A hipotrófia kezelése

Az elsőfokú gyermekeknél a hipotrófia kezelése általában járóbeteg-ellátásban, a második és harmadik fokú hipotrófiában szenvedő gyermekeknél pedig kórházban történik. Az ilyen gyermekeknél a hipotrófia kezelését átfogóan kell végezni, azaz kiegyensúlyozott táplálkozási támogatást és diétás terápiát, farmakoterápiát, a beteg gyermek megfelelő ellátását és rehabilitációját kell magában foglalnia.

2003-ban a WHO szakértői kidolgozták és közzétették az alultáplált gyermekek kezelésére vonatkozó ajánlásokat, amelyek szabályozták az alultáplált gyermekek gondozására vonatkozó összes intézkedést. 10 fő lépést azonosítottak:

• hipoglikémia megelőzése/kezelése;
• hipotermia megelőzése/kezelése;
• kiszáradás megelőzése/kezelése;
• elektrolit-egyensúlyhiány korrekciója;
• fertőzés megelőzése/kezelése;
• a mikrotápanyag-hiány korrekciója;
• az etetés óvatos kezdete;
• súlygyarapodás és növekedés biztosítása;
• érzékszervi stimuláció és érzelmi támogatás nyújtása;
• további rehabilitáció.

A tevékenységeket szakaszosan, a beteg gyermek állapotának súlyosságát figyelembe véve végzik, kezdve az életveszélyes állapotok korrekciójával és megelőzésével.

Az első lépés a hipoglikémia és az ezzel járó lehetséges tudatzavarok kezelésére és megelőzésére irányul hipotrófiás gyermekeknél. Ha az eszmélet nem károsodott, de a vérszérum glükózszintje 3 mmol/l alatt van, akkor a gyermeknek 50 ml 10%-os glükóz- vagy szacharózoldatot (1 teáskanál cukor 3,5 evőkanál vízhez) adnak be orálisan vagy nazogasztrikus szondán keresztül bolusban. Ezután az ilyen gyermekeket gyakran - 30 percenként 2 órán keresztül, a szokásos egyszeri etetés térfogatának 25%-ával megegyező mennyiségben - etetik, majd 2 óránként éjszakai szünet nélkül etetik. Ha a gyermek eszméletlen, letargikus vagy hipoglikémiás görcsökkel küzd, akkor 10%-os glükózoldatot kell intravénásan adni neki 5 ml/kg sebességgel. Ezután a glikémiát glükózoldatok (50 ml 10%-os oldat) vagy szacharóz nazogasztrikus szondán keresztül történő beadásával korrigálják, és 30 percenként 2 órán keresztül, majd 2 óránként éjszakai szünet nélkül gyakori etetésre váltanak. Minden olyan gyermeknek, akinek a szérum glükózszintje rendellenes, ajánlott széles spektrumú gyógyszerekkel végzett antibakteriális terápiát végezni.

A második lépés a hipotermia megelőzése és kezelése a BEM-ben szenvedő gyermekeknél. Ha a gyermek végbélhőmérséklete 35,5 °C alatt van, azonnal fel kell melegíteni: meleg ruhába és sapkába kell öltöztetni, meleg takaróval kell ellátni, fűtött kiságyba vagy sugárzó hőforrás alá kell helyezni. Az ilyen gyermeket azonnal meg kell etetni, széles spektrumú antibiotikumot kell felírni neki, és rendszeresen ellenőrizni kell a szérum glikémiáját.

A harmadik lépés a kiszáradás kezelése és megelőzése. Az alultáplált gyermekeknél kifejezett víz-elektrolit anyagcserezavarok figyelhetők meg, vérsejtszámuk (BAC) alacsony lehet még ödéma hátterében is. Az alultáplált gyermekeknél az állapot gyors dekompenzációjának és az akut szívelégtelenség kialakulásának kockázata miatt az intravénás adagolás nem alkalmazható rehidratációra, kivéve hipovolémiás sokk és intenzív ellátást igénylő állapotok esetén. A bélfertőzések, és mindenekelőtt a kolera rehidratációs terápiájához használt standard sóoldatok nem alkalmazhatók alultáplált gyermekeknél, mivel túl magas nátriumion-tartalmuk (90 mmol/l Na ⁺ ) és elégtelen mennyiségű káliumion-tartalmuk van. Alultápláltság esetén speciális oldatot kell használni az alultáplált gyermekek rehidratációjára - ReSoMal-t (Rehidratáló oldat alultápláltság esetén), amelynek 1 literje 45 mmol nátriumiont, 40 mmol káliumiont és 3 mmol magnéziumiont tartalmaz.

