Hogyan kezelik a neuroblasztómát?

Jelenleg a neuroblasztóma program szerinti kezelést kockázati csoportonként végzik. A független kockázati tényezők közé tartozik a beteg egy évnél idősebb életkora és az N MYC gén amplifikációjának jelenléte. Számos kutatócsoport további kockázati tényezőket vezet be.

A kezelés hatékonyságát a kezelésre adott válasz kritériumai alapján értékelik:

• teljes remisszió (CR) - a daganatot nem észlelik;
• nagyon jó részleges remisszió (VGPR) - a daganat térfogatának 90-99%-os csökkenése;
• részleges remisszió (PR) - a tumor térfogatának csökkenése több mint 50%-kal;
• vegyes remisszió (MR) - nincsenek új elváltozások, a régi elváltozások több mint 50%-kal csökkennek, egyes elváltozások legfeljebb 25%-kal nőnek;
• nincs remisszió (NR) - a gócok száma kevesebb mint 50%-kal csökken, egyes gócok száma legfeljebb 25%-kal nő;
• progresszió (PROG) - új elváltozások vagy a régiek 25%-nál nagyobb mértékű növekedése, vagy de novo csontvelő-károsodás.

A neuroblasztóma kezelésének átfogónak kell lennie. A daganat sebészeti eltávolítása az egészséges szöveteken belüli lehető legteljesebb kimetszés elvén alapul. A daganat nehezen elérhető területeken való elhelyezkedése akadályt jelenthet ennek az elvnek a betartásában. A legtöbb tanulmány eredményei azt mutatják, hogy az elsődleges daganat teljes eltávolítása javítja a túlélést.

A kezelési taktika a folyamat stádiumától és a kockázati csoporttól függ.

Az I-II. stádiumban megkülönböztetnek egy „megfigyelési” csoportot, amely számára kemoterápiát nem biztosítanak. Ez a csoport egy év alatti, az N MYC gén amplifikációja nélküli és életveszélyes tünetek (súlyos általános állapot, súlyos légzési és veseelégtelenség stb.) nélküli betegeket tartalmaz. Egyes kutatók ebbe a csoportba sorolják az egy évnél idősebb, I-IIa stádiumú neuroblasztómában szenvedő gyermekeket is, akiknélaz N MYC gén amplifikációja és életveszélyes tünetek nem jelentkeznek.

Az alacsony kockázatú betegek gyógyulási aránya meghaladja a 90%-ot. A legtöbb kutató ebbe a csoportba sorolja a betegség I-II. stádiumát N MYC amplifikáció hiányában, valamint az IVS stádiumot kedvező biológiai tényezők (kedvező szövettani típus, hiperploidia és az N MYC gén amplifikációjának hiánya) jelenlétében. Az I. stádiumban a kezelés a daganat sebészeti eltávolítására és megfigyelésére korlátozódik. Ha a reziduális daganat megmarad, kemoterápiát alkalmaznak. Súlyos, életveszélyes szövődmények jelenléte a kemoterápia indikációja. A legszélesebb körben alkalmazott gyógyszerek a karboplatin, a ciklofoszfamid, a doxorubicin és az etopozid. Ha nincs hatás, sugárterápia alkalmazható. Bizonyos esetekben (súlyos szövődmények hiánya és a daganat típusa) az IVS stádium kezelése csak a megfigyelésre korlátozódik. Egy 80 IVS stádiumú neuroblasztómában szenvedő gyermek bevonásával végzett vizsgálatban a túlélési arány ezzel a taktikával 100% volt; A tünetek kialakulásakor az alacsony dózisú kemoterápia 81%-os túlélést eredményezett. Számos tanulmány szerint a daganat reszekciója ezekben az esetekben nem vezet a túlélés növekedéséhez.

Az átlagos kockázati csoportba tartoznak az egy év alatti, III-IV. stádiumú neuroblasztómás betegek, akiknek nincs NMyC amplifikációjuk, valamint az egy évnél idősebb, III. stádiumú neuroblasztómás betegek, akiknek nincs NMYC amplifikációjuk, és kedvező szövettani tumorvariánsuk van. Az átlagos kockázati csoportba tartozó betegek gyógyulása az esetek 70%-ában lehetséges. Ezenkívül a legmagasabb gyógyulási arányokat az egy év alatti gyermekeknél figyelték meg. A kemoterápia ugyanazokat a gyógyszereket tartalmazza, mint az alacsony kockázatú csoportban, de időtartama és a citosztatikumok kumulatív dózisa megnő.

