Ketamin

A ketamin az egyetlen, csaknem 200 fencyclidin származék, amelyet a klinikán használnak. A többieket a pszichomimetikus hatások nagyszámú mellékhatása miatt elutasították. A ketamin gyengén savas oldat formájában áll rendelkezésre stabilizátorral benzetónium-kloriddal.

[1], [2], [3], [4]

Ketamin: a terápia helye

A ketamin egy speciális gyógyszer, nemcsak egyedülálló hemodinamikai hatások miatt, hanem azért is, mert premedikációhoz (gyermekeknél) és injekcióban / m-ben beadható. A ketamin alkalmazása anesztézia indukcióra a legelőnyösebb a perioperatív szövődmények magas kockázatával (III. Fokozatú ASA), ha a ketamin szimpatomimetikus és hörgőtágító hatása kívánatos. A ketamin anesztéziás kezelésre ajánlott:

• hypovolemia;
• cardiomyopathia (a koszorúerek egyidejű elváltozása nélkül);
• vérzéses és fertőző-toxikus sokk;
• szívtamponád;
• a pericarditis megszorítása;
• veleszületett szívbetegség, jobbra-balra fordítva;
• bronchospasticis betegségek
• légúti traktus (pl. Asztma).

A ketamin a legoptimálisabb gyógyszer a gyors légúti szekvenciális indukció és intubáció végrehajtására. Használható a szülés érzéstelenítéséhez. A propofol, a ketamin és az etomidát biztonságosak azoknál a betegeknél, akiknél rosszindulatú hyperthermia, akut intermittáló porphyria kockázata áll fenn.

A fent említett esetek mindegyikében a ketamin az anesztézia fenntartását jelzi. Hosszan tartó infúzióval vagy bóluszokkal lehet monoanestetikumként vagy más intravénás vagy inhalációs gyógyszerekkel kombinálva. Meg kell jegyezni, hogy amikor a traumás üreges műveletekhez opioidokat nem tartalmazó ketaminot alkalmaznak, nagy dózisokra van szükség, ami jelentősen lelassítja a gyógyulást. A ketamin a szülészet és a nőgyógyászat közül választott érzéstelenítő, rövid távú diagnosztikai és terápiás beavatkozásokkal.

Kombináció egy adatbázis (midazolam, diazepam), és / vagy az opioidok (alfentanillom, remifentanillom) enyhíti vagy megszünteti a nemkívánatos tachycardia és a magas vérnyomás. Ez kiterjeszti a ketamin alkalmazására vonatkozó jelzéseket a szelepes és ischaemiás szívizomzat betegekben. Ezenkívül megakadályozzák az ébredési reakciókat. A magas mellékpajzsmirigy-koncentráció kialakulásának lehetősége kívánatos a mellkasi műtét és az egyidejű COPD betegek esetében.

A DB és / vagy opioidokkal kombinálva a Ketamint sikeresen alkalmazzák a szedációra a vezetőképes és a regionális érzéstelenítés során, valamint a posztoperatív időszakban. Kimutatta, hogy kivételesen hasznos a gyermekgyógyászati gyakorlatban. Gyermekeknél a ketamin ritkábban okoz oldható pszichomimetikus reakciókat. Ezért nemcsak az indukció, az érzéstelenítés és a nyugtatás fenntartására, hanem a regionális blokkolások és a műtéten kívüli eljárások biztosítására is alkalmazzák:

• angiosurgiai, diagnosztikai és terápiás beavatkozások;
• radiológiai kutatás;
• sebek és kötszerek kezelése;
• fogászati eljárások;
• sugárterápia stb.

A kötéskor általában a ketamin kivonatos (fájdalomcsillapító) dózisát alkalmazzák. Ez a gyors eszméletvesztés mellett hozzájárul a korai étkezéshez, ami rendkívül fontos égési betegek számára. Az önálló légzés és a jó fájdalomcsillapítás alacsony elnyomásának köszönhetően a ketamin elengedhetetlen az arc- és a légzőrendszer égési sérülése esetén.

Amikor a gyermekek szívizomzatát vizsgálják, a kapott adatok értelmezésekor figyelembe kell venni a ketamin saját stimuláló hatásait.

A ketamin általában IV. A gyermekgyógyászatban az adag / m, orálisan, intranazálisan vagy rektálisan beadható. Az / m bevezetésével nagyobb dózisokra van szükség, ami a gyógyszer első adagjának a májon keresztül történő hatásával magyarázható.

