A hepatitis A megelőzése

A hepatitis A megelőzése megegyezik más bélfertőzések megelőzése. A járványlánc három láncszemén alapul (fertőzés forrása, átviteli útvonalak és fogékony organizmus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A fertőzés forrásának azonosítása

A fertőzés forrásának semlegesítésére irányuló intézkedésrendszer elsősorban a betegség minden esetének korai diagnosztizálását és a betegek időben történő elkülönítését foglalja magában. Meg kell azonban jegyezni, hogy hepatitis A esetén ezeknek az intézkedéseknek a megelőző értéke hatástalan. Ennek az az oka, hogy a fertőzés forrása nem annyira a betegség tipikus, könnyen diagnosztizálható ikterikus formáiban szenvedő betegek, mint inkább az atipikus anikterikus, látens és szubklinikai hepatitis A formákban szenvedő betegek, amelyek diagnosztizálása modern laboratóriumi kutatási módszerek alkalmazása nélkül nagyon nehéz vagy akár lehetetlen. Ugyanilyen fontos, hogy a hepatitis A maximális fertőzőképessége az inkubációs időszak végén és a betegség kezdetén jelentkezik, amikor a betegségnek még nincsenek nyilvánvaló klinikai tünetei.

Nyilvánvaló, hogy a hepatitis A diagnosztikájának jelenlegi szintje nem teszi lehetővé a járványfolyamat első láncszemének hatékony befolyásolását. Mindazonáltal, amikor a betegség első esete megjelenik, azonosítani kell a fertőzés forrását, és minden gyermek és felnőtt alapos klinikai vizsgálatát kell végezni. A gyermekintézményben ellenőrizni kell az elmúlt hónap jelenléti nyilvántartását, nem szabad új gyermekeket felvenni abba a csoportba, ahol a beteget azonosították, és nem szabad gyermekeket áthelyezni ebből a csoportból egy másikba. Azt is biztosítani kell, hogy a kiszolgáló személyzet be legyen osztva a csoportokba. A hepatitis A terjedését, a betegség megjelenését más csoportokban elősegíti az egészségügyi és higiéniai rendszer megsértése, a csoportok közötti elkülönítés, a gyermekek vagy személyzet karanténból más csoportokba való áthelyezése. Új gyermekek felvétele ezekbe az intézményekbe járványügyi szakember engedélyével megengedett, feltéve, hogy korábban immunglobulint kaptak, és még jobb - legalább egy adag hepatitis A vakcina (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC stb.) beadása után.

Az első beteg elkülönítése után minden kontakt személyt szoros klinikai megfigyelés alatt kell tartani a teljes karanténidőszak alatt – az utolsó beteg elkülönítésének napjától számított 35 napig.

Mindenki, aki kapcsolatba került, naponta megvizsgálja a bőrét, az ínhártyáját és a nyálkahártyáit; az első vizsgálat során feljegyzik a máj és a lép méretét, valamint feljegyzik a vizelet és a széklet színét.

A hepatitis A középpontjában az atipikus, látens és szubklinikai formák azonosítására laboratóriumi vizsgálatok elvégzése ajánlott: az ALT és egy specifikus marker - anti-HAV IgM osztályú antitestek - aktivitásának meghatározása a vérszérumban (a vizsgálathoz vért az ujjból vesznek). Ezeket a vizsgálatokat 10-15 naponta meg lehet ismételni a járványkitörés végéig. Ezen vizsgálatok segítségével szinte az összes fertőzött személy azonosítható, és gyorsan lokalizálható a fertőzés forrása.

Az átviteli útvonalak megszakítása

A közétkeztetés, az ivóvíz minőségének, valamint a köz- és személyes higiénia szigorú ellenőrzése kulcsfontosságú a fertőzés terjedésének megelőzése érdekében. Tekintettel a betegség túlnyomórészt a szervezett gyermekek körében előforduló előfordulására, különös figyelmet kell fordítani az egészségügyi feltételekre és a járványellenes rendszerre az óvodai intézményekben, iskolákban, bentlakásos iskolákban és más gyermekintézményekben.

