Herpeszes keratouveitis és glaukóma

A szem herpes simplex vírus (HSV) fertőzése visszatérő egyoldali szemhéj-kötőhártya-gyulladásként, hám- és stromális keratitiszként, valamint uveitiszként jelentkezik. A szem érintettsége primer herpes zoster (bárányhimlő) fertőzés esetén is előfordulhat, de gyakoribb a herpes zoster ophthalmicus esetében, amely a herpes zoster vírus újraaktiválódása felnőtteknél az 5. agyideg szemészeti ágának léziói esetén.

A HSV és a herpes zoster vírus okozta uveitis a felnőtteknél előforduló összes uveitis körülbelül 5%-át teszi ki, és általában herpetikus keratitis hátterében alakul ki. A visszatérő herpetikus uveitis jellemzője a szemnyomás növekedése, ami másodlagos glaukóma kialakulásához vezethet.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 0,15%-ánál fordul elő HSV-fertőzés szemészeti manifesztációja. A szem érintettsége a herpes zoster ophthalmicus fertőzések kétharmadában fordul elő. A stromális keratitisz és uveitisz a visszatérő herpeszes szembetegségek összes formája közül a leginkább látássérültek. A stromális keratitisz és uveitisz a primer herpes zoster ophthalmicus szemfertőzésben szenvedő betegek kevesebb mint 10%-ánál fordul elő. A herpes zoster ophthalmicusban szenvedő betegeknél az uveitisz és az okuláris hipertenzió epiteliális vagy stromális keratitiszhez társulhat. A megnövekedett szemnyomás előfordulása herpes uveitisben szenvedő betegeknél 28-40%. A másodlagos glaukóma előfordulása herpes simplex vagy herpes zoster uveitisben szenvedő betegeknél 10-16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A herpés keratouveitis okai

Jelenleg nem ismert, hogy a herpes simplex keratitisszel összefüggő uveitis kialakulása a szaruhártya-károsodás másodlagos oka-e, vagy az elülső choroidea vírusos inváziójával jár. A herpes simplex és herpes zoster uveitisben a megnövekedett szemnyomás a szemfolyadék trabekulitisz - a trabekuláris hálózat gyulladása - okozta kiáramlásának zavara következtében alakul ki. Herpes zoster okozta uveitis esetén elzáródásos vaszkulitiszhez társuló ischaemia alakul ki, ami szintén a szemnyomás növekedéséhez vezethet. Herpes uveitisben a herpes simplex vírust az elülső csarnokvízből izolálták, amelynek jelenléte valószínűleg összefügg az okuláris hipertenzió kialakulásával. A herpes uveitisben a szemnyomás növekedése a glükokortikoidok hosszú távú alkalmazásával is összefüggésben állhat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A herpés keratouveitis tünetei

A herpés uveitisben szenvedő betegek jellemzően az egyik szemük vörösségével, fájdalommal, fényérzékenységgel és csökkent látásélességgel jelentkeznek. Gyakran előfordul visszatérő keratitis a kórtörténetükben. A herpes zoster uveitisben szenvedő betegek általában idősebbek, akiknek kórtörténetében herpes zoster ophthalmicus szerepel. Ritkán a HSV kétoldali szemet érint, míg a herpes zoster csak egyoldali szemet érint.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A betegség lefolyása

A herpetikus szemkárosodások egyéb megnyilvánulásaihoz hasonlóan a herpetikus uveitis is visszatérő, és visszatérő keratitis hátterében jelentkezhet. Az intraokuláris gyulladás súlyosbodása során általában a szemnyomás emelkedése figyelhető meg, amely normalizálódhat vagy emelkedett maradhat, amíg az uveitis meg nem szűnik. Az esetek körülbelül 12%-ában tartós szemnyomás-emelkedés alakul ki, amely glaukóma elleni terápiát vagy műtétet igényel a filtráció javítása érdekében.

Szemészeti vizsgálat

Külső vizsgálat során iridociklitisz (herpes zoster bőrelváltozások), kötőhártya- és ciliáris befecskendezés jelei mutatkoznak. Az érintett szemben gyakran csökkent a szaruhártya érzékenysége. Herpeszes keratouveitisben szenvedő betegek szaruhártyájának vizsgálatakor olyan elváltozások észlelhetők, amelyek a szaruhártya hámjának vagy sztrómájának korábbi károsodására utalnak (dendritikus hámsejtek, dendritikus opacitások, aktív disciform vagy nekrotikus stromális keratitis, neovaszkularizáció vagy hegesedés). A herpeszes uveitis két formájában diffúz nem granulomatózus csillagszerű vagy pigmentált granulomatózus kicsapódások észlelhetők a szaruhártyán. Súlyos herpeszes uveitis esetén hátsó szinekiák és az elülső csarnokzug bezáródása észlelhető. Mind a herpes simplex vírus, mind a herpes zoster által okozott uveitisben az írisz jellegzetes sorvadása alakul ki. HSV-elváltozások esetén az atrófia az írisz pupillához közelebbi középső részén jelentkezik, gyakran foltos megjelenésű, herpes zoster elváltozások esetén pedig az írisz atrófiája szegmentális jellegű, és a perifériához közelebb lokalizálódik. Úgy vélik, hogy a herpes zoster elváltozásokban az írisz atrófiájának oka az elzáródó vaszkulitisz a sztrómában.

[ 14 ]

Laboratóriumi kutatás

A herpés uveitis diagnózisát klinikai adatok alapján állítják fel, és általában nem igényel laboratóriumi vizsgálatot. HSV és varicella zoster vírus elleni antitestek hiányában a herpés uveitis diagnózisa kizárt. A vírus DNS kimutatása az intraokuláris folyadékban polimeráz láncreakcióval megerősíti a herpés uveitis diagnózisát, de nem teszi lehetővé annak felállítását.

[ 15 ], [ 16 ]

Differenciáldiagnózis

A herpés uveitist meg kell különböztetni a Fuchs-féle heterokróm iridociklitisztől, a glaukómás ciklitiszti krízistől és a szarkoidózistól. A szaruhártya-hypoesthesia jelenléte herpés uveitiszre utal.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Herpeszes keratouveitis kezelése

HSV-vel vagy herpes zosterrel összefüggő uveitis esetén helyi glükokortikoidokat írnak fel. Csillós görccsel társuló fájdalom szindróma esetén cikloplegikus gyógyszerek alkalmazására lehet szükség. Az epiteliális keratitisz kiújulásának kockázatának csökkentése érdekében a helyi glükokortikoidok mellett vírusellenes gyógyszert is fel kell írni. Kimutatták, hogy az orális aciklovir csökkenti a dendritikus keratitisz, a stromális keratitisz és az uveitisz előfordulását és súlyosságát herpes zoster ophthalmicusban szenvedő betegeknél. Ha megemelkedik a szemnyomás, glaukóma elleni terápiát kell alkalmazni. Néha a filtráció javítása érdekében műtéti beavatkozásra lehet szükség. Az argonlézeres trabekuloplasztika hatástalannak tekinthető herpés uveitisz esetén.