Hyperimmunoglobulinaemia E szindróma visszatérő fertőzésekkel: tünetek, diagnózis, kezelés

A hiper-IgE szindrómát (HIES) (0MIM 147060), korábban Job-szindrómának nevezték, visszatérő, túlnyomórészt staphylococcus eredetű fertőzések, durva arcvonások, csontvázrendellenességek és jelentősen emelkedett immunglobulin E-szint jellemzi. Az első két ilyen szindrómás beteget Davis és kollégái írták le 1966-ban. Azóta több mint 50 hasonló klinikai képű esetet írtak le, de a betegség patogenezise még nem tisztázott.

Patogenezis

A HIES molekuláris genetikai jellege jelenleg ismeretlen. A HIES esetek többsége sporadikus, sok családban autoszomális domináns, egyes családokban pedig autoszomális recesszív öröklődést azonosítanak. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a HIES autoszomális domináns variánsáért felelős gén a 4. kromoszómán lokalizálódik (a 4q proximális régiójában), de ez a tendencia nem figyelhető meg a recesszív öröklődésű családokban.

Számos, a HIES immunológiai hibáit vizsgáló tanulmány talált rendellenességeket a neutrofil kemotaxisban, csökkent citokin-termelést és -választ, például IFNr és TGFb-re, valamint károsodott specifikus választ a T-függő antigénekkel, például Candidával, diftériával és tetanusz toxoidokkal szemben. Számos bizonyíték támasztja alá a T-szabályozás hibáját, különösen azt, amely túlzott IgE-termelést okoz. A magas IgE-szint azonban önmagában nem magyarázza a fertőzésekre való fokozott fogékonyságot, mivel egyes atópiás egyének hasonlóan magas IgE-szinttel rendelkeznek, de nem szenvednek a HIES-re jellemző súlyos fertőzésektől. Ezenkívül az IgE-szint nem korrelál a klinikai tünetek súlyosságával a HIES-ben szenvedő betegeknél.

Tünetek

A HIES egy több szervrendszert érintő rendellenesség, amely változó fokú diszmorfiás és immunológiai rendellenességekkel jár.

Fertőző megnyilvánulások

A HIES tipikus fertőző megnyilvánulásai a bőr, a bőr alatti szövet tályogai, a furunculózis, a tüdőgyulladás, a középfülgyulladás és az arcüreggyulladás. A HIES-betegek gennyes fertőzéseit gyakran „megfázásos” lefolyás jellemzi: nincs lokális hiperémia, hipertermia és fájdalom szindróma. A tüdőgyulladás eseteinek többségében bonyolult lefolyású; az esetek 77%-ában tüdőgyulladás után pneumokelle alakul ki, amelyet tévesen policisztás tüdőbetegségnek lehet értelmezni. A fertőzések leggyakoribb kórokozója a Staphylococcus aureus. Ezenkívül Haemophilus influenzae és Candida okozta fertőzések is előfordulnak. A pneumokelékPseadomonas aeruginosa és Aspergillus fumigatus baktériumokkal is fertőződhetnek, ami megnehezíti a kezelésüket.

A nyálkahártyák és a körmök krónikus kandidózisa az esetek körülbelül 83%-ában fordul elő. A HIES ritka fertőző szövődménye a Pneumocystis carinii által okozott tüdőgyulladás, valamint a zsigeri és disszeminált pulmonális kandidózis, a candida endocarditis, a kriptococcus okozta gyomor-bél traktus fertőzése és a kriptococcus okozta agyhártyagyulladás, valamint a mikobakteriális fertőzések (tuberkulózis, BCG).

Nem fertőző megnyilvánulások

A HIES-ben szenvedő betegek túlnyomó többségénél különféle csontvázrendszeri rendellenességek jelentkeznek:

• jellegzetes, specifikus arcvonások (hipertelorizmus, széles orrnyereg, széles pisze orr, arcváz-aszimmetria, kiemelkedő homlok, mélyen ülő szemek, prognatizmus, magas szájpadlás). A jellegzetes arcfenotípus szinte minden betegnél kialakul a pubertáskorra;
• gerincferdülés;
• ízületi hipermobilitás;
• csontritkulás, ami kisebb sérülések után csonttörésekre való hajlamot eredményez;
• a fogváltás zavarai (a tejfogak késői előtörése és a fogak önálló cseréjének jelentős késése vagy hiánya).

A közepesen súlyos vagy súlyos atópiás dermatitiszre emlékeztető bőrelváltozások sok betegnél jelen vannak, gyakran születéstől fogva. A HIES-ben szenvedő betegeknél azonban a dermatitis atipikus helyeken jelentkezik, például a háton vagy a fejbőrön. Az allergia légzőszervi megnyilvánulásai nem figyelhetők meg.

Nincsenek megbízható információk a HIES-ben szenvedő betegek autoimmun és daganatos betegségekre való hajlamáról, de leírtak szisztémás lupus erythematosus, szisztémás vaszkulitisz, limfóma, krónikus eozinofil leukémia és tüdő adenokarcinóma kialakulásának eseteit.

Diagnosztika

Mivel genetikai rendellenességeket nem azonosítottak, a diagnózis a tipikus klinikai kép és a laboratóriumi adatok kombinációján alapul. Jellemző a 2000 NE feletti IgE-szint; leírtak már olyan betegeket is, akiknek az IgE-szintje eléri az 50 000-et. Szinte minden betegnél fennáll az eozinofília (gyakran születésétől fogva); az eozinofilek száma általában meghaladja a 700 sejt/μl-t. Az életkorral a szérum IgE-koncentrációja és a perifériás vér eozinofiljeinek száma jelentősen csökkenhet. A legtöbb betegnél károsodott az oltás utáni antitesttermelés. A T- és B-limfociták száma általában normális; gyakran megfigyelhető a CD3CD45R0+ limfociták számának csökkenése.

Kezelés

A HIES patogenetikai terápiáját még nem fejlesztették ki. Gyakorlatilag bármilyen profilaktikus antistaphylococcus antibakteriális terápia alkalmazása megelőzi a tüdőgyulladás kialakulását. A hosszú távú parenterális antibakteriális és gombaellenes terápiát fertőző szövődmények, beleértve a bőr, a bőr alatti szövet, a nyirokcsomók és a máj tályogainak kezelésére alkalmazzák.

A tályogok sebészeti kezelését ritkán alkalmazzák. Régóta fennálló (több mint 6 hónapja fennálló) pneumokélek esetén azonban a másodlagos fertőzés vagy a szervek összenyomódásának kockázata miatt sebészeti kezelés javasolt.

A dermatitist helyi szerekkel, súlyos esetekben pedig alacsony dózisú ciklosporin A-val kezelik.

Korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre a HIES-ben szenvedő betegek csontvelő-átültetésével kapcsolatban, de ezek nem túl biztatóak - minden betegnél a betegség kiújulása történt.

Az immunterápiás szerek, mint például az intravénás immunglobulin és az IFNr, szintén nem bizonyultak klinikailag hatékonynak HIES-ben.

Előrejelzés

Profilaktikus antibakteriális terápia alkalmazásával a betegek megélhetik a felnőttkort. A terápia fő célja a krónikus, rokkantságot okozó tüdőkárosodás megelőzése.