Neuroblastoma

A neuroblasztóma egy veleszületett daganat, amely a szimpatikus idegrendszer embrionális neuroblastjaiból fejlődik ki.

ICD-10 kód

C47. A perifériás idegek rosszindulatú daganata és az autonóm idegrendszer.

A "neuroblastoma" kifejezést James Wright 1910-ben mutatta be. Jelenleg a neuroblasztóma olyan embrionális típusú daganatot jelent, amely a szimpatikus idegrendszer progenitor sejtjeiből származik. A tumor egyik fontos differenciáldiagnosztikai jellemzője a katekolaminok fokozott termelése és metabolitjainak vizelettel való kiválasztása.

Epidemiológiai neuroblasztóma

A neuroblasztóma a gyermekek összes rosszindulatú daganatának 7-11% -át teszi ki, negyedévente a gyermekkori szilárd neoplazmák előfordulásának gyakoriságában. Az incidencia 0,85-1,1 / 100 000, 15 év alatti gyermek. Ezen az ábrán jelentős mértékben függ a kortól: az első életévben, ő 6 100 000 gyermek (a leggyakoribb tumor alatti gyermekek egy év), a kor 1-5 év - 1.7: 100 000 idősebb 5-10 éves - 0,2 : 100 000, a 10 évnél idősebb gyermekek körében az incidencia 0,1: 100 000-re csökken.

A neuroblasztóma előfordulása évente 6-8 fő egy millió gyermekre, vagy 10 eset egy millió élő születésre. A 3 hónapos kor előtt más okok miatt elhunyt gyermekek boncolása során 259 autopsiában 1 esetben észleltek neuroblasztómákat.

A betegség manifesztációjának tipikus kora körülbelül 2 év, bár a neuroblasztóma diagnosztizálható az újszülött korától kezdve. Az esetek 2/3-ban a neuroblasztóma 5 éves kora előtt diagnosztizálható.

Ami más veleszületett daganatokat illeti, a neuroblasztóma malformációval történő kombinációjával jellemezhető. Ezzel a daganattal kromoszóma rendellenességek lehetségesek - a tumor DNS aneuploidise és az N-myc onkogén amplifikációja tumorsejtekben. A tumoros DNS aneuploidisa viszonylag kedvező prognózissal jár együtt, különösen a fiatalabb korosztályban, míg az N-myc amplifikációja rossz korrelációt mutatott az összes korcsoportban.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hogyan jelenik meg a neuroblasztóma?

A neuroblasztóma - tumor szintetizáló hormonok szekretálására képes katecholaminok - epinefrin, norepinefrin és dopamin és metabolitjai - vanilinmindalnoy (VMA) és homovanillinsav (HVA) savak. Az esetek 95% -ában a neuroblasztóma hormonaktivitása nagyobb, minél magasabb a rosszindulatúsága. Az elválasztott hormonok hatása a neuroblasztóma specifikus klinikai tüneteit okozza - az artériák növekedésében bekövetkező válságok

A neuroblasztóma fejleszt területén lokalizációja ganglionokban a szimpatikus idegrendszer, mindkét oldalán helyezkednek el a gerinc és a tengely mentén a test a mellékvesevelő, és a mellékvese lokalizációs neuroblasztóma tükrözi közös embriogenezis ganglion sejtek a szimpatikus idegrendszer és a hromaffinotsitov mellékvesevelőben.

A neuroblasztóma lokalizációjának gyakorisága

• Mellékvese - 30%
• Paravertebrális szigethely - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Medence - 6%
• Nyak terület - 2%
• Egyéb lokalizációk - 17%.

A neurogén daganatok leggyakrabban a mellékvesékből, a paravertebrális retroperitoneális térből és a posterior mediastinumból származnak. Ha a nyakon belül lokalizálódik, a daganat első jele lehet a Bernard-Horner-szindróma és az opcoklonus-sokféleség. Vagy a "táncoló szemek" szindrómája. Ez utóbbi a szemgolyók hiperkinézise, barátságos gyors, szabálytalan, nem egységes mozgások amplitúdójában, általában a vízszintes síkban, amely leginkább a pillantás rögzítésének kezdetén szól. Úgy gondolják, hogy az olaszolonus-myoklonus alapja az immunológiai mechanizmus. A myoclonus opsonkilusomban szenvedő betegeket általában malignus rosszindulatú daganatok és viszonylag kedvező prognózis jellemzi. A Myclo-nosone-t gyakran neurológiai rendellenességekkel kombinálják, beleértve a késleltetett pszichomotoros fejlődést.

