradjon 7-10 napig nagyobb műtét vagy életveszélyes vérzés után. Minden beadott egység/kg VIII-as faktor körülbelül 2%-kal növeli a VIII-as faktor vérszintjét. Így körülbelül 25 egység/kg VIII-as faktort kell adni a szint 0-ról 50%-ra emeléséhez.

A VIII-as faktor tisztított VIII-as faktor koncentrátumként adható be, amelyet számos donor véréből készítenek. A készítmény vírus inaktiváláson megy keresztül, de nem feltétlenül pusztítja el a parvovírust vagy a hepatitis A vírust. A rekombináns VIII-as faktor vírusmentes, de drága, és fokozottan hajlamos izoantitest-képződést indukálni. Általában addig részesítik előnyben, amíg a beteg szerológiailag pozitív nem lesz HIV-re vagy hepatitis B- vagy C-vírusra.

B típusú hemofília esetén a IX-es faktor tisztított vagy rekombináns vírussal inaktivált termék formájában adható be 24 óránként. A szükséges kezdeti és fenntartó szintek hasonlóak az A típusú hemofília esetén szükségesekhez; azonban ugyanazon szintek eléréséhez a IX-es faktor dózisának magasabbnak kell lennie, mint A típusú hemofília esetén, mivel a IX-es faktor kisebb, mint a VIII-as faktor, és a VIII-as faktorral ellentétben kiterjedt extravaszkuláris eloszlással rendelkezik.

A frissen fagyasztott plazma VIII-as és IX-es faktort tartalmaz. Azonban, hacsak plazmacsere nem szükséges, a teljes plazmát rutinszerűen nem adják súlyos hemofíliában szenvedő betegeknek a VIII-as és IX-es faktor szintjének emelésére a vérzés csillapítása érdekében. Friss fagyasztott plazmát kell adni, ha azonnali pótlásra van szükség, ha koncentrált faktor nem áll rendelkezésre, vagy ha a koagulopátia oka bizonytalan.

Ha VIII-as faktor inhibitor alakul ki, a későbbi adagolások során (90 mcg/kg) jobb rekombináns VIII-as faktort alkalmazni a kezeléshez.

A kezeléshez dezmopresszin vagy antifibrinolitikus gyógyszerek alkalmazhatók. A von Willebrand-kór esetében leírtakhoz hasonlóan a dezmopresszin átmenetileg növelheti a VIII-as faktor szintjét. Terápiás alkalmazás esetén a beteg dezmopresszinre adott válaszát fel kell mérni a használat előtt. A gyógyszert kisebb traumák után vagy bizonyos típusú fogászati ellátások előtt alkalmazzák, amikor a helyettesítő terápia elkerülhető. A dezmopresszint csak olyan hemofília A-ban szenvedő betegeknél (alapszintű VIII-as faktor > 5%) szabad alkalmazni, akik jól reagáltak a gyógyszerre.

Az antifibrinolitikus gyógyszereket (e-aminokapronsav 2,5-4 g szájon át, naponta 4 alkalommal 1 héten keresztül, vagy tranexámsav 1,0-1,5 g naponta 3-4 alkalommal 1 héten keresztül) a foghúzás vagy a oropharyngealis zóna nyálkahártyájának sérülése (például nyelvtörés) utáni vérzés megelőzésére írják fel.

Megelőzés

A hemofíliás betegeknek kerülniük kell az aszpirint és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket, amelyek rövidebb ideig gátolják a vérlemezke-funkciót, mint az aszpirin. Az újabb COX-2-gátlók csekély vérlemezke-gátló aktivitással rendelkeznek, és kevesebb gyomor-bélrendszeri eróziót okoznak, mint az aszpirin és más nem szteroid gyulladáscsökkentők, és hemofíliában óvatosan alkalmazhatók. Rendszeres fogászati vizsgálat szükséges, mivel kívánatos elkerülni a foghúzásokat és más fogászati műtéteket. A gyógyszereket szájon át vagy intravénásan kell beadni, mivel az intramuszkuláris injekciók vérömlenyeket okozhatnak. A hemofíliás betegeket be kell oltani a hepatitis B ellen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]