Intersticiális cystitis

Az interstitialis cystitis olyan klinikai tünetegyüttes, amelynek fő tünete krónikus kismedencei fájdalom, gyakori vizelés, sürgősség és nocturia (steril vizelettel). A legtöbb beteg esetében, jellegzetes tüdőfekély hiányában, ez kivétel diagnózis.

[1], [2], [3], [4]

Járványtan

A diagnosztikai kritériumok bonyolultsága és kétértelműsége miatt rendkívül nehéz a járványtani vizsgálatok elvégzése. Oravisto szerint 1975-ben Finnországban az interstitialis cystitisben szenvedő nők előfordulása 100 000 betegből 18,1 eset volt, a férfiak és a nők teljes előfordulási aránya 10,6 / 100 000 volt. A betegek 10% -ánál súlyos interstitialis cystitis alakult ki. 1989-ben egy populációalapú vizsgálatban 43.500, az interstitialis cystitis diagnosztizált diagnózisát találták az Egyesült Államokban. Nem sokkal később, 1990-ben 100 betegen 36,6 esetet diagnosztizáltunk, 1995-ben Hollandiában 100 000 lakosra jutottunk 8-16 interstitialis cystitist. Az ország előfordulási gyakoriságáról azonban nincs adat.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Okoz intersticiális cystitis

A kockázati tényezők interstitialis cystitis közé tartozik a sebészeti beavatkozás nőgyógyászati sebészet, szülészeti, görcsös vastagbélgyulladás, irritábilis bél szindróma, rheumatoid arthritis, asztma, allergiás reakciók, hogy a gyógyszert, autoimmun és néhány más betegségek.

Így, annak ellenére, hogy a különböző elméletek a kötőszöveti húgyhólyaggyulladás (narusheniya permeabilitás uroteliális sejtek, autoimmun mechanizmust, genetikai hajlam, neurogén és hormonális faktorok vagy mérgező anyagoknak való kitettség), etiológiája és patogenezise ismeretlen. Ebben a tekintetben, a kezelés a betegek ebben a kategóriában nehéz feladat, és több használt gyógyszerek olyan betegségek kezelésére, sem rendelkezik 100% hatásfok.

[11], [12], [13], [14]

Tünetek intersticiális cystitis

A fő tünetei interstitialis cystitis - a fájdalom a kismedencei, és gyakori vizelés (akár százszor egy nap jelenléte nélkül inkontinencia), és tároljuk éjjel, ami a társadalmi betegek kizárása: 60% a betegek kerülik a szexuális kapcsolatok; az öngyilkosságok száma a betegek körében kétszerese a népességnek.

Az intersticiális cystitis a krónikus kismedencei fájdalom egyik oka a nőknél és a krónikus abakteriális prostatitis vagy a prostatodynia a férfiaknál.

Elfogadva multifaktoriális elmélet megváltoztatja hólyagfal betegek intersticiális cystitis, amelyek magukban foglalják a felületi változásokat az urothelium és az extracelluláris mátrix, megnövekedett permeabilitása a urothelium, a befolyása a hízósejtek és a változás afferens beidegzés a húgyhólyag falának (nejroimmunnyh mechanizmus).

Forms

A fekélyek olyan repedések, amelyek gyakran a fibrinbe burkolódnak be a lamina propria-ben, de nem mélyebbek az izomrétegnél. A fekély körül gyulladásos infiltráció található, amely limfocitákból és plazmasejtekből áll. A húgyhólyag intersticiális cystitist okozó fekélyes elváltozásait meg kell különböztetni a sugárterhelés, a tuberkulózis és a húgyhólyag és a kismedencei szervek daganataival.

Csak a Hunner hólyagfekélyének jelenlétét tartják endoszkópos kezelésnek (TUR, koaguláció, transzurethralis lézeres resekció).

A húgyhólyag kapacitásának csökkenésével, a felső húgyvezeték urodinamikájának megsértésével járulnak hozzá, különböző típusú augmentációs bélmetszeteket vagy cystectomy-t végeznek a póthólyag műanyaggal.