Számos országban korlátozottan alkalmazzák a ketamin epidurális és szubarachnoid adagolási módjait. Ezekkel az adagolási módokkal a fájdalomcsillapítás nem társul a légzésdepresszióval. A ketamin epidurális érzéstelenítés hatékonyságát azonban kétségbe vonják, mivel a gerincvelői opioid receptorokhoz való affinitása több ezer alkalommal kisebb, mint a morfiné. Valószínűleg az LS-nek nemcsak spinális, hanem szisztémás hatásai is vannak. Az intratekális adagolás változó és rövid távú fájdalomcsillapítást okoz. A ketamin S - (+) izomerje a bupivakainhoz növeli az epidurális blokk időtartamát, de nem az intenzitását.

A hatásmechanizmus és a farmakológiai hatások

A ketamin fő hatásai a thalamocortical szintjén vannak. Komplex hatása magában foglalja az agyi kéreg szelektív gátlását az agykéregben, különösen az asszociatív helyeken és a thalamusban. Ezzel párhuzamosan stimulálják a limbikus rendszer részeit, beleértve a hippocampust is. Ennek eredményeképpen a középső agyban és a thalamusban a nem-specifikus kapcsolatok funkcionális disorganizációja van. Ezenkívül gátolják az impulzusok átadását a medulla oblongata retikuláris képződésében, a gerincvelői afferens nociceptív ingereket blokkolják magasabb agyi centrumokban

Feltételezzük, hogy a ketamin hatásának hipnotikus és fájdalomcsillapító mechanizmusa a különböző típusú receptorokra gyakorolt hatásnak tulajdonítható. Az általános érzéstelenítő és részben fájdalomcsillapító hatások összefüggenek a Ca2 + ionokkal átjárható NMDA receptorok posztszinaptikus, nem kompetitív blokkolásával. A ketamin az opioid receptorokat foglalja el a gerincvelő cefaláris és hátulsó szarvában, valamint antagonista kapcsolatba lép a monoaminerg, muszkarin receptorokkal és kalciumcsatornákkal. Az antikolinerg hatások bronchodilációval, szimpatomimetikus hatással, delíriummal és részlegesen eliminálódnak az antikolinészterázokkal. A ketamin hatásai nem kapcsolódnak a GABA receptoroknak való expozícióhoz és a központi idegrendszerben lévő nátriumcsatornák blokádjához. A cortexhez képest a thalamusnál nagyobb aktivitás a központi idegrendszerben található NMDA receptorok egyenetlen eloszlásának köszönhető.

A központi idegrendszerre gyakorolt hatás

A ketamin anesztézia alapvetően különbözik attól, amit más anesztetikumok okoznak. Először is, ez a kataleptikus állapot eltér a normális alvástól. A beteg szeme nyitva lehet, a diákok mérsékelten tágulnak, nystagmus figyelhető meg. Sok reflex létezik, de nem szabad védekezni. Így a szaruhártya, a köhögés és a nyelési reflexek nem teljesen elnyomottak. A vázizmok tipikusan emelkedett hangzása, a könnyezés és a nyálzás. A végtagok, a törzs és a fej ellen irányuló, ellenőrizhetetlen mozgása, a műtéti ingerektől függetlenül. Anesztézia biztosítására a plazmakoncentrációk egyedileg változóak: a felnőttek esetében 0,6 és 2 μg / ml, a gyermekek esetében pedig 0,8 és 4 μg / ml között.

Ezenkívül a ketamin, ellentétben más intra / nyugtató hipnotikus gyógyszerekkel, meglehetősen hangsúlyos fájdalomcsillapítást okoz. Ráadásul a fájdalomcsillapítás a plazmában lévő gyógyszerek sokkal alacsonyabb koncentrációinál megfigyelhető, mint a tudatvesztés. Emiatt a fájdalomcsillapító hatást a subanestesztikus dózisok befolyásolják, és a ketamin-anesztézia után is jelentős fájdalomcsillapítás van. A fájdalomcsillapítás a szomatikusabb, mint a visceralis fájdalomcsillapító hatását érinti.