Ha egy hipotrófiás gyermeknél klinikailag kifejlődött dehidratáció vagy vizes hasmenés jelei mutatkoznak, akkor rehidratációs terápiát kell végezni szájon át vagy nazogasztrikus szondán keresztül ReSoMal oldattal, 5 ml/kg sebességgel 30 percenként 2 órán keresztül. A következő 4-10 órában az oldatot óránként 5-10 ml/kg sebességgel adagoljuk, a rehidratációs oldat adagolását tápszerrel vagy anyatejjel való etetéssel helyettesítve reggel 4, 6, 8 és 10 órakor. Az ilyen gyermekeket 2 óránként éjszakai szünet nélkül is etetni kell. Állapotukat folyamatosan ellenőrizni kell. 2 órán keresztül 30 percenként, majd 12 órán keresztül óránként ellenőrizni kell a pulzusszámot és a légzésszámot, a vizelés gyakoriságát és mennyiségét, a székletet és a hányást.

A negyedik lépés az elektrolit-egyensúlyhiány korrigálására irányul alultáplált gyermekeknél. Amint fentebb említettük, a súlyos alultáplált gyermekekre jellemző a nátriumfelesleg a szervezetben, még akkor is, ha a szérum nátriumszintje csökkent. A kálium- és magnéziumionok hiánya az első 2 hétben korrekciót igényel. Az alultápláltságban kialakuló ödéma szintén összefügg az elektrolit-egyensúlyhiánnyal. Az alultápláltság kezelése során nem szabad vízhajtókat alkalmazni, mivel ez csak súlyosbíthatja a meglévő rendellenességeket és hipovolémiás sokkot okozhat. Biztosítani kell a létfontosságú ásványi anyagok rendszeres és elegendő mennyiségű bevitelét a gyermek szervezetébe. Ajánlott a kálium napi 3-4 mmol/kg, a magnézium napi 0,4-0,6 mmol/kg dózisban történő alkalmazása. Az alultáplált gyermekek ételét só nélkül kell elkészíteni, rehidratációhoz csak ReSoMal oldatot szabad használni. Az elektrolitzavarok korrigálására speciális elektrolit-ásványi oldatot használnak, amely (2,5 l-ben) 224 g kálium-kloridot, 81 g kálium-citrátot, 76 g magnézium-kloridot, 8,2 g cink-acetátot, 1,4 g réz-szulfátot, 0,028 g nátrium-szelenátot, 0,012 g kálium-jodidot tartalmaz, 20 ml oldatot 1 l élelmiszerre vonatkoztatva.

Az ötödik lépés az alultápláltságban és másodlagos kombinált immunhiányban szenvedő gyermekek fertőző szövődményeinek időben történő kezelése és megelőzése.

A hatodik lépés a mikrotápanyag-hiány korrigálására szolgál, amely jellemző a hipotrófia bármely formájára. Ez a lépés nagyon kiegyensúlyozott megközelítést igényel. A vérszegénység meglehetősen magas előfordulása ellenére a hipotrófia kezelése nem igényli vaskészítmények alkalmazását a szoptatás korai szakaszában. A sideropéniát csak az állapot stabilizálódása után, fertőző folyamat jeleinek hiányában, a gyomor-bél traktus fő funkcióinak, az étvágynak és a stabil súlygyarapodásnak a helyreállítása után, azaz legkorábban a terápia megkezdése után 2 héttel korrigálják. Ellenkező esetben ez a terápia jelentősen növelheti az állapot súlyosságát és ronthatja a prognózist, ha fertőzés lép fel. A mikrotápanyag-hiány korrigálásához biztosítani kell a vas bevitelét napi 3 mg/kg, cink - 2 mg/kg/nap, réz - 0,3 mg/kg/nap, folsav (az első napon - 5 mg, majd - 1 mg/nap) dózisban, majd multivitamin-készítményeket kell felírni, figyelembe véve az egyéni toleranciát. Lehetőség van egyéni vitaminkészítmények felírására:

