Hogyan diagnosztizálják a meningococcus fertőzést?

A meningococcus okozta nazofaringitisz izolált eseteinek klinikai diagnózisa valószínűtlen a patognomonikus tünetek hiánya miatt, és mindig bakteriológiai megerősítést igényel, azaz meningococcus tenyészetet nyernek és tipizálnak nazofaringeális nyálkából.

A meningococcus fertőzés és a meningokokkémia klinikai diagnosztikája tipikus esetekben nem nehéz, de nagy hasonlóság mutatkozhat számos olyan betegséggel, amelyek vérzéses kiütésekkel és központi idegrendszeri károsodással járnak. A meningococcus okozta agyhártyagyulladást klinikailag nehéz megkülönböztetni más gennyes primer agyhártyagyulladásoktól, ezért fontos a generalizált meningococcus fertőzés diagnózisának laboratóriumi megerősítése. A vérben bekövetkező akut gyulladásos változások különösen fontosak a vírusfertőzések differenciáldiagnózisában. A cerebrospinális folyadék vizsgálata kulcsfontosságú a meningococcus okozta agyhártyagyulladás diagnózisában.

A meningococcus fertőzés laboratóriumi diagnosztikája mikrobiológiai módszerek, RLA és PCR alkalmazásán alapul. A meningococcus bakterioszkóposan kimutatható vérben és agy-gerincvelői folyadékban, de a bakterioszkópiás adatok hozzávetőlegesek. A meningococcus tenyészet izolálása a legmegbízhatóbb módszer, de eredményei számos tényezőtől függenek.

• Az antibiotikumok használata a cerebrospinális folyadék és a vér gyűjtése előtt 2-3-szor csökkenti a vetési sebességet.
• Fontos, hogy az anyagot a gyűjtés után azonnal (hűtés nélkül) a laboratóriumba szállítsuk.
• Kiváló minőségű táptalajok használata esetén a pozitív eredmények gyakorisága a gyakorlatban 30-60%.

Az RLA, amelyet a meningococcus antigén cerebrospinális folyadékban történő kimutatására használnak, 45-70%-ra növeli a pozitív eredmények gyakoriságát, végül a PCR lehetővé teszi a diagnózis megerősítését a betegek több mint 90%-ánál, és az antibiotikumok nem befolyásolják a pozitív eredmények gyakoriságát.

A kórokozó tenyészetének megszerzése lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységét, és szükség esetén korrigáljuk az etiotrop terápiát.

A meningococcus fertőzés (RPHA) immunológiai diagnosztikája kiegészítő fontosságú, mivel az antitesteket legkorábban a betegség 3-5. napján észlelik. A párosított vérszérumok vizsgálata megbízható jelentőséggel bír, a betegek 40-60%-ánál, három év alatti gyermekeknél pedig legfeljebb 20-30%-ánál észlelhető titer-növekedés.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Neurológussal való konzultáció - a központi idegrendszeri elváltozás jellegének tisztázása, intrakraniális szövődmények gyanúja esetén, a diagnózis tisztázása kétes esetekben.

Idegsebész konzultációja - ha differenciáldiagnózisra van szükség az agyban lévő volumetrikus folyamatokkal (tályog, epiduritis, tumor stb.).

Szemész szakorvossal való konzultáció - ha gyanú merül fel a vizuális szerv vagy a központi idegrendszerben lévő térfogati képződmények károsodására (a szemfenék vizsgálata).

Konzultáció otoneurológussal - hallókészülék károsodása esetén (a VIII. agyidegek párjának neuritise, labirintitisz).

Kardiológussal való konzultáció - ha súlyos szívkárosodás (endocarditis, myocarditis, pericarditis) klinikai és elektrokardiográfiai jelei vannak.

Konzultáció újraélesztővel - ha létfontosságú funkciók zavarának jelei vannak, ha központi vénás katéterezésre van szükség.

A meningococcus fertőzés és a szeptikus folyamat diagnosztizálása és súlyosságának felmérése

A szepszishez vezető gyermekkori fertőző betegségek közül kiemelkedik a meningococcus okozta szepszis. A valószínűsíthető meningococcus szepszis korai felismerése és kezelése segít csökkenteni a halálozást.

