Jódhiányos betegségek és endémiás struma

Jódhiányos betegségek (endémiás golyva) - olyan állapot, amely bizonyos földrajzi területeken fordul elő, ahol a környezetben jódhiány van, és amelyet a pajzsmirigy megnagyobbodása jellemez (szórványosan golyva alakul ki a golyva-endémiás területeken kívül élő egyéneknél). A golyva ezen formája minden országban elterjedt.

[ 1 ]

Járványtan

A WHO szerint a világon több mint 200 millió endémiás golyvában szenvedő beteg él. A betegség gyakori a hegyvidéki (Alpok, Altaj, Himalája, Kaukázus, Kárpátok, Kordillerák, Tien-san) és az alföldi régiókban (Közép-Afrika, Dél-Amerika, Kelet-Európa). Az oroszországi endémiás golyváról az első információk Lezsnyev "Golyva Oroszországban" (1904) című munkájában találhatók. A szerző nemcsak az országban való előfordulására vonatkozó adatokat idézett, hanem azt is feltételezte, hogy az egész testet érintő betegségről van szó. A volt Szovjetunió területén az endémiás golyvát Oroszország középső régióiban, Nyugat-Ukrajnában, Fehéroroszországban, Transzkaukáziában, Közép-Ázsiában, Transzbaikáliában, a nagy szibériai folyók völgyeiben, az Urálban és a Távol-Keleten találják. Egy területet akkor tekintenek endémiásnak, ha a lakosság több mint 10%-ánál mutatkoznak a golyvás klinikai tünetei. A nők nagyobb valószínűséggel szenvednek tőle, de a súlyos endémiás területeken a férfiak is gyakran szenvednek tőle.

A betegség prevalenciáját az érintett nők száma, a betegek pajzsmirigy-megnagyobbodásának mértéke, a noduláris golyva gyakorisága és a golyvában szenvedő férfiak és nők aránya (Lenz-Bauer index) határozza meg. Az endémiás állapotot súlyosnak tekintik, ha a populáció előfordulása meghaladja a 60%-ot, a Lenz-Bauer index 1/3-1/1, a göbös golyva előfordulása pedig meghaladja a 15%-ot, és előfordulnak kretinizmus esetei is. Súlyosságának mutatója lehet a vizelet jódtartalmának vizsgálata. Eredményeit μg-ban számítják ki. A norma 10-20 μg. Súlyos endémiás területeken a jódszint 5 μg alatt van. Enyhe endémiás körülmények között a populáció előfordulása meghaladja a 10%-ot, a Lenz-Bauer index 1/6, a göbös formák az esetek 5%-ában fordulnak elő.

A golyva endemikus jellegének felmérésére M. G. Kolomijeceva által javasolt mutatót is alkalmazzák. Ez (a golyva endemikus jellegének feszültségi együtthatója) a golyva kezdeti formáinak (I-II. fok) és a későbbi formáinak (III-IV. fok) esetszámának arányán alapul, százalékban kifejezve. Az eredmény egy többszörös érték, amely megmutatja, hogy a pajzsmirigy-megnagyobbodás kezdeti fokai hányszor dominálnak a későbbiekhez képest. Ha a Kolomijeceva-együttható kisebb, mint 2, az endemikus jelleg magas feszültségű, 2 és 4 között közepes, 4 felett gyenge.

A Jódhiányos Betegségek Nemzetközi Tanácsa a jódhiány prevalenciájára és klinikai tüneteire vonatkozó adatok felhasználásával a jódhiány három súlyossági fokának megkülönböztetését javasolja. Enyhe fokban a golyva a lakosság 5-20%-ában fordul elő, a vizelettel ürített jód átlagos szintje 5-9,9 mg%, a veleszületett pajzsmirigy-alulműködés gyakorisága 3-20%.

Az átlagos súlyosságot a 20-29%-os golyvagyakoriság, a 2-4,9%-os jódkiválasztási szint és a 20-40%-os veleszületett pajzsmirigy-alulműködési gyakoriság jellemzi. Súlyos esetekben a golyvagyakoriság meghaladja a 30%-ot, a vizeletben a jódkiválasztás szintje 2 μg% alatt van, és a veleszületett pajzsmirigy-alulműködési gyakoriság meghaladja a 40%-ot. A kretinizmus akár 10%-os gyakorisággal is előfordulhat.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz jódhiányos betegségek (endémiás golyva)

A 19. század közepén Chatin és Prevost felvetették azt az elméletet, hogy az endémiás golyvát a jódhiány okozza. A következő években a jódhiány-elméletet más tudósok kutatásai is megerősítették, és ma már széles körben elfogadott.