• aszkorbinsav 5%-os oldat formájában intravénásan vagy intramuszkulárisan 1-2 ml (50-100 mg) naponta 5-7 alkalommal a II-III. fokú hipotrófia adaptációs fázisában, vagy orálisan 50-100 mg naponta 1-2 alkalommal 3-4 héten keresztül a reparációs fázisban;
• E-vitamin - szájon át 5 mg/kg naponta 2 adagban délután 3-4 héten keresztül az adaptációs és reparációs fázisban;
• kalcium-pantotenát - szájon át 0,05-0,1 g naponta kétszer 3-4 héten keresztül a reparáció és a fokozott táplálkozás fázisában;
• piridoxin - szájon át 10-20 mg naponta egyszer reggel 8 óra előtt 3-4 héten keresztül az adaptációs és reparációs fázisban;
• retinol - szájon át 1000-5000 NE 2 adagban délután 3-4 héten keresztül a reparáció és a fokozott táplálkozás fázisában.

A hetedik és nyolcadik lépés kiegyensúlyozott étrendi terápiát foglal magában, figyelembe véve az állapot súlyosságát, a károsodott gyomor-bélrendszeri funkciókat és az ételtoleranciát. A súlyos hipotrófia kezelése gyakran intenzív terápiát igényel, az anyagcsere-folyamatok és az emésztőrendszeri funkciók károsodásának mértéke olyan nagy, hogy a hagyományos diétás terápia nem képes jelentősen javítani az állapotukat. Ezért a hipotrófia súlyos formáiban komplex táplálási támogatás javasolt, mind enterális, mind parenterális táplálással.

A kezdeti időszak parenterális táplálását fokozatosan kell végezni, kizárólag aminosav-készítmények és tömény glükózoldatok felhasználásával. Az alultápláltságban lévő zsíremulziókat csak a terápia kezdetétől számított 5-7 nap elteltével adják hozzá a parenterális táplálási programokhoz, mivel nem megfelelő a felszívódásuk, valamint magas a mellékhatások és szövődmények kialakulásának kockázata. A súlyos metabolikus szövődmények, például a hiperalimentációs szindróma és az „újratáplálási szindróma” kialakulásának kockázatának elkerülése érdekében PEM esetén kiegyensúlyozott és minimális parenterális táplálás szükséges. Az „újratáplálási szindróma” a foszfor-, kálium-, magnézium-, víz-nátrium- és szénhidrát-anyagcsere egymást követő kimerülése, túltelítettsége, eltolódása és zavart kölcsönhatása, valamint a polihypovitaminózis okozza. Ennek a szindrómának a következményei néha halálosak.

