Kezelés glomerulonephritis

A glomerulonephritis kezelése a következő feladatokat állítja be:

• hogy értékeljék a jádák progressziójának aktivitását és valószínűségét, és hogy indokolják-e bizonyos terápiás hatások alkalmazásának kockázatát;
• a vesekárosodás fordított fejlődése (ideális esetben - teljes helyreállítás);
• abbahagyja a jádé progresszióját, vagy legalább lassítja a veseelégtelenség növekedési ütemét.

A glomerulonephritis etiológiai kezelése

A vesekárosodás fordított fejlődése elsősorban a kezelés etiológiai megközelítésével érhető el, de a glomerulonephritis kezelés csak néhány beteg esetében lehetséges. Az etiológiai kezelés az antibiotikumok használata a poszt-streptococcus nephritisben és a szubakut fertőző endocarditishez társuló nephritisben; vírusellenes glomerulonephritis vírusellenes szerek; a syphiliticus és malarialis paratuberculosus nephritis specifikus kezelése immunkomplexek felszabadulásával és komplett gyógymóddal; a daganat eltávolítása paraneoplasztikus nefrotikus szindrómában; a gyógyszer nephritisét okozó megfelelő gyógyszer szedésének abbahagyása; az alkoholos nephritisben való tartós apstinencia, az allergiás faktorok kizárása atopikus nephritisben.

Visszaírása a kellő időben megszűnik a kóroki tényező nagyon is valóságos, amint az a megfigyelésünk betegek nephritis okozta félheveny fertőzéses szívbelhártya-gyulladás, paraneoplasticus jade paratuberkuloznym IgA vesegyulladás és mások.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Glomerulonephritis patogenetikai kezelése

Ólom a regresszióját glomerulonefritisz, megállítani vagy lassítani a progressziót patogenetikai glomerulonefritisz kezelése, célja, hogy azok vagy más patogenezisében: immunfolyamatok, gyulladás, intravaszkuláris koaguláció. Bizonyos mértékig a vérnyomáscsökkentő terápia a patogenetikai terápiára, és egyes esetekben a vizelethajtó terápiára is vonatkozik.

A legtöbb alapok patogenetikai terápiájában nephritis ( glükokortikoidok, citotoxikus szerek, beleértve a szelektív, heparin, plasmapheresis) van egy tevékenységek széles körét, amelyek zavarják a homeosztatikus folyamatok gyakran súlyos komplikációkat okozhat, amely lehetővé teszi, hogy hívja a módszerek „aktív” vagy „agresszív” kezelés a nephritis. Kijelölése az aktív kezelés látható e szakaszok a nephritis, amikor a nyilvánvaló szerepe immun gyulladásos folyamatok, vagy intravaszkuláris koaguláció a betegség előrehaladásában.

A klinikai megnyilvánulások és a betegség morfológiai képének komplex értékelése optimális megközelítés a folyamat aktivitási fokának és a nephrosclerosis súlyosságának meghatározására.

A glomerulonephritis kezelése a következő:

• nagy aktivitású glomerulonephritis, különösen glomerulonephritis nephrosis szindrómával, immunszuppresszív terápia szükséges. Csak az aktív terápia ellenjavallatainak jelenlétében vagy annak bármilyen okból való vezetésének lehetetlenségére korlátozódik a tüneti kezelés, valamint az ACE-gátlók és a sztatinok kijelölése;
• az első felmerülő nefrotikus szindrómával, különösen hematuria és magas vérnyomás nélkül, a glomerulonephritis glükokortikoidokkal való kezelése. A későbbi relapsusoknál a kezelés glükokortikoidokkal kezdődik (ha a glükokortikoid kezelés első epizódja hatásos volt), akkor a citosztatikumok vagy a ciklosporin előírtak;
• a nefritisz progresszív formáival (a kreatininszint gyors növekedésével) nagy dózisú glükokortikoidokat és citosztatikumokat adagolnak be és / vagy impulzusok formájában;
• 1 órás napi ACE-inhibitorok esetében a látászavaros fehérvérű proteinuria esetén;
• nincs egységes taktika hematuriás formákhoz (lásd "IgA nefropathia kezelése").

Jelenleg a következő csoportokat alkalmazzák a nephritis kezelésére: glükokortikoidok, citotoxikus gyógyszerek, ACE-gátlók, antikoagulánsok, antiaggregánsok, lipidcsökkentő gyógyszerek; egyes helyzetekben a "mechanikus" immunszuppresszió - plasmapherézis - nagyon fontos.

Glükokortikoidok és a glomerulonephritis kezelése

A glükokortikoidok több évtizede továbbra is a nephritis patogenetikai terápiájának egyik legfontosabb eszköze.

A cselekvési mechanizmusok

A glükokortikoidok rendelkeznek mind gyulladásgátló és immunszuppresszív hatások, zavaró egyrészt, hogy a funkció a gyulladásos sejtek és a humorális gyulladás faktorok, és más - az immunválaszban, több a sejtben, mint az antitest.