A multicentrikus vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a monoterápia nem alkalmazható interstitialis cystitis (fájdalmas hólyag-szindróma) kezelésére. A sikeres lehet csak komplex terápia, amely a páciens egyéni jellemzői alapján, a bizonyított hatásosságú gyógyszerek alkalmazásával jár, és befolyásolja a betegség patogenezisének ismert kapcsolatát. Ezért, annak ellenére, hogy az intersticiális cystitis kezelésére alkalmazott gyógyszerek sokfélesége ellenére egyik sem tekinthető teljesen hatásosnak.

Többközpontú véletlen besorolásos placebo-kontrollos vizsgálatokat kell végezni annak megállapítására, hogy egy adott kezelési módszer alkalmas-e. És ahogy mondták 1969-ben, Hanash és Pool az interstitialis cystitisről: "... Az ok ismeretlen, a diagnózis nehéz, a kezelés palliatív, a hatás rövid életű."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostics intersticiális cystitis

Mérföldkövek kötőszöveti húgyhólyaggyulladás diagnózisát: elemzése panaszok betegek (beleértve a különböző típusú kérdőívek - kismedencei fájdalom és a sürgősség / Frequence Patient Symptom Scale), ellenőrzési adatok, cisztoszkópia (jelenléte gunnerovskoy fekélyek, glomerulations) és dim; kálium-teszt, kizárva az olyan egyéb betegségek az alsó húgyúti traktusban fordulnak elő egy hasonló klinikai képet.

NIH / NIDDK kritériumok az interstitialis cystitis diagnosztizálására

Kizárási kritériumok	Pozitív tényezők	Befoglalási kritériumok
Az életkor 18 év alatt van; Hólyag tumor; Az ureter kövek, a húgyhólyag; Tuberkulózis cystitis; Bakteriális cystitis; Poszt-radiális cystitis, Vaginity; Genitális szemölcsök; Genitális herpesz; A húgycső divertikulum; A vizelés gyakorisága kevesebb, mint 5-ször óránként; A nocturia kevesebb, mint 2-szer; A betegség időtartama kevesebb, mint 12 hónap	Fájdalom a hólyagban, amikor kitöltött, akkor leáll, amikor vizeletet. Állandó fájdalom a kis medence kivetítésében, a mell fölött, a perineumban, a hüvelyben, a húgycsőben. A húgyhólyag cystometrikus kapacitása kevesebb, mint 350 ml, az instabilitás hiánya. Glomerulusok cisztoszkópiában	Hunner fekélyének jelenléte a hólyagban

Szerint a cystoscopic képet izolált két formáját interstitialis cystitis: peptikus fekély (fekély kifejlődésének gunnerovskoy) megfigyelt 6-20% -ában, nem fekélyes, amely megtalálható sokkal gyakrabban.

Amint már említettük, az interstitiális cystitis kialakulásának egyik elméletét a glikozaminoglikán réteg befolyásolja. Ezt a betegség kálium-tesztjének diagnózisára használva a káliummal szemben mutatott urothelium megnövekedett permeabilitásának a jelenlétét jelzi. Ez pedig súlyos fájdalom kialakulásához vezet a hólyagban, amikor beadják. Meg kell jegyeznünk, hogy ez a teszt alacsony specifitású, és negatív eredmény nem zárja ki azt a beteget, aki intersticiális cystitist tartalmaz.

A káliumvizsgálat módszere

• 1. Oldat: 40 ml steril víz. 5 percen belül a páciens értékeli a fájdalmat és a kényszerítő kényszert, hogy vizelhessenek egy 5 pontos rendszeren.
• 2. Oldat: 40 ml 10% -os kálium-klorid 100 ml steril vízben. 5 percen belül a páciens értékeli a fájdalmat és a kényszerítő kényszert, hogy vizelhessenek egy 5 pontos rendszeren.

