Az Icenko-Cushing-kór diagnózisa

Az Itsenko-Cushing-kór diagnózisát klinikai, radiológiai és laboratóriumi adatok alapján végzik.

A röntgenvizsgálati módszerek nagy jelentőséggel bírnak a diagnosztikában. Segítségükkel kimutathatók a különböző súlyosságú csontritkulás (a betegek 95%-ánál). A sella turcica mérete közvetve jellemezheti az agyalapi mirigy morfológiai állapotát, méretét. Az agyalapi mirigy mikroadenomái esetén (az összes eset körülbelül 10%-a) a sella mérete megnő. A mikroadenomák komputertomográfiával és mágneses rezonancia képalkotással (az esetek 60%-ában), valamint sebészeti adenomektómiával (az esetek 90%-ában) kimutathatók.

A mellékvesék röntgenvizsgálatát különböző módszerekkel végzik: oxigén szupraradiográfiával, angiográfiával, komputertomográfiával és mágneses rezonancia képalkotással. A pneumoperitoneum körülmények között végzett szupraradiográfia a mellékvesék vizualizálásának legkönnyebben hozzáférhető módja, de gyakran nehéz megítélni valódi méretüket, mivel sűrű zsírszövet veszi körül őket. A mellékvesék angiográfiás vizsgálata a mellékvese vénáiból vett vér hormontartalmának egyidejű meghatározásával megbízható információkat nyújt a mirigyek funkcionális állapotáról. Ez az invazív módszer azonban nem mindig biztonságos Itsenko-Cushing-kórban szenvedő betegek számára.

A mellékvesék komputertomográfiával történő vizualizációja lehetővé teszi alakjuk, méretük és szerkezetük meghatározását. Ez a módszer nagy potenciállal rendelkezik, és kockázat nélkül alkalmazható súlyos betegeknél, valamint olyan esetekben, amikor más módszerek ellenjavalltak. Itsenko-Cushing-kór esetén a mellékvese-hiperplázia az esetek több mint felében észlelhető. A komputertomográfia lehetővé teszi a mellékvese vastagságában vagy peremén 0,3-1 cm-es egy- vagy többszörös adenomák (másodlagos makroadenomatózis) kimutatását. Azokban az esetekben, amikor a mellékvesék nem megnagyobbodottak, az egyik vagy mindkét mellékvese sűrűségének növekedése figyelhető meg.

Az ultrahangos tomográfia a mellékvesék egyszerű, nem invazív vizsgálata, de a módszerrel nem mindig lehet megbízhatóan kimutatni a mirigyek megnagyobbodását hiperfunkciójukkal.

A radioizotópos képalkotás során intravénásan ^131I -jelölt 19-jód-koleszterint alkalmaznak a mellékvesék radioizotópos képalkotására. A mellékvesék radioizotópos képalkotása lehetővé teszi az Itsenko-Cushing-kór esetén fennálló kétoldali hiperpláziájuk tisztázását az izotóp fokozott felhalmozódása révén. Daganatok (glükoszteron) esetén csak arról a mirigyről készítenek képet, ahol a daganat található, mivel az ellenkező oldali mellékvese sorvadt.

A vér és a vizelet hormontartalmának meghatározására szolgáló radioimmun módszereket alkalmazzák a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer működésének vizsgálatára. Itsenko-Cushing-kór esetén a kortizol és az ACTH szintje a vérben megemelkedik, és a szekréciójuk ritmusa felborul (nincsenek csökkent hormonszintek éjszaka). A mellékvesekéreg kortizoltermelésének mértéke a betegeknél 4-5-szörösére nő az egészséges emberekhez képest.