1966 óta több mint huszonöt specifikus pontozási rendszert javasoltak a meningococcus betegség súlyosságának meghatározására. Mindegyiket úgy tervezték, hogy a feltételezett meningococcus betegséggel rendelkező gyermek felvételekor felmérjék. A legtöbbet a gyermekpopulációk széles köre számára fejlesztették ki és adaptálták. Az ezekben a skálákban használt indikátorok klinikai és laboratóriumi változókat, vagy mindkettő kombinációját tartalmazzák.

Az alábbiakban bemutatjuk azokat a klinikai és laboratóriumi kritériumokat, amelyek szignifikánsan gyakoribbak voltak az elhunyt betegek csoportjában.

A mortalitással összefüggő klinikai és fiziológiai változók (Leteurtre S. et al., 2001)

Klinikai jellemzők	Laboratóriumi mutatók
Nincs agyhártyagyulladás	BE - felesleges bázisok ↓
1 éves kortól	C-reaktív protein (CRP) ↓
A petechiák előfordulása	Vérlemezkék ↓
Kiütéses elemek közötti intervallum X	Kálium ↑
Gépi szellőzés szükségessége	Leukociták (4 x 109 / l) ↓
Hideg bőr	A vérlemezke-neutrofil arány < 40
Pulzusszám T	Glükóz ↓
Kóma (GCS < 8)	Fibrinogén (E5R) ↓
Az utóbbi órákban romlott	Laktát ↑
Oli guria	PT vagy APTT (a normál érték > 1,5-szerese)
Refrakter hipotenzió	Prokalcitonin ↑
Cianózis	Normál CSF-értékek
Bőr-mag hőmérséklet gradiens > 3°C	Interleukin-6 ↑
PRIZMA 2 és	PG I aktivátor inhibitor ↑
	Kreatin-kináz ↑
	Troponin ↑
	Adrenokortikotrop hormon ↑

Egy nemrégiben publikált összehasonlító elemzésben különböző skálákat hasonlítottak össze az általánosan használt PRISM skálával, amelyet a legjobbnak találtak (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Glasgow-i meningococcus szepszis prognosztikai indexe

Glasgow-i meningococcus szepszis prognosztikai pontszám (GMSPS)

(Leclerc F. és munkatársai, 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

A Glasgow Meningococcus Septicemia Prognostic Score (GMSPS) segítségével azonosíthatók a meningococcum fertőzésben szenvedő, magas halálozási kockázatú gyermekek, akik intenzívebb ellátást igényelnek.

Indikátor	Jelentés	Pontok
Szisztolés vérnyomás	<75 Hgmm, ha < 4 év; <85 Hgmm, ha > 4 év	3
	>75 Hgmm, ha < 4 év; >85 Hgmm, ha > 4 év	0
Bőr- és végbélhőmérséklet-különbség	>3°C	3
	<3°C	0

Indikátor	Jelentés	Pontok
Módosított kómaértékelési skála	<8 vagy rosszabbodás >3 pont óránként	3
	>8 és romlás <3 pont	0
Rosszabbodás az értékelés előtti órában	Eszik	2
	Nem (egy órával a felmérés előtt stabil)	0
Meningizmus hiánya	Eszik	2
	Nem (agyhártyagyulladás van)	0
Kiütés	Felszálló purpura vagy generalizált ecchymosis	1
Bázishiány (kapilláris vagy felfüggesztett)	>8	1
	<8	0

Glasgow-i meningococcus szepszis prognosztikai pontszáma = Hét paraméter pontszámának összege.

Módosított kóma skála

Indikátor	Jelentés	Pontok
Szemnyitás	Spontán	4
	A hanghoz	3
	Fájdalomra	2
	Hiányzó	1
Legjobb szóbeli válasz	Teljesen orientált	6
	Szavak	4
	Hangok	3
	Kiáltás	2
	Hiányzó	1
Jobb motoros válasz	Parancsokat hajt végre	6
	Lokalizálja a fájdalmat	4
	Fájdalmas inger felé halad	1
	Hiányzó	0

Módosított kómaskála = (szemnyitási pontszám) + (legjobb verbális válasz pontszám) + (legjobb motoros válasz pontszám)

Értelmezés:

• Minimális OMBRZ mutató: 0.
• Maximális OMBRE jelző: 15.

Megjegyzés!: A halálos kimenetel valószínűségének előrejelzéséhez a vizsgálatot felvételkor vagy kórházi tartózkodás alatt kell elvégezni.