A pozitív kálium-teszt és a PUF-skála mutatójának kó- liumkísérletekkel való korrelációja

Pontok PUF-skálán	Pozitív vizsgálati eredmény,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Miatt időszakos fokozatos növekedése és a betegség tünetei, valamint a nem specifikus tünetek oka lehet, hogy egyéb nőgyógyászati és urológiai betegségek, szövetközi húgyhólyaggyulladás diagnózis nehézségét.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kezelés intersticiális cystitis

Az interstitialis cystitis kezelésének alapelvei:

• az urothelium integritásának helyreállítása;
• neurogén aktiváció csökkentése;
• Az allergiás reakciók kaszkádának elnyomása.

Az akció mechanizmusa szerint az interstitialis cystitis konzervatív kezelésének fő típusai három kategóriába sorolhatók:

• gyógyszerek, akár közvetlenül, akár közvetetten megváltoztatni idegműködés: narkotikus vagy nem narkotikus analgetikumok, antidepresszánsok, antihisztaminok, gyulladáscsökkentő, antikolinerg szerek, görcsoldók;
• citodesztruktív módszerek, amelyek elpusztítják a hólyag ernyősejtjeit, és regenerálódásuk után remisszióznak: a hólyag hidrolízise, dimetil-szulfoxid, ezüst-nitrát;
• citoprotektív módszerek, a mucin rétegének védelme és helyreállítása a húgyhólyagban. Ezek közé tartoznak a poliszacharidok: nátrium-heparin, pentozán-nátrium-poliszulfát és esetleg hialuronsav.

Az Urológiai Szövetség az intersticiális cystitis (fájdalmas hólyag-szindróma) kezelésére bizonyítékokat és ajánlásokat dolgozott ki.

• Bizonyítékok szintjei:
  • 1a - metaanalízis vagy randomizált vizsgálatok;
  • 1c. - legalább egy randomizált vizsgálatból származó adatok;
  • 2a - egy jól szervezett, kontrollált, véletlen besorolás nélküli vizsgálat;
  • 2c - egy jól szervezett tanulmány egy másik típusról;
  • 3 nem kísérleti vizsgálat (összehasonlító vizsgálat, megfigyelések sorozata);
  • 4 - szakértői bizottságok, szakértői vélemények.
• Ajánlások mértéke:
• A - A klinikai ajánlások magas színvonalú vizsgálatokon alapulnak, beleértve legalább egy randomizált vizsgálatot:
• B - A klinikai ajánlások a véletlen besorolás nélküli vizsgálatokon alapulnak;
• C - megfelelő minőségi klinikai vizsgálatok hiánya.

Interstitialis cystitis kezelése: antihisztaminok alkalmazása

A hisztamin a hízósejtek által felszabadított anyag, amely a fájdalom, az értágulat és a hiperémia kialakulását idézi elő. Úgy gondolják, hogy a hízósejtekbe való beszivárgás és aktiválásuk az intersticiális cystitis kialakulásának patogenezisében számos összefüggés. Ez az elmélet szolgált az antihisztaminok intersticiális cystitis kezelésében is.

A hidroxi-zin a triciklusos piperazin-hisztamin-1 receptor antagonistája. TS Theoharides et al. Először a 25-75 mg / nap dózisban 40 intersticiális cystitisben szenvedő beteg közül 37-ben rámutatott.

A cimetidin H2 receptorok blokkolója. Klinikai hatékonyság cimetidin (400 mg naponta kétszer) bebizonyosodott, kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollált, prospektív vizsgálatban 34 beteg nem fekélyes forma interstitialis cystitis. A klinikai kép súlyosságának szignifikáns csökkenését figyelték meg a kezelt betegcsoportban (19,7 és 11,3 között) a placebóval összehasonlítva (19,4-18,7). A mell és a nocturia felett fellépő fájdalom olyan tünetek, amelyek a legtöbb betegben a regresszió során jelentkeztek.

Meg kell jegyezni, hogy az antihisztamin kezelés előtt és után végzett biopszia során a húgyhólyag nyálkahártyáján nem változott, ezért ezeknek a gyógyszereknek a hatásmechanizmusa még mindig nem tisztázott.