A ketamin indukciós dózisának bevezetése után (2 mg / kg) az ébredés 10-20 perc után következik be. Azonban a tájékozódás teljes helyreállítása az emberben, helyben és időben 15-30 perc után, néha 60-90 perc után következik be. Ez idő alatt anterográziós amnézia marad, de nem olyan kifejezett, mint a benzodiazepineknél.

Az agyi véráramlásra gyakorolt hatások

A ketamin egy agyi értágító, növeli az MC-t (kb. 60%), a PMO2-t és megnöveli az intracranialis nyomást. Az erek érzékenysége a szén-dioxiddal fenntartott, így a hypercapnia gyengíti a ketamin által okozott koponyaűs nyomás növekedését. Jelenleg azonban nincs egyetértés a ketamin képességével a koponyaűri nyomás növelésére, különösen az agy és a gerincvelő sérülése esetén.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektroencephalográfiai kép

A ketamin alkalmazása során az EEG nagymértékben specifikus. Hiányában az alfa ritmus dominál generalizált gipersinhronnaya-9-aktivitás, amely tükrözi CNS gerjesztési és epileptiform aktivitást a talamuszban, és a limbikus rendszerben (de nem a kéregben). Ezen kívül a 6 hullámok analgetikus aktivitást jeleznek, míg az alfa hullámok - a távollétük miatt. Az 5-aktivitás megjelenése egybeesik a tudatvesztéssel. Nagy dózisokban a ketamin képes szuppresszió kitörésére. A ketamin-anesztézia mélységének meghatározása az EEG-analízis és annak átalakulása alapján bizonyos nehézségeket okoz az alacsony információtartalmak miatt. Ez nem segíti a nystagmus lehetőségét is. A ketamin növeli az agykérgi válaszok amplitúdóját az SSEP-re, és kisebb mértékben a késleltetésükre. Az SVP elrendezésére adott válaszok elnyomódnak.

A ketamin nem változtatja meg az epilepsziában szenvedő betegeknél a görcsöket. A myoclonus lehetőségének ellenére, még egészséges betegeknél is, a gyógyszer nem rendelkezik rohamtevékenységgel.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

A szív- és érrendszerre gyakorolt hatás

A ketamin egyedülálló intravénás érzéstelenítő a kardiovaszkuláris rendszerre gyakorolt hatás tekintetében. Használatát rendszerint a vérnyomás emelkedése (átlagosan 25%), a pulzusszám (átlagosan 20%) és a CB fokozza. Ezt a megnövekedett munka és oxigénfogyasztás kíséri a szívizom. Egészséges szívben a megnövekedett oxigénigényt kompenzálja a CB növekedése és a koszorúerek ellenállásának csökkenése. A ketamin jelentősen növelheti a pulmonalis artériában uralkodó nyomást, pulmonalis érrendszeri rezisztenciát, intrapulmonáris shuntot.

Érdekes módon a ketamin hemodinamikai hatásai nem függenek az alkalmazott dózistól, és a gyógyszer ismételt beadása kevésbé, vagy éppen ellenkező hatást vált ki. A ketamin hasonló stimuláló hatást gyakorol a hemodinamikára és a szívbetegségekre. Az eredetileg emelkedett pulmonalis artériás nyomás (mint mitrális vagy valamilyen veleszületett rendellenesség), a pulmonalis vascularis rezisztencia fokának mértéke magasabb, mint a szisztémásé.

A ketamin stimuláló hatása a vérkeringésre nem világos. Okkal feltételezhető, hogy ez nem egy perifériás, hanem inkább központi, befolyás az NMDA receptorokon keresztül az egyetlen útvonal magjában. Így a központi szimpatikus stimuláció dominál a ketamin közvetlen myocardiumra gyakorolt közvetlen negatív inotrop hatása fölött. Az epinefrin és a noradrenalin szimpatikus idegi felszabadulása is van.

A légutakra gyakorolt hatás

A ketamin hatása a légzőközpont szén-dioxidra való érzékenységére minimális. Azonban a MOD egy ideiglenes csökkenése indukciós dózis után lehetséges. Túl nagy dózisok esetén az opioidok gyors beadása vagy kombinált alkalmazása apnoéhoz vezethet. A legtöbb esetben az artériás vérgázok nem változnak jelentősen (a RaCO2 3 mm Hg-os növekedése). Más anesztetikumokkal vagy fájdalomcsillapítókkal kombinálva súlyos légúti depresszió léphet fel. Gyermekeknél a ketamin lehelető hatása a légzésre kifejezettebb.