A súlyos hipotrófia kezelése folyamatos enterális szondatáplálással történik: a tápanyagok folyamatos, lassú áramlása a gyomor-bél traktusba (gyomor, nyombél, jejunum), optimális felhasználásuk mellett, a kóros folyamattól függetlenül. A tápanyagkeverék gyomor-bél traktusba történő áramlási sebessége nem haladhatja meg a 3 ml/percet, a kalóriaterhelés - legfeljebb 1 kcal/ml, az ozmolaritás pedig legfeljebb 350 mosmol/l. Speciális termékeket kell használni. A legindokoltabb a tejfehérje mélyhidrolizátumán alapuló keverékek használata, amelyek biztosítják a tápanyagok maximális felszívódását az emésztőrendszer emésztő- és felszívódási kapacitásának jelentős gátlása mellett. A súlyos hipotrófiában szenvedő gyermekek keverékeivel szemben támasztott további követelmény a laktóz hiánya vagy alacsony tartalma, mivel ezeknél a gyermekeknél súlyos diszacharidáz-hiány áll fenn. Folyamatos enterális szondatáplálás esetén be kell tartani az aszepszis minden szabályát, és szükség esetén biztosítani kell a tápkeverék sterilitását, ami csak kész folyékony tápkeverékek használata esetén lehetséges. Mivel az emésztésre és a tápanyagok felszívódására fordított energia sokkal alacsonyabb, mint a tápláló keverék bólusban történő adagolása esetén, ez a fajta táplálás a leginkább indokolt. Ez a fajta diétaterápia javítja az üreg emésztését és fokozatosan növeli a bél felszívóképességét. A folyamatos enterális szondatáplálás normalizálja a felső gyomor-bél traktus motilitását. Az ilyen táplálkozásban található fehérjekomponens (függetlenül a félelemi vagy polimer étrendtől) modulálja a gyomor szekréciós és savképző funkcióját, fenntartja a hasnyálmirigy megfelelő exokrin funkcióját és a kolecisztokinin szekrécióját, biztosítja az epeúti rendszer normális motilitását, és megakadályozza az olyan szövődmények kialakulását, mint az epeiszap és az epekő. A jejunumba jutó fehérje modulálja a kimotripszin és a lipáz szekrécióját. A folyamatos enterális szondatáplálás időtartama több naptól több hétig változik, az ételtolerancia károsodásának (étvágytalanság és hányás) súlyosságától függően. Az étel kalóriatartalmának fokozatos növelésével és összetételének megváltoztatásával áttérnek a tápláló keverék bólusban történő adagolására, napi 5-7 alkalommal történő etetéssel, éjszakai folyamatos szondatáplálással. Amikor a nappali táplálások mennyisége eléri az 50-70%-ot, a folyamatos szondatáplálást teljesen leállítják.

A mérsékelt és enyhe hipotrófia kezelését hagyományos étrend-terápiával végzik, amely az élelmiszer-fiatalítás elvén és az étrend fokozatos megváltoztatásán alapul, a következők elosztásával:

• az alkalmazkodás szakasza, óvatos, minimális táplálkozás;
• a reparatív (köztes) táplálkozás szakasza;
• az optimális vagy fokozott táplálkozás szakasza.

Az ételtolerancia meghatározásának időszakában a gyermeket a szükséges térfogathoz igazítják, és korrigálják a víz-ásványianyag- és fehérje-anyagcserét. A helyreállító időszakban a fehérje-, zsír- és szénhidrát-anyagcserét korrigálják, a fokozott táplálkozás időszakában pedig növelik az energiaterhelést. Hipotrófia esetén a kezelés kezdeti időszakaiban csökkentik a térfogatot, és növelik az etetés gyakoriságát. Hipotrófiában szenvedő gyermek számára a szükséges napi táplálékmennyiség 200 ml/kg, vagyis a tényleges testsúlyának 1/5-e. A folyadékmennyiség napi 130 ml/kg-ra, súlyos ödéma esetén pedig napi 100 ml/kg-ra korlátozódik.

Ajánlott táplálási rend alultápláltság esetén az „óvatos táplálás” szakaszában (WHO, 2003)

Nap	Frekvencia	Egyszeri térfogat, ml/kg	Napi mennyiség, ml/kg/nap
1-2	2 óra múlva	11	130
3-5	3 óra múlva	16	130
6-7+	4 óra múlva	22	130

Az alultápláltság első fokán az adaptációs időszak általában 2-3 napig tart. Az első napon a szükséges napi táplálékmennyiség 2/3-át írják fel. Az ételtolerancia meghatározásának időszakában a mennyiségét fokozatosan növelik. A szükséges napi táplálékmennyiség elérésekor fokozott táplálást írnak fel. Ebben az esetben a fehérjék, zsírok és szénhidrátok mennyiségét a szükséges testtömeg alapján számítják ki (tegyük fel, hogy a zsír mennyiségét a tényleges és a szükséges testtömeg közötti átlagos testtömeg alapján számítják ki). Az alultápláltság második fokán az első napon a szükséges napi táplálékmennyiség 1/2-2/3-át írják fel. A hiányzó táplálékmennyiséget rehidratáló oldatok szájon át történő bevételével pótolják. Az adaptációs időszak a szükséges napi táplálékmennyiség elérésével ér véget.