Amikor a hepatitis A-ban szenvedő beteget a fertőzés középpontjában azonosítják, a folyamatos és végső fertőtlenítést az Egészségügyi Minisztérium utasításainak szigorú betartásával végzik.

Megnövekedett immunitás a HAV-fertőzéssel szemben

A lakosság hepatitis A elleni immunitásának növelését célzó intézkedések közül a normál immunglobulin bevezetésének van bizonyos jelentősége. Számos tanulmány kimutatta, hogy az immunglobulin időben történő alkalmazása a hepatitis A gócpontjában, más járványellenes intézkedésekkel együtt, segít megállítani a járványkitöréseket a családokban és az intézményekben. Az immunizált emberek körében a klinikailag kifejezett formák előfordulása többszörösére csökken a nem immunizált emberekhez képest.

Az immunprofilaxis profilaktikus hatását a kereskedelmi forgalomban kapható γ-globulin készítményekben található specifikus IgG osztályú antitestek (anti-HAV) jelenléte biztosítja. Mivel azonban az immunglobulin-készítmények előállításához olyan nők donorvérét (méhlepényi és abortált) használják, akik nem szenvedtek vírusos hepatitiszben, a kereskedelmi forgalomban kapható γ-globulinokban a hepatitis A vírus elleni antitestek tartalma gyakran alacsony. Ez magyarázhatja számos immunglobulin-készítmény-sorozat elégtelen profilaktikus hatékonyságát. Az elmúlt években az immunprofilaxis hatékonyságának javítása érdekében a kereskedelmi forgalomban kapható γ-globulinokat a hepatitis A vírus elleni antitestek titere alapján standardizálták. Kimutatták, hogy a legjobb profilaktikus hatást 1:10 000 vagy annál magasabb anti-HAV titerű immunglobulin alkalmazásával érik el. Az ilyen magas titerű immunglobulinokat általában donorok - hepatitis A-ból lábadozók - véréből lehet nyerni. Jelenleg számos, nagy aktivitású immunglobulin-készítményt állítottak elő új technológia alkalmazásával, és klinikai vizsgálatok alatt állnak.

A hepatitis A immunprofilaxisának két típusa van: tervezett, vagy szezon előtti, és járványos indikációk szerint.

Hazánkban 1967 és 1981 között végezték a hepatitis A tervezett (szezon előtti) profilaxisát immunglobulinnal. Gy-globulint (placentális, abortált vérből) alkalmaztak, amelyet nem titráltak anti-HAV-ra. A gyógyszert évente 0,5-1 ml-es dózisban adják be óvodai intézményekben élő gyermekeknek és iskolás gyerekeknek a betegség előfordulásának szezonális növekedését megelőző időszakokban (augusztus-szeptember eleje).

A tömeges immunprofilaxis eredményei azt mutatták, hogy az ország egészében a hepatitis A előfordulása összességében nem csökkent, bár a tipikus icterikus formák számában némileg csökkent, viszont az atipikus (törölt és anicterikus) formák száma nőtt. Jelenleg hazánkban a kötelező, tervezett szezon előtti immunprofilaxist törölték, de az epidemiológiai indikációk szerinti immunprofilaxist ideiglenes intézkedésként megtartották. Az immunglobulin 1 és 14 év közötti gyermekek, valamint olyan terhes nők számára javallt, akik a betegség első esetétől számítva 7-10 napig érintkeztek hepatitis A-ban szenvedő személyekkel. Az 1 és 10 év közötti gyermekek 1 ml 10%-os kereskedelmi forgalomban kapható immunglobulint, 10 év felettiek és felnőttek 1,5 ml-t kapnak.

Az óvodai intézményekben, az egyes csoportok teljes elkülönítésével, az immunglobulint a betegség előfordulásának helyén álló csoport (iskolában - osztály) gyermekeinek adják be, akik nem szenvedtek hepatitis A-ban. A csoportok hiányos elkülönítése esetén az immunglobulin teljes intézmény gyermekeinek történő beadásának kérdését egyedileg kell eldönteni.