Ketamin, halotán, vagy enfluran hasonlók, ellazítja bronchiális simaizom, csökkenti a tüdő rezisztencia szubanesztéziás dózisok, Ez hatékonyan enyhíti bronchospasmus még status asthmaticus. A ketamin hörgőtágító hatásának mechanizmusa nem ismert. Azt feltételezik, hogy ez együtt jár szimpatomimetikus hatásokat katekolaminok, valamint a közvetlen gátlása a posztszinaptikus nikotinsav, muszkarin és hisztamin receptorok a hörgők.

Fontos megfontolni (különösen a gyermekeknél) a nyálasodást a ketamin hátterében, valamint a légúti obstrukció és a laryngospasmus kapcsolódó kockázatát. Ezenkívül vannak olyan esetek, amikor a ketamin érzéstelenítés során nem észrevehető törekvésről számoltak be, a lenyelés, a köhögés, a tüsszögés és a hányás reflexei ellenére.

A gyomor-bélrendszerre és a vesére gyakorolt hatások

A ketamin ismételt adagolás után sem befolyásolja a máj- és a vesefunkciót. Bár bizonyíték van arra, hogy a ketamin körülbelül 20% -kal csökkenti a máj véráramlását.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Az endokrin reakcióra gyakorolt hatás

A ketamin endokrin hatásai nagyrészt ellentmondásosak. A vérkeringés hyperdynamikáját az adrenocorticalis rendszer aktiválódása, az endogén norepinefrin, az adrenalin felszabadítása okozta. Ezután további bizonyíték támasztja alá a kardiovaszkuláris reakciók központi mechanizmusát. A ketamin indukálódása után a prolaktin és a luteinizáló hormon szintje is emelkedik.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

A neuromuszkuláris átvitelre gyakorolt hatás

A ketamin növeli az izomtónust. De úgy vélik, hogy fokozza a nondepolarizáló izomrelaxánsok hatását. Az ilyen kölcsönhatás mechanizmusa nem állapítható meg. Javasolt, hogy akadályozza a kalciumionokkal való kötődésüket vagy azok szállítását, valamint csökkenti a posztszinaptikus membrán érzékenységét a relaxánsokhoz. A suxamethonium által okozott apnoe időtartamának növekedése valószínűleg tükrözi a plazma kolinészteráz aktivitásának ketamin szuppresszióját.

[33], [34], [35], [36]

Tolerancia és függőség

A ketamin krónikus adagolása stimulálja az enzimaktivitást. Ez részben magyarázza a fájdalomcsillapító hatás toleranciájának kifejlődését azoknál a betegeknél, akik ismételt adagot kapnak. Hasonló állapot figyelhető meg például olyan betegeknél, akiknél gyakori a ketamin-anesztézia során gyakori kötés. Jelenleg nincsenek megbízható adatok a ketamin ismételt felhasználásának biztonsági korlátain. A tolerancia fejlődése szintén egyetért a ketamin függőségről szóló jelentésekkel. A ketamin olyan gyógyszerekre vonatkozik, amelyeknél nem gyógyászati célokra kerül sor visszaélésre.

Farmakokinetikája

A ketamin farmakokinetikáját nem vizsgálták olyan óvatosan, mint sok más intravénás anesztetikum. A ketamin nagy oldékonysága zsírokban (5-10-szer nagyobb, mint a nátrium-tiopentálé), ami meglehetősen nagy eloszlási térfogatban (körülbelül 3 l / kg) tükröződik. A zsír oldhatósága és kis molekulatömege miatt könnyen behatol a BBB-n keresztül, és gyors hatása van. A csúcs plazmakoncentrációkat 1 perccel a IV. És 20 perccel IM injekció után érik el. A nyugtató hatás 20-45 perc elteltével alakul ki (az adagtól függően). A plazmafehérjékhez való kötődés elhanyagolható.