A glükokortikoidok legfontosabb hatásmechanizmusa a gyulladásos válasz és az immunválasz elnyomásához vezet:

• a gyulladásos sejtek és az immunrendszer redisztribúciója a véráramból az immunrendszer más szerveihez, ami csökkenti a gyulladásos fókuszba való belépést és ezáltal gátolja a gyulladásos reakció kialakulását;
• képződésének gátlása sok mediátorok részt vesznek a perzisztencia és immunválasz és gyulladás (citokinek, az arachidonsavnak, az aktív oxigén gyökök, proteolitikus enzimek, stb), valamint a csökkent érzékenység ezen mediátorok a gyulladásos és immunsejtek (szintézisének gátlása a membrán receptorokhoz a citokinekre, a receptor antagonisták termelésének növelésére stb.).

A gyulladásos reakcióra gyakorolt hatás

A glükokortikoidok beavatkoznak a gyulladásos válasz minden szakaszába. A glükokortikoidok gyulladáscsökkentő aktivitásának mértéke a gyulladásos helyeken való koncentrációjukhoz kötődik, ezért az adagolás és az adagolás módja függ.

A glükokortikoidok megzavarják tapadását humán neutrofilek az endotéliumhoz a kapillárisok, gátolják a beáramló makrofágok, befolyásolja a funkcióblokkot felszabadulását citokinek (IL-1, IL-6, TNF-alfa, és mások.), És gátolja a makrofágok bizonyos proteolitikus enzimek (kollagenáz, elasztáz, a plazminogén aktivátorának); míg a glükokortikoidok gátolják tumorellenes és antimikrobiális aktivitás a makrofágok.

Ezen túlmenően, amikor nagy dózisban intravénásan adják be, a glükokortikoidok megváltoztatják a glomerulusok bazális membránjának kémiai szerkezetét a proteinuria későbbi csökkenésével.

Az immunválaszra gyakorolt hatás

Emberekben, a glükokortikoidok okozhat tranziens lymphopenia, gátolják a makrofágok antigén bemutatása a T-sejtek aktiválása, a T-limfociták (csökkenti az IL-2 termelés) - helper, szupresszor és citotoxikus részhalmazai.

A T-sejtekkel ellentétben a B-sejtek kevésbé érzékenyek a glükokortikoidokra. A glükokortikoidok hatása az antitestek termelésére az adagtól függ: az alacsony nem befolyásolja, míg a magasak csökkenthetik az immunglobulin szintjét (a T-segítő aktivitásának elnyomásával).

Ha nagy dózisban intravénásan adják be, a glükokortikoidok kifejezettebb hatást gyakorolnak a T-sejtekre: elnyomják a citokinek termelését, amelyek növelik a glomerulusok alapmembránjának permeabilitását; az immunrendszer komplexek által okozott vascularis permeabilitás csökkentése.

A klinikai pozíciók fontos szem előtt tartani: hogy elnyomja a leukociták gyulladásos helyekre való és celluláris immunválaszok kisebb dózisokat igényelnek, a glükokortikoidok, és a elnyomása funkcionális leukociták aktivitásának és a humorális immunitás - nagyobb dózisú glükokortikoidok.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

A glükokortikoidok nephritisben történő kijelölésére utaló jelek

A nefritisz glükokortikoidok kinevezésére vonatkozó közös jelek a következők:

• jelzett veseműködés;
• nefrotikus szindróma jelenléte súlyos magas vérnyomás és hematuria nélkül (morfológiailag - minimális glomeruláris változások, mesangioproliferatív és membrán nephritis).

A kezelés kevesebb ígéretes fokális-szegmentális glomerulosclerosis, mesangiocapillary glomerulonephritis és diffúz glomerulosclerosis a végeredmény bármelyik megvalósítási glomerulonephritis.

A glomerulonephritis egyes klinikai-morfológiai változataira vonatkozó konkrét indikációkat az alábbiakban tárgyaljuk.

Glükokortikoid-kezelés módszerei (rendszerek) a nephritisben

Különböző módszerek (módok) alkalmazási glükokortikoidok glomerulonephritis. Ahhoz, hogy hatékony koncentrációban glükokortikoidok a következő területeken immun gyulladás és ödéma a vese szövet, ahol véráramlás csökken jelentősen, eredményes 2 beadás módjától glükokortikoidok - hosszú napi beadása magas és mérsékelten magas dózisú glükokortikoidok (prednizolon) befelé és intravénás ultramagas dózisok (úgynevezett impulzusok) glükokortikoidok (metilprednizolon vagy prednizolon).