Interstitialis cystitis kezelése: antidepresszánsok alkalmazása

Amitriptilin - egy triciklusos antidepresszáns, hatással van a központi és a perifériás antikolinerg hatású, antihisztamin, nyugtató hatású és gátolja a szerotonin újrafelvételét és noradrenalin.

1989-ben Nappo és mtsai. Először rámutatott az amitriptilin hatására a csontok fájdalma és a gyakori vizelés között. A gyógyszer biztonságossága és hatásossága 4 hónapig 25-100 mg dózisban igazolható dupla vak, randomizált, placebo-kontrollos prospektív vizsgálatban. A fájdalom és vizelés a kezelési csoportban jelentősen csökkent, a hólyag kapacitása nőtt, de jelentéktelen mértékben.

A kezelés befejezését követő 19 hónap elteltével a gyógyszer alkalmazására jó választ adtak. Az amitriptilin kimutatható fájdalomcsillapító hatást fejt ki a javasolt 75 mg-os (25-100 mg) dózisban. Ez alacsonyabb, mint a depresszió kezelésére alkalmazott dózis (150-300 mg). A klinikai tünetek regressziója meglehetősen gyorsan alakul ki - 1-7 nappal a gyógyszer kezdete után. A 100 mg-nál nagyobb adag alkalmazása a hirtelen koszorúér-halálozás kockázatával jár.

A glikozaminoglikán réteg egy egészséges urotheliális sejt része, amely megakadályozza az utóbbi károsodását különböző hatóanyagokkal, beleértve a fertőző anyagokat is. Az interstitialis cystitis kialakulásának egyik hipotézise a glikozaminoglikán réteg károsodása és a káros anyagoknak a hólyag falában való diffúziója.

A pentosan-nátrium-poliszulfát szintetikus mucopolysacharid, amely a lenyelés formájára rendelkezésre áll. Az intézkedés a glikozaminoglakonikus réteg hibáinak javításából áll. Naponta kétszer 150-200 mg-ot kell alkalmazni. A placebo-kontrollos vizsgálatokban csökkent a vizelés, a sürgősség csökkenése, de a nocturia. Nickel és munkatársai, A gyógyszer különböző dózisainak felhasználásával bizonyították, hogy növekedésük nem vezet a beteg életminőségének szignifikáns javulásához. Egy bizonyos érték a gyógyszer időtartamával jár. A pentozán-nátrium-poliszulfát adagolása jobban megfelel a nem-fekélyes interstitialis cystitis formáknak.

Naponta háromszor 100 mg-os dózisú mellékhatásokat figyeltek meg nagyon ritkán (a betegek kevesebb mint 4% -ánál). Ezek közül megemlíthetjük a reverzíbilis alopéciát, hasmenést, hányingert és kiütést. Nagyon ritkán van vérzés. Tekintettel arra, hogy az in vitro hatóanyag fokozza mellrák MCF-7 rákos sejtek szaporodását meg kell óvatosan alkalmazható betegeknél nagy a kockázata a fejlődő ez a rák premenopauzális nők és idősebb.

Egyéb hatóanyagok számára orális, már használt kezelésére a kötőszöveti húgyhólyaggyulladás közé nifedipin, mizoprosztol, metotrexát, montelukaszt, prednizolon, ciklosporin. A gyógyszereket szedő betegcsoportok azonban viszonylag kicsiek (9-37 beteg), és ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága statisztikailag nem bizonyított.

L. Parsons (2003) szerint az interstitialis cystitis kezelés a következő gyógyszerek alkalmazásával a betegek 90% -ában sikeres lehet:

• . Nátrium-pentozán-poliszulfát (belül) a 300-900 mg / nap, vagy nátrium-heparin (intravezikálisan) 40 ezer ME 8 ml 1% lidokain és 3 ml izotóniás nátrium-klorid oldat;
• hidroxi-zin 25 mg / nap (tavasszal és ősszel 50-100 mg);
• amitriptilint 25 mg / nap (50 mg 4-8 héten keresztül) vagy fluoxetin 10-20 mg / nap.