Az LS kinetikáját kétszektoros modell jellemzi. Bolusz adagolás után a hatóanyag gyorsan eloszlik a szervek és a szövetek (11-16 perc). A ketamin metabolizmusa a májban jelentkezik a citokróm P450 mikrosomális enzimjeinek részvételével. Ebben az esetben több metabolit képződik, az N-demetilezés főként norketamin képződésével történik, amelyet hidroxil-amin-hidroxil-hidroxil-hidroxiddá hidroxilálnak. A norketamin körülbelül 3-5-szor kevésbé aktív, mint a ketamin. Az egyéb metabolitok (hidroxi-ketaminok) aktivitását kevéssé tanulmányozták. A jövőben, inaktív glükuronid-származékok formájában, a metabolitok a vesék által kiválasztódnak. A változatlan ketamin kevesebb, mint 4% -a ürül a vizelettel, kevesebb mint 5% - a székletben.

A ketamin teljes clearance-e a szervezetből közel azonos a máj vérárammal (1,4 l / perc). Ezért a májelégtelenség csökkenése a ketamin clearance csökkenését eredményezi. A magas májelégtelenség és a nagy térfogat-eloszlás magyarázza a viszonylag rövid T1 / 2 LS-t az eliminációs fázisban - 2-3 óra.

Ellenjavallatok

Használata a racém elegy ketamin és az S-enantiomert ellenjavallt a intracranialis károk és a megnövekedett koponyán belüli nyomás miatt a veszélye tovább emeljük és apnoe. Mivel a magas vérnyomás kockázata, tachycardia és a növekedés a miokardiális oxigénfogyasztást nem alkalmazható, mint egyedüli érzéstelenítő betegeknél a koszorúér-betegség, rohamokban jelentkező ventrikuláris tachikardia, a betegek vaszkuláris aneurizmák, artériás magas vérnyomás és tüneti magas vérnyomás, pulmonális hipertónia. A ketamin ellenjavallt olyan betegeknél, akik nem kívánt módon emelkedett szemnyomás (különösen, ha a nyílt szemkárosodás). Ő is ellenjavallt elmebetegség (például skizofrénia), valamint egy mellékhatást ketamin vagy analógjai a múltban. Nem kívánatos használni ketamin veszélyeztetett posztoperatív delírium (alkoholisták, kábítószer), a valószínűsége, fejsérülés, szükség eltérés értékelési neuropszichiátriai állapotát.

[37], [38],

Tolerancia és mellékhatások

Vannak adatok a ketamin-klór-butanol stabilizátor neurotoxicitására subarachnoid és epidurális beadásra. Úgy véljük, hogy az ilyen toxicitás valószínűsége alacsony a ketamin S - (+) - izomerjére nézve.

Fájdalom, amikor beadják

A ketamin bevezetésével gyakorlatilag nincs reakció a vénás falról.

Az indukció során, és még a ketamin anesztézia fenntartásával (izomrelaxánsok nélkül) fokozódik az izomtónus, a vázizmok fibrilláris nyikorása és a nem kívánt végtagi mozgások lehetségesek. Gyakrabban nem a nem megfelelő érzéstelenítés jele, hanem a limbikus rendszer stimulálása.

A többi steroid anesztetikához képest a pregnenolon indukció során nem okoz gerjesztést.

A légzés gátlása

A ketamin a legtöbb esetben rövid távú légúti depressziót mutat. De gyors adagolás esetén a nagy dózisok, az opioidokkal való kombináció, a gyengített betegeknek általában légzéstámogatásra van szükségük. Szintén fontosak a ketamin közvetített hatásai - a rágóizmok tónusának növekedése, a nyelv gyökere süllyedése, a nyál hipertermelése és a hörgő nyálkahártya. A köhögés és a hypersalivációval kapcsolatos laryngospasmus megelőzésére a glikoprolrolát alkalmazása javasolt. Előnyös az atropin vagy szkopolamin, amely könnyen behatol a BBB-be, és növelheti a delírium valószínűségét.

Hemodinamikai változások

A kardiovaszkuláris rendszer stimulálása a ketamin mellékhatása, és nem mindig kívánatos. Ezeket a hatásokat a DB, valamint a barbiturátok, a droperidol, az inhalációs anesztetikumok leginkább megakadályozzák. Adrenoblockerek (és alfa, és béta), klonidin vagy más vasodilatátorok hatékony alkalmazása. Ezen túlmenően a ketamin bevezetésére szolgáló infúziós technika (DB-vel vagy anélkül) kisebb tachycardiát és hipertenziót figyeltek meg.