A legnehezebb feladat a magas kockázatú csoportba tartozó betegek kezelése, amelybe beletartoznak az NM ultrahangos amplifikációval és/vagy a daganat kedvezőtlen szövettani variánsával és IV. stádiummal rendelkező esetek egy évnél idősebb gyermekeknél. A túlélés ebben a csoportban alacsony, 10-40% között van. Még agresszív kezelési taktikák mellett is gyakran megfigyelhetők relapszusok.

A standard megközelítés a nagy dózisú kemoterápiás kezelések alkalmazása, amelyek ciklofoszfamidot, ifoszfamidot, ciszplatint, karboplatint, vinkrisztint, doxorubicint, dakarbazint és etopozidot tartalmaznak. Az elsődleges tumor helyét ezután besugározzák.

Az autológ hematopoietikus őssejt-transzplantáció bizonyos szerepet játszik a kezelési eredmények javításában. Egy nagyméretű, randomizált vizsgálatban, amelyben olyan gyermekek vettek részt, akik nagy dózisú kemoterápiában részesültek tisztított hematopoietikus őssejtek autológ transzplantációjával, a 3 éves eseménymentes túlélés 34% volt (a csak konszolidációs kemoterápiában részesülő gyermekek csoportjában - csak 18%). Ugyanez a vizsgálat kimutatta az izotretinoin (13-cisz-retinsav) alkalmazásának előnyét a kemoterápia befejezése után 6 hónapig. A gyógyszerrel végzett differenciáló terápia alkalmazásával a 3 éves eseménymentes túlélés szignifikánsan magasabb volt.

Jelenleg új terápiás megközelítéseket vizsgálnak a nagy kockázatú neuroblasztóma kezelésére. Bizonyos sikereket értek el neuroblasztóma sejtantigének elleni monoklonális antitestek alkalmazásával. Tapasztalatokat szereztek a neuroblasztóma sejteken expresszált gangliozid-2 elleni kiméra immunglobulinok alkalmazásával. Miután az antitest a tumorsejthez kötődik, lízise komplement aktiváció vagy antitest-függő citotoxicitás eredményeként következik be. A módszert nagy kockázatú betegeknél alkalmazzák adjuváns terápiaként minimális térfogatú tumor jelenlétében. A célzott sugárterápia jobenguánnal (I ^{131 ) számos reziduális tumorral rendelkező betegnél sikeresnek bizonyult. A hematopoietikus őssejt-transzplantáció új módszerei (mieloablatív kezelések jobenguán-1131} gyel, tandem transzplantáció stb.) klinikai vizsgálati szakaszban vannak.

Sugárterápia

Az elvégzett vizsgálatok eredményei nem mutattak ki túlélési előnyöket a sugárterápiában részesülő neuroblasztómás betegek esetében. Jelenleg a sugárterápiát kemoterápia utáni reziduális tumor esetén vagy palliatív célokra alkalmazzák. A sugárterhelés 36-40 Gy. Kisgyermekeknél gondosan ki kell számítani a különböző szervekre és szövetekre ható maximálisan megengedett sugárterhelést, valamint a növekvő szervezetre gyakorolt lehetséges negatív hatásokat.

A neuroblasztóma az egyik legegyedibb emberi daganat, amely képes mind spontán regresszióra, mind gyors növekedésre. A betegség prognózisa a beteg életkorától és számos biológiai jellemzőjétől függ. A neuroblasztómával kapcsolatban jelenleg a következő problémák a legsürgetőbbek:

• a tömeges szűrés megvalósíthatósága;
• terápiát nem igénylő gyermekek csoportjának meghatározása (megfigyelő csoport);
• a daganatok relapszusainak és refrakter formáinak kezelése;
• olyan gyógyszerek keresése, amelyek célzott hatással vannak a neuroblasztóma sejtekre;
• daganatellenes oltás lehetősége.

Ezen problémák megoldása gyökeresen megváltoztathatja a gyermekek egyik leggyakoribb rosszindulatú betegségének prognózisát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]