Végső pontszám halálos kimenetel esetén	Érzékenység	Specifikusság	Pozitív találgatási arány	Negatív találgatási arány
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Rotterdam Meningococcus szeptikus sokk skála

Rotterdam pontszám (meningococcus szeptikus sokk) (Komelisse RF et al., 1997)

A Rotterdam-pontszámot a meningococcus szeptikus sokkban szenvedő gyermekek halálozási valószínűségének előrejelzésére használják.

Laboratóriumi adatok:

1. Szérum kálium.
2. Bázisok túlsúlya/hiánya.
3. Vérlemezkeszint.
4. C-reaktív protein.

Rotterdam pontszám = 1,01 + (1,21 x szérum kálium, mol/l) - (0,29 x bázistöbblet/hiány, mol/l) - (0,024 x vérlemezkeszám) - (3,75 x log10 C-reaktív protein, mg/l), ahol

• vérlemezkeszint szorozva 109/l-rel;
• Az említett logaritmus nem a 10-es alapú vagy természetes logaritmust illusztrálja, de a tesztelt információkészlet azt mutatja, hogy a természetes logaritmus túl alacsony értéket ad.

A halál valószínűsége = exp(Rotterdami skála)/(exp(Rotterdami skála) + 1).

Vélemény:

• a várható halálozási arány 71%, a túlélési arány pedig 90% volt;
• a kapott eredményt a betegek 86%-ánál helyesen ismerték fel; 3.

A bakteriális agyhártyagyulladás kockázatának felmérése meningeális tünetekkel rendelkező gyermekeknél

Bakteriális agyhártyagyulladás kockázati pontszáma agyhártyagyulladásos tünetekkel rendelkező gyermekeknél (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink és munkatársai (2001, 2002) kidolgoztak egy kockázatértékelési skálát a meningeális tünetekkel küzdő gyermekek számára, klinikai és laboratóriumi paraméterek alapján. A skála segít meghatározni, hogy szükséges-e lumbálpunkció egy gyermeknél.

Paraméterek:

• a panaszok időtartama napokban;
• hányás;
• agyhártya irritáció jelei;
• cianózis;
• petechiák;
• tudatzavar (csak fájdalomra reagál, vagy egyáltalán nincs reakció);
• Szérum C-reaktív protein (CRP).

Indikátor	Jelentés	Pontok
Panaszok időtartama, nap		Napok száma; pont minden napért
Hányás	Igen	1
	Nem	0
A meningeális irritáció jelei	Igen	1
	Nem	0
Cianózis	Igen	1
	Nem	0
Petechiák	Igen	1
	Nem	0
Károsodott tudatállapot	Igen	1
	Nem	0
C-reaktív protein (CRP), mg/l	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

Megjegyzések:

• Az egy év alatti gyermekeknél az agyhártya irritációjának jelei közé tartozik a feszült kutacs, a vizsgálatkor jelentkező ingerlékenység, a pozitív Brudzinski- és Kernig-tünetek, a háromlábú állkapocs jele vagy a tarkómerevség.
• Az egy évnél idősebb gyermekeknél az agyhártya irritáció jelei közé tartozik a nyakfájdalom, a pozitív Brudzinski- és Kernig-tünetek, a háromlábú állkapocs jele és/vagy a tarkómerevség.

Összpontszám = (Pontok a panaszok időtartamáért) + (2 x Pontok hányásért) + (7,5 x Pontok agyhártya irritáció jeleiért) + (6,5 (Pontok cianózisért) + (4 x Pontok petechiákért) + + (8 x Pontok eszméletkárosodásért) + (Pontok CRB-ért).

Értelmezés:

• Minimum pontszám: 0,5.
• Maximális pontszám: 31.

A bakteriális agyhártyagyulladás kockázatát valószínűtlennek tekintették, ha a pontszám 9,5 alatt volt, míg ha a pontszám 9,5 vagy annál nagyobb volt, az agyhártyagyulladás kockázata 44%. Minél magasabb a skálán elért pontszám, annál nagyobb az agyhártyagyulladás kockázata.

Összpontszám	Bakteriális agyhártyagyulladás index
<9,5	0%
9,5–14,9	15-16%
15,0–19,9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gyermekkori meningokokkémia prognosztikai skálája

(Leclerc és munkatársai prognosztikai pontszáma gyermekkori meningokokkémiában) (Leclerc F. és munkatársai, 1985)

Leclerc és munkatársai (1985) prognosztikai skálája lehetővé teszi a súlyos meningokokkémia okozta szeptikus sokkban szenvedő gyermekek túlélésének előrejelzését.

