Hipokalcémia

A hipokalcémia akkor jelentkezik, ha a teljes plazmakalcium-koncentráció kevesebb, mint 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l), normális plazmafehérje-koncentráció mellett, vagy ha az ionizált kalcium koncentrációja kevesebb, mint 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Lehetséges okok közé tartozik a mellékpajzsmirigy-alulműködés, a D-vitamin-hiány és a vesebetegség.

A tünetek közé tartozik a paresztézia, a tetánia, súlyos esetekben pedig epilepsziás rohamok, encephalopathia és szívelégtelenség. A diagnózis a plazma kalciumszintjének meghatározásán alapul. A hipokalcémia kezelése magában foglalja a kalcium bevitelét, néha D-vitaminnal kombinálva.

[ 1 ], [ 2 ]

Okoz hipokalcémia

A hipokalcémiának számos oka lehet, amelyek közül néhányat az alábbiakban felsorolunk.

Hypoparathyreosis

A hipoparatireózist hipokalcémia és hiperfoszfatémia jellemzi, gyakran krónikus tetániát okozva. A hipoparatireózis akkor fordul elő, ha a mellékpajzsmirigyhormon (PTH) hiányos, gyakran a mellékpajzsmirigyek eltávolítása vagy sérülése miatt pajzsmirigyeltávolítás során. Átmeneti hipoparatireózis alakul ki szubtotális pajzsmirigyeltávolítás után. Tartós hipoparatireózis a tapasztalt sebészek által végzett pajzsmirigyeltávolítások kevesebb mint 3%-ában fordul elő. A hipokalcémia tünetei általában a műtét után 24-48 órán belül alakulnak ki, de hónapokig vagy évekig nem válhatnak nyilvánvalóvá. A PTH-hiány gyakoribb a rákos megbetegedések miatt végzett radikális pajzsmirigyeltávolítás után, vagy magukon a mellékpajzsmirigyeken végzett műtét (szubtotális vagy teljes paratireoidektómia) következtében. A szubtotális paratireoidektómia utáni súlyos hipokalcémia kockázati tényezői közé tartozik a súlyos preoperatív hiperkalcémia, egy nagy adenoma eltávolítása és az emelkedett alkalikus foszfatázszint.

Az idiopátiás hypoparathyreosis egy ritka, sporadikus vagy örökletes állapot, amelyben a mellékpajzsmirigyek hiányoznak vagy sorvadnak. Gyermekkorban jelentkezik. A mellékpajzsmirigyek néha hiányoznak a tímusz apláziájában és a hörgőágakból kiinduló artériák rendellenességeiben ( DiGeorge-szindróma ). Egyéb örökletes formák közé tartozik az X-kromoszómához kötött genetikai hypoparathyreosis szindróma, az Addison-kór és a mucocutan candidiasis.

[ 3 ]

Pszeudohypoparathyreosis

A pszeudohypoparathyreosis olyan rendellenességek csoportja, amelyeket nem hormonhiány, hanem a PTH-val szembeni célszervi rezisztencia jellemez. Ezen rendellenességek komplex genetikai átadása figyelhető meg.

Az Ia típusú pszeudohypoparathyreosisban (Albright örökletes oszteodisztrófia) szenvedő betegeknél az adenilát-cikláz komplex Gsa1-stimuláló fehérjéjében mutáció van jelen. Ez a normális vese foszfaturikus válaszának csökkenéséhez vagy a vizeletben a PTH-val szembeni cAMP szintjének növekedéséhez vezet. A betegeknél általában a hiperfoszfatémia következtében alakul ki hipokalcémia. Másodlagos hiperparathyreosis és csontbetegség alakulhat ki. A kapcsolódó rendellenességek közé tartozik az alacsony termet, a kerekded facies, a bazális ganglionok meszesedésével járó mentális retardáció, a megrövidült lábközép- és kézközépcsontok, az enyhe pajzsmirigy-alulműködés és egyéb kisebb endokrin rendellenességek. Mivel a mutált génnek csak az anyai allélja expresszálódik a vesében, a kóros apai génnel rendelkező betegeknél nem alakul ki hipokalcémia, hiperfoszfátémia vagy másodlagos hiperparathyreosis, annak ellenére, hogy a betegség szomatikus jellemzői is fennállnak; Ezt az állapotot néha pszeudohypoparathyreosisnak nevezik.

