Ketamin

A ketamin az egyetlen a közel 200 fenciklidin-származék közül, amelyet klinikailag alkalmaznak. A többit a nagyszámú pszichomimetikus mellékhatás miatt elutasították. A ketamin gyengén savas oldat formájában kapható, benzetónium-klorid stabilizátorral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: helye a terápiában

A ketamin különleges gyógyszer nemcsak egyedi hemodinamikai hatásai miatt, hanem azért is, mert alkalmazható premedikációra (gyermekeknél) és intramuszkulárisan is beadható. A ketamin alkalmazása anesztézia indukciójára a legelőnyösebb azoknál a betegeknél, akiknél magas a perioperatív szövődmények kockázata (ASA III. osztály felett), és amikor a ketamin szimpatomimetikus és hörgőtágító hatásai kívánatosak. A ketamin anesztézia céljából javallt a következő esetekben:

• hipovolémia;
• kardiomiopátia (egyidejű koszorúér-betegség nélkül);
• vérzéses és fertőző-toxikus sokk;
• szívtamponád;
• kompressziós szívburokgyulladás;
• veleszületett szívhiba jobbról balra irányuló shunttel;
• hörgőgörcsös betegségek
• légzőrendszer (pl. asztma).

A ketamin a választott gyógyszer a gyors szekvenciális indukcióhoz és a tracheális intubációhoz. Alkalmazható szülési fájdalom csillapítására. A propofol, a ketamin és az etomidát biztonságosan alkalmazható malignus hipertermia és akut intermittáló porfíria kockázatának kitett betegeknél.

A fenti esetek mindegyikében a ketamin az anesztézia fenntartására javallt. Beadható hosszan tartó infúzióban vagy bólusokban monoanesztetikumként, vagy más intravénás vagy inhalációs gyógyszerekkel kombinálva. Meg kell jegyezni, hogy traumás hasi műtétek során opioidok nélküli ketamin alkalmazása esetén nagy dózisokra van szükség, ami jelentősen lelassítja a felépülést. A ketamin a szülészetben és nőgyógyászatban a rövid távú diagnosztikai és terápiás beavatkozásokhoz választott érzéstelenítő.

A BD-vel (midazolám, diazepam) és/vagy opioidokkal (alfentanill, remifentanill) kombinálva enyhíti vagy megszünteti a nemkívánatos tachycardiát és magas vérnyomást. Ez bővíti a ketamin alkalmazásának indikációit billentyűbetegségben és ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél. Ezenkívül megakadályozza az ébredéses reakciókat. A magas oxigénkoncentráció létrehozásának képessége kívánatos mellkasi műtéteknél és egyidejűleg COPD-ben szenvedő betegeknél.

A ketamin BD-vel és/vagy opioidokkal kombinálva sikeresen alkalmazható szedációra vezetéses és regionális érzéstelenítés során, valamint a posztoperatív időszakban. Kivételes hasznosságát bizonyította a gyermekgyógyászati gyakorlatban. Gyermekeknél a ketamin kevésbé valószínű, hogy pszichomimetikus mellékhatásokat okoz. Ezért nemcsak az anesztézia indukciójára, fenntartására és szedációra, hanem regionális blokádokra és a műtőn kívüli beavatkozásokra is alkalmazzák:

• angiosebészeti, diagnosztikai és terápiás beavatkozások;
• radiológiai vizsgálatok;
• sebek kezelése és kötéscsere;
• fogászati beavatkozások;
• sugárterápia stb.

A ketamin szubanesztetikus (fájdalomcsillapító) dózisait általában kötözéshez használják. Ez a gyors eszmélet-visszanyeréssel együtt megkönnyíti a korai táplálékfelvételt, ami rendkívül fontos az égési sérültek számára. A spontán légzés enyhe elnyomása és a jó fájdalomcsillapító hatás miatt a ketamin nélkülözhetetlen az arc és a légutak égési sérüléseivel küzdő betegek számára.

Gyermekek szívkatéterezése esetén a ketamin belső stimuláló hatásait figyelembe kell venni a kapott adatok értelmezésekor.

A ketamint általában intravénásan adják be. Gyermekgyógyászatban intramuszkulárisan, orálisan, intranazálisan vagy rektálisan adható be. Intramuszkuláris adagolás esetén nagyobb dózisokra van szükség a gyógyszer májon keresztüli first-pass hatása miatt.