Nagy dózisú prednizolon napi bevitele

Súlyosságától függően a glomerulonefritisz prednizolon nagy dózisban [1-2 mg / kghsut) 1-2 hónappal] adhat befelé 2-3 órás (a fő része a reggeli órákban), vagy egyszer reggel. Az első esetben a prednizolon frakcionált adagolásával javul a vesefülgyulladás, de az azonnali mellékhatások nagyobb valószínűséggel fejlődnek és hangsúlyosabbak. Ezért egyes szerzők az első alkalomra (a javulás klinikai jeleire) azt ajánlják, hogy a beteget a frakcióból egy alkalommal egy alkalommal adják át. Ezután a pozitív hatás elérésekor a napi adag lassan a lehető legalacsonyabb szintre csökken.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Minden nap nagy dózisú prednizolont kap

Ha a glükokortikoidok egy napon történő bevitele sokkal kevesebb, mint a napi bevitel, a hypothalamus-hipofízis-mellékvese működését elnyomják. Ebben az esetben a prednizolon dózisa, amelyet a páciens minden nap másnap reggel vesz, egyenértékű a napi kétszeri napi adaggal. Ezt a módszert leggyakrabban a gyermekgyógyászatban alkalmazzák, ritkábban a felnőtteknél. A hatásosság közel áll a hagyományos rendszerhez, de a mellékhatások kevésbé gyakoriak, a gyermekeknek nincs növekedési késleltetésük. Az ilyen váltakozó kezelés különösen a fenntartó terápiára vonatkozik.

Pulzterápia metilprednizolonnal

Ahhoz, hogy gyorsan elérheti a nagyon magas koncentrációban glükokortikoidok a vérplazmában impulzus intravénás metilprednizolon sok éven kezelésére használják vese- allograft kilökődési krízisek. A komplikációk száma általában csekély volt. Hasonló megközelítést alkalmazott kezelésére gyorsan progrediáló glomerulonephritis, és más súlyos formái glomerulonephritis, és anélkül, hogy áramló képződése félhold alakú (például diffúz proliferatív glomerulonephritis betegeknél a szisztémás lupus erythematosus). Az eljárás abból áll intravénás csepegtető 20-40 percig 0,5-1,5 g metilprednizolon (vagy prednizolon, valamivel kevésbé hatékony ebben a helyzetben), amely megismételtük még 2 alkalommal, a következő nap teljes adag 3-4 g drogot . A közel 30 éves tapasztalattal rendelkezik a kérelem ilyen beadási módja glükokortikoidok (1977 óta), úgy gondoljuk, hogy ez egy viszonylag biztonságos módja annak, hogy gyorsan elérjék ellenőrzése súlyos gyulladása glomerolusainak. Az eljárás ellenjavallt olyan betegeknél, súlyos hipertóniában, valamint a szívizomgyulladás vagy súlyos cardiomyopathia.

Támogató terápia

Miután a során nagy dózisú kezelés (általában 2 hónapon belül) csökkenti az adagot (jellemzően ugyanazon időszak alatt, és a szisztémás betegségek lassabban) támogatására (10-20 mg / nap). Időzítés fenntartó kezelés empirikusan meghatározott, általában 2 hónappal, néha (különösen a glomerulonefritisz szisztémás betegségekkel kapcsolatos) igényel hosszú távú fenntartó kezelés, akár több éves, a gyógyszer szedése következtében minden másnap okoz kevesebb mellékhatása van, mint a napi glükokortikoid terápia, a ideértve, ha a váltakozó terápiára adott glükokortikoidok dózisa 2-3-szor magasabb, mint a napi bevitelnél. Ebben a tekintetben, a legjobb taktika fenntartó glükokortikoidkezelés tartják, hogy csökkentse a napi dózist a lehető legalacsonyabb szinten, majd váltás váltakozó rendszer alkalmazásával 2-szeres napi adag a vétel.

Ha a szuppresszió aktivitásának glomerulonefritisz vagy fenntartani a normális veseműködést igényel elfogadhatatlanul nagy dózisú glükokortikoidok, ha vannak gyors mellékhatásai glükokortikoid terápia, célszerű előírások citosztatikus hatást. Ez lehetővé teszi a kisebb dózisú glükokortikoidok alkalmazását, ezáltal csökkentve a mellékhatások kockázatát.

Glükokortikoid mellékhatásai

Mellékhatások glükokortikoidok gyorsan végbemehet (eufória, depresszió, álmatlanság, fokozott étvágy, kortikoszteroid pszichózis, folyadék-visszatartás, csökkent glükóz tolerancia), és bizonyos idő után a kezelés kezdetén (elhízás, miopátia, striák, bőr atrophia, hirsutismus, a szürkehályog, a növekedés visszamaradása , szteroid diabétesz, csontritkulás, avaszkuláris nekrózisa és csonttörések, akne és az opportunista fertőzések). Először eltűnik visszavonása után glükokortikoid terápia, míg az utóbbi lehet tárolni hosszú ideig.