A neuroblasztóma jellemzi hematogén (tüdő, csontvelő, csont, a máj, és más szervek és szövetek) és limfogeiny módon metasztázis. Ha lokalizált a hátsó mediastinum és a retroperitoneum bizonyos esetekben van tumor invázió a porckorong lyukak a gerinccsatorna, ami összenyomja a gerincvelő fejlődésének bénulással a végtagok és rendellenességek kismedencei szervek. Néha a bénulás a betegség első jele. Bizonyos esetekben, fejlesztése Thoracoabdominalis daganatok - a gerinc alatti csírázási neuroblasztóma a retroperitoneum a mediastinum, vagy fordítva.

A neuroblasztóma klinikai képe a lokalizációtól és prevalenciától, malignitásának mértékétől és a tumor mérgezésétől függ. A neuroblasztóma időben történő diagnosztizálásának nehézsége a masszák nagy száma ebben a betegségben.

Klinikai neuroblasztóma maszkok

• "Rickets" - fokozott has, a mellkas deformációja, mérgezés, csökkent étvágy, fogyás, izzadás.
• Intesztinális fertőzés - gastroenterocolitis, hasnyálmirigy-gyulladás, hasmenés és hányás, mérgezés, hipertermia, fogyás
• Vegetatív-vaszkuláris dystonia szimpatikus típusban - Hyperthermia, vérnyomás-növekedési válságok, tachycardia, száraz bőr, érzelmi labilitás
• Bronchiális asztma, bronchitis, SARS, tüdőgyulladás - Dyspnoeiás támadások, zihálás a tüdőben
• Meningitis, agyi bénulás - a végtagok bénulása, a kismedencei szervek működésképtelensége

[6], [7]

Klinikai beavatkozás

A leggyakrabban használt a neuroblasztóma kialakulása az INSS rendszer szerint.

• 1. Lépés - lokalizált, makroszkóposan teljesen eltávolítva, a daganatsejtek kimutatása nélkül vagy kimutatásával a reszekció vonala mentén. Az azonosított ipsilateralis nyirokcsomókat mikroszkopikusan nem befolyásolja. Közvetlenül a daganat nyirokcsomói mellett, az elsődleges daganattal együtt eltávolítva, rosszindulatú sejtek is hatással lehetnek.
• 2A szakasz - lokalizált, makroszkopikusan eltávolítva nem teljesen. Azok az ipsilaterális nyirokcsomók, amelyek nem tapadnak közvetlenül a daganathoz, mikroszkopikusan nem befolyásolják a rosszindulatú sejtek.
• 2B szakasz - makroszkopikusan teljes eltávolítással vagy anélkül lokalizált. Az ipsilaterális nyirokcsomókat, amelyek nem tapadnak közvetlenül a daganathoz, mikroszkopikusan befolyásolják a rosszindulatú sejtek. A megnagyobbított kontralaterális nyirokcsomókat nem mikroszkóposan befolyásolja a daganat.
• 3. Lépés:
  • az elsődleges változatlan, átmenve a középső vonalon
  • egy olyan lokalizált primer tumor, amely nem keresztezi a középső vonalat,
  • amikor a tumor befolyásolja a kontralaterális nyirokcsomókat;
  • A középső vonal mentén fekvő daganat és kétoldalú csírázás
  • a szövetben (eltávolíthatatlan) vagy a nyirokcsomók tumorának elváltozásával.
• 4. Szakasz - minden távoli nyirokcsomó, csont, csontvelő, máj, bőr és / vagy egyéb szervek terjedésével járó elsődleges daganat, kivéve azokat a eseteket, amelyek a 4S.
• A 4S szakasz egy lokalizált primer neuroblasztóma (az 1., 2A, 2B szakaszban meghatározott módon), amely a bőrre, a májra és / vagy a csontvelőre korlátozódik. Ez a szakasz csak az 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében állapítható meg, a csontvelő aspirátum malignus sejtjeinek aránya nem haladja meg az összes sejtelem 10% -át. A nagyobb mértékű elváltozást a 4. Stádiumnak tekintik. A MIBG szcintigráfia eredményeinek negatívnak kell lenniük a csontvelőben észlelt metasztázisokban szenvedő betegeknél.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Besorolás

Szövettani szerkezet és hisztológiai osztályozás

A tumor szövettani markerje a rosszindulatú sejtek által alkotott tipikus "rozetták" kimutatása.