Néhány országban a ketamin epidurális és szubarachnoidális adagolási módjait korlátozottan alkalmazzák. Ezekkel az adagolási módokkal a fájdalomcsillapítás nem jár légzésdepresszióval. Az epidurális érzéstelenítés ketaminnal történő hatékonysága azonban megkérdőjelezhető, mivel a gerincvelő opioid receptoraihoz való affinitása ezerszer kisebb, mint a morfiné. A gyógyszernek valószínűleg nemcsak gerincvelői, hanem szisztémás hatásai is vannak. Az intrathekális adagolás változó és rövid távú fájdalomcsillapítást okoz. A ketamin S-(+) izomerjének hozzáadása a bupivakainhoz növeli az epidurális blokád időtartamát, de nem az intenzitását.

Hatásmechanizmus és farmakológiai hatások

A ketamin fő hatásait a talamokortikális szinten fejti ki. Komplex hatása magában foglalja a neuronális átvitel szelektív gátlását az agykéregben, különösen az asszociatív területeken és a talamuszban. Ugyanakkor a limbikus rendszer egyes részei, beleértve a hippocampust is, stimulálódnak. Ennek eredményeként a középagy és a talamusz nem specifikus kapcsolatainak funkcionális dezorganizációja következik be. Ezenkívül gátolt az ingerületátvitel a nyúltvelő retikuláris állományában, és blokkolódnak az afferens nociceptív ingerek a gerincvelőből a magasabb agyi központokba.

Feltételezik, hogy a ketamin hatásának altató és fájdalomcsillapító mechanizmusai a különféle receptorokra gyakorolt hatásnak köszönhetők. Az általános érzéstelenítő és részben fájdalomcsillapító hatások a Ca2+ ionokra áteresztő NMDA receptorok posztszinaptikus, nem kompetitív blokádjával járnak. A ketamin az agyban és a gerincvelő hátsó szarvában található opioid receptorokat foglalja el. Antagonista kapcsolatokba kerül a monoaminerg, muszkarin receptorokkal és a kalciumcsatornákkal is. Az antikolinerg hatások hörgőtágulatban, szimpatomimetikus hatásban, delíriumban nyilvánulnak meg, és részben antikolinészteráz gyógyszerek szüntetik meg őket. A ketamin hatásai nem kapcsolódnak a GABA receptorokra gyakorolt hatáshoz és a nátriumcsatornák blokkolásához a központi idegrendszerben. A kéreghez viszonyított nagyobb aktivitás, mint a talamuszhoz, nyilvánvalóan összefügg az NMDA receptorok egyenetlen eloszlásával a központi idegrendszerben.

Hatás a központi idegrendszerre

A ketaminnal végzett érzéstelenítés alapvetően eltér más érzéstelenítők által okozott érzéstelenítéstől. Először is, ez az állapot, hasonlóan a katalepsziához, eltér a normál alvástól. A beteg szeme nyitva lehet, a pupillák mérsékelten tágak, nystagmus figyelhető meg. Számos reflex megmarad, de nem szabad védő hatásúnak tekinteni. Így a szaruhártya-, köhögési és nyelési reflexek nincsenek teljesen elnyomva. Jellemző a fokozott vázizomtónus, a könnyezés és a nyálfolyás. A végtagok, a törzs és a fej kontrollálatlan mozgásai előfordulhatnak, függetlenül a sebészeti ingertől. Az érzéstelenítés biztosítása érdekében a plazmakoncentrációk egyénenként változóak: felnőtteknél 0,6-2 μg/ml, gyermekeknél pedig 0,8-4 μg/ml.

Ezenkívül a ketamin, más intravénás nyugtató-altató gyógyszerekkel ellentétben, meglehetősen kifejezett fájdalomcsillapítást okoz. Ráadásul a fájdalomcsillapítás a gyógyszer plazmakoncentrációjában lényegesen alacsonyabb szinten figyelhető meg, mint az eszméletvesztés. Emiatt a szubanesztetikus dózisok fájdalomcsillapító hatásúak, és a ketaminnal történő érzéstelenítés után jelentős fájdalomcsillapítási időszak van. A fájdalomcsillapítás nagyobb mértékben befolyásolja a fájdalom szomatikus komponensét, mint a zsigeri.