A meningokokkémiában a megnövekedett halálozással kapcsolatos tényezők a következők:

• Sokk.
• Kóma.
• Ekchimás vagy nekrotikus purpura.
• Testhőmérséklet < 36 °C.
• Meningizmus hiánya.
• Leukocitaszám < 10 000/µl.
• Vérlemezkeszám < 100 000/µl.
• Fibrinogén < 150 mg/dl.
• Kálium > 5,0 meq/l.
• Az agy-gerincvelői folyadék leukocita szintje < 20/µl.

Mivel a sokk a meningokokkémia egyik fő prognosztikai tényezője (a betegek 42%-a halt meg sokkban, szemben a 6%-kal, akiknél a betegség sokk nélkül zajlott le), prognosztikai skálát dolgoztak ki sokkos állapotban lévő gyermekek számára, amely a következő paraméterek értékelésén alapult:

• Kor.
• Káliumszint.
• A leukociták szintje a vérben.
• A meningizmus klinikai tünetei.
• Vérlemezkeszint.

Indikátor	Jelentés	Pontok
Kor	<1 év	1
	1-2 év	2
	>2 év	3
Káliumszint	<5 mEq/l	0
	>5 mEq/l	1
Leukocita szint	>10 000	0
	<10 000	1
A meningizmus jelei	Nem	0
	Igen	1
Vérlemezkeszint	>100 000/µl	0
	<100 000/µl	1

Sokkos gyermekek prognosztikai indexe = (1,7 x káliumszint) - (Életkor) + (0,7 x fehérvérsejtszám) - (1,3 x meningizmus jelei) + (vérlemezkeszám) + 1,9.

Értelmezés:

• A < -1 pontszámmal rendelkezők 88%-a túlélte.
• A 0-nál kisebb pontszámmal rendelkezők 75%-a túlélte.
• A 0-nál nagyobb pontszámmal rendelkezők 39%-a túlélte.
• Az 1-nél nagyobb pontszámmal rendelkezők 24%-a élte túl.

Pontszám	Túlélés
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

A meningococcus fertőzés kimenetelének előrejelzői gyermekgyógyászatban

(Algren és munkatársai kimeneteli prediktorai gyermekkori meningococcus fertőzésben) (Algren J. T, Lai S. és munkatársai, 1993)

Algren és munkatársai (1993) prognosztikai pontjai felhasználhatók az akut meningococcus betegségben szenvedő gyermekek azonosítására, akiknél fennáll a szervelégtelenség és a halálozás kockázata. A gyermekgyógyászati mortalitási kockázati pontszám (PRISM) pontosan előrejelzi a kumulatív mortalitást.

Betegbeválasztási kritériumok:

• Akut meningococcus betegségben szenvedő gyermekgyógyászati betegek, akiket 5 éven át kezeltek a Kentucky állambeli Louisville-i Kosair Gyermekkórházban.
• Egy retrospektív vizsgálatot követő prospektív (tervezett) vizsgálat.
• Az elemzett retrospektív betegek életkora 1 hónap és 16 év között volt, a prospektív (tervezett) betegeké pedig 3 hónap és 16 év között.

A szervkárosodást előrejelző tényezők:

• Keringési elégtelenség.
• Alacsony vagy normális fehérvérsejtszám (<10 000/µl).

Koagulopathia, ahol:

• Keringési elégtelenség = Csökkent pulzusszám, kapilláris újratelődési idő > 3 másodperc, alacsony szisztolés vérnyomás (< 70 Hgmm vagy < 5. percentilis a kornak megfelelően).
• Koagulopathia = PT > a normál érték 150%-a, PTT > a normál érték 150%-a, vérlemezkeszám < 100 000/µl.