Megjegyezzük, hogy hiperdinamikus ketamin hatását súlyos hypovolemia a korai Volumenpótlás elégtelen anti-shock terápia vezethet kimerülése miokardiális kompenzációs lehetőségeket. Ha elhúzódó során sokk szabályozás a szívműködés, a középfokú nyúltvelő és struktúrákat is van törve, így a háttérben ketamin stimuláció a vérkeringés fordul elő.

Allergiás reakciók

A ketamin nem histaminolizáló, és általában nem okoz allergiás reakciókat.

[39], [40], [41]

Postoperatív hányinger és hányás szindróma

A ketamin és kisebb mértékben a nátrium-oxibát nagyon emetikus hatású gyógyszerek.

Az intravénás szedatív hypnotikumok közül a POTR ketamin provokálására való képesség csak az etomidáttal összehasonlítható. A kábítószereknek ez a hatása azonban a legtöbb esetben megfelelő megelőzéssel megakadályozható.

Az ébredés reakciója

Bár a szakirodalomból kiderül, hogy a ketamin mint egyedüli vagy az alapellátó hatású reakciók ébredési gyakorisága 3 és 100% között változik, 10-30% -ban észleltek klinikailag jelentős reakciókat felnőtt betegeknél. Az ébredési reakciók gyakoriságát az életkor (15 év felett), az adag (> 2 mg / kg IV), a nemi (gyakrabban nőknél), a pszichés érzékenység, a személyiségtípus és más gyógyszerek alkalmazása befolyásolja. Az álmok valószínűbbek azokban az egyénekben, akik általában élénk álmokat látnak. Az anesztézia alatt a zene nem csökkenti a pszichomimetikus reakciók gyakoriságát. Mindkét nemnél a gyermekeknél a reakció ébredése kevésbé gyakori. A ketamin és az inhalációs anesztetikumok alkalmazását követően a gyermekek pszichológiai változásai nem különböznek egymástól. A kifejezett ébresztési reakciók kevésbé gyakoriak a ketamin ismételt alkalmazásával. Például ritka a ketamin anesztézia és így tovább. A ketamin nem rendelkezik specifikus antagonistákkal. Különböző drogokat, köztük barbiturátokat, antidepresszánsokat, DB-t, antipszichotikumokat alkalmaztak az ébredési reakciók gyengítésére és kezelésére, bár bizonyos források szerint a droperidol növelheti a delírium valószínűségét. A legjobb hatékonyságot a DB, különösen a midazolám mutatta. Ennek a mechanizmusnak a mechanizmusa ismeretlen, de valószínűleg a DB nyugtató és amnesztikus hatása. A hatásos profilaxist a piracetám beadásával érte el a műtét végén.

Az ébredési reakciók előfordulásának oka a halló- és vizuális relémagok depressziójának következtében fellépő hallási és vizuális ingerek észlelésének és / vagy értelmezésének megsértése. A bőr és a vázizom érzékenységének csökkenése csökkenti a gravitáció érzékelését.

Érzékenységre gyakorolt hatás

A ketamin nemcsak nem gátolja az immunitást, hanem még kissé növeli a T- és B-limfociták tartalmát.

Kölcsönhatás

A ketamin nem javasolt egyéb anesztéziás gyógyszerek nélkül. Először, a pszichomimetikus reakciókat az ébredés után megakadályozzák. Ez meghaladja a fellendülés időszakának lassulásával járó kellemetlenségeket. Másodszor, segít csökkenteni az egyes kábítószerek mellékhatásait. Harmadszor, a ketamin analgetikus hatása nem elegendő a traumás üreges beavatkozások elvégzéséhez, és a nagy adagok alkalmazása jelentősen meghosszabbítja a gyógyulási időszakot.

A ketamin neutralizálja a thiopental és a propofol nátrium thrombocyta depresszióját hemodinamikára az anesztézia indukciója és fenntartása során. Ezenkívül jelentősen csökkenti a propofolovuyu anesztézia költségeit. A kölcsönhatásuk additív, ezért az egyes gyógyszerek dózisát körülbelül felére kell csökkenteni.

