Ízületi tuberkulózis gyermekeknél: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A gyermekek és serdülők csontvázának tuberkulózisos elváltozásait a csontok és ízületek kiterjedt pusztulása jellemzi, ami megfelelő kezelés hiányában korai és folyamatosan progresszív rokkantsághoz vezet. A legtöbb 7 év alatti gyermeknél az anamnesztikus adatok a betegség első jeleinek megjelenését jelzik az élet első 3 évében, de a diagnózist ebben a korban csak az esetek felében állították fel.

A csont- és ízületi elváltozások patogenezise általában a mikobaktériumok limfohematogén terjedésével jár össze különböző szervekben az elsődleges fertőzés során. A BCG-vakcináció csontszövődményeinek patogenezise hasonló, amikor a BCG-törzs mikobaktériumainak parenterális beadás helyéről történő természetes terjedése következtében vagy izolált tuberkulózisos gócok alakulnak ki a csontokban (BCG osteomyelitis), vagy több specifikus elváltozás alakul ki különböző szervekben és rendszerekben (BCG szepszis).

Az ízületi tuberkulózis tünetei és diagnózisa gyermekeknél

A gyermekek osteoartikuláris tuberkulózisának diagnózisát párhuzamosan két irányban végzik:

• a tuberkulózisfertőzés aktivitásának és prevalenciájának meghatározása;
• a helyi elváltozások és azok szövődményeinek prevalenciájának meghatározása.

Az osteoartikuláris tuberkulózisban szenvedő gyermek tuberkulózisfertőzésének aktivitását és prevalenciáját speciális tuberkulózisellenes intézményekben értékelik: megállapítják az MBT-vel való fertőzés tényét, az intrathoracikus tuberkulózis klinikai formáját, a tuberkulinnal szembeni érzékenység mértékét, és azonosítják az egyéb szervkárosodásokat.

A csontok és ízületek helyi elváltozásainak diagnózisát klinikai és radiológiai vizsgálati módszerek alapján végzik.

• Klinikailag felmérik az érintett csontvázterület megjelenését, a tályogok, sipolyok jelenlétét, a deformációk, kontraktúrák mértékét, a szervfunkciók korlátozottságának mértékét és a kóros neurológiai tüneteket.
• A sugárzásvizsgálat alapvető módszere az érintett csontvázszakasz standard röntgenfelvétele két vetületben. A diagnózis tisztázása érdekében speciális módszereket alkalmaznak - röntgen, CT, MRI. Mindegyik módszert a folyamat lokalizációjától és a kitűzött diagnosztikai feladatoktól függően, az indikációk szerint alkalmazzák.

Tályogok, sipolyok, korábban elvégzett műtétekből vagy biopsziákból származó anyag jelenlétében bakteriológiai, citológiai és/vagy szövettani vizsgálatot végeznek.

A tuberkulózisos osteitis klinikai képében a vezető panaszok a mérsékelten súlyos, átmeneti végtag- vagy ízületi fájdalom, a mérsékelt ödéma, a sántaság (az alsó végtagok csontjainak sérülése esetén), amelyet később az érintett végtag korlátozott mozgásképessége és reaktív ízületi gyulladás kísér. A gyermekek általános állapota általában nem romlik, a mérgezés tünetei vagy több csontgócban, vagy aktív intrathoracalis tuberkulózisos folyamat jelenlétében jelentkeznek. A röntgenvizsgálat kiterjedt, destruktív üregeket mutat, amelyek általában a hosszú csőcsontok epimetaphysisében lokalizálódnak, a növekedési porc hibáján keresztül kommunikálnak egymással, és gyakran csonthártya-reakcióval járnak. A kis csőcsontok ostitisében általában a diaphysisük is érintett, ami radiológiailag duzzanatban és hatalmas pusztulásban (spina ventosa tuberculosa) nyilvánul meg. A tuberkulózisos ostitisben észlelt radiológiai elváltozások gyakran krónikus osteomyelitis vagy daganat téves diagnózisát okozzák, és nem megfelelő sebészeti beavatkozásokhoz vezetnek, ami sipolyok kialakulásához vezet. A helyes diagnózist klinikai, radiográfiai, laboratóriumi adatok és tuberkulin tesztek kombinációja, vagy a sebészeti anyag szövettani vizsgálatának eredményei alapján állítják fel.

Az ízületi tuberkulózis differenciáldiagnosztikája gyermekeknél

A csontok és ízületek különböző elváltozásainak differenciáldiagnózisának saját jellemzői vannak.