Az idegszövetből származó tumorok öt fokú rosszindulatú daganata van - négy rosszindulatú és egy jóindulatú.

A neurogén daganatok rosszindulatú formái (a celluláris atypizmus csökkenő sorrendjében):

• differenciálatlan neuroblasztóma:
• alacsony fokú neuroblasztóma;
• differenciált neuroblasztóma;
• ganglioneyroblasgoma.

A jóindulatú változat ganglioneuroma.

A hazai gyakorlatban a neurogén daganatok hagyományos, négy fokozatú besorolásuk rosszindulatú daganata miatt továbbra is fennáll. Ebben az esetben a rosszindulatú formák a neuroblasztóma következő fajtáival (a rosszindulatú daganatok csökkenésével) képviseltetik magukat:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

A jóindulatú változat ganglioneuroma.

A különlegessége neuroblasztóma - képes spontán ritkán, de gyakrabban hatása alatt kemoterápia, „érik”, fordult egy rák kevésbé rosszindulatú, és még jóindulatú ganglionevromu. Néha a ganglioneuroblastoma szövet sebészeti anyagának szövettani vizsgálata csak a malignus sejtek 15-20% -át tárja fel, a többi ganglioneuropátia. Azonban még egy ilyen "érett" ganglionuroblasztóma továbbra is rosszindulatú daganat, amely távoli metasztázisra képes, és daganatellenes kezelést igényel.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Hogyan ismerhető fel a neuroblasztóma?

A neuroblasztóma diagnózisa a diagnózis morfológiai vizsgálatán alapul. Az előző konzervatív vizsgálat a következő szakaszokon alapul.

• Az elsődleges daganatos fókusz diagnózisa (ultrahang, radiográfia, az elváltozás RCC és MRI, excretory urograph).
• Értékelést a biológiai aktivitás meghatározása a kiválasztás kateholamnnov a vizeletben, meg kell jegyezni, hogy bár a tartalma homovanillinsav és vanilinmindalnoy savak jelentős diagnosztikus értékű, a hazai gyakorlatban nem áll rendelkezésre mérése adrenalin, noradrenalin és dopamin tartalom a vérszérum neuron enolázt (NSE).
• Diagnózis lehetséges metasztázisok: CT a mellkas, a tanulmány a myelogram, radioizotóp vizsgálat csontváz szcintigráfia metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultrahang a hasüreg, retroperitoneum, más régiók a lehetőségét lokalizálása áttétek.

Kötelező és kiegészítő vizsgálatok neurogén jellegű gyanúja esetén

Kötelező diagnosztikai tesztek

• Teljes fizikai vizsgálat a helyi állapot értékelésével
• A vizelet klinikai vizsgálata
• Biotikus vér (elektrolitok, összfehérje, májfunkciós tesztek, kreatinin, karbamid, lalatdegidrogenaea, alkáli-foszfátok, kalcium- és foszfor-metabolizmus) Koagulogramia
• Az érintett terület ultrahangja
• A hasüreg ultrahangja
• PICT (MPT) sérülési területek
• A mellkasüreg radiográfiája öt vetületben (egyenes, két oldal, két ferde)
• Vizeletanalízis a homovanilin, a vailymiindáiis savak, az epinefrin, a noradrenalin, a dopamin
• A neuron-specifikus enoláz tartalmának meghatározása
• Csontpunkció két pontból
• A csontváz radioizotópos vizsgálata
• MIBG-szcintigráfia
• EKG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Az utolsó lépés egy biopszia (vagy teljes eltávolítása), amely igazolja a szövettani diagnózist. Ajánlatos biopsziás nyomatokat készíteni citológiai vizsgálat céljából

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

További kutatás

• Ha a tüdő metasztázisának gyanúja merül fel, a mellkasi RVT
• Ha az agyi metasztázisok gyanúja merül fel - az agy Echoceg és PKT A csontmetasztázisok gyanúja esetén a csontok röntgenfelvétele
• Az érintett terület ultrahang színes duplex szkennelése
• angiográfia
• Idegsebész és neurológus konzultációja a gerincvelőben és / vagy heurológiai rendellenességekben

[29], [30], [31], [32], [33],

Differenciáldiagnosztika

A differenciál diagnosztikájában neuroblasztóma retroperitoneum kell figyelni, hogy az ilyen megkülönbözteti nephroblastoma jelek által feltárt kiválasztó urográfia tartósító- kontraszt pyelocaliceal rendszer, kiszorítsa vese térhatású oktatás, kiszorítsa húgyvezeték tumor kialakulását, a kommunikáció hiánya a vese, és bizonyos esetekben - látható közötti határvonal a vese és a tumor kialakulását.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Hogyan kell kezelni a neuroblasztóma kezelését?