Ketamin indukciós dózisának (2 mg/kg) intravénás beadása után az ébredés 10-20 perc elteltével következik be. A személyben, a térben és az időben való tájékozódás teljes helyreállítása azonban további 15-30 perc, néha 60-90 perc elteltével következik be. Ez idő alatt az anterográd amnézia továbbra is fennáll, de nem olyan kifejezett, mint a benzodiazepinek esetében.

Az agyi véráramlásra gyakorolt hatás

A ketamin agyi értágító hatású, növeli az MBF-et (körülbelül 60%-kal), a PMO2-t és fokozza a koponyaűri nyomást. Az agyi erek szén-dioxiddal szembeni érzékenysége megmarad, így a hiperkapnia csökkenti a ketamin által kiváltott koponyaűri nyomásnövekedést. Jelenleg azonban nincs konszenzus a ketamin koponyaűri nyomásnövelő képességéről, különösen agy- és gerincvelősérült betegeknél.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalográfiai kép

Ketamin alkalmazásakor az EEG nagyrészt specifikus. Az alfa ritmus hiányában a generalizált hiperszinkron 9-aktivitás dominál, amely a központi idegrendszeri gerjesztést és az epileptiform aktivitást tükrözi a talamuszban és a limbikus rendszerben (de nem a kéregben). Ezenkívül a 6-hullámok fájdalomcsillapító aktivitást, míg az alfa-hullámok annak hiányát jelzik. Az 5-aktivitás megjelenése egybeesik az eszméletvesztéssel. Nagy dózisban a ketamin szuppressziós rohamokat okozhat. A ketaminnal történő érzéstelenítés mélységének meghatározása az EEG-analízis és annak átalakulásai alapján bizonyos nehézségeket okoz az alacsony információtartalom miatt. Ezt nem segíti elő a nystagmus lehetősége sem alkalmazás közben. A ketamin növeli a kérgi SSEP-válaszok amplitúdóját, és kisebb mértékben azok latenciáját. Az agytörzs SEP-jeire adott válaszok elnyomódnak.

A ketamin nem változtatja meg az epilepsziás betegek görcsküszöbét. Annak ellenére, hogy egészséges betegeknél is fennáll a mioklónus lehetősége, a gyógyszernek nincs görcsrohamokat kiváltó hatása.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hatás a szív- és érrendszerre

A ketamin egyedülálló intravénás érzéstelenítő a szív- és érrendszerre gyakorolt hatása tekintetében. Alkalmazása általában a vérnyomás (átlagosan 25%-kal), a pulzusszám (átlagosan 20%-kal) és a perctérfogat növekedésével jár. Ehhez társul a szívizom munkájának és oxigénfogyasztásának növekedése. Egészséges szívben a megnövekedett oxigénigényt a perctérfogat növekedése és a koszorúér-ellenállás csökkenése kompenzálja. A ketamin jelentősen növelheti a tüdőartériás nyomást, a tüdőér-ellenállást és az intrapulmonális shuntöt.

Érdekes módon a ketamin hemodinamikai hatásai függetlenek az alkalmazott dózistól, és a gyógyszer ismételt adagolása kisebb vagy akár ellentétes hatásokat okoz. A ketamin hasonló stimuláló hatással van a hemodinamikára szívbetegségek esetén. Kezdetben emelkedett pulmonális artériás nyomás esetén (mint például mitrális vagy egyes veleszületett rendellenességek esetén) a pulmonális érrendszeri ellenállás növekedésének mértéke nagyobb, mint a szisztémás nyomás.

A ketamin vérkeringésre gyakorolt stimuláló hatásának mechanizmusa nem tisztázott. Okkal feltételezhető, hogy nem perifériás hatásról van szó, hanem centrális hatásról, amely a tractus soliterius magjaiban található NMDA receptorokon keresztül jelentkezik. Így a centrális szimpatikus stimuláció érvényesül a ketamin szívizomra gyakorolt közvetlen negatív inotrop hatásával szemben. Szimpatikus neuronális adrenalin és noradrenalin felszabadulás is előfordul.

Hatás a légzőrendszerre

A ketamin hatása a légzőközpont szén-dioxid-érzékenységére minimális. Azonban az indukciós dózis után a MV átmeneti csökkenése lehetséges. A túlzottan nagy dózisok, a gyors adagolás vagy az opioidok együttes adagolása apnoét okozhat. A legtöbb esetben az artériás vérgázok nem változnak jelentősen (a PaCO2 3 Hgmm-en belüli növekedése). Más érzéstelenítőkkel vagy fájdalomcsillapítókkal kombinálva súlyos légzésdepresszió léphet fel. Gyermekeknél a ketamin légzésdepressziós hatása kifejezettebb.