A tuberkulózisos ostitis differenciáldiagnózisát krónikus hematogén osteomyelitis, csontdaganatok (osteoid osteomák, chondroblastomák, óriássejtes tumorok), rostos dysplasia monosztotikus formájával, rostos kortikális defektussal végzik.

• A fokális krónikus hematogén osteomyelitis általában iskoláskorú gyermekeknél fordul elő; a betegség kezdetét hőmérsékleti reakció, laboratóriumi változások (leukocitózis, megnövekedett ESR) kísérik. Kisgyermekeknél a krónikus osteomyelitis rendkívül ritkán fordul elő.
• Egyes csontdaganatok klinikai képének hasonlósága a tuberkulózisos osteitishez a fájdalom szindróma és a reaktív synovitis miatt van. A daganatok gyakoribbak iskoláskorú gyermekeknél, és tartós fájdalom jellemzi őket. A chondroblastomákat a daganat epiphyseális lokalizációja jellemzi, a pusztulás gócpontja elmosódott kontúrokkal és sűrű zárványokkal rendelkezik. Az osteoid osteoma röntgen- és CT-felvételeken akár 1-2 cm átmérőjű, lokalizált, ritka gócnak tűnik az oszteoszklerózis és a hiperosztózis hátterében. Az óriássejtes daganatokat a serdülőkor, a góc metaphyseális lokalizációja, policiklusos szerkezete és a csontduzzanat jellemzi.
• A csontokban jelentkező diszpláziás folyamatok (a fibrosus diszplázia monosztótikus formája, fibrokortikális defektus) általában minimális szubjektív panaszokkal járnak, és gyakran véletlenül fedezik fel őket röntgenvizsgálat során.
• A reumatoid artritisz és a villósz szinovitisz differenciáldiagnózisát primer tuberkulózisos szinovitisz esetén a szinoviális folyadék bakteriológiai, biokémiai és citológiai vizsgálata, valamint a szinoviális membrán biopsziájának szövettani vizsgálata alapján végzik. Csípőízületi sérülés esetén Perthes-kór esetén differenciáldiagnosztikát is végeznek.

A gerincvelői tuberkulózis differenciáldiagnózisát gyermekeknél nem specifikus gyulladásos elváltozások, a csigolyák veleszületett rendellenességei, degeneratív és tumoros folyamatok esetén végzik. Jellemzőjük az alacsony specifikus allergiaszint a tuberkulin tesztek, a szerológiai és az immunológiai diagnosztika szerint.

• A gerinc krónikus hematogén osteomyelitisét jellemzően serdülőkorban diagnosztizálják, a betegség akut kezdetével, súlyos fájdalom szindrómával és hőmérsékleti reakcióval. A laboratóriumi vizsgálatok mérsékelt leukocitózist, fokozott ESR-t és diszproteinémiát mutatnak ki. A radiográfia a II-III csigolyák testeinek kevésbé mélyreható kontakt pusztulását mutatja az érintett testek osteoszklerózisával, mint a tuberkulózisban.
• A gerinc nem specifikus gyulladásos folyamataiban az MRI túlnyomórészt az intervertebrális porckorong elváltozásait (a nucleus pulposus deformációja és eltűnése, a porckorong ödémája vagy degenerációja) mutatja ki, a kontaktcsigolyák testeiből érkező jel növekedésével.
• A fejlődési rendellenességek közül a tuberkulózisos spondylitist általában megkülönböztetik az I. típusú veleszületett kyphosistól, amelyet a csigolyatestek kialakulásának zavarai okoznak. Az anomáliákat a gyulladás anamnesztikus, klinikai és laboratóriumi jeleinek hiánya jellemzi, a radiológiai vizsgálat pedig a csigolyák alakjának megsértését mutatja, miközben megőrzik tiszta kontúrjaikat, szerkezetüket és a lágy szövetek reakciójának hiányát.
• A gyermekek gerincének degeneratív betegségei közül a tuberkulózisos spondylitist leggyakrabban a juvenilis osteochondrosistól különböztetik meg, amelyet általában serdülőkorban észlelnek. A degeneratív folyamatokat a gyulladás anamnesztikus, klinikai és laboratóriumi jeleinek hiánya jellemzi. A röntgenfelvételeken általában a gerinc jelentős hosszában a csigolyatestek véglapjainak lazulása, konfigurációjuk megváltozása, porcos csomók és Schmorl-csomók láthatók.
• A tumoros és tumorszerű betegségek közül a tuberkulózisos spondylitist leggyakrabban a gerincvelői elváltozásoktól Langerhans-sejtes hisztiocitózisban, hemangiómában, osteoid oszteomában és óriássejtes tumorokban különböztetik meg. A tumoros folyamat gyanúja mindig citológiai vagy szövettani megerősítést igényel.