Kevesebb információ áll rendelkezésre az lb típusú pszeudohypoparathyreosisról. Ezeknél a betegeknél hipokalcémia, hiperfoszfatémia és másodlagos hiperparathyreosis áll fenn, de más társuló rendellenességek nincsenek.

A II-es típusú pszeudohypoparathyreosis még ritkább, mint az I-es. Ezeknél a betegeknél az exogén PTH növeli a vizeletben lévő cAMP szintjét, de nincs hatással a plazma kalcium- vagy foszfátszintjének emelkedésére. Felmerülhet a cAMP-vel szembeni intracelluláris rezisztencia.

D-vitamin-hiány

A D-vitamin-hiány kialakulhat nem megfelelő táplálékbevitel vagy máj- és epeúti betegségek, illetve bélrendszeri felszívódási zavar miatti csökkent felszívódás következtében. Kialakulhat a megváltozott D-vitamin-anyagcsere következtében is, amely bizonyos gyógyszerek (pl. fenitoin, fenobarbitál, rifampin) szedésekor, vagy elégtelen napsugárzás következtében figyelhető meg. Ez utóbbi a szerzett D-vitamin-hiány gyakori oka az intézményben élő idős embereknél és az északi éghajlaton élő, védőruházatot viselő embereknél (pl. muszlim nők Angliában). Az I. típusú D-vitamin-függő angolkór (pszeudo-D-vitamin-hiányos angolkór), amely autoszomális recesszíven öröklődő betegség, az 1-hidroxiláz enzimet kódoló génben mutáció következik be. Normális esetben ez az enzim a vesékben részt vesz a 25-hidroxikolekalciferol inaktív formájának 1,25-dihidroxikolekalciferol (kalcitriol) aktív formájává alakításában. A II. típusú D-vitamin-függő angolkór esetén a célszervek rezisztensek az enzim aktív formájával szemben. D-vitamin-hiány, hipokalcémia és súlyos hipofoszfátémia figyelhető meg. Izomgyengeség, fájdalom és tipikus csontdeformitások alakulnak ki.

Vesebetegségek

A vese tubuláris betegségei, beleértve a nephrotoxinok (pl. nehézfémek) okozta proximális tubuláris acidózist és a disztális tubuláris acidózist, súlyos hipokalcémiát okozhatnak a kóros vese kalciumveszteség és a csökkent vese kalcitriol-képződés miatt. A kadmium különösen a proximális tubuláris sejtek károsodásával és a D-vitamin átalakulásának károsodásával okoz hipokalcémiát.

A veseelégtelenség hipokalcémiához vezethet a kalcitriolképződés csökkentésével a közvetlen vesesejt-károsodás miatt, valamint az 1-hidroxiláz gátlásával hiperfoszfatémia esetén.

A hipokalcémia egyéb okai

A csökkent magnéziumszint, ami a bélrendszeri felszívódási zavar vagy a nem megfelelő táplálékbevitel esetén fordul elő, hipokalcémiát okozhat. A PTH relatív hiánya és a PTH hatásával szembeni szervrezisztencia áll fenn, ami 1,0 mg/dl (< 0,5 mmol/l) alatti plazma magnéziumkoncentrációt eredményez; a hiány pótlása javítja a PTH-szintet és a vesében a kalcium-visszatartást.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás hipokalcémiát okoz, mivel a gyulladt hasnyálmirigy által felszabadított lipolitikus anyagok kelátot képeznek a kalciumban.

A hipoproteinémia csökkentheti a plazma kalcium fehérjéhez kötött frakcióját. A csökkent fehérjekötés miatti hipokalcémia tünetmentes. Mivel az ionizált kalcium szintje változatlan marad, ezt az állapotot fiktív hipokalcémiának nevezik.