Az átmeneti időszak első hetében a fehérjék és szénhidrátok mennyiségét a beteg tényleges testsúlyának megfelelő testsúly plusz annak 5%-a, a zsírok mennyiségét pedig a tényleges testsúly alapján számítják ki. A második héten a fehérjék és szénhidrátok mennyiségét a tényleges testsúly plusz annak 10%-a, a zsírok mennyiségét pedig a tényleges testsúly alapján számítják ki. A harmadik héten az etetések gyakorisága megfelel az életkornak, a fehérjék és szénhidrátok mennyiségét a tényleges testsúly plusz annak 15%-a, a zsírok mennyiségét pedig a tényleges testsúly alapján számítják ki. A negyedik héten a fehérjék és szénhidrátok mennyiségét a várható testsúly, a zsírok mennyiségét pedig a tényleges testsúly alapján hozzávetőlegesen számítják ki.

A fokozott táplálkozás időszakában a fehérjék és szénhidrátok tartalma fokozatosan növekszik, mennyiségüket a várható testsúly, a zsírok mennyiségét a tényleges és a várható testsúly közötti átlagsúly alapján számítják ki. Ebben az esetben a tényleges testsúlyra jutó energia- és fehérjeterhelés meghaladja az egészséges gyermekek terhelését. Ez a hipotrófiával járó lábadozási időszakban a gyermekek energiaköltségeinek jelentős növekedésének köszönhető. A jövőben a gyermek étrendjét a normál paraméterekhez közelítik a termékkínálat bővítésével, a napi elfogyasztott élelmiszerek mennyiségének növelésével és az etetések számának csökkentésével. A felhasznált keverékek összetétele megváltozik, a kalóriatartalom és az esszenciális tápanyagok tartalma nő. A fokozott táplálkozás időszakában hiperkalorikus táplálékkeverékeket használnak. A fehérjefogyasztást túróval, fehérjemodulokkal korrigálják; a zsírfogyasztást zsírmodul-keverékekkel, tejszínnel, zöldséggel vagy vajjal; a szénhidrátfogyasztást cukorsziruppal, zabkásakkal (kor szerint) korrigálják.

A csecsemőtápszerek hozzávetőleges összetétele* (WHO, 2003)

	F-75 (indítás)	F-100 (későbbi)	F-135 (utána)
Energia, kcal/100 ml	75	100	135
Fehérje, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktóz, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Fehérje energiatartalma, %	5	12	10
Zsírokból származó energia aránya, %	36	53	57
Ozmolaritás, mosmol/l	413	419	508

* A szegény fejlődő országok számára.

A táplálék mennyiségét fokozatosan kell növelni, a gyermek állapotának (pulzus és légzésszám) szigorú ellenőrzése mellett. Ha a következő 2 4 órás etetés során a légzésszám percenként 5-tel, a pulzusszám pedig percenként 25-tel vagy annál többel nő, akkor a táplálék mennyiségét csökkenteni kell, és az egyszeri etetés mennyiségének ezt követő növekedését lelassítani (16 ml/kg etetésenként - 24 óra, majd 19 ml/kg etetésenként - 24 óra, majd 22 ml/kg etetésenként - 48 óra, majd minden további etetést 10 ml-rel növelni). Jól tolerálható esetben a fokozott táplálkozás szakaszában magas kalóriatartalmú táplálékot biztosítanak (150-220 kcal/kg/nap), megnövelt tápanyagtartalommal, de a fehérjék mennyisége nem haladja meg az 5 g/kg/nap, a zsírok - 6,5 g/kg/nap, a szénhidrátok - 14-16 g/kg/nap mennyiséget. A fokozott táplálkozási szakasz átlagos időtartama 1,5-2 hónap.