A glükokortikoidok hosszú távú befogadása utáni hirtelen megszüntetése életveszélyes mellékvese válsághoz vezet. A közelgő mellékvese-válság jelei közé tartozik a rossz közérzet, a láz, az izom és a fejfájás, a verejtékezés és a meleg végtagi hypotonia a perifériás hajók dilatációja miatt.

Citosztatikus (citotoxikus) gyógyszerek és glomerulonephritis kezelés

[22], [23], [24], [25]

Alkilezőszerek (ciklofoszfamid és klorobutin)

A ciklofoszfamid (CFA) és a klórbutin olyan vegyületek, amelyek a bélbe felszívódnak, és a májban aktív metabolitokká alakulnak. Ezeknek a metabolitoknak a legfontosabb hatásmechanizmusa a nukleinsavak keresztkötése, ami megakadályozza a fehérjeszintézishez és ennek megfelelően a sejtosztódáshoz szükséges információ transzkripció folyamatát.

[26], [27]

Ciklofoszfamid

A ciklofoszfamid felezési ideje 6 óra, és az allopurinol egyidejű befogadásával meghosszabbodik. Nagyon magas dózisokban a ciklofoszfamid gátolja a szervezet összes sejtosztódását, és klinikailag a csontvelő-elnyomás legfontosabb következményeit. Amikor szájon át adagokban, amelyek csökkentik a szintjét fehérvérsejtek 3000 sejt. / Ml (sejtek száma 1500 neutrofilek. / L), az immunválasz az új antigének (egyaránt közvetítik a T és B sejtek) gátolta. Ezek a dózisok a ciklofoszfamid kisebb hatása a gyulladást, képes gátolni a fibroblasztok proliferációjának és így a fibrózis kialakulását, de a fő hatása - a elnyomása az immunrendszert.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

A ciklofoszfamid beépítése

A ciklofoszfamidot általában 2-2,5 mg / kg-os dózisban szájon át alkalmazzák. Súlyos veseelégtelenség (a gyorsan progresszív glomerulonephritis típusa) esetén a szisztémás vasculitis előfordulhat 3,5-4 mg / kg dózisban). Feltételezzük, hogy a perifériás vérben lévő leukociták száma körülbelül 3500 sejt / μl (de nem kevesebb, mint 3000 sejt / μl) mennyiségre csökken, míg a neutrofilszám 1000-1500 sejt / μl. A fehérvérsejtek száma néhány nap alatt vagy hetekben csökken. Ezalatt az időszak alatt nagyon fontos, hogy indukálni immunszuppresszió legalább minden nap, hogy ellenőrizze a leukociták számát a perifériás vérben, úgy, hogy amikor számának csökkentése a beütésszám a megengedett érték alá dózisszintet lehetne csökken vagy megszűnik.

A leukociták szintjének stabilizálódása óta a tartalmukat legalább egyszer, 2 hét alatt ellenőrizni kell. Idővel csökkenteni kell a ciklofoszfamid adagját, amely szükséges a leukociták megfelelő szinten tartásához. Ha a prednisolont a ciklofoszfamiddal együtt adják (amely a csontvelőt a szuppresszió ellen védi), akkor a prednizolon dózisának csökkenésével a ciklofoszfamid dózisát csökkenteni kell.

A ciklofoszfamid kezelés mellékhatásai

Mellékhatások kezelésére ciklofoszfamid lehet rövid távon eltűnnek a kezelés abbahagyása után (hányinger, hányás, hasmenés, alopecia és a fertőzés a fejlődő időszakában csökkent fehérvérsejtszám), és a hosszú távú (hiba az ivarmirigyek a valószínűsége a későbbi meddőség, mi szükség van a betegeket figyelmeztetni, vérzéses hólyaggyulladás, teratogén hatás, tumorok és krónikus fertőzések). Amikor a kumulatív dózis 200 mg / kg nehéz valószínűsége mellékhatások alacsony, de növeli szignifikánsan magasabb kumulatív dózisa 700 mg / kg. Ebben az összefüggésben, amikor kérdését a hosszú távú kezelés ciklofoszfamid betegek (különösen a fiatal férfiak) van szükség, hogy tájékoztassa őket az esetleges komplikációk. Nagyon nagy adagok is kialakulhat a nem megfelelő kiválasztásának szindrómájával ADH.