A klinikumban legszélesebb körben alkalmazott módszer a 17-oxikortikoszteroidok (17-OCS) - kortizol, kortizon és metabolitjaik, valamint a semleges 17-ketoszteroidok (17-KS) - dehidroepiandroszteron, androszteron és etiokolanolon - napi vizelettel történő kiválasztásának meghatározása. Az Itsenko-Cushing-kórban a 17-OCS vizelettel történő kiválasztása mindig fokozott. Az Itsenko-Cushing-kórban szenvedő betegek 17-OCS-frakcióinak meghatározása kimutatta, hogy a szabad kortizol tartalma a vizeletben szignifikánsan magasabb, mint az egészséges embereknél. A mellékvesekéreg-hiperplázia esetén a 17-KS tartalma vagy megnövekedett, vagy a normál tartományon belül van, a nők tesztoszteronszintje emelkedik.

A 17-OCS vizeletben lévő tartalmát az ACTH, a metopiron, a dexametazon és a CRH bevezetése előtt és után határozzák meg. Itsenko-Cushing-kórban szenvedő betegeknél az ACTH, a metopiron és a CRH bevezetése 2-3-szorosára növeli a 17-OCS kiválasztását a kezdeti szinthez képest, ellentétben a mellékvesekéreg-daganatos betegekkel. A dexametazon teszt az ACTH szekréciójának a vérben lévő magas kortikoszteroid-koncentrációk általi gátlásán alapul a visszacsatolási mechanizmus elve szerint. A dexametazont 2 mg-os adagban írják fel 6 óránként 2 napon keresztül. Itsenko-Cushing-kór esetén a 17-OCS kiválasztásának több mint 50%-os csökkenését figyelik meg, és ez nem változik a daganatokkal.

Az Itsenko-Cushing-kór differenciáldiagnózisa. Differenciáldiagnózist kell végezni a mellékvesekéreg-daganat (kortikoszteróma) által okozott Itsenko-Cushing-szindróma, vagy ACTH-szerű anyagokat termelő daganatok, vagy serdülőkorban és fiatal felnőttkorban megfigyelhető mellékvesekéreg-dysplasia esetén; a pubertás-serdülőkori dyspituitarizmusban előforduló funkcionális hiperkorticizmus, valamint a magas vérnyomással, striákkal, szénhidrát-anyagcserezavarral, nőknél pedig menstruációs cikluszavarral együtt jelentkező elhízás esetén. Funkcionális hiperkorticizmus alkoholizmus és terhesség esetén is megfigyelhető.

Az Itsenko-Cushing szindróma klinikai tüneteiben nem különbözik a betegségtől, ezért ezen betegségek diagnosztizálásában nagy jelentőséggel bír a mellékvesék röntgenvizsgálata és szkennelése, valamint az ACTH-val, CRH-val, metopironnal és dexametazonnal végzett funkcionális tesztek. A röntgen- és radioizotópos módszerek lehetővé teszik a daganat lokalizációjának meghatározását, ami fontos a sebészeti kezelés szempontjából. Az ACTH-val, metopironnal, dexametazonnal és CRH-val végzett vizsgálatok nem vezetnek a vizelet 17-OCS tartalmának változásához, mivel a daganat hormontermelése nem függ a hipotalamusz-hipofízis kapcsolattól.

A legnehezebb a mellékvesén és az agyalapi mirigyen kívüli lokalizációjú daganatok által okozott szindróma diagnózisa. Néha a röntgenvizsgálat lehetővé teszi egy adott lokalizációjú daganat kimutatását, például a mediastinumban és a tüdőben.

A fiatal korban megfigyelhető hiperkorticizmust meg kell különböztetni az Itsenko-Cushing-kórtól. Leírták az úgynevezett familiáris formákat, amelyeket a mellékvesék noduláris diszpláziája és az ACTH csökkent szekréciója jellemez. A betegség vezető tünetei közé tartozik a kifejezett csontritkulás, az alacsony termet, a késleltetett szexuális fejlődés és a csontkor elmaradása a tényleges életkortól. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer funkciójának vizsgálatakor a plazma magas kortizolszintje a nap folyamán és az ACTH-tartalom csökkenése, a mellékvesekéreg ACTH, metopiron és dexametazon bevitelére adott reakciójának hiánya tárul fel, ami a mellékvesekéreg hormonszekréciójának autonómiáját jelzi. Feltételezhető, hogy a szindróma ezen formája veleszületett rendellenességgel jár.