Figyelembe véve az immunprofilaxis járványellenes hatását, el kell ismerni, hogy képességei korlátozottak. Még ha minden szükséges feltétel teljesül is (a kontaktszemélyek univerzális immunizálása, a készítmények magas anti-HAV-tartalma), a hatékonysági index nem haladja meg a 3-at. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a védőimmunitás időtartama nem haladja meg az 5-6 hónapot, ezért ha a betegség ismételt esetei ezen időszak után jelentkeznek, ismételt immunglobulin-adagoláshoz kell folyamodni, ami fokozott szenzibilizációhoz vezethet, ezért a hepatitis A megelőzésének problémájára radikális megoldás csak vakcinák segítségével lehetséges.

Hepatitis A elleni oltás

A hepatitis A vakcina első prototípusát 1978-ban állították elő. HAV-fertőzött egyénekből származó formalizált májhomogenizátumot nyertek. Jelenleg az inaktivált hepatitis A vakcina számos változatát javasolták. Hazánkban egy hazai hepatitis A vakcinát, a tenyésztett, inaktivált, tisztított, folyékony GEP-A-t VAC-ban (MP Vector, Novoszibirszk) tesztelték és engedélyezték használatra. Ez a vakcina inaktivált, tisztított hepatitis A virionok alumínium-hidroxidon adszorbeált keveréke. Az LBA-86 vírustörzset [az RLU-15 törzs (amerikai) egy változata, amelyet 46-47 (zöld majomvesék) oltott sejtkultúrán tenyésztettek] használták. A vakcina egy adagja (0,5 ml) több mint 50 ЕІиза egység hepatitis A vírus antigént, legfeljebb 0,5 mg/ml alumínium-hidroxidot és formalin keveréket tartalmaz.

Az Oroszországban regisztrált külföldi kereskedelmi vakcinák közül:

• A GlaxoSmithKline (Egyesült Királyság) által gyártott Havrix 1440, amely formaldehiddel inaktivált hepatitis A vírust (hepatitis A vírus HM 175 törzs) tartalmazó steril szuszpenzió, amelyet humán parenchymás sejtek MKS kultúrájában tenyésztettek, alumínium-hidroxidra adszorbeálva;
• Havrix 720 (GlaxoSmithKline), gyermekgyógyászati adag;
• Avaxim az Aventis Pasteur-től (Franciaország);
• Vakta a "Merck Chari & Dohme" cégtől (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - hepatitis A és B elleni vakcina (GlaxoSmithKline).

A Vector (Oroszország) cég egy hazai vakcinát készített a GEN A-in-VAC-POL immunmodulátor hozzáadásával: „Hepatitis A elleni vakcina, tenyésztett, tisztított, koncentrált, adszorbeált, inaktivált folyadék polioxidóniummal”.

Hepatitis A oltási ütemterv

A hepatitis A elleni oltást 12 hónapos kortól ajánlott elkezdeni. Kezdetben általában egy adagot adnak be. A második támogató adagot az első adag után 6-12 hónappal ajánlott beadni. A hazai hepatitis A vakcina használati utasítása három oltást javasol a 0; 1; 6 hónapos oltási ütemterv szerint, majd 5 évente emlékeztető oltást.

A hepatitis A vakcinát intramuszkulárisan, a deltoid izomba vagy a comb külső harmadába kell beadni. A vakcina farizmoba vagy bőr alá történő beadása nem ajánlott, mivel fennáll az immunválasz alacsony szintjének kockázata.

Vakcina immunitás

A hepatitis A elleni vakcinák humorális immunitást képeznek a HAV ellen. A vakcina egyetlen adagja után a beoltottak 95%-ánál védő immunitás alakul ki, és a legtöbbjüknél ez legalább egy évig tart. A második emlékeztető adag után az antitest titer meredeken megemelkedik, és szinte mindenki számára megbízható védelmet nyújt 5 évig vagy tovább. Kontrollvizsgálatok szerint a vakcina alkalmazása utáni antitestmennyiség gyakorlatilag nem különbözik a betegségen átesett betegekétől, ezért a későbbi újraoltások célszerűségének kérdése még nem végleges.

