Műtét hólyagrák esetén

Hólyagrák sebészeti kezelése (Ta, Tl, CIS)

A húgyhólyag transzuretrális reszekciója

A húgyhólyag alapos vizsgálata különböző szögű optikákkal (mindig 30°, 70°, ritkán 120°) nemcsak az összes daganat (beleértve a CIS-gyanús területeket) azonosítását teszi lehetővé, hanem a műtéti terv meghatározását is.

A húgyhólyag transzuretrális reszekcióját 30°-os optikával, folyamatos öblítés mellett végzik, ami megakadályozza a húgyhólyag túlcsordulását. Ez a húgyhólyagfal elvékonyodásához és a perforáció kockázatához vezethet. A húgyhólyag videomonitorozással történő transzuretrális reszekciója lehetővé teszi a kép nagyítását (és javítását), lehetővé teszi mások számára a műtét megfigyelését képzési célokból, és lehetővé teszi a teljes műtét dokumentálását. Először a daganat endovezikális részét külön metszetekben távolítják el, majd az alapját a látható izomszövetig reszekcióval eltávolítják. Az anyagot külön tartályokban küldik morfológiai vizsgálatra. A szabadon lebegő, erősen differenciált daganatok gyakran és lehetőleg mechanikusan eltávolíthatók (kaparhatók) hurokkal, elektromos energia használata nélkül, ami kiküszöböli a perforáció kockázatát. Az alacsony differenciáltságú, szilárd szerkezetű daganatokat, valamint bármely daganat alapját elektrosebészeti úton kell eltávolítani, ezt követő vérzéscsillapítással. A fulguráció rontja a műtéti minta későbbi morfológiai vizsgálatának lehetőségét.

A reszekció befejezése után egy további hurokmetszést vagy csipesszel végzett „hideg” biopsziát végzünk a tumorbázison a tumor izomrétegbe való inváziójának morfológiai meghatározására (a készítményt külön küldjük morfológiai vizsgálatra). A hemosztázis minőségének végső értékelését minimális irrigáció mellett vagy annak leállításakor végezzük.

Hagyományosan a húgyhólyag transzuretrális reszekcióját steril vízzel végezték öblítőként, mivel a sóoldatok elektromos vezetőképességgel rendelkeznek, ami a reszektoszkóp monopoláris hurokjából származó elektromos energia diszperziójához vezet. Az elmúlt évtizedekben gyakrabban alkalmaznak glicerinoldatot, amely drágább, de előnyben van a vízzel szemben. Jelenleg bipoláris elektroreszekcióval rendelkező reszektoszkópokat fejlesztettek ki és alkalmaznak egyre gyakrabban. Ez utóbbiak lehetővé teszik a műtét 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal történő elvégzését, és csökkentik az n. obturatorius reflex irritációjának kockázatát, ami a combközelítő izom éles összehúzódásához vezethet, ami a húgyhólyag esetleges perforációjához vezethet. Ez a meglehetősen súlyos szövődmény megelőzhető általános érzéstelenítéssel, izomlazítók bevezetésével vagy 20-30 ml lidokain helyi injekciójával az obturátor árokba, ami nem mindig megbízható.

Daganat eltávolítása a hólyag divertikulumában

Ebben az esetben óvatosságra van szükség. A divertikulum egy nyálkahártya-nyúlvány (alatt lévő izomréteg nélkül), így a reszekció szinte elkerülhetetlenül a húgyhólyag perforációjához vezet. Nagyon differenciált tumorok esetén azonban a tumorbázis reszekciója és koagulációja lehetséges. Perforáció esetén a húgyhólyag hosszú távú transzuretrális drénezése (5 nap) biztosítja a gyógyulást. Rosszul differenciált divertikulum tumorok esetén a húgyhólyag reszekciója vagy radikális cisztektómia javallt. A húgyhólyag elülső falán vagy fundusán elhelyezkedő tumorokhoz nehéz lehet hozzáférni. A húgyhólyag minimális feltöltődése és a szeméremcsonton fellépő nyomás megkönnyíti az ilyen tumorok eltávolítását. Nagyon ritkán, különösen rendkívül elhízott betegeknél, a húgyhólyag transurethralis reszekciója csak ideiglenes urethrostomia révén lehetséges.