A neuroblasztóma modern komplex kezelése magában foglalja a kemoterápiát, az elsődleges daganatban alkalmazott radioterápiát és a metasztázisokat, valamint az elsődleges neuroblasztóma és az áttétek műtéti eltávolítását, amennyiben azok megváltoztathatók.

Klinikai megnyilvánulása neuroblasztóma neurológiai rendellenességek (alsó petyhüdt paraparezis, zavar kismedencei szervek), hogy szükség van a gyors nyomáscsökkenés a gerincvelő, hiszen néhány héttel azután, neurológiai tünetek a visszafordíthatatlan változások a gerincvelő, és lehetetlen, hogy helyreállítsák idegi funkciókat. Két különböző stratégiákat kapcsolatban gerincvelő dekompressziós. Egyikük biztosítja a korai végrehajtását laminektómia és a daganat eltávolítása eleme a gerinccsatorna, így alapján szövettani vizsgálata sebészeti mintákban megerősítette a diagnózist neuroblasztóma. Hiánya sebészeti dekompressziós módszer - a kockázat traumás gerincvelő-sérülés, gerinc instabilitás, fejlesztése kifoszkoliózis. Egy alternatív stratégia az, hogy biopszia / eltávolítása a fő tumor és az alkatrész vezető, jelenlétében morfológiai ellenőrzését a diagnózis neuroblastoma. Kemoterápia elérni tumor regressziót intra komponenst és helyreállítani a funkciókat az alsó végtagok és a kismedencei szervek. Ebben az esetben azonban, dekompressziós alkalmazásával kemoterápia hatástalan lehet esetén egyedi tumorok ellenállás citosztatikum.

Amikor neuroblasztóma lokalizációja a hátsó régióban a felső mediastinum működik elöl vagy posterolateralis thoracotomiából, a szülést retroperitoneum - medián lalarotomiyu lehetséges további csökkentését. Ha a daganat a mellékvesékben lokalizálódik, bizonyos esetekben a keresztirányú laparotómiásabb a kényelmesebb. A neuroblasztikus pre-szakrális területet eltávolítják a perineális vagy peritonealis-perineális megközelítésből.

A neuroblasztóma eltávolításakor figyelmet kell fordítani a daganatok "lábaira" - a szalagokról, amelyek az átjárók felé nyúlnak. A "lábakat" el kell különíteni és a lehető legmagasabb mértékben el kell távolítani a daganatból. A neuroblasztóma pulmonalis metasztázisai reszekábilis állapotban eltávolíthatók a thoracotomiából vagy a sternotomiából.

Sikertelen daganatok esetében a helyes taktika kedvező kimenetelű lesz a radikális kemoradioterápia végrehajtása és a szubtotális reszekció vagy kiterjesztett biopszia térfogatában végzett művelet végrehajtása.

A neuroblasztóma polikemoterápiában végezzük kemoterápiás szerek, mint a vinkrisztin, ciklofoszfamid, ifoszfamid, ciszplatin, karboplatin, etopoznd, doxorubicin, dakarbazin. A visszatérő neuroblasztóma, tumor-metasztázis csont és csontvelő, jelenlétében génamplifikáció NMYC betegek felírt nagy dózisú kemoterápia csontvelő-transzplantációval.

Kilátás

A neuroblasztóma prognózisa számos tényezőtől függ. A prognózis jobb az érettebb morfológiai változatok esetében, a 2 évnél fiatalabb gyermekeknél, az NMYC gén amplifikációjának hiányában. A színpadtól függően a legjobb eredményeket a neuroblasztóma lokalizált formáival figyelhetjük meg: az I. Stádiumban a betegek 90% -a túlél, míg II-70%. III - 50% -ban. A IV. Stádiumban egyetlen beteg maradt fenn. A betegség III. És IV. Stádiumában a legjobb prognózis az 1 évnél fiatalabb gyermekeknél. A 4S szakaszban a túlélési arány meghaladja a 90% -ot.

[42], [43]