A ciklofoszfamid intravénás impulzuskezelése

A kutatócsoport nefrológia által vezetett J. Balow és A. Steinberg (National Institutes of Health, USA), a '80 -as évek elején azt javasolta, hogy a betegek kezelésére lupus glomerulonephritis »impulzus terápia« ciklofoszfamid, mely még ma is abban a pillanatban, és nagyon hatékonyan ugyanakkor kevés mellékhatása van, mint a hagyományos ciklofoszfamid bevétel. Mi egy adag 0,5-2,0 g / m ² testfelület, egy csökkenést okoz a fehérvérsejtszám legfeljebb 2000- 3000 sejt. / L, fordul elő, hogy nap között 8-12 m, akkor a leukocitákat visszatért a normális körülbelül 3 perc héten. Három hónaponként impulzusokat alkalmaztak, a kezelés időtartama legalább két év volt. A szövődmények, a húgyhólyag ebben az üzemmódban (1 impulzus 3 hónappal) jelentősen csökken. Ez valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy az az érintkezés időtartama, a toxikus anyagcseretermékek ciklofoszfamid a falon a húgyhólyag csökken körülbelül 36 órán át 3 havonta, és a teljes dózis A 3 hónap alatt is csökken. Fertőzések nehéz és kevésbé súlyos (például herpes zoster), továbbra is előfordulnak, különösen a maximális esése leukocytaszám. Amenorrhoea komoly probléma maradt, bár a frekvencia enyhén csökkent (45% helyett 71%, ami megfigyelhető a hosszú távú orális terápia).

Az ezt követő években ez még néhány központok kínálnak új felhasználási módjai ciklofoszfamid, különösen megnőtt a pulzusszám legfeljebb 1-szer havonta a terápia kezdeti szakaszában a lupusz, valamint krónikus idiopátiás glomerulonephritis. A kezelés hatékonysága legfeljebb 6 hónapon belül megítélhető. Ha javulás jelei vannak, folytassuk a glomerulonephritis kezelést újabb 3 hónapig; a jövőben - ha szükséges a kezelés folytatása, az impulzusok közötti szüneteket 2-3 hónapra kell növelni. A mellékhatások kialakulásának kockázata a gyógyszer teljes dózisától függ.

A ciklofoszfamiddal végzett pulzuskezelés során a következő feltételeknek kell teljesülniük:

• hogy megakadályozza a súlyos csontvelő elnyomja a gyógyszer adagolását meg kell felelnie az a szint, GFR, a ciklofoszfamid metabolitok a vesén keresztül választódik (készítményt intravénásán 150-200 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal 30-60 percig):
  • normál CF - 15 mg / kg beteg testtömeg (vagy körülbelül 0,6-0,75 g / m ² testfelület);
  • CF-nél kevesebb mint 30 ml / perc - 10 mg / kg (vagy körülbelül 0,5 g / m ² ).
• szigorú ellenőrzés fehérvérsejtszám a 10. és a 14. Napon, miután impulzusos kezelés: Falling fehérvérsejtszám <. 2000 sejt / mm - csökkentse a következő dózist 25% -kal, a leukocita szintek> 4000 sejt / mm - növeli a következő adagot. Ciklofoszfamid 25% -kal (legfeljebb 1 g / m ² );
• megelőzésére hányinger és hányás javasoljuk szerotonin receptor antagonisták: Reglan 10 mg 3-szor egy nap, 4-8 mg ondanszetron befelé 3-4 alkalommal minden 4 órában (alternatív módon - vagy navoban Latran); kombinálható 10 mg dexametazon egyetlen dózisával;
• hogy megakadályozza a toxikus hatását metabolitjainak ciklofoszfamid a nyálkahártyán a húgyhólyag: gyakori vizeletürítés stimuláció (magas fogyasztás belsejében a folyadék) és a fogadó mesna összekötő húgyhólyag toxikus metabolitok (4-szer 3 óránként, a teljes dózis megfelel 80% a ciklofoszfamid adag).

Használata matematikai modellezés azonosított prognosztikai jeleket, amely lehetővé teszi a beteg, hogy vállalja előzetesen az érzékenység az ultra-nagy dózisú ciklofoszfamid kezelés, így elkerülve indokolatlan rendeltetési immunszuppresszánsok. A glomerulonephritis 44 betegen végzett analízis eredményei azt mutatják, hogy:

• a glomerulonephritis rendkívül nagy dózisú ciklofoszfamid adagja kielégítően tolerálja a krónikus glomerulonephritisben szenvedő betegek többségét (89%);
• a kezelés végén pozitív hatást tapasztaltunk az orális immunszuppresszív terápiával szemben korábban rezisztens betegek közel 50% -ánál;
• jó hosszú távú eredmény várható a betegek normális kreatinin szint és a betegség időtartamát legfeljebb 2 év. Előrejelzés pontossága (különösen magasabb kreatinin szint korlátozás, és több mint 2 év a betegség) alatt nő a vese biopszia: egy nagyobb hatékonyság lehet feltételezhető, MN és MPGN uH, alacsonyabb - fokális szegmentális glomerulosclerosis, és szklerotizáló glomerulonephritis kiviteli alakban. Azonban döntő immunológiai aktivitás lépcsőben: ha az összes morfológiai fenti kiviteli túlélési nagy morfológiai index aktivitást;
• a hatás eléréséhez (a ciklofoszfamidra potenciálisan érzékeny betegeknél) hosszú távú glomerulonephritis kezelés szükséges (legalább 6,0 g ciklofoszfamid 6 hónapig vagy tovább). Az elégtelen kezelés súlyosan rontja a prognózist, különösen emelkedett kreatinin szint mellett;
• a beteg pozitív válasza a kezelés végéig (teljes vagy részleges remisszió) - jó hosszú távú prognózis mutatója;
• az azonnali válasz hiánya valószínűtlenné teszi a jó prognózist.