Más inaktivált vakcinákkal analóg módon feltételezhető, hogy az oltás utáni immunitás nem lehet tartós, és valószínűleg 5 vagy 10 év múlva felmerül az újraoltási adagok kérdése. Ez a kérdés azonban további vizsgálatokat igényel. Elméletileg, mivel a hepatitis A vírus forgalma Oroszországban túl magas, feltételezhető, hogy lehetőség van természetes emlékeztető immunizálásra, és ennek köszönhetően a védőimmunitás egész életen át fennmarad. Ezen előfeltevések alapján nyilvánvaló, hogy a fő feladat az elsődleges oltás elvégzése, amelyet folyamatosan táplál a természetes immunizáció. Ugyanakkor könnyen feltételezhető, hogy a hepatitis A elleni tömeges oltás után eljön az az időszak, amikor a hepatitis A vírus forgalma hirtelen csökken. Ebben az esetben a természetes immunizáció csökken, és valószínűleg a hepatitis A elleni védettség szintje is csökkenhet, majd talán a bizonyos időközönkénti újraoltási adagok kérdése is súlyosabbá válik.

A hepatitis A elleni oltás indikációi

Mivel a hepatitis A rendkívül gyakori fertőzés hazánkban, célul tűzhető ki a gyermekkori egyetemes oltás.

A vakcina magas költsége miatt azonban ezt a problémát nem lehet megoldani.

A legtöbb fejlett országban a hepatitis A elleni vakcinát a magas kockázatú csoportokba tartozó embereknek ajánlják: azoknak, akik olyan régiókba utaznak, ahol magas a hepatitis A előfordulása (Afrika, Ázsia, Közel-Kelet, Közép- és Dél-Amerika), katonai személyzetnek, azoknak, akiknél magas a hepatitis A fertőzés szakmai kockázata (egészségügyi dolgozók, vendéglátóipari dolgozók, orvosi intézmények, szervezett óvodai intézmények stb.), azoknak, akik olyan régiókban élnek, ahol a kórokozó járványos klónjainak magas a forgalma, alacsony az egészségügyi és higiéniai életszínvonal stb.

A hepatitis A elleni oltás óvintézkedései és ellenjavallatai

Az inaktivált hepatitis A vakcinák ellenjavalltak a vakcina összetevőivel (elsősorban a humán MRC5 sejtkultúrával szemben) szembeni túlérzékenység esetén, valamint olyan esetekben, amikor a vakcina korábbi adagjára súlyos allergiás reakciót, például anafilaxiát figyeltek meg. Átmeneti ellenjavallat a közepesen súlyos vagy súlyos akut fertőzés, magas lázzal kísérve.

A hepatitis A vakcina nem ellenjavallt primer és szekunder immunhiányos betegek számára, de az immunológiai válasz elégtelen szintje miatt a vakcina adagját ezekben az esetekben meg kell duplázni.

A hepatitis A vakcinát óvatosan kell beadni trombocitopéniában vagy csökkent véralvadásban szenvedő betegeknek, mivel fennáll az injekció beadásának helyéről történő vérzés lehetősége. Ebben az esetben jobb a vakcinát szubkután beadni, bár az immunitás szintje ebben az esetben kevésbé lesz intenzív.

Oltási reakciók és szövődmények

Az inaktivált hepatitis A vakcinák viszonylag alacsony reaktívsággal rendelkeznek. Az emberek körülbelül 15%-a tapasztal helyi reakciót az injekció beadásának helyén fájdalom, duzzanat, bőrpír formájában; a beoltottak 0,5%-a súlyos fájdalmat tapasztal. Általános rossz közérzet fejfájással, rossz közérzettel, lázzal, hidegrázással, hányingerrel, hányással, étvágytalansággal és egyéb tünetekkel a beoltottak legfeljebb 3-10%-ánál figyelhető meg. Ezek a vakcina beadását követő első 24 órában jelentkeznek, és néhány órán belül elmúlnak. A vakcina ismételt beadásával a mellékhatások gyakorisága jelentősen csökken.

A hepatitis A elleni vakcina kombinálható bármely más, a megelőző oltások naptárában szereplő vakcinával, feltéve, hogy azokat a test különböző részeibe és különböző fecskendőkkel adják be.