Daganatok eltávolítása az ureterális nyílásban

A húgyhólyag-turmaretus (TUR) különös óvatosságot igényel a húgyvezeték szájában elhelyezkedő daganatok esetén. A felső húgyutak elzáródásának megelőzése érdekében a húgyvezeték szájának heges szűkülete miatt csak vágó módot szabad alkalmazni; szükség esetén magának a szájnak a reszekciója is lehetséges. Ilyen esetekben a vese ideiglenes drenálása katéterrel vagy stenttel, illetve bőséges diurézis biztosítása előnyös a következő 24 órában. A betegség pontos stádiummeghatározásához a daganatot az izomréteggel együtt kell eltávolítani az invázió mértékének morfológiai értékelése érdekében. Ellenkező esetben ismételt húgyhólyag-turmaretusra van szükség. A korai posztoperatív időszakra minimális vérzés és irritációs tünetek jellemzőek. Súlyos szövődmények (jelentős vérvizelés, a húgyhólyag perforációjának klinikai megnyilvánulása) az esetek kevesebb mint 5%-ában fordulnak elő, bár a perforációt a legtöbb betegnél cisztográfia során észlelik. A legtöbb esetben extraperitoneális húgyhólyagperforáció fordul elő, de intraabdominális perforáció is lehetséges a húgyhólyag alján elhelyezkedő daganatok esetén. Extraperitoneális perforáció esetén a hólyag transzuretrális drenázsa kellően hosszú (akár 5 nap). Intraabdominális perforáció esetén gyakran nyílt műtétre van szükség. A műtét technikai részleteinek gondos betartása (a hólyag túlnyúlásának megakadályozása, az obturátorideg reflex irritációjának megelőzése) jelentősen csökkentheti a hólyagperforáció kockázatát.

Ismételt transzurethralis reszekció

Előfordul, hogy a hólyag ismételt transzuretrális reszekciója szükségessé válik, mivel az első műtét során nem lehetséges a teljes daganat eltávolítása (jelentős daganatméret, anatómiai hozzáférhetetlenség, perforáció veszélye, a műtét kényszerű leállítása intraoperatív szövődmények miatt stb.). De gyakrabban más okok (alacsony differenciáltságú T1 daganatok, izomszövet hiánya a mintában) jelzik a hólyag ismételt transzuretrális reszekcióját. A hólyag ismételt transzuretrális reszekciója során, amelyet az első műtét után 6 héten belül végeznek, az esetek 40%-ában észlelnek reziduális daganatot a beavatkozási területen.

Mivel a műtéti mintában nincs izomszövet, a rosszul differenciált T1 stádiumú tumort a legtöbb betegnél ismételt beavatkozás után T2 stádiumúnak minősítik. A húgyhólyag ismételt transzuretrális reszekciója a betegek egyharmadánál megváltoztatja a kezelési taktikát. Ma már általánosan elfogadott, hogy a T1 stádiumú betegségben és a rosszul differenciált Ia stádiumú tumorban szenvedő betegeknél ismételt transurethralis reszekcióra van szükség.

Húgyhólyagrák kezelése (T2, T3, T4 stádium)

Radikális cisztektómia

A radikális cisztektómia indikációi:

• hólyagrák stádium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• nagy kockázatú onkológiai daganatok (rosszul differenciált átmeneti sejtes karcinóma T1 stádium, CIS, adjuváns immunterápiára rezisztens daganatok);
• nem átmeneti sejtes szövettani tumortípusok, amelyek érzéketlenek a kemo- és sugárterápiára.

„Mentő” cisztektómiát akkor javasolnak, ha a nem sebészeti kezelés (kemoterápia, sugárterápia) vagy a hólyag reszekciója sikertelen.