Hlorbutin

Adjunk hozzá 0,1-0,2 mg / kght adagot). A felezési idő 1 óra; teljesen metabolizálódik. A klorobutinn sokkal lassabban működik, mint a ciklofoszfamid, és a kapcsolódó csontvelő-szuppresszió kevésbé gyors, és gyakrabban reverzibilis. A mellékhatások közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri rendellenességek és a mellkasi elégtelenség. A ritkább mellékhatások a tüdőfibrózis, a görcsös görcsök, a dermatitis és a mérgező májkárosodás. A tumorok ritkábban fordulnak elő, mint ciklofoszfamidnal kezelve.

Fiatal férfiaknál a ciklofoszfamid előnyös (kevesebb gonadotoxikus, mint a klorbutin), <2 mg / (kilogramm) dózisban; nőknél és idős embereknél - klorbutin (a petefészkek kevésbé érzékenyek az alkilező gyógyszerek toxikus hatására) 0,15 mg / (kilogramm) dózisban.

[36], [37]

Antimetabolitok és a glomerulonephritis kezelése

[38], [39], [40]

Azathioprin

Az azatioprin, a hipoxantin purinbázisának analógja, a 6-merkapto-purin származéka. Az azatioprin metabolizmusai gátolják a DNS-szintézishez szükséges enzimeket, így elnyomják a sejtosztódást megkövetelő immunválaszokat. Az azatioprin 1-3 mg / mg / kg-os dózisban kerül beadásra, és az adagot oly módon választják ki, hogy a vérben kevesebb leukocitát tartson fenn, mint 5000 sejt / μl. A fő mellékhatás a csontvelő-elnyomás, különösen a neuropátia a fertőzések kialakulásával. Egyéb komplikációk közé tartozik anaemia, thrombocytopenia, hepatitis, dermatitis, stomatitis, alopecia, gyomor-bélrendszeri rendellenességek és fokozott a fejlődő tumorok, különösen a bőrrák és a limfóma.

Általában a ciklofoszfamiddal összehasonlítva az azatioprin kevésbé tükrözi a vesefunkciót, de kevesebb súlyos szövődményt okoz. Veseelégtelenség jeleit mutató betegekben az azatioprin alkalmazása nem ajánlott az allopurinollal együtt, amely blokkolja inaktivációját.

[41], [42], [43], [44],

Szelektív immunszuppresszánsok és a glomerulonephritis kezelése

Ciklosporin A

A ciklosporin A - a gombás eredetű ciklikus polipeptid - 1980-ban szintetizálódott. A testet a májból az epevezetékeken keresztül távolítják el. Hatása ciklosporin A a immunválasz nem csak a miatt a szuppressziója aktivitását a T-helper sejtek idején antigén prezentáció, de a termelés az IL-2, proliferációját citotoxikus T-sejtek, valamint közvetve (gátlásán keresztül a T-sejt-) B-sejtek aktiválását. A már kifejlesztett antitestválaszon a ciklosporin A nincs hatással.

A ciklosporin A legnagyobb tapasztalatát veseátültetés során halmozták fel. Az utóbbi években szteroidrezisztens nephrosis szindróma kezelésére alkalmazták, alacsonyabb dózisokkal a nephrotoxikus hatások megelőzésére, mint veseátültetésre. Egyes adatok szerint, a transzplantált vesebetegségektől eltérően, a ciklosporin A hatékonysága glomerulonephritisben szenvedő betegeknél nem annyira egyértelmű, hogy összefügg a vérplazmában a hatóanyag koncentrációjával.

A ciklosporin A alternatív kezelés lehet glomerulonephritisben szenvedő betegeknél szteroidrezisztens vagy szteroidfüggő nefrotikus szindrómával. Főként ez a betegek minimális változtatásokat (lipoid nephrosis) és fokális szegmentális glomerulosclerosis patogenezisében szerepet játszó túltermelés lymphokinek elfojtott ciklosporin

A pozitív kezelési eredmények gyakorisága legalább 80% -os, az FSGS - 50% -os változással. Megfigyeléseink során a glomerulonephritis és a ciklosporin A kezelést szteroidfüggő és szteroid-rezisztens nephrosis szindrómában szenvedő 25 betegből 20-ban elengedték remisszió.

A kezelés előtt, biztos, hogy végezzen a vese biopszia : intersticiális sclerosis, tubuláris sorvadásos és érrendszeri elváltozások akadályozzák a kijelölését ciklosporin A. Idősebb betegeknél, mint 60 év, a gyógyszer fokozza a daganatok kialakulása kockázatának.