Szervelégtelenség:

• Szív- és érrendszer: tartós vagy visszatérő hipotenzió, amely > 20 ml/kg izotóniás folyadék bólust és/vagy közepes vagy nagy dózisú inotróp szereket vagy vazopresszor infúziót igényel (pl. dopamin > 5 mcg/kg/perc).
• Légzőrendszer: Pa02/Fi02 érték < 200 vagy 24 óránál hosszabb ideig lélegeztetésre van szükség.
• Központi idegrendszer: Glasgow-i pontszám < 5.
• Hematológia: Fehérvérsejtszám < 3000/μL, hemoglobin < 5 g/dL, vagy DIC (PT és PTT > a normálérték 150%-a, vérlemezkeszám < 100 000/μL és fibrinogén bomlástermékek > 20 mcg/ml vagy pozitív protamin-szulfát teszt).
• Húgyúti rendszer: kreatinin > 2 mg/dl vagy BUN > 100 mg/dl.

Keringési elégtelenség	Fehérvérsejtszám < 10 000	Koagulopathia	Szervelégtelenség valószínűsége
Nem	Nem	Nem	00,001%
Nem	Nem	Eszik	00,002%
Nem	Eszik	Nem	25%
Nem	Eszik	Eszik	60%
Eszik	Nem	Nem	99,99%
Eszik	Nem	Eszik	99,99%
Eszik	Eszik	Nem	100%
Eszik	Eszik	Eszik	100%

A halálhoz kapcsolódó tényezők:

• Generalizált szervi elégtelenség jelenléte.
• A leukociták szintje a cerebrospinális folyadékban < 20/μl.
• Leukocitaszám < 10 000/µl.
• Kábulat vagy kóma (8 pont a Glasgow-i kóma skálán).
• Purpura jelenléte.
• Metabolikus acidózis (szérum-hidrogén-karbonát << 15 mEq/L).
• Koagulopathia.

A gyermekgyógyászati halálozási kockázati pontszám (PRISM) pontosan megjósolhatja a kumulatív halálozást:

• A PRISM skála 8-24 órás monitorozást igényel a számítás előtt, így kevéssé hasznos lehet a betegellátással kapcsolatos kezdeti döntések meghozatalában;
• ha a PRISM pontszám > 50%, akkor nem lesznek túlélők;
• ha a PRISM szerinti halálozási kockázat 27-49%, akkor a túlélők és a halálesetek száma arányos lesz;
• Amikor a PRISM mortalitási arányát > 50%-on használtuk a halál indikátoraként, az érzékenysége 67%, a specificitása pedig 100% volt.

Egyéb megállapítások:

• A 12 óránál rövidebb ideig fennálló petechiális kiütések klinikailag nem jelentősek.

Lépcsőzetes logikai regressziós értékek:

• X = 4,806 - (10,73 x Keringési elégtelenség)

(0,752 x koagulopátia) - (5,5504 x leukociták < 10 000/µl), ahol:

• keringési elégtelenség = -1, ha jelen van, +1, ha nincs;
• koagulopátia = -1, ha jelen van, +1, ha nincs;
• leukociták < 10 000 = -1, ha igen, +1, ha nem.

Szervműködési zavar valószínűsége = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (liquor leukocita szint))

(7,82 (kábulat vagy kóma)), ahol:

• A cerebrospinális folyadék leukocita szintje < 20 = -1, ha igen, +1, ha nem;
• kábulat vagy kóma = -1, ha jelen van, +1, ha nincs.

A halál valószínűsége = (kif(Y)) / (kif(Y)).

A meningococcus fertőzés differenciáldiagnózisa

A meningococcus fertőzés differenciáldiagnosztikáját a betegség klinikai formája alapján végzik. A meningococcus okozta nasopharyngitist megkülönböztetik az akut légúti fertőzésektől, az influenzától és a mandulagyulladástól. Bizonyos esetekben a meningococcémiát meg kell különböztetni más, lázas mérgezési szindrómával és vérzéses kiütéssel járó fertőző betegségektől (rickettsiosis, vérzéses láz, leptospirosis), szepszistől, az influenza vérzéses formájától, toxikus-allergiás (gyógyszer okozta) dermatitistől, vérzéses diatézistől és akut leukémiától. A betegség kombinált formáját szintén megkülönböztetik a szepszistől, a leptospirosistól és a rickettsiosistól.

A meningococcus agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisát más primer és szekunder gennyes agyhártyagyulladással, serózus vírusos agyhártyagyulladással, tuberkulózisos agyhártyagyulladással; meningizmussal akut lázas betegségekben, exogén és endogén mérgezésekben, cerebrovaszkuláris balesetekben és a központi idegrendszer volumetrikus folyamataiban végzik.