Intersticiális cystitis kezelése: heparin-nátrium

Mivel a glikozaminoglikán réteg károsodása az interstitialis cystitis kialakulásának egyik tényezője, a mucopoliszacharid réteg analógjaként a nátrium-heparint használják. Ezenkívül gyulladáscsökkentő hatása gátolja a fibroblasztok és a simaizom angiogenezisét és proliferációját. Parsons et al. 10 000 NE nátrium-heparin hatékonyságát mutatják hetente háromszor 3 hónapig a betegek 56% -ában; a remisszió 6-12 hónapig tartott (a betegek 50% -ában).

A heparin-nátrium alkalmazása a dimetil-szulfoxid intravezikális adagolását követően hatékony kezelésnek tekinthető.

Jó eredményeket értünk el a nátrium-heparin intravezikális injektálásával hidrokortizon és oxibutinin kombinációval és tolterodinnal. A módszer hatékonysága 73% volt.

Intersticiális cystitis kezelése: hialuronsav

A hialuronsav a hólyag falának szubepitheliális rétegében magas koncentrációban lévő glikozaminoglikán réteg egyik összetevője, és úgy tervezték, hogy megóvja falát irritáló vizelettel. Ezenkívül a hialuronsav kötődik a szabad gyökökhez, és immunmodulátorként működik.

Morales et al. A hialuronsav intravesikus adagolásának hatékonyságát (hetente egyszer 40 mg 4 hétig) vizsgáltuk. A javulást a tünetek súlyosságának csökkenése több mint 50% -kal határozta meg. A felhasználás hatékonysága 56 héten keresztül a beadás után 4 héten át 71% -ra emelkedett 12 hét után. A hatás 20 hétig tartott. Nincs bizonyíték a toxicitásra.

Intersticiális cystitis kezelése: dimetil-szulfoxid

A gyógyszer hatása a membránok fokozott permeabilitására, a gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatásra épül. Ezenkívül elősegíti a kollagén disszociációját, az izom fal relaxációját, a hisztamin felszabadulását hízósejtekkel.

Három vizsgálat kimutatta a tünetek súlyosságának csökkenését a betegek 50-70% -ában a dimetil-szulfoxid 50% -os koncentrációban történő alkalmazásával. Perez Marrero és mtsai. Egy placebo-kontrollos vizsgálatban 33 betegnél igazolták a dimetil-szulfoxid intravesikális adagolásának hatékonyságát (93% -ban) a placebóval összehasonlítva (35%). Az UDI által megerősített adatok, kérdőívek, vizelési naplók. Négy kezelés után azonban a recidíva aránya 59% volt.

Interstitialis cystitis kezelése: BCG terápia alkalmazása

Kóroki indoklása használata a vakcina immunterápia hólyagrák közé BCG immunrendszer szabályozási zavar lehetséges fejlődése közötti egyensúlytalanság T2 és T2-segítő. A vakcina intravezikális adagolása a felületi hólyagrák immunterápiája.

A BCG terápia hatékonyságára vonatkozó adatok nagyon ellentmondásosak - 21 és 60% között. Az ICCTG vizsgálat azt mutatja, hogy az intersticiális cystitis kezelése vakcinával a BCG hólyagrákának immunterápiájára enyhe és súlyos klinikai tünetekkel nem célszerű.

A dimetil-szulfoxid és a vakcinák BCG-rák immunterápiás kezelésére vonatkozó összehasonlító tanulmányában kimutatták, hogy a BCG-kezelés nem volt előnyös.

Hatása alapul ischaemiás nekrózis szenzoros idegvégződések a falon a húgyhólyag növekvő koncentrációjú heparin-asszociált növekedési faktor és a módosító mikrovaskulyarizatsii, de jelenleg Bizonyíték ez a kezelési módszer - ZS.

Nem ajánlott a szakrális részlegeken kívül a szakrális neuromoduláció elvégzése (bizonyíték szintje - ZV).