A ciklosporin A kezdeti dózisa naponta felnőtteknél 2,5-5 mg / kg, gyermekek esetén 6 mg / kg. A glomerulonephritis morfológiájától függően általában 1-3 hónap alatt megfigyelhető a proteinuria csökkenése. A ciklosporin A vérben mutatott szintje nem mindig korrelál a kezelés hatékonyságával, de hasznos a betegek szedésének tisztaságának és a ciklosporin A és más gyógyszerek lehetséges kölcsönhatásának kimutatására. A veseműködés kötelező szabályozása: a kreatinin szintjének 30% -kal való növelése a kezdeti értékhez képest 30-50% -kal csökkenti a ciklosporin A dózisát.

A legsúlyosabb mellékhatások a dózisfüggő és rendszerint reverzíbilis nephrotoxicitás, valamint a magas vérnyomás kialakulása, amely az afferens glomeruláris arteriolák görcséhez kapcsolódik.

Egyéb mellékhatások a hypertrichosis, a gingiva hypertrophia (azitromicinnel és esetleg metronidazollal).

Ciklosporin nephrotoxicitásra ha krónikus adagolása klinikailag gyakran nehéz felmérni. Folyamatos fogadó ciklosporin 12-38 hónappal kíséri jelentős növekedése tubulo-intersticiális fibrózis, a súlya az ismételt biopsziákban korrelál az összeg szegmentális glomerulosclerosis egy első biopszia, tininszintet az első alkalommal a biopszia, és egy adag ciklosporin haladja meg az 5 , 5 mg / kg / nap. Nephrotoxicitás lehetnek klinikailag elhanyagolható, mivel közvetlen összefüggés a súlyossága szerkezeti károsodás és az állam a veseműködés nem. Annak megakadályozása érdekében a nefrotoxicitás szükséges megfelelő folyadékbevitelt és a kizárásra, amennyire csak lehetséges, más nefrotoxikus gyógyszerek, különösen NSAID, mint hypovolaemiás betegekben prosztaglandin blokád drámaian befolyásolhatja a vese véráramlását.

A ciklosporin A eltörlését követően a nephrosis szindróma és a szteroid-függő nem-ritmikus szindróma visszaesése ciklosporin A-függővé válhat. Azonban a szteroid terápia szövődményeivel rendelkező betegek jól tolerálják a ciklosporin A-t.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Takrolimusz (FK-506) és mikofenolát mofetil

Jelenleg megpróbálnak új immunszuppresszánsokat alkalmazni a nephrologyra - a takrolimuszra és a mikofenolát mofetilre.

A takrolimusz (FK-506) - a kalcineurin-inhibitor az akció mechanizmusa szerint közel van a ciklosporin A-hoz, viszonylag szelektíven elnyomja a CD4 T-segítőket; esetleg kissé elnyomja a citokinek felszabadulását; lehetséges, hogy a vaszkuláris permeabilitási faktor termelésére kifejtett gátló hatás nem kizárt. A kísérletben az FK-506 bevezetése megakadályozta az autoimmun nephritis kialakulását patkányokban.

A takrolimusz számos mellékhatással azonos spektrummal rendelkezik, mint a ciklosporin A: akut és krónikus nefrotoxicitás, neurotoxicitás, magas vérnyomás, hiperlipidémia, fokozott kálium- és húgysavszint.

A mikofenolát-mofetil, a mikofenolsav származékot - egy gátolja az inozin-monofoszfát-dehidrogenáz, kimeríti guanidin nukleotid sejtekben, szelektíven gátolja a T- és B-limfociták ellenanyag-termelés és a kialakulását a citotoxikus T-limfociták. Továbbá, glikozilációs gátolja adhéziós molekulák, amelyek hatással lehetnek a beáramló limfocitáknak a gyulladásos elváltozások a transzplantátumok elutasítják. Alkalmazva elsősorban transzplantológiában. Gátolja a proliferációt szövettenyészetben, mesangialis sejtek a patkány és az emberi fejlődés nélkül sejt nekrózis vagy apoptózis.

A mikofenolát-mofetil számos súlyos mellékhatások a gyomor-bél rendszer: hányinger, hányás, hasmenés, - ami miatt csökkenteni szükséges az adagot, vagy megszünteti a glomerulonefritisz kezelése. A leukopenia ugyanolyan gyakorisággal fejlődik ki, mint az azatioprin kinevezésével. Az opportunista fertőzések kialakulásának kockázata növekszik.

A hatóanyag (myfortic) új formája, amely csak a bélben oldódik, kevesebb mellékhatást okoz a gasztrointesztinális traktus részében, és megnyitja az utat a gyógyszer szélesebb körű alkalmazásához.