A ketamin, a halotánhoz vagy az enfluránhoz hasonlóan, ellazítja a hörgők simaizmait, csökkenti a tüdőellenállást, és érzéstelenítő nélküli dózisokban enyhíti a hörgőgörcsöt. Asztmás állapotban is hatásos. A ketamin hörgőtágító hatásának mechanizmusa nem pontosan ismert. Feltételezik, hogy a katekolaminok szimpatomimetikus hatásával, valamint a hörgőkben található posztszinaptikus nikotin-, muszkarin- vagy hisztaminreceptorok közvetlen elnyomásával jár.

Fontos figyelembe venni (különösen gyermekeknél) a ketaminnal járó fokozott nyáltermelést, valamint a légutak elzáródásának és a gégegörcsnek a kockázatát. Ezenkívül előfordulnak észrevétlen aspirációs esetek ketaminnal történő anesztézia során, a nyelési, köhögési, tüsszentési és öklendezési reflexek megőrzése ellenére is.

Hatások a gyomor-bél traktusra és a vesékre

A ketamin ismételt adagolás után sem befolyásolja a máj- vagy vesefunkciót. Bár bizonyítékok vannak arra, hogy a ketamin körülbelül 20%-kal csökkenti a máj véráramlását.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Az endokrin válaszra gyakorolt hatás

A ketamin endokrin hatásai nagyrészt ellentmondásosak. A vérkeringés hiperdinamikáját a mellékvesekéreg-rendszer aktiválódásának, az endogén noradrenalin és adrenalin felszabadulásának tulajdonították. Később további bizonyítékok jelentek meg ezen kardiovaszkuláris reakciók központi mechanizmusára vonatkozóan. A ketamin indukciós adagolása után a prolaktin és a luteinizáló hormon szintjének emelkedését is megfigyelték.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Hatás a neuromuszkuláris ingerületátvitelre

A ketamin fokozza az izomtónust. Úgy vélik azonban, hogy fokozza a nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatását. Ennek a kölcsönhatásnak a mechanizmusa még nem ismert. Úgy gondolják, hogy zavarja a kalcium megkötését vagy transzportját, és csökkenti a posztszinaptikus membrán érzékenységét a relaxánsokkal szemben. A szuxametónium által kiváltott apnoe időtartama megnő, ami valószínűleg a ketamin plazma kolinészteráz aktivitásának gátlását tükrözi.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerancia és függőség

A krónikus ketamin-használat serkenti az enzimaktivitást. Ez részben magyarázza a fájdalomcsillapító hatással szembeni tolerancia kialakulását a gyógyszer ismételt dózisait kapó betegeknél. Ilyen állapot figyelhető meg például égési sérült betegeknél, akiknél ketamin-anesztézia alatt gyakran cserélnek kötést. Jelenleg nincsenek megbízható adatok a ketamin ismételt használatának biztonságossági határairól. A tolerancia kialakulása összhangban van a ketaminfüggőségről szóló jelentésekkel is. A ketamin egy olyan gyógyszer, amely nem orvosi célú visszaélésnek van kitéve.

Farmakokinetika

A ketamin farmakokinetikáját nem vizsgálták olyan alaposan, mint sok más intravénás anesztetikumot. A ketamin magas lipidoldékonysággal rendelkezik (5-10-szer nagyobb, mint a nátrium-tiopentálé), ami a meglehetősen nagy eloszlási térfogatban (kb. 3 l/kg) tükröződik. Lipidoldékonysága és alacsony molekulatömege miatt könnyen behatol a vér-agy gáton (BBB), és gyors hatást fejt ki. A plazma csúcskoncentrációja intravénás beadás után 1 perccel, intramuszkuláris beadás után 20 perccel alakul ki. Szájon át történő bevétel esetén a szedatív hatás 20-45 perc elteltével alakul ki (az adagtól függően). A plazmafehérje-kötés jelentéktelen.