A meningokokkémia fő jellemzője a vérzéses kiütés megjelenése a betegség első napján, míg más fertőzések esetén ez legkorábban a betegség 2-4. napján jelentkezik. Szepszis esetén, amelyet gyakran Gram-negatív mikroorganizmusok okoznak, a kiütés megjelenésében hasonló lehet a kokkémiás kiütéshez, és fertőző toxikus sokk alakulhat ki, de a legtöbb esetben van egy belépési pont (például a nemi szervek) és egy elsődleges elváltozás (húgyutak, epeutak stb.). A jellemző tünetek közé tartozik a megnagyobbodott lép, több szervkárosodás és a kiütés későbbi megjelenése (a 3-5. napon). A mai napig vannak olyan esetek, amikor az influenza vérzéses formáját a prehospitális stádiumban diagnosztizálják. Hangsúlyozni kell, hogy a kiütés, beleértve a vérzéseset is, influenza esetén nem fordul elő, azonban apró petechiák lehetségesek a ruházat súrlódási helyein, valamint erős köhögés esetén gyermekeknél - vérzések a szklerában, a szemhéjakban, a homlokon és a nyakon.

A toxikus-allergiás kiütés ritka esetekben vérzéses lehet, vagy a 2-4. napon vérzéses jelleget ölthet, azonban láz, hidegrázás és egyéb toxikózisos megnyilvánulások nem jelentkeznek. A kiütés bőséges, gyakran összefolyó, különösen az ízületek területén, az arcon, a hason, a fenék domború részén. Szájüregi gyulladás és nyelvgyulladás is megfigyelhető. A láz és a mérgezés nem jellemző a vérzéses vaszkulitiszre, a kiütés elemei a nagy ízületek közelében helyezkednek el, plakkok, szabályos kerek alakú papulák formájában jelennek meg, amelyek a 2-3. napon vérzéses jelleget öltenek. A szakirodalomban leírt kapilláris toxikózis fulmináns formája nem létezik; minden klinikai és laboratóriumi kritérium szerint fulmináns meningokokkémiának felel meg. A trombocitopéniás purpurát (Werlhof-kór) a nyálkahártyák fokozott vérzése, a bőrbe történő rendszeres vérzések és a lázas mérgezéses szindróma hiánya jellemzi.

Akut leukémia esetén a betegség egyéb megnyilvánulásai (általános gyengeség, orrvérzés, sápadt bőr, nekrotikus mandulagyulladás, láz) hátterében vérzéses kiütés jelentkezhet, amelyek megelőzik a kiütés megjelenését a 2.-3. héten és azt követően.

Az endocarditis és agyi tromboembólia esetén előforduló akut szepszissel kombinált meningococcus fertőzés differenciáldiagnosztikája, leggyakrabban staphylococcus fertőzés esetén, nagy nehézséget okoz. Ezekben az esetekben a kiütés a betegség 2-3. napján is megjelenhet, de gyakran a vérzések mellett pustuláris és pustuláris-vérzéses elemek is jelen vannak. Különösen jellemzőek a tenyérben, a lábban és az ujjakban megjelenő vérzéses kiütések. Gyakran hallható szívzörej. Az agyhártya tünetei mellett makroszkopikus gócos tünetek is észlelhetők. Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata 2-3 számjegyű neutrofil vagy vegyes pleocitózist mutat. Meg kell jegyezni, hogy a szív korai stádiumában a szív ultrahangvizsgálata nem teszi lehetővé a billentyűlerakódások kimutatását.

Fontos hangsúlyozni, hogy a meningococcus okozta agyhártyagyulladás mellett a pneumococcus és a hemofil agyhártyagyulladás is lehet primer (gennyes-gyulladásos góc jelenléte nélkül). Ebben az esetben a klinikai különbségek kvantitatív jellegűek, és nem teszik lehetővé a differenciáldiagnózist bakteriológiai megerősítés nélkül. Fontos azonosítani a tüdőgyulladást, az otitis-t és az arcüreggyulladást, amelyek a másodlagos pneumococcus agyhártyagyulladásra jellemzőek. Ezenkívül a pneumococcus agyhártyagyulladás lehet a pneumococcus szepszis (pneumokokkémia) megnyilvánulása, amelyet egy kis vérzéses kiütés jellemez, amely főként a mellkas oldalsó felszínén lokalizálódik. A gennyes agyhártyagyulladás másodlagos formái gennyes góc vagy szepszis jelenlétében alakulnak ki, így a differenciáldiagnózis nem nehéz.