A jódhiány mellett az endémiás golyva kialakulását jelentősen befolyásolja a golyvaképző anyagok (bizonyos zöldségfajtákban található tiocianátok és tio-oxizolidonok) bevitele, a felszívódás szempontjából nem elérhető formában lévő jód, a pajzsmirigyen belüli jódanyagcsere és a pajzsmirigyhormonok bioszintézisének genetikai rendellenességei, valamint az autoimmun mechanizmusok. A betegség előfordulását jelentősen befolyásolja a bioszféra mikroelem-tartalmának csökkenése, például a kobalt, a réz, a cink, a molibdén, amelyet V. N. Vernadszkij és A. P. Vinogradov vizsgálatai részletesen kimutattak, valamint a környezet bakteriális és helminthiás szennyezése. A familiáris golyva és a golyva magas gyakorisága az egypetéjű ikreknél a kétpetéjű ikrekhez képest genetikai tényezők jelenlétére utal.

A szervezet hosszan tartó és súlyos jódhiányra adott válaszaként golyva alakul ki, számos adaptációs mechanizmus aktiválódik, amelyek közül a legfontosabbak a szervetlen jód pajzsmirigy-clearance-ének növekedése, a pajzsmirigy hiperpláziája, a tireoglobulin szintézisének csökkenése, a jódtartalmú aminosavak módosulása a mirigyben, a trijód-tironin szintézisének növekedése a pajzsmirigyben, a T4 T3- _vá történő átalakulásának növekedése a perifériás _szövetekben és a pajzsmirigyhormon termelése.

A szervezetben a jód fokozott anyagcseréje a pajzsmirigy pajzsmirigy-stimuláló hormon általi stimulációját tükrözi. A pajzsmirigyhormon-szintézis szabályozási mechanizmusai azonban főként a pajzsmirigyen belüli jódkoncentrációtól függenek. A hipofízis eltávolított, nem elegendő jódtartalmú diétán tartott patkányoknál a pajzsmirigy általi 1311 felszívódásának növekedését figyelték meg ^.

Újszülötteknél és endémiás területeken élő gyermekeknél a pajzsmirigy epiteliális hiperpláziája figyelhető meg sejtes hipertrófia és a tüszők relatív csökkenése nélkül. Mérsékelt jódhiányos területeken felnőtteknél parenchymás golyva található, hiperplasztikus bázison kialakuló csomókkal. A jódtartalom progresszív csökkenése, a monojód-tirozin és a dijód-tirozin arányának (MIT/DIT) növekedése, illetve a jód-tironinok csökkenése figyelhető meg. A jódkoncentráció csökkenésének másik fontos következménye a T3 szintézisének növekedése _és szintjének fenntartása a szérumban, a T4 szintjének csökkenése ellenére _. Ebben az esetben a TSH szintje is emelkedhet, néha nagyon jelentősen.

G. Stockigt úgy véli, hogy közvetlen összefüggés van a golyva mérete és a TSH tartalma között.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenezis

Endémiás golyó esetén a golyó következő morfológiai változatai találhatók.

Gyermekeknél diffúz parenchymás golyva fordul elő. A mirigy megnagyobbodása változó mértékben jelentkezik, de leggyakrabban a tömege 1,5-2-szer nagyobb, mint az azonos korú egészséges gyermek pajzsmirigyszövetének tömege. Metszetben a mirigy anyaga homogén szerkezetű, puha, rugalmas állagú. A mirigyet apró, egymáshoz közel elhelyezkedő tüszők alkotják, amelyeket köbös vagy lapos hámlalom bélel; a kolloid általában nem halmozódik fel a tüsző üregében. Az egyes lebenykékben interfollikuláris szigetek találhatók. A mirigy bőségesen erezett.

A diffúz kolloid golyva egy 30-150 g vagy annál nagyobb súlyú, sima felszínű mirigy. Metszetben anyaga borostyánsárga, fényes. Könnyen megkülönböztethetők a néhány millimétertől 1-1,5 cm átmérőjű, vékony rostos szálakkal körülvett nagy kolloid zárványok. Mikroszkóposan láthatók a lapos hámmal bélelt, nagy, megnyúlt tüszők. Üregeiket rosszul vagy nem felszívódó oxifil kolloid tölti ki. A felszívódási területeken a hám többnyire köbös alakú. A nagy tüszők között kis, funkcionálisan aktív tüszők gócai találhatók, amelyeket köbös, néha proliferáló hámmal bélelnek. A legnagyobb tüszőkben a tireoglobulin jódozása károsodott.