Az elhízásban, fiatalkori diszpituitarizmusban, terhes nőkben és krónikus alkoholizmusban szenvedőkben kialakuló funkcionális hiperkorticizmust szintén meg kell különböztetni az Itsenko-Cushing-kórtól és -szindrómától.

A pubertás-juvenilis diszpituitarizmus, amely a hipotalamusz-hipofízis rendszer diszfunkciójában nyilvánul meg, szintén különbözik az Itsenko-Cushing-kórtól. Jellemzője az egyenletes elhízás, a rózsaszín, vékony striák, az artériás magas vérnyomás, amelyek leggyakrabban átmeneti jellegűek. A striák és a magas vérnyomás spontán vagy fogyással elmúlhatnak. Az Itsenko-Cushing-kórral ellentétben a betegek mindig normál vagy magas termetűek. A betegségben a csontszerkezetben nincsenek változások, a csontváz differenciálódása és növekedése felgyorsul. Mindez a diszpituitarizmusban az anabolikus folyamatok dominanciájára utal, míg az Itsenko-Cushing-kórban és -szindrómában, amely pubertáskorban alakult ki, a katabolikus folyamatok dominálnak: a csontváz késleltetett növekedése és fejlődése, a "növekedési zónák" lassú csontosodása, az izomrendszer sorvadása. Diszpituitarizmus esetén a kortizol szekréciójának mértéke normális vagy enyhén megnövekedett, a változatlan kortizol tartalma nem növekszik a vizeletben, és a 17-OCS szintje csökken kis dózisú dexametazon (8 mg gyógyszer 2 napig) beadása után.

Felnőtteknél az Itsenko-Cushing-kórt meg kell különböztetni az elhízás és a striák által jellemzett tünetegyüttestől. A testsúly jelentős növekedése következtében a betegeknél a szénhidrát-anyagcsere zavara jelentkezik, és magas vérnyomás szindróma alakul ki. Hangsúlyozni kell, hogy ebben a betegségben, ellentétben az Itsenko-Cushing-kórral, soha nem észlelnek csontritkulást. A diagnózis felállításakor kulcsfontosságú a mellékvesekéreg működésének meghatározása. Elhízás esetén a betegek mellékvesekéregben a kortizol napi szekréciójának sebessége 1,5-2-szeresére nő a normál testsúlyú egészséges emberekhez képest. Azonban egy kis dexametazon-tesztre normális reakció figyelhető meg, amely más jelekkel együtt kizárja az Itsenko-Cushing-kórt. Az elhízásban a hiperkorticizmust reaktívnak is nevezik, mivel a testsúly csökkenésével a mellékvesék működése normalizálódik.

Terhesség alatt az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer működése általában fokozódik. Kimutatták, hogy az agyalapi mirigy középső lebenye, amely felnőtteknél rosszul működik, a terhesség alatt térfogata megnő, és az ACTH szekréciója fokozódik. A hiperkorticizmus tünetei terhes nőknél nem jelentkeznek, mivel a felesleges kortizol a glükokortikoidokhoz kötődő transzkortin fehérje fokozott szekréciója következtében rakódik le. Nagyon ritkán a hiperkorticizmus hiányos megnyilvánulásai figyelhetők meg a szülés után, amelyek általában maguktól visszafejlődhetnek.

A krónikus alkoholizmus úgynevezett hamis hiperkorticizmus kialakulását okozza, amely az Itsenko-Cushing-kór klinikai tüneteivel jár. A hiperkorticizmus előfordulása ezekben az esetekben májműködési zavarral és perverz hormonális anyagcserével jár. Ezenkívül lehetséges, hogy az alkohol metabolitjai stimulálhatják a mellékvesekéreg működését, és megváltoztathatják az agy biogén aminok koncentrációját, amelyek részt vesznek az agyalapi mirigy ACTH-szekréciójának szabályozásában. Az alkohol elhagyása néha a hiperkorticizmus tüneteinek csökkenésével jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]