A radikális cisztektómia esetén a műtét előtti kemoterápia vagy sugárterápia nem javallt.

A radikális cisztektómia ellenjavallatai

Ezek közé tartoznak a súlyos társbetegségek és az elfogadhatatlanul magas műtéti kockázat a beteg számára.

A radikális cisztektómia technikája a húgyhólyag eltávolítását jelenti a környező zsírszövettel és a szomszédos szervekkel (férfiakban prosztata és ondóhólyag, nőkben pedig a méh a függelékeivel). A húgyvezetékeket a juxtavezikális szakaszban vágják el, és CIS esetén expressz morfológiai vizsgálatot végeznek. Ha a daganat nőknél a hólyagnyak területén található, vagy férfiaknál a húgycső prosztata szakaszába nő, utetrektómia javallt (egyidejűleg vagy második szakaszban). Egyes férfiaknál a potencia megőrizhető a paraprosztatikus neurovaszkuláris kötegek megőrzésével (hasonlóan az RPE technikához).

A kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás a radikális cisztektómia kötelező része. A radikális cisztektómia során érintett nyirokcsomókat a T1 stádiumú betegek 10%-ánál, a T3-T4a stádiumú betegek minden harmadikánál észlelik. A nyirokcsomó-disszekciónak nagy prognosztikai értéke van, lehetővé teszi az adjuváns szisztémás kemoterápia szükségességének meghatározását, és minimális nyirokcsomó-érintettségű betegek egy részénél javítja a műtét eredményeit.

Annak ellenére, hogy a nyirokcsomó-eltávolítás határait egyértelműen kiterjesztik a belső, külső, közös csípőerek, a presacralis régió és az aorta elágazása területéről, jelenleg a nyirokcsomók eltávolítása az obturator fossa területéről tekinthető standardnak.

A gyanús nyirokcsomók expressz biopsziája lehetővé teszi a vizeletelvezetési terv intraoperatív meghatározását (áttétek észlelése esetén egyszerűbb és biztonságosabb típus választható).

A radikális cisztektómia posztoperatív szövődményei és halálozása az elmúlt 2-3 évtizedben jelentősen csökkent, de még mindig körülbelül 30%, illetve 3,7%-ot tesznek ki. A késői szövődmények általában a supravezikális vizeletelvezetéssel járnak. Az impotencia kockázata magas, és a betegek életkorától és a műtéti technikától függ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Szupravezikális vizeletelvezetés és hólyagpótlás

A cisztektómia utáni vizeletelvezetés problémájának intenzív fejlődése eredményeként számos különböző műtétet vezettek be a klinikai gyakorlatba.

Szupravezikális vizeletelvezetés és hólyagpótlás műtéti csoportjai.

• „Nedves” bőrsztóma (ureterosztómia a bélcsatornákon).
• „Száraz” visszatartó (kontinentális) kutánosztómiák alacsony nyomású vizelettartályok létrehozásával a bél különböző részeiből
  (gyomor, jejunum, vastagbél).
• A vizelet elterelése a bélbe (rektális hólyag, ureterosigmoidostomia, sigmoidorectalis rezervoár Mainz-Pouch P).
• A húgyhólyag pótlása (szubsztitúció) egy alacsony nyomású tartállyal, amelyet a bél különböző szakaszaiból (ileum, felszálló vastagbél, szigmabél) hoznak létre, és a húgycső hártyás szakaszával anasztomizálnak.

Az eddig elvégzett ureterosigmoidostomia egy erőltetett műtét (a kockázat csökkentése érdekében). A klasszikus ureterosigmoidostomia jelenleg gyakorlatilag nem használatos a húgyúti fertőzések magas gyakorisága és az ureter-bél átmenet területén kialakuló adenokarcinóma kockázata miatt.