A generalizált rostos oszteodisztrófiában szenvedő betegeknél a hiperparatireózis sebészeti korrekciója után fokozott csontképződést és károsodott kalciumfelvételt figyeltek meg. Ezt az állapotot éhes csont szindrómának nevezik.

A szeptikus sokk hipokalcémiát okozhat azáltal, hogy elnyomja a PTH felszabadulását és csökkenti a vitamin inaktív formájának kalcitriollá való átalakulását.

A hiperfoszfatémia hipokalcémiát okoz olyan mechanizmusokon keresztül, amelyek nem teljesen ismertek. Veseelégtelenségben és az azt követő foszfátretencióban szenvedő betegek általában hanyatt fekvő helyzetben vannak.

A hipokalcémiát okozó gyógyszerek közé elsősorban a hiperkalcémia kezelésére használt gyógyszerek tartoznak: görcsoldók (fenitoin, fenobarbitál) és rifampin; több mint 10 egység citrátos vér transzfúziója; kétértékű kelátképző etilén-diamin-tetraacetátot tartalmazó radiokontrasztanyagok.

Bár a túlzott kalcitonin-szekréció elméletileg hipokalcémiát okozhat, a medulláris pajzsmirigyrák miatt nagy mennyiségű kalcitonin kering a vérben, és ritkán alacsony a plazma kalciumszintje.

Tünetek hipokalcémia

A hipokalcémia gyakran tünetmentes. A hipoparatireózis gyanúja gyakran a klinikai tünetek alapján merül fel (pl. szürkehályog, bazális ganglionok meszesedése, krónikus candidiasis idiopátiás hipoparatireózis esetén).

A hipokalcémia tünetei a membránpotenciál zavarának köszönhetők, ami neuromuszkuláris ingerlékenységhez vezet. Leggyakrabban a hát és a lábak izomgörcsei figyelhetők meg. A fokozatosan kialakuló hipokalcémia enyhe diffúz encephalopathiát okozhat, gyanakodni kell rá ismeretlen eredetű demenciában, depresszióban vagy pszichózisban szenvedő betegeknél. Néha előfordulhat a látóideg duzzanata, elhúzódó hipokalcémia esetén szürkehályog alakulhat ki. Súlyos hipokalcémia, 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) alatti plazma kalciumszinttel, tetániát, gégegörcsöt és generalizált görcsrohamokat okozhat.

A tetánia súlyos hipokalcémiával alakul ki, de kialakulhat a plazma kalcium ionizált frakciójának csökkenése következtében jelentős hipokalcémia nélkül is, ami súlyos alkalózisban figyelhető meg. A tetániát érzékszervi tünetek jellemzik, beleértve az ajkak, a nyelv, az ujjak, a lábak paresztéziáját; a carpopedalis görcset, amely elhúzódhat és fájdalmas lehet; a generalizált izomfájdalmat, az arcizmok görcsét. A tetánia lehet nyilvánvaló spontán tünetekkel vagy látens, amelynek kimutatásához provokációs tesztek szükségesek. A látens tetánia gyakrabban figyelhető meg 7-8 mg/dl (1,75-2,20 mmol/l) plazma kalciumszintnél.

A Chvostek- és Trousseau-tünetek könnyen elvégezhetők az ágy mellett a látens tetánia kimutatására. A Chvostek-tünet az arcizmok akaratlan összehúzódása, amelyet kalapáccsal történő gyengéd kopogtatás vált ki az arcideg területén, a külső hallójárat előtt. Az egészséges egyének kevesebb mint 10%-ánál és a legtöbb akut hipokalcémiában szenvedő betegnél pozitív, de krónikus hipokalcémiában gyakran negatív. A Trousseau-tünet a carpopedális görcs jele, amikor a kar vérellátását csökkentik egy érszorító vagy vérnyomásmérő mandzsettával, amelyet az alkarra helyeznek 3 percre, a vérnyomásnál 20 Hgmm-rel magasabb nyomásra felfújt levegővel. A Trousseau-tünet alkalózis, hipomagnesémia, hipokalémia, hiperkalémia esetén, valamint az elektrolit-egyensúlyhiány nélküli emberek körülbelül 6%-ánál is megfigyelhető.

