Haemophagocyticus szindróma gyermekeknél: elsődleges, másodlagos

Egy ritka és nehezen meghatározható betegség a hemofagocitás szindróma, más néven hemofagocitás limfohisztiocitózis. Ez a súlyos betegség számos szerv elégtelenségével jár, ami a sejtes immunvédelem effektor komponensének ellenőrizetlen aktiválódásának következménye.

Hemofagocitás szindrómában a toxikus T-limfociták és makrofágok funkcionalitásának erőteljes növekedése figyelhető meg, ami számos gyulladáscsökkentő citokin termelődéséhez vezet. Ez a folyamat viszont intenzív szisztémás gyulladásos reakciót és számos szerv nagymértékű diszfunkcióját vonja maga után.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz haemophagocyticus szindróma

A hemofagocita szindróma leggyakrabban primer, azaz örökletes jellegű, a makrofágok működésének genetikai rendellenessége következtében.

A másodlagos hemofagocitás szindrómát szerzettnek is nevezik: különböző fertőző patológiákkal, tumoros folyamatokkal, autoimmun betegségekkel és veleszületett anyagcserezavarokkal jár.

A hemofagocitás szindróma örökletes típusának klasszikus változatában a gyermekeket gyakran fertőző betegségek kórházainak intenzív osztályán vagy intenzív osztályán kezelik, ahol szeptikus szövődményeket vagy méhen belüli generalizált fertőzést diagnosztizálnak. A hemofagocitás szindróma diagnózisát gyakran halálos kimenetelű eset után állítják fel.

Azonban még a látszólag hétköznapi vírusos vagy mikrobiális eredetű fertőző betegségek is okozhatnak ilyen szövődményt, mint az életveszélyes hemofagocitás szindróma.

A felnőtteknél a hemofagocitás szindróma szinte mindig másodlagos: leggyakrabban a patológia a limfoproliferatív betegségek és a krónikus EBV-fertőzések hátterében alakul ki.

A gyermekeknél a hemofagocitás szindróma lehet primer vagy szekunder – korábbi fertőző betegségek (bárányhimlő, meningoencephalitis stb.) következtében.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tünetek haemophagocyticus szindróma

A szindróma tüneteit először a múlt század közepén írták le. A következő jellemző tüneteket azonosították:

• stabil lázas állapot;
• a hematopoietikus anyagok szintjének csökkenése;
• a máj és a lép megnagyobbodása;
• Expresszív vérzéses szindróma.

A betegeknél májelégtelenség, magas ferritin- és transzaminázszint, egyértelmű neurológiai tünetek központi idegrendszeri diszfunkcióval, magas szérum trigliceridszint, gyorsult véralvadás és koagulopátia jelentkezhet.

Gyakran előfordul, hogy a betegeknél megnagyobbodott nyirokcsomók, bőrkiütés, a szklerák, a bőr és a nyálkahártyák sárgulása, valamint duzzanat jelentkezik.

A lép parenchymáját, a máj sinusoidális kapillárisait, a nyirokcsomók sinusait, a csontvelőt és a központi idegrendszert az aktív makrofágok diffúz beszűrődése jellemzi a hemofagocitás tünetek hátterében. A nyirokszövet kimerülése következik be. A májvizsgálat a krónikus, perzisztáló gyulladásra jellemző elváltozásokat mutatja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Forms

Két klinikai formája van, amelyeket elsőre nehéz megkülönböztetni.

1. Primer hemofagocitás limfohisztiocitózis, amely egy autoszomális recesszív patológia, amelynek kialakulásában a perforin gén mutációja elsődleges fontosságú.
2. A hemofagocitás limfohisztiocitózis másodlagos formája, amely a mononukleáris fagocita lánc túlzott immunaktivitásának következtében alakul ki.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikációk és következmények

• Fertőzés hozzáadása az azt követő mérgezéssel. Ezt a szövődményt a fő szervek és rendszerek fokozatos működésének elvesztése, láz és a beteg kimerültsége jellemzi.
• Sejtek rosszindulatú átalakulása. A rosszindulatú daganat általában limfóma, leukémia és más rosszindulatú betegségek kialakulását jelenti.
• Az autoimmun patológiák a beteg saját immunvédelmének egyfajta agresszív reakciói.
• Az immunitás tartós csökkenése immunhiányos állapot kialakulásával.
• A vese- és májfunkció elégtelensége.
• Belső vérzés, vérzések.
• A beteg halála teljes szervkárosodás vagy szeptikus szövődmények miatt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostics haemophagocyticus szindróma

Ha a családi kórtörténet nem túl kiterjedt, nagyon nehéz meghatározni a hemofagocitás szindróma elsődleges vagy másodlagos jellegét. A pontos diagnózis felállításához a hemofagocitózis szövettani differenciálódása szükséges.