A központi idegrendszeri depresszió, amelyet az inhalációs anesztetikumok és a DB okoz, megakadályozza a nem kívánt központi szimpatikus hatásokat. Ezért ketaminnal való együttes alkalmazását hipotenzió kísérheti. Emellett az illékony anesztetikumok maguk is hallássérelmet, vizuális, sajátos érzékeny hallucinációt és zavart okozhatnak. Valószínűleg az ébredési reakciók előfordulásának kockázata nő. A thiopental nátrium és a diazepam blokkolja a ketamin által indukált MC növekedést. A ketamin együttes alkalmazása atropinnal túlzott tachycardia és ritmuszavarok kialakulásához vezethet, különösen idős betegeknél. Ezenkívül az atropin növelheti a posztoperatív delírium valószínűségét. A panikurónium fokozhatja a ketamin cardiostimuláló hatását. A verapamil csökkenti a ketamin által kiváltott magas vérnyomást, de nem mérsékli a szívfrekvenciát.

A májkvérzést csökkentő gyógyszerek alkalmazása a ketamin clearance-e csökkenéséhez vezethet. Ez a hatás lehet különösen illékony anesztetikumok. A diazepam és a lítiumkészítmények szintén lelassítják a ketamin eliminációját. A ketamin és az eufillin kombinált alkalmazása csökkenti a görcsrohamok előfordulását. A ketamin és a barbiturátok ugyanabban a fecskendőben való keverése csapadékot eredményez.

Vigyázat

A nem barituriás nyugtató-hipnotikus gyógyszerek nyilvánvaló különálló előnyei és relatív biztonsága ellenére figyelembe kell venni a következő tényezőket:

• korban. Időskorú betegeknél és kimerült betegeknél ajánlott csökkenteni a felnőttek számára ajánlott pregnenolon és ketamin dózist. Gyermekeknél a ketamin indukciós bolus adagja légzésdepressziót okozhat, és légzési támogatást igényel;
• a beavatkozás időtartama. A ketamin-anesztézia hátterében hosszan tartó beavatkozással nehézségek merülhetnek fel az anesztézia mélységének felmérésében és a gyógyszerek adagolási rendjének meghatározásában;
• együttes kardiovaszkuláris betegségek. A ketamint körültekintően kell alkalmazni szisztémás vagy tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, mert a vérnyomás még nagyobb mértékű emelkedésének veszélye áll fenn. A ketamin cardiodepresszor hatása olyan betegeknél jelentkezhet, akiknél a katekolamin-készletek kimerültek traumás sokk vagy szepszis ellen. Ilyen esetekben előzetesen operatív képzésre van szükség a BCC visszaszerzéséhez;
• Egyidejű vesebetegség nem befolyásolja jelentősen a ketamin farmakokinetikáját és adagolási rendjét;
• fájdalomcsillapítás a vajúdás alatt, a magzatra, a GHB ártalmatlan a magzatra, nem gátolja a méh kapacitás, ez megkönnyíti a nyilvánosságra hozatal a nyaka, így fel lehet használni a fájdalom enyhítésére a munkaerő. A ketamin biztonságosnak tekinthető a magzat számára, ha az indukciót követő 10 percen belül kivonják. Neurofiziológiai újszülött szülés után állapot természetes módon magasabb a használat után a ketamin, összehasonlítva a kombinációban nátrium-tiopentál dinitrogenom-oxid, jóllehet mindkét esetben alacsonyabb, mint után epidurális érzéstelenítés. A magzatra vonatkozó etomidaták biztonságosságára vonatkozó adatok hiányoznak. Egyetlen referencia utal a terhesség és a laktáció idején alkalmazott ellenjavallatokra. A szülési analgéziában a fájdalomcsillapító aktivitás hiánya miatt nem alkalmazható.
• intracranialis patológia. Használata ketamin betegeknél intracranialis sérülés és fokozott koponyaűri nyomás tartják ellenjavallat, meg kell jegyezni, hogy sok a korai tanulmányok a gyógyszerek hatását a koponyán belüli nyomás végeztek a háttérben a beteg saját légzése. A ketaminok ugyanazon kategóriájában a mechanikai lélegeztetés hátterében lévő ketamin alkalmazását a koponyaűri nyomás csökkenésével kíséri. A midazolam, a diazepam vagy a tiopentál-nátrium előzetes alkalmazása nem eredményezi a koponyaűri nyomás jelentős emelkedését, és a ketamin biztonságosabb használatát eredményezi;
• anesztézia járóbeteg alapon. Figyelembe kell vennie a ketamin használatának fokozott nyálát, valamint a mentális reakciók valószínűségét ébredéskor;

[42], [43], [44], [45], [46]