Súlyos hipokalcémiában szenvedő betegeknél néha aritmiák vagy szívblokkok jelentkezhetnek. Hipokalcémia esetén az EKG általában a QT- és ST-intervallumok megnyúlását mutatja. Repolarizációs változások is megfigyelhetők csúcsos T-hullám formájában.

A krónikus hipokalcémia számos más problémát is okozhat, például száraz, hámló bőrt, töredezett körmöket és durva hajat. A kandidózis néha hipokalcémiával együtt jelentkezik, de gyakrabban idiopátiás hypoparathyreosisban szenvedő betegeknél. A hosszú távú hipokalcémia szürkehályog kialakulásához vezet.

[ 4 ]

Diagnostics hipokalcémia

Hipokalcémia – a diagnózis a < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l) teljes plazmakalciumszint alapján áll fel. Tekintettel azonban arra a tényre, hogy az alacsony plazmafehérje-szint csökkentheti a teljes, de az ionizált kalcium szintjét nem, az ionizált kalciumot albuminnal kell meghatározni (1561. doboz). Alacsony ionizált kalcium gyanúja esetén azt közvetlenül kell mérni a normál teljes plazmakalciumszint ellenére. Hipokalcémiás betegeknél ellenőrizni kell a vesefunkciót (pl. vér karbamid-nitrogén, kreatinin), a szérum foszfát-, magnézium- és alkalikus foszfatázszintet.

Ha a hipokalcémia oka nem nyilvánvaló (pl. alkalózis, veseelégtelenség, nagy mennyiségű transzfúzió), további vizsgálatokra van szükség. Mivel a hipokalcémia a PTH-szekréció fő stimulusa, a PTH-szintnek emelkednie kell hipokalcémia esetén. Az alacsony vagy normális PTH-szint hipoparatireózisra utal. A hipoparatireózist alacsony plazmakalcium-, magas plazmafoszfát- és normális alkalikus foszfatázszint jellemzi. A magas plazmafoszfátszinttel járó hipokalcémia veseelégtelenségre utal.

Az I. típusú pszeudohypoparathyreosis a normális vagy emelkedett keringő PTH-szint ellenére is fennálló hipokalcémia alapján ismerhető fel. A magas keringő PTH-szint ellenére a cAMP és a foszfát hiányzik a vizeletből. A mellékpajzsmirigy-kivonatok vagy rekombináns humán PTH injekcióival végzett provokációs tesztek nem okozzák a plazma vagy a vizelet cAMP-szintjének emelkedését. Az Ia típusú pszeudohypoparathyreosisban szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak csontváz-rendellenességek, beleértve az alacsony termetet és az első, negyedik és ötödik kézközépcsont rövidülését. Az Ib típusú betegeknél veseelváltozások jelentkeznek csontváz-rendellenességek nélkül.

II-es típusú pszeudohypoparathyreosisban az exogén PTH növeli a vizelet cAMP-szintjét, de nem okoz foszfaturiát, és nem növeli a plazma kalciumkoncentrációját. A II-es típusú pszeudohypoparathyreosis diagnózisa előtt ki kell zárni a D-vitamin-hiányt.

Osteomalacia vagy angolkór esetén tipikus csontvázelváltozások láthatók a röntgenfelvételeken. A plazma foszfátszintje gyakran enyhén csökkent, az alkalikus foszfatáz szintje pedig emelkedett, ami a kalcium csontokból történő fokozott mobilizációját tükrözi. Az aktív és inaktív D-vitamin plazmaszintje segíthet megkülönböztetni a D-vitamin-hiányt a D-vitamin-függő állapotoktól. A familiáris hipofoszfátámiás angolkór a társuló vese foszfátvesztésről ismerhető fel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kezelés hipokalcémia

A tetániát 10 ml 10%-os kalcium-glükonát oldat intravénás beadásával kezelik. A válasz teljes lehet, de csak néhány óráig tart. A következő 12-24 órában szükség lehet 20-30 ml 10%-os kalcium-glükonát oldat 1 liter 5%-os dextrózoldatban történő ismételt infúziójára, vagy folyamatos infúzió hozzáadására. A kalcium infúziók veszélyesek digoxint szedő betegeknél, ezért lassan, folyamatos EKG-monitorozás mellett kell beadni őket. Ha a tetánia hipomagnezémiával társul, átmeneti kalcium- vagy káliumválasz léphet fel, de a teljes felépülés csak a magnéziumhiány pótlásával következhet be.