A glomerulonephritisre vonatkozó klinikai megfigyelések még mindig kevés. Így F. Schweda et al. (1997) remissziót ért el egy olyan fiatal nő takrolimusz kezelésével, akiknek glomerulus és glükokortikoidok és ciklosporin A rezisztens glomerulák és glomerulusok NS minimális változása 20 hónapig volt látható mellékhatások nélkül. M. Choi et al. (1997) használtuk a mikofenolát-mofetil terápia 8 betegek szteroidot vagy egy ciklosporin A-dependens nephrosis szindróma (a különböző morfológiai alapon) - állapota javult 6 betegnél. A legnagyobb szerzett tapasztalat kontrollos vizsgálatokban a betegek diffúz proliferatív lupus nephritis, amelynek felhasználásával a túlnyomó mofetilamikofenolat [Chan, 2000], illetve a támogató [Contreras, 2004] terápia. A fő következtetés Ezen vizsgálatok: A mikofenolát-mofetil olyan hatékony, mint a ciklofoszfamid, ami vesegyulladás elengedés, de növeli a betegek túlélését, mert kevesebb szeptikus szövődmény.

Glomerulonephritis kombinált kezelése

A kombinált kezelési módok közül a leggyakoribb kezelési módok a glükokortikoidok citosztatikumokkal és az úgynevezett 4-komponenses kezeléssel.

A különböző citosztatikumokkal kombinált glükokortikoidok orálisan, valamint parenterálisan is beadhatók. Így például, végzett metilprednizolon impulzusos kezelés majd orális bevitele a prednizon és a citotoxikus gyógyszerek, ciklofoszfamid impulzusos kezelés és metilprednizolon. Alkalmazás a kombinálható rendszer impulzusos kezelés: Az 1. Napon az intravénás ciklofoszfamid 800-1200 mg és 1000 mg metilprednizolon vagy prednizolonnal a következő két napon - csak metilprednizolon vagy prednizolonnal.

S. Ponticelli és munkatársai a glükokortikoidok és a citosztatikumok váltakozásainak különös vázlatát javasolta. (1984). Az első 3 nap, hogy 1 hónapos kezelés intravénás metilprednizolon (1000 mg) a következő 27 nap metilprednizolon napi orális dózis 0,4 mg / kg, azaz a 28 mg testtömeg 70 kg; A kezelés második hónapjában a páciens csak nagyon magas 0,2 mg / kg dózisban veszi a klorobutint. 14 mg testtömeg 70 kg. Ez a 2 hónapos ciklus háromszor ismétlődik; a kezelés teljes időtartama 6 hónap.

[53], [54]

Hat hónapos kezelés metilprednizolonnal és klorobutinnal ("PONTICELLI Scheme")

A. Az 1., 3. és 5. Hónapok

Methylprednisolone - 1000 mg intravénásan 3 napig, majd a prednizolon szájon át történő bevitele 0,5 mg / kg) - 27 napig.

B. 2., 4. és 6. Hónapok

Chlorbutin - 0,2 mg Dkgsut) - 30 napon belül

Ajánlások:

Intravénás metilprednizolon - a dózis 500 mg / pulzusra csökkenthető olyan betegeknél, akik testtömege kisebb, mint 50 kg.

Hlorbutin - a dózist csökkenteni kell, hogy 0,1 mg / kghsut) szintjén a fehérvérsejtek kevesebb, mint 5000 sejt / mm. ³, és teljesen eltörölte szinten kevesebb, mint 3000 sejt / mm. ³.

Lehetséges módosítások

A klórbutin napi 0,1 mg / kg dózisban jelenik meg:

• a fiatal férfiakban az azo-permeia megelőzésére;
• azoknál a betegeknél, akik 1 hónapos kezelés után leukopeniát alakultak ki.

1968 g. P.Kincaid-Smith ajánlott kombinálni az kezelésére gyorsan progrediáló glomerulonephritis immunszuppresszánsok (prednizon és citotoxikus szerek) a antikoagulánsok (heparin, majd helyette warfarin) és a trombocitaromboló (dipiridamol 400 mg / nap). Később ezt a kombinációt a 4 komponensű rendszernek nevezték. Hasonló módszereket is alkalmaznak, ahol a klorbutint ciklofoszfamid helyett használják. Továbbá, a találmány tárgya módosított rendszer 8 héten prednizolon 60 mg / nap, azatioprin 2 mg / kghsut) dipiridamol 10 mg / kghsut), heparin - dózisban, amely megkétszereződését okozza, trombin időt. Ezután, az év során továbbra is az azatioprin kezelés glomerulonephritis és a dipiridamol az azonos dózisokban, mint a heparin fenilinom helyébe (dózisban, amely megkétszereződését okozza, a protrombin idő). Hasonló módszereket javasolnak prednizolon nélkül.

Néhány, lassan progresszív veseelégtelenségben szenvedő beteg esetében az