Az elmúlt két évtizedben nagyon népszerűvé váltak az alacsony nyomású bélhúgyúti tartályok kialakítására irányuló műtétek. Az alacsony nyomású tartályok létrehozásának elve a bél antimezentériás preparálásán alapul, amelyet egy gömb alakú tartály kialakítása követ. A bél izotóniás összehúzódásának hiánya alacsony nyomást biztosít a tartályban, a gömb alakú forma pedig nagy kapacitást. A húgyvezetékek tartályhoz való anasztomózisa antireflux technikákkal vagy azok nélkül is elvégezhető. A vizeletretenció (kontinencia) a bél efferens szegmensének szubmukózális elhelyezkedése, a bőrhöz való kivezetése (Mitrofanov-elv), annak bélelzáródása vagy természetes billentyű (Bauhin-billentyű) használata miatt következik be. A beteg önállóan végzi a tartály időszakos katéterezését.

Bár a legtöbb vizeletelterelési módszer jó életminőséget biztosít, a hólyagpótlás az utóbbi években egyre népszerűbbé vált.

A vizeletelvezetéssel járó radikális cisztektómia összetett beavatkozás, ezért a műtétet csak olyan speciális központokban szabad elvégezni, amelyek rendszeresen végeznek ilyen műtéteket. A radikális cisztektómiáról és az elvezetés módjának megválasztásáról szóló végső döntést csak a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezése alapján hozzák meg.

A hólyagrák további kezelése

A felszíni hólyagdaganatokkal rendelkező betegek eltávolítása utáni monitorozására vonatkozó ajánlások (hólyag-TUR) a daganat stádiumától és differenciálódási fokától, valamint egyéb kockázati tényezőktől függenek.

Felületes hólyagrák (Ta, Tl, CIS)

A felületes hólyagdaganatokkal rendelkező betegek kontrollvizsgálatához cisztoszkópia, ultrahangvizsgálat, intravénás urográfia és a hólyagnyálkahártya többszöri biopsziája végezhető. A cisztoszkópia a hólyagtranszplantáció utáni betegek monitorozásának „standardja”, és minden betegnél elvégzik 3 hónap elteltével.

A magas differenciáltságú Ta stádiumú tumorokban (a betegek körülbelül 50%-ánál) cisztoszkópiát kell végezni 3 és 9 hónap elteltével, majd 5 éven keresztül évente. Ezen tumorok morfológiai jellemzői kiújulás esetén a betegek 95%-ánál változatlanok maradnak.

A magas kockázatú betegek (az összes beteg 15%-a) 2 évig 3 havonta, majd a műtét utáni harmadik évben 4 havonta, végül pedig 5 évig hathavonta cisztoszkópiát igényelnek. Ezenkívül (5 év) éves intravénás urográfia is javasolt.

Az átlagos onkológiai kockázatú betegeknél a cisztoszkópos megfigyelés taktikája közbenső jellegű, és a korábban említett prognosztikai jelektől függ.

Ha a hólyagrák standard kezelése sikertelen (kiújulás, progresszió), új taktikát választanak. Ha a felületes daganat a hólyagfal izomrétegébe terjed, radikális cisztektómia javasolt. A hólyagrák standard kezelését hatástalannak kell tekinteni a betegség progressziója (primer tumor Ta - relapszus T1), rosszul differenciált sejtek megjelenése vagy CIS kialakulása esetén. Ha a TUR után korán (3-6 hónap elteltével) relapszus alakul ki (akár a betegség ugyanabban a stádiumában is), a hólyagrák kezelését szintén hatástalannak kell tekinteni. Egyes betegeknél az immunterápia kemoterápiára való váltása remisszióhoz vezethet, de rosszul differenciált daganatok esetén a radikális cisztektómia előnyösebb, mivel nagy a kockázata a daganat izomrétegbe történő inváziójának áttétek kialakulásával. Még „kedvező” daganatok esetén is az ismételt TUR intravezikális kemo- vagy immunterápiával a hólyagkapacitás csökkenéséhez, a vizelési aktus jelentős zavaraihoz vezet, ami a radikális cisztektómiát előnyösebbé teszi.