Pajzsmirigy-eltávolítást és részleges mellékpajzsmirigy-eltávolítást követő átmeneti hypoparathyreosis esetén az orális kalcium elegendő lehet. A hipokalcémia azonban különösen súlyos és elhúzódó lehet szubtotális parathyreoidectomia után krónikus veseelégtelenségben vagy végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. A műtét után hosszan tartó parenterális kalcium-adagolásra lehet szükség; napi 1 g kalciumra lehet szükség 5-10 napig. Ilyen körülmények között a plazma alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése a kalcium gyors csontfelvételét jelezheti. A nagy mennyiségű parenterális kalcium iránti igény általában addig tart, amíg az alkalikus foszfatáz szintje le nem csökken.

Krónikus hipokalcémia esetén általában elegendő az orális kalcium és néha a D-vitamin. A kalcium adható kalcium-glükonát (90 g elemi kalcium/1 g) vagy kalcium-karbonát (400 mg elemi kalcium/1 g) formájában, így napi egy-két gramm elemi kalciumot biztosítva. Bár a D-vitamin bármilyen formája alkalmazható, a leghatékonyabbak a vitamin aktív formájának analógjai: az 1-hidroxilezett vegyületek, valamint a szintetikus kalcitriol [1,25(OH)2D] és a pszeudohidroxilezett analógok (dihidrotachiszterol). Ezek a készítmények aktívabbak, és gyorsabban kiürülnek a szervezetből. A kalcitriol különösen hasznos veseelégtelenség esetén, mivel nem igényel anyagcsere-változásokat. A hipoparatireózisban szenvedő betegek általában napi 0,5-2 mcg orális dózisra reagálnak. Pszeudohipoparatireózisban néha önmagában is alkalmazható a kalcium. A kalcitriol hatása napi 1-3 mcg bevitelével érhető el.

A D-vitamin-pótlás hatástalan megfelelő kalcium- (1-2 g elemi kalcium/nap) és foszfátbevitel nélkül. A súlyos tünetekkel járó hiperkalcémiával járó D-vitamin-toxicitás a D-vitamin-analógokkal végzett kezelés komoly szövődménye lehet. Miután a kalciumszint stabilizálódott, a plazma kalciumszintjét az első hónapban naponta, majd 1-3 havonta ellenőrizni kell. A kalcitriol vagy dihidrotachiszterol fenntartó adagját általában idővel fokozatosan kell csökkenteni.

A D-vitamin-hiány okozta angolkórt általában napi 400 NE D-vitaminnal (D2- vagy D3-vitamin formájában) kezelik; csontlágyulás (osteomalacia) esetén napi 5000 NE D-vitamint kell adni 6-12 hétig, majd 400 NE/napra csökkenteni. A kezelés kezdeti szakaszában további 2 g kalcium bevitele ajánlott. Az elégtelen napsugárzás miatt angolkór vagy csontlágyulás esetén elegendő lehet a napsugárzás vagy az ultraibolya lámpák használata.

D-vitamin-függő I-es típusú angolkór esetén napi 0,25-1,0 mcg kalcitriol hatékony. D-vitamin-függő II-es típusú angolkór esetén a D-vitamin nem hatékony a kezelésben [egy érthetőbb kifejezés az örökletes 1,25(OH)2D-rezisztencia].

A hipokalcémiát a csontkárosodás súlyosságától függően kezelik. Súlyos esetekben legfeljebb 6 mcg/testtömegkg vagy 30-60 mcg/nap kalcitriol szükséges, napi legfeljebb 3 g elemi kalciummal kiegészítve. D-vitaminnal történő kezelés esetén a plazma kalciumszintjét ellenőrizni kell; a néha kialakuló hiperkalcémia általában gyorsan reagál a D-vitamin adagjának változására.