A gyógyszer kinetikáját egy kétszektoros modell írja le. Bolus beadás után a gyógyszer gyorsan eloszlik a szervek és szövetek között (11-16 perc alatt). A ketamin a májban metabolizálódik a mikroszomális citokróm P450 enzimek részvételével. Számos metabolit képződik. Főként N-demetiláció történik norketamin képződésével, amely ezután hidroxi-norketaminná hidroxilálódik. A norketamin körülbelül 3-5-ször kevésbé aktív, mint a ketamin. A többi metabolit (hidroxiketaminok) aktivitását még nem vizsgálták megfelelően. A metabolitok ezután a veséken keresztül inaktív glükuronid-származékok formájában ürülnek ki. A változatlan ketamin kevesebb mint 4%-a ürül a vizelettel, kevesebb mint 5%-a a széklettel.

A ketamin teljes clearance-e a szervezetből majdnem megegyezik a máj véráramlásával (1,4 l/perc). Ezért a máj véráramlásának csökkenése a ketamin clearance csökkenését vonja maga után. A magas máj clearance és a nagy eloszlási térfogat magyarázza a gyógyszer viszonylag rövid felezési idejét az eliminációs fázisban - 2-3 óra.

Ellenjavallatok

A ketamin és az S-enantiomer racém keverékének alkalmazása ellenjavallt intrakraniális sérülés és megnövekedett ICP esetén a további növekedés és apnoe kockázata miatt. A magas vérnyomás, a tachycardia és a megnövekedett szívizom oxigénfogyasztás kockázata miatt nem szabad egyedüli érzéstelenítőként alkalmazni koszorúér-betegségben, paroxizmális kamrai tachycardiában, érrendszeri aneurizmában, artériás magas vérnyomásban és tünetekkel járó magas vérnyomásban, valamint pulmonális magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A ketamin ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél a szemnyomás emelkedése nem kívánatos (különösen nyílt szemsérülések esetén). Ellenjavallt mentális betegségekben (pl. skizofrénia), valamint a ketaminra vagy analógjaira korábban jelentkező mellékhatások esetén. Nem kívánatos a ketamin alkalmazása posztoperatív delírium kockázata (alkoholistáknál, drogfüggőknél), fejsérülés valószínűsége, valamint a pszichoneurológiai állapot differenciálvizsgálatának szükségessége esetén.

[ 37 ], [ 38 ]

Tolerálhatóság és mellékhatások

A ketamin stabilizátor, a klórbutanol neurotoxicitására utaló jelek vannak szubarachnoidális és epidurális adagolás esetén. Az ilyen toxicitás valószínűsége a ketamin S-(+) izomerje esetében alacsonynak tekinthető.

Fájdalom behelyezéskor

Ketamin beadásakor gyakorlatilag nincs reakció a vénás falból.

A ketamin anesztézia indukciója és fenntartása során (izomrelaxánsok nélkül) fokozódik az izomtónus, előfordulhatnak a vázizmok fibrilláris rángásai és a végtagok akaratlan mozgásai. Ez gyakrabban nem a nem megfelelő anesztézia jele, hanem a limbikus rendszer stimulációjának következménye.

Más szteroid érzéstelenítőkkel összehasonlítva a pregnenolon nem okoz gerjesztést az indukció során.

Légzésdepresszió

A ketamin a legtöbb esetben rövid távú légzésdepressziót okoz. Gyors adagolás, nagy dózisok alkalmazása, opioidokkal kombinálva azonban legyengült betegeknél általában légzéstámogatásra van szükség. A ketamin közvetett hatásai is fontosak - a rágóizmok fokozott tónusa, a nyelvgyök visszahúzódása, a nyál és a hörgőnyálka fokozott termelése. A fokozott nyáltermeléssel járó köhögés és gégegörcs megelőzésére glikopirrolát javallt. Előnyösebb, mint az atropin vagy a szkopolamin, amelyek könnyen behatolnak a vér-agy gáton, és növelhetik a delírium valószínűségét.

Hemodinamikai eltolódások

A ketamin mellékhatása a kardiovaszkuláris stimuláció, és nem mindig kívánatos. Az ilyen hatásokat legjobban BD-vel, valamint barbiturátokkal, droperidollal és inhalációs anesztetikumokkal lehet megelőzni. Az adrenerg blokkolók (alfa- és béta-blokkolók), a klonidin vagy más értágítók hatékonyak. Ezenkívül a ketamin infúziós adagolási technikájával (BD-vel vagy anélkül) kevesebb tachycardia és magas vérnyomás figyelhető meg.