Sok betegséget nehéz diagnosztizálni kizárólag a szövettani biopsziákból – nyirokcsomókból, májból és csontvelőből – származó információk alapján.

Az NK-sejtstruktúrák elnyomott funkciójának és az interleukin-2 receptor tartalmának növekedését mutató immunológiai vizsgálatok nem szolgálhatnak a diagnózis alapjául. Ezenkívül figyelembe veszik a klinikai kép jellemzőit, a központi idegrendszer károsodását és diszfunkcióját, valamint a beteg vérösszetételének változásait.

A diagnózis felállításának utolsó pontja a molekuláris genetikai elemzésből származó adatok.

[ 18 ], [ 19 ]

Megkülönböztető diagnózis

A betegség differenciálása rendkívül nehéz, és a megközelítést a beteg életkorától függően kell meghatározni. A gyermekgyógyászatban fontos a hemofagocita szindróma genetikai formáinak mielőbbi kimutatása, elemezve az összes lehetséges tényezőt, amely örökletes típusú patológiára utalhat.

Így a hemofagocitás szindróma primer formájára jellemző a szindróma gyors kialakulása az élet első 12 hónapjában, szövődménymentes családi kórtörténettel. A perforin expressziója az NK-sejtszerkezeteken, amelyet áramlási citofluorometriával és a perforin molekuláris genetikai vizsgálatával mutattak ki, segít a helyes diagnózis felállításában az örökletes hemofagocitás szindróma eseteinek körülbelül 30%-ában. A betegség egyidejű előfordulása albinizmus hátterében a következő szindrómákban észlelhető:

• Chediak-Higashi-szindróma;
• Grissel-szindróma.

Ha az öröklődés X-kromoszómához kötött, azaz amikor a betegség az anyai ágon rokon férfiaknál alakul ki, akkor a legvalószínűbb az autoimmun limfoproliferatív szindróma jelenléte.

A másodlagos hemofagocitás szindrómában a legfontosabb a rosszindulatú daganatok időben történő felismerése, amelyek leggyakrabban a szindróma okai felnőttkorban.

Kezelés haemophagocyticus szindróma

A hemofagocitás szindróma kezelése meglehetősen összetett: az ilyen kezelés sikere nagymértékben függ a beteg korától és a betegség időben történő észlelésétől.

A hemofagocitás szindróma terápiás kezelése magában foglalja a glükokortikoszteroidok (dexametazon), citosztatikumok (etopozid, ciklosporin A) alkalmazását. A citosztatikumokat a fagociták gyulladáskeltő hatásának elnyomására írják fel, majd ezt követően allogén őssejt-transzplantációval.

A hemofagocitás szindróma egyetlen kezelési rendjét még nem határozták meg. Az etiotrop kezelést nem tekintik elegendőnek a szindróma leküzdésére, és az immunszuppresszánsok alkalmazása negatívan befolyásolhatja a vírusos-bakteriális folyamat lefolyását.

Nagy dózisú immunglobulin injekciók ajánlottak, a beteg testsúlykilogrammjára vonatkoztatva napi 1-2 mg mennyiségben.

A plazmaferézist a patogenetikai kezelés részeként lehet felírni a hipercitokinémia monitorozására.

A kezelés fő módja a splenectomia és a donor csontvelő-átültetés.

Megelőzés

A szakértők jelenleg nem rendelkeznek egyértelmű információkkal az elsődleges hemofagocita szindróma megelőzésének módszereiről, mivel a patológia kialakulásának okait nem vizsgálták teljes mértékben.

Ami a másodlagos hemofagocitás szindrómát illeti, a megelőző intézkedések a következők lehetnek:

• a vírusos és mikrobiális fertőzések hozzáértő és időben történő kezelése;
• autoimmun patológiák minősített kezelése reumatológiai szakorvos felügyelete mellett.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Előrejelzés

A hemofagocitás szindróma prognózisa rendkívül kedvezőtlennek tekinthető, amint azt a statisztikai adatok is mutatják: hét beteg közül hat haláleset. A maximális túlélési idő jelenleg két év.

A hemofagocitás szindrómát nagyon összetett és alattomos betegségnek tekintik, amely ma már csak az emberi immunhiány vírusfertőzéssel „versenyez”, és a következmények gyakoriságát tekintve még a HIV-t is meghaladja.

[ 27 ]