A kiújuló daganatokat leggyakrabban a megfigyelés első 2 évében észlelik. A betegség minden egyes relapszusával újra elkezdődik a cisztoszkópos megfigyelés gyakorisága. A kiújulás lehetősége 10-12 év után is fennáll, és az első 4 évben a betegség relapszusaiban szenvedő betegeknek életük végéig cisztoszkópos kontroll alatt kell állniuk, vagy cisztektómián kell átesniük.

Egyetlen, erősen differenciált stádiumú Ta tumor esetén, kiújulás hiányában, a megfigyelés 5 év elteltével leállítható. Más esetekben 10 évig, magas onkológiai kockázatú betegeknél pedig élethosszig tartó megfigyelés szükséges.

Az ultrahangvizsgálat nem helyettesítheti a cisztoszkópiát. A vizeletcitológia kevéssé hasznos a nagyon differenciált daganatok esetében, de értékes megfigyelési módszernek számít a rosszul differenciált daganatok (különösen a CIS) esetében.

Ismételt hólyagnyálkahártya-biopszia csak látászavar vagy pozitív citológiai eredmény esetén javasolt CIS-ben szenvedő betegeknél.

Invazív hólyagrák (T2, T3, T4 stádiumok)

A radikális cisztektómia és sugárterápia után a betegeket a betegség progressziójának (lokális kiújulás, áttétek) mielőbbi felismerése érdekében monitorozni kell. Szükség esetén további kezelési intézkedéseken kell átesniük (mentő cisztektómia, ha a sugárterápia hatástalan, urethrectomia vagy nephroureterectomia a húgycső vagy a húgyvezeték onkológiai elváltozásai esetén, szisztémás kemoterápia).

Nem kevésbé fontos a supravezikális vizeletelvezetés lehetséges mellékhatásainak és szövődményeinek monitorozása és időben történő megszüntetése.

Radikális cisztektómia után az első kontrollvizsgálatra 3 hónappal a műtét után kerül sor. Ez magában foglalja a fizikális vizsgálatot, a szérum kreatininszintjének és a sav-bázis egyensúlyának meghatározását, vizeletvizsgálatot, a vesék, a máj és a retroperitoneum ultrahangvizsgálatát. Mellkasröntgent. Ilyen kontrollvizsgálatot 4 havonta kell elvégezni. Nyirokcsomó-áttétek (pN+) esetén ezen felül medencei CT és csontszcintigráfia is szükséges. CIS-ben szenvedő betegeknél ezen felül a felső húgyutak rendszeres vizsgálata is szükséges. Ha a húgycsövet nem távolították el a cisztektómia során, akkor húgycsőtükrözést és a húgycsőmosás citológiai vizsgálatát is el kell végezni.

A hólyagrák sugárterápiája után a fenti vizsgálatokon kívül a medencei szervek CT-vizsgálata, cisztoszkópia és a vizelet citológiai vizsgálata is javasolt, mivel a legnagyobb veszélyt a betegség lokális progressziója jelenti.

A húgyhólyagrák prognózisa

A betegek ötéves túlélése a betegség stádiumától függ, és pT1 stádiumban 75%, pT2 stádiumban 63%, pT3 stádiumban 31%, pT4 stádiumban pedig 24%. A hólyagrák kezelésének eredményeit meghatározó második tényező a nyirokcsomókban lévő áttétek jelenléte.

Sugárterápia invazív hólyagdaganatok esetén (T2, T3, T4 stádiumok)

A hólyagrák ötéves túlélési aránya T2 és T3 stádiumban 18-41%. A betegek 33-68%-ánál lokális relapszusok alakulnak ki. A hólyagrák kezelésének sikere csak különböző szakterületek orvosainak (urológus, sugárterapeuta, kemoterapeuta, morfológus) szoros együttműködésével lehetséges, és a sugárterápia hatásának hiányában a cisztektómia időben történő „mentéséhez” gondos megfigyelés szükséges.