Figyelembe kell venni, hogy a ketamin hiperdinamikus hatása súlyos hipovolémiában szenvedő betegeknél, a keringő vérmennyiség idő előtti feltöltődése és a nem megfelelő anti-sokk terápia a szívizom kompenzációs képességeinek kimerüléséhez vezethet. Hosszan tartó sokk esetén a szívműködés szabályozása a középagy és a velő oblongata struktúráinak szintjén zavart szenved, ezért a ketamin alkalmazása során a vérkeringés stimulációja nem következik be.

Allergiás reakciók

A ketamin nem hisztamin-felszabadító, és általában nem okoz allergiás reakciókat.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Posztoperatív hányinger és hányás szindróma

A ketamin és kisebb mértékben a nátrium-oxibát erősen hánytató hatású gyógyszerek.

Az intravénás szedatív-altató szerek közül a ketamin a PONV kiváltásában csak az etomidáttal hasonlítható össze. A gyógyszer ezen hatása azonban a legtöbb esetben megfelelő profilaxissal megelőzhető.

Ébredési reakciók

Bár a szakirodalom szerint a ketamin, mint egyedüli vagy elsődleges érzéstelenítő alkalmazása esetén az ébredési reakciók előfordulása 3 és 100% között változik, felnőtt betegeknél klinikailag jelentős reakciók az esetek 10-30%-ában fordulnak elő. Az ébredési reakciók előfordulását befolyásolja az életkor (15 év felett), a dózis (> 2 mg/kg intravénásan), a nem (nőknél gyakoribb), a mentális fogékonyság, a személyiségtípus és más gyógyszerek használata. Az álmok valószínűbbek azoknál a személyeknél, akiknek általában élénk álmaik vannak. Az anesztézia alatti zene nem csökkenti a pszichomimetikus reakciók előfordulását. Az ébredési reakciók ritkábban fordulnak elő mindkét nembeli gyermekeknél. A ketamin és az inhalációs anesztetikumok utáni pszichológiai változások gyermekeknél nem különböznek. A súlyos ébredési reakciók ritkábban fordulnak elő a ketamin ismételt használata esetén. Például ritkák három vagy több ketamin anesztetikum után. A ketaminnak nincsenek specifikus antagonistái. Különböző gyógyszereket alkalmaztak az ébredési reakciók csökkentésére és kezelésére, beleértve a barbiturátokat, antidepresszánsokat, BD-t és neuroleptikumokat, bár egyes adatok szerint a droperidol növelheti a delírium valószínűségét. A BD, különösen a midazolám, mutatta a legjobb hatékonyságot. Ennek a hatásnak a mechanizmusa ismeretlen, de valószínűleg a BD szedatív és amnéziás hatásának köszönhető. A műtét végén adható piracetám megelőzése hatékonynak bizonyult.

Az ébredési reakciók okának a hallási és vizuális ingerek érzékelésének és/vagy értelmezésének zavarát tekintik, amely a halló- és vizuális relémagok depressziójának következtében alakul ki. A bőr és a mozgásszervi érzékenység elvesztése csökkenti a gravitáció érzékelésének képességét.

Az immunitásra gyakorolt hatás

A ketamin nemcsak nem gátolja az immunrendszert, hanem még enyhén növeli a T- és B-limfociták tartalmát is.

Kölcsönhatás

A ketamin alkalmazása érzéstelenítéshez más gyógyszerek nélkül nem ajánlott. Először is, megakadályozza a pszichomimetikus reakciókat ébredéskor. Ez ellensúlyozza a felépülési időszak némi lelassulásával járó kellemetlenségeket. Másodszor, segít csökkenteni az egyes gyógyszerek egyéb mellékhatásait. Harmadszor, a ketamin fájdalomcsillapító hatása nem elegendő traumás hasi beavatkozások elvégzéséhez, és nagy dózisok beadása jelentősen meghosszabbítja a felépülési időszakot.

A ketamin semlegesíti a nátrium-tiopentál és a propofol hemodinamikai depresszáns hatását az anesztézia indukciója és fenntartása során. Ezenkívül jelentősen csökkenti a propofol anesztézia költségeit. Kölcsönhatásuk additív, ezért az egyes gyógyszerek adagját körülbelül a felére kell csökkenteni.