A diétaterápia megfelelőségének fő mutatója a súlygyarapodás. Jónak a napi 10 g/kg-ot meghaladó súlygyarapodást, az átlagos súlygyarapodás napi 5-10 g/kg, az alacsony pedig a napi 5 g/kg-nál kevesebbet. A gyenge súlygyarapodás lehetséges okai:

• nem megfelelő táplálkozás (éjszakai etetések hiánya, a táplálkozás helytelen kiszámítása vagy a súlygyarapodás figyelembevételének figyelmen kívül hagyása, az etetés gyakoriságának vagy mennyiségének korlátozása, a tápláló keverékek elkészítésére vonatkozó szabályok be nem tartása, a szoptatás vagy a rendszeres etetés során a korrekció hiánya, a gyermek elégtelen gondozása);
• bizonyos tápanyagok, vitaminok hiánya;
• jelenlegi fertőző folyamat;
• mentális problémák (kérődzés, hányás, motivációhiány, mentális betegség).

A kilencedik lépés az érzékszervi stimulációt és az érzelmi támogatást foglalja magában. A hipotrófiában szenvedő gyermekeknek gyengéd, szerető gondoskodásra, a szülők és a gyermek közötti szeretetteljes kommunikációra, masszázsra, terápiás gyakorlatokra, rendszeres vízi kezelésekre és friss levegőn való sétákra van szükségük. A gyerekekkel legalább napi 15-30 percet kell játszani. A hipotrófiában szenvedő gyermekek számára a legoptimálisabb levegő hőmérséklete 24-26 °C, 60-70%-os relatív páratartalom mellett.

A tizedik lépés hosszú távú rehabilitációt foglal magában, beleértve:

• elegendő gyakoriságú és mennyiségű, kalória- és esszenciális tápanyagtartalmú táplálkozás;
• jó gondoskodás, érzékszervi és érzelmi támogatás;
• rendszeres orvosi vizsgálatok;
• megfelelő immunprofilaxis;
• vitamin- és ásványianyag-korrekció.

A farmakoterápia szorosan kapcsolódik az étrend korrekciójához. Minden hipotrófiás gyermeknek szubsztitúciós terápiát írnak fel. Ez a terápia enzimeket tartalmaz, a legoptimálisabbak a pankreatin mikroszférikus és mikrokapszulázott formái. Az enzimkészítményeket hosszú távon, napi 1000 U/kg lipáz mennyiségben, 3 adagban, étkezés közben vagy a főétkezések alatt írják fel. A hipotrófia kezelésének kötelező feltétele a vitamin- és mikroelem-készítmények felírása (6. lépés). Az adaptációs fázisban, valamint más, alacsony ételtoleranciával vagy súlygyarapodás hiányában indokolt az inzulin 1 U/5 g dózisban történő felírása koncentrált glükózoldatok intravénás adagolásával kombinálva. Az anyagcsere-helyreállítás fázisában, a testsúly állandó növekedésével, annak konszolidációja és némi stimulációja érdekében más anabolikus hatású gyógyszerek felírása javasolt:

• inozin - szájon át étkezés előtt, napi 10 mg/kg 2 adagban délután 3-5 héten keresztül;
• orotsav, káliumsó - szájon át étkezés előtt, napi 10 mg/kg 2 adagban délután 3-5 héten keresztül a fokozott táplálkozási fázisban, kielégítő ételtoleranciával (vagy enzimkészítmények szedése alatt), gyenge súlygyarapodással;
• levokarnitin - 20%-os oldat szájon át 30 perccel étkezés előtt, 5 csepp (koraszülötteknek), 10 csepp (egy év alatti gyermekeknek), 14 csepp (1 évtől 6 éves korig) naponta 3 alkalommal 4 héten keresztül;
• vagy ciproheptadin orálisan 0,4 mg/kg dózisban naponta egyszer este 8-9 óra között 2 héten keresztül.

A kifejezett testsúly- és magassághiánnyal járó hipotrófia kezelését vitaminokkal és enzimekkel végzett helyettesítő (alap) terápia hátterében (a csontkor elmulasztása esetén az útlevélkortól) nandrolon intramuszkuláris adagolásával kell kísérni, havonta egyszer 0,5 mg/kg dózisban 3-6 hónapon keresztül.