A serózus vírusos agyhártyagyulladás differenciáldiagnózisa gyakran lehetséges a kórház előtti stádiumban az alábbiak alapján:

• vírusfertőzés klinikai tünetei (katarrális-légzőszervi vagy diszpepsziás szindróma, mumpsz);
• az agyhártyagyulladás jeleinek megjelenése a betegség 3-5. napján és később;
• a betegség jóindulatú lefolyása (közepes vagy enyhe meningeális szindróma, 37,5-39 °C közötti láz, tudatzavarok nélkül).

Bizonyos nehézségek merülnek fel az agy-gerincvelői folyadék vizsgálatakor a betegség korai szakaszában. Ezekben az esetekben gyakran kifejezett a neutrofil pleocitózis (a neutrofilek 90%-a). Ebben az esetben általában az agy-gerincvelői folyadék átlátszó, a sejtek száma nem haladja meg a 200-at 1 μl-ben, a glükóztartalom megfelel a norma felső határának vagy megemelkedett. Kétes esetekben 24-48 órán belül ismételt punkciót kell végezni. Ha a cytosis limfocitássá válik, akkor vírusos agyhártyagyulladásról beszélünk, de ha bakteriális agyhártyagyulladás, genny található az agy-gerincvelői folyadékban, vagy a neutrofil cytosis továbbra is fennáll. Az utóbbi években a tuberkulózisos esetek számának növekedése miatt a tuberkulózisos agyhártyagyulladás gyakoribbá vált. Általában a fertőző betegségek specialistája azokat a betegeket vizsgálja, akiknél nem diagnosztizáltak tuberkulózist, vagy az agyhártyagyulladás a betegség egyetlen klinikai megnyilvánulása. Jellemző tünetek közé tartozik a magas láz, a fejfájás fokozatos fokozódása több napon keresztül, majd hányás és agyhártyagyulladási tünetek a betegség 5-7. napján, korai agyideg-bénulás. Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata alacsony (akár 200-300 μl-ben) limfocitás vagy kevert pleocitózist, a betegség 2. hetétől csökkent glükózszintet és megnövekedett fehérjetartalmat mutat. A meningitis tuberkulózisos etiológiájának legkisebb gyanúja esetén Mycobacterium tuberculosis mikrobiológiai vizsgálata, agy-gerincvelői folyadék vizsgálata ELISA-val és PCR-rel, a tüdő röntgenvizsgálata és a szemfenék vizsgálata (miliáris tuberkulózis!) szükséges. Ha az agyhártyagyulladás tuberkulózisos etiológiája klinikailag nem zárható ki, a diagnózis laboratóriumi megerősítése nélkül meg kell kezdeni a specifikus kezelést. Meningitis szindróma számos lázas betegségben (influenza, tüdőgyulladás, szalmonellózis, orbánc stb.) alakulhat ki. Ezekben az esetekben a betegeket sürgősen kórházba kell helyezni fertőző betegségek kórházába. A végső diagnózist az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata alapján állítják fel. Meningizmus lehetséges bizonyos mérgezések (például alkoholpótlók), kómák (diabéteszes, urémiás, máj eredetű) esetén. Mindezen esetekben nincs kifejezett láz, az általános agyi szindróma dominál, és a megfelelő patológia jelei jelen vannak.

Subarachnoidális vérzések esetén az aszeptikus agyhártyagyulladás gyakran a betegség 3-4. napján alakul ki, lázzal és fokozódó agyhártya-tünetekkel együtt. A gerincpunkcióval nyert agy-gerincvelői folyadékot vérrel festik meg, centrifugálás után xantokrómiája látható. A mikroszkópos vizsgálat eritrocitákat mutat, a leukociták száma 100-400 1 μl-ben, a fehérjeszint jelentősen megemelkedik. A fő nehézség, hogy meningococcus okozta agyhártyagyulladás esetén a membránok gyulladása gennyes-vérzéses is lehet. Ezért nagyon fontosak az anamnesztikus adatok: a subarachnoidális vérzést hirtelen fejfájás ("fejre ütés"), hányás, az agyhártya-tünetek korai megjelenése jellemzi. A láz később, a betegség 2-3. napján csatlakozik. Kétes esetekben további vizsgálatokra van szükség (echoencephalographia, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]