Az illékony anesztetikumok és a BD okozta központi idegrendszeri depresszió megakadályozza a nemkívánatos központi szimpatikus hatásokat. Ezért ketaminnal kombinált alkalmazásuk hipotenzióval járhat. Ezenkívül maguk az illékony anesztetikumok is okozhatnak hallási, vizuális, proprioceptív hallucinációkat és zavartságot. Valószínűleg megnő az ébredési reakciók kockázata. A nátrium-tiopentál és a diazepam blokkolja a ketamin által kiváltott MBF-növekedést. A ketamin és az atropin együttes alkalmazása túlzott tachycardiához és ritmuszavarokhoz vezethet, különösen idős betegeknél. Ezenkívül az atropin növelheti a posztoperatív delírium valószínűségét. A pancuronium fokozhatja a ketamin kardiostimuláló hatását. A verapamil csökkenti a ketamin által kiváltott magas vérnyomást, de nem lassítja a pulzusszámot.

A máj véráramlását csökkentő gyógyszerek alkalmazása a ketamin clearance-ének csökkenéséhez vezethet. Az illékony érzéstelenítők is okozhatják ezt a hatást. A diazepam és a lítiumkészítmények szintén lassítják a ketamin eliminációját. A ketamin és az aminofillin együttes alkalmazása csökkenti a görcsküszöböt. A ketamin és a barbiturátok egyetlen fecskendőben való összekeverése üledékképződéshez vezet.

Figyelmeztetések

A nem barbiturát nyugtató-hipnotikus gyógyszerek nyilvánvaló egyéni előnyei és relatív biztonságossága ellenére a következő tényezőket kell figyelembe venni:

• kor. Idős és legyengült betegeknél tanácsos csökkenteni a felnőtteknek ajánlott pregnenolon és ketamin adagokat. Gyermekeknél a ketamin indukciós bólus dózisai légzésdepressziót okozhatnak, és légzéstámogatást igényelhetnek;
• a beavatkozás időtartama. A ketaminnal végzett hosszú beavatkozás során nehézségekbe ütközhet az érzéstelenítés mélységének felmérése és a gyógyszer adagolási rendjének meghatározása;
• egyidejűleg fennálló szív- és érrendszeri betegségek. A ketamint óvatosan kell alkalmazni szisztémás vagy pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél a vérnyomás további emelkedésének kockázata miatt. A ketamin kardiodepresszor hatása előfordulhat olyan betegeknél, akiknél traumás sokk vagy szepszis miatt kimerültek a katekolaminraktárak. Ilyen esetekben a műtét előtti volumenpótlásra való felkészülés szükséges;
• az egyidejű vesebetegségek nem változtatják meg jelentősen a ketamin farmakokinetikáját és adagolási rendjét;
• Fájdalomcsillapítás a vajúdás alatt, hatás a magzatra, a GHB ártalmatlan a magzatra, nem gátolja a méhösszehúzódásokat, elősegíti a méhnyak tágulatát, ezért alkalmazható a vajúdás alatti fájdalom csillapítására. A ketamin biztonságosnak tekinthető a magzatra nézve, ha a szülés megindítását követő 10 percen belül eltávolítják. Az újszülöttek neurofiziológiai állapota a hüvelyi szülés után magasabb a ketamin alkalmazása után, mint a nátrium-tiopentál és a dinitrogén-oxid kombinációja, bár mindkét esetben alacsonyabb, mint epidurális érzéstelenítés után. Az etomidát magzatra gyakorolt biztonságosságáról nincsenek adatok. Izolált jelentések a terhesség és a szoptatás alatti alkalmazásának ellenjavallatait jelzik. A vajúdás alatti fájdalomcsillapításra való alkalmazása nem megfelelő a fájdalomcsillapító hatás hiánya miatt.
• Intrakraniális patológia. A ketamin alkalmazása intrakraniális károsodásban és megnövekedett koponyaűri nyomásban szenvedő betegeknél ellenjavallatnak tekinthető, szem előtt kell tartani, hogy a gyógyszerek ICP-re gyakorolt hatásának számos korai vizsgálatát a betegek spontán légzésének hátterében végezték. Ugyanebben a betegcsoportban a ketamin mechanikus lélegeztetés hátterében történő alkalmazása az intrakraniális nyomás csökkenésével jár. A midazolám, diazepam vagy nátrium-tiopentál előzetes beadása nem vezet az intrakraniális nyomás jelentős növekedéséhez, és a ketamin alkalmazását még biztonságosabbá teszi;
• érzéstelenítés járóbeteg-ellátásban. Figyelembe kell venni a ketamin alkalmazása során fokozott nyálképződést, valamint az ébredés utáni mentális reakciók valószínűségét;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]