Noduláris kolloid golyva - lehet magányos, multinoduláris és konglomerátum, amikor a nyirokcsomók szorosan összenőttek, ellentétben a multinoduláris golyvával. Az ilyen golyva elérheti az 500 g-ot vagy többet. A mirigy felszíne egyenetlen, sűrű rostos tokkal borított. A nyirokcsomók átmérője néhány millimétertől több centiméterig változik. Számuk változó, néha az egész mirigyet helyettesítik. A nyirokcsomók általában golyvás pajzsmirigyszövetben helyezkednek el. Különböző méretű tüszők alkotják őket, változó magasságú hámmal bélelve. A nagy nyirokcsomók a környező pajzsmirigyszövet és az érhálózat összenyomódását okozzák ischaemiás nekrózis, intersticiális fibrózis stb. kialakulásával. A nekrózis gócpontjaiban és azon kívül a tüszősejtek egy része hemosziderinnel van feltöltve. A mészlerakódások területén csontosodás figyelhető meg. A tüszőkben gyakran találhatók friss és régi vérzések és aterómák. A helyi károsodás tüszőhyperpláziát okoz. Így a göbös kolloid golyva kóros folyamatának alapja a degeneráció és a regeneráció folyamata. Az utóbbi években gyakori előfordulássá vált a nyirokcsomók sztrómájába és különösen a környező pajzsmirigyszövetbe történő limfoid infiltráció, az autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban megfigyelt változásokkal.

A noduláris golyva hátterében, magukban a nyirokcsomókban és/vagy a környező szövetekben, az esetek körülbelül 17-22%-ában adenokarcinómák képződnek, gyakrabban erősen differenciált rákos megbetegedések mikrogócai. Így a noduláris golyva fő szövődményei az akut vérzések, néha a mirigy hirtelen megnagyobbodásával, a nyirokbeszűrődés autoimmun strumával, gyakrabban gócos alakkal, és a rákos megbetegedések kialakulása.

A familiáris golyva az endemikus golyva egyik autoszomális recesszív öröklődésű változata. A betegség ezen formáját szövettanilag igazolják. Jellemzői az egyenletes, általában közepes méretű, köbös hámréteggel bélelt tüszők, a citoplazma kifejezett higroszkópos vakuolizációja, a mag polimorfizmusa; gyakran megfigyelhető a tüszők fokozott neoformációja. A kolloid folyékony, sok parietális vakuolával. Nem ritkák a rákos megbetegedések jeleit mutató esetek: anaplasztikus sejtekből származó mirigyszöveti területek, angioinvázió és a mirigytok penetrációjának jelenségei, psammoma testek.

Ezek a változások különösen kifejezettek a károsodott jódszerveződésű veleszületett golyva esetén. Az ilyen mirigy finoman lebenyes szerkezetű. A lebenykéket nagy, atipikus hámsejtek szálai és csoportjai alkotják, polimorf, gyakran deformált magokkal, embrionális, ritkábban magzati vagy follikuláris szerkezettel. A follikuláris sejtek citoplazmája kifejezett higroszkópos vakuolizációval rendelkezik, a magok polimorfak, gyakran hiperkrómok. Ezek a golyvák kiújulhatnak (részleges pajzsmirigy-eltávolítással).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tünetek jódhiányos betegségek (endémiás golyva)

Az endémiás golyva tüneteit a golyva alakja, mérete és a pajzsmirigy funkcionális állapota határozza meg. A betegeket általános gyengeség, fokozott fáradtság, fejfájás és a szív környékén érzett kellemetlen érzés zavarja. Nagy golyva esetén a közeli szervekre nehezedő nyomás tünetei jelentkeznek. A légcső összenyomásakor fulladásos rohamok és száraz köhögés jelentkezhet. Néha a nyelőcső összenyomódása miatt nyelési nehézségek is előfordulhatnak.

A golyva diffúz, noduláris és vegyes formái léteznek. Állaga szerint lehet puha, sűrű, rugalmas, cisztás. Súlyos endémiás területeken a csomók korán megjelennek, és a gyermekek 20-30%-ánál fordulnak elő. Gyakran, különösen nőknél, a pajzsmirigyet több csomó képviseli, és a pajzsmirigyhormonok szintézisének egyértelmű csökkenése figyelhető meg a hipotireózis klinikai tüneteinek megjelenésével.

^{Endémiás golyva esetén a pajzsmirigy 1311 felszívódásának növekedését} figyelik meg. Trijódtironinnal végzett vizsgálat során a I felszívódásának elnyomását észlelik, ami a pajzsmirigycsomók autonómiáját jelzi. Mérsékelt endémiás területeken, diffúz golyva esetén a pajzsmirigy-stimuláló hormon (PSH) nem reagál a tireoliberin bevezetésére. Néha a jódhiányos területeken, a nem megnagyobbodott pajzsmirigyű betegeknél a pajzsmirigy 1311-es clearance-e megnövekedett, ^és a TSH bevezetése után további növekedést tapasztalnak. A pajzsmirigysorvadás kialakulásának mechanizmusa a mai napig ismeretlen.

A kifejezett endémiás régiókban az endémiás golyva legjellemzőbb megnyilvánulása a pajzsmirigy-alulműködés. A betegek megjelenése (puffadt, sápadt arc, kifejezett bőrszárazság, hajhullás), levertség, bradycardia, tompa szívhangok, alacsony vérnyomás, amenorrhoea, lassú beszéd - mind a pajzsmirigyműködés csökkenésére utalnak.

Az endémiás golyva egyik megnyilvánulása, különösen súlyos esetekben, a kretinizmus, amelynek gyakorisága 0,3 és 10% között ingadozik. Az endémiás golyva, a süketnémaság és a kretinizmus közötti szoros kapcsolat egy területen arra utal, hogy az utóbbi fő oka a jódhiány. Az endémiás területeken végzett jódprofilaxis a gyakoriságának egyértelmű csökkenéséhez vezet. A kretinizmus mély patológiával jár, a prenatális időszakban, a kora gyermekkortól kezdődik.

Jellemzői a következők: kifejezett szellemi és fizikai retardáció, alacsony termet a test egyes részeinek aránytalan fejlődésével, súlyos szellemi hiányosságok. A kretinok lassúak, mozgásszegények, mozgáskoordinációjuk károsodott, nehezen teremtenek kontaktust. McKarrison a kretinizmus két formáját azonosította: a "myxedema" kretinizmust, amely a pajzsmirigy-alulműködés és a növekedési rendellenesség kifejezett képével jelentkezik, valamint a ritkább "ideges" kretinizmust, amely a központi idegrendszer patológiájával jár. Mindkét típus jellemzői a szellemi retardáció és a süketnémaság. Közép-Afrika endémiás régióiban a "myxedema" és az athyrogén kretinizmus gyakoribb, míg Amerika hegyvidéki régióiban és a Himalája hegyvidékein az "ideges" kretinizmus formája gyakoribb.

A „myxedemás” kretinek klinikai képét a pajzsmirigy-alulműködés, a mentális retardáció, a növekedési rendellenességek és a késleltetett csontképződés kifejezett jelei jellemzik. A pajzsmirigy általában nem tapintható; szkenneléskor a reziduális szövet a szokásos helyen található. Alacsony plazma T3 és T4, valamint jelentősen emelkedett TSH-szint figyelhető meg.

Az „ideges” kretinizmus klinikai tüneteit R. Horna-brook részletesen ismerteti. Kezdetben a neuromuszkuláris érés lassulása, a csontosodási magvak fejlődésének késése, hallás- és beszédzavarok, kancsalság és értelmi retardáció figyelhető meg. A legtöbb betegnél golyva van, a pajzsmirigy funkcionális állapota euthyreoid. A betegek testsúlya normális.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics jódhiányos betegségek (endémiás golyva)

Az endémiás golyva diagnózisa a megnagyobbodott pajzsmirigyű egyének klinikai vizsgálatán, a betegség prevalenciájára és a lakóhelyre vonatkozó információkon alapul. Ultrahangvizsgálatot végeznek a pajzsmirigy térfogatának és szerkezetének meghatározására. A pajzsmirigy funkcionális állapotát ¹³¹ 1 diagnosztika, TSH és pajzsmirigyhormon-tartalom alapján értékelik.

Differenciáldiagnózist kell végezni autoimmun pajzsmirigy-gyulladás és pajzsmirigyrákkal. A megnövekedett pajzsmirigy-sűrűség, a pajzsmirigy-ellenes antitestek titerének emelkedése, a skanogramon látható "tarka" kép és a punkciós biopszia segíthet az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás diagnosztizálásában.

A gyors és egyenetlen daganatfejlődés, az egyenetlen nyirokcsomó-kontúrok, a tuberosity, a korlátozott mobilitás, a fogyás gyanús lehet a pajzsmirigyrákra. Előrehaladott esetekben a regionális nyirokcsomók növekedése figyelhető meg. A helyes és időben történő diagnózishoz fontos a punkciós biopszia, a mirigyszkennelés és az ultrahangos echográfia eredményei.

[ 16 ], [ 17 ]

Kezelés jódhiányos betegségek (endémiás golyva)

Gyermekek és serdülők euthyroid golyva kezelésére jódkészítményeket alkalmaznak fiziológiás dózisokban, napi 100-200 mcg-ban. A jódkezelés hátterében a pajzsmirigy mérete csökken és normalizálódik. Felnőtteknél 3 kezelési módszer létezik: monoterápia I-tiroxinnal napi 75-150 mcg dózisban, monoterápia jóddal (kálium-jodid napi 200 mcg dózisban) és kombinált kezelés levotiroxinnal és jóddal (a jódtirox 100 mcg T4-et és 100 mcg jódot tartalmaz _, napi 1 tablettát; tireocomb - 70 mcg T4 _-et és 150 mcg jódot). A pajzsmirigy mérete általában a kezelés megkezdése után 6-9 hónappal csökken. A kezelés időtartama 6 hónaptól 2 évig tart. A jövőben a kiújulás megelőzése érdekében 100-200 mcg jódkészítmények profilaktikus dózisát írják fel. Kontrollvizsgálatokat 3-6 hónapos időközönként végeznek (a nyak kerületének mérése, a golyva tapintása a csomók kimutatására, ultrahangvizsgálat).

A csökkent pajzsmirigyműködés jeleit mutató betegeket pajzsmirigyhormonokkal kezelik, az állapot kompenzálására megfelelő dózisokban. Kezelést kapnak azok a betegek is, akiknek emelkedett a TSH-szintjük, csökkent a T3, T4 és emelkedett a tireoglobulin antitest titerük, azaz a hipotireózis és az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás szubklinikai formái figyelhetők meg.

Noduláris golyva, nagy mérete és a környező szervek összenyomódásának tünetei esetén a betegeknek sebészeti beavatkozást kell végezniük.

Megelőzés

Az 1930-as évek óta hazánkban golyvaellenes gyógyszertárak hálózatát hozták létre, amelyek tevékenysége az endémiás golyva megelőzésére és kezelésére irányuló intézkedések megszervezésére irányul. A tömeges jódprofilaxis legkényelmesebb módja a jódozott só használata. A jódprofilaxis tudományos indoklását először 1921-ben javasolta D. Marine és S. Kimball. A Szovjetunióban O. V. Nikolaev, I. Aslanishvili, B. V. Aleshin, I. K. Ahunbaev, J. K. Turakulov és sokan mások nagyban hozzájárultak az endémiás golyva problémájának megoldásához.

1998-ban Oroszországban új szabványt fogadtak el a jódozott étkezési sóra vonatkozóan, amely 1 kg sóhoz 40±15 mg jód hozzáadását írja elő stabil só - kálium-jodát - formájában. A jódozott só kálium-jodid tartalmának ellenőrzését egészségügyi és járványügyi állomások végzik. Megszervezték a golyva által érintett területek lakosságának kötelező jódozott sóellátását.

Az utóbbi években, mivel hazánkban nem fordítanak kellő figyelmet a jódprofilaxisra, a morbiditás növekedése figyelhető meg. Így V. V. Talantov szerint az I-II. fokú endémiás golyva gyakorisága 20-40%, a III-IV. fokú pedig 3-4%.

A tömeges profilaxis mellett csoportos és egyéni jódprofilaxist is végeznek endémiás területeken. Az elsőt - antistruminnal (1 tabletta 0,001 g kálium-jodidot tartalmaz) vagy kálium-jodid 200 gyógyszerrel, napi 1 tabletta - szervezett gyermekcsoportokban, terhes és szoptató nőknél végzik, figyelembe véve a növekvő szervezet pajzsmirigyhormonok iránti fokozott igényét, a vizelettel kiválasztott jód mennyiségének meghatározása mellett, amely megbízhatóan tükrözi a szervezetbe jutó jód mennyiségét. Egyéni jódprofilaxist végeznek azoknál, akik endémiás golyva miatt műtéten estek át; olyan betegeknél, akik valamilyen okból nem kezelhetők; és olyan személyeknél, akik ideiglenesen golyva endémiás területeken élnek.

A világ trópusi országaiban széles körben alkalmazzák a jódhiányos betegségek megelőzésére jódozott olaj adagolását. A Lipiodol egy jódozott olaj készítmény, amely kapszulákban per os adagolásra vagy ampullákban intramuszkuláris adagolásra.

1 ml jódozott olaj (1 kapszula) 0,3 g jódot tartalmaz, amely egy évre elegendő jódot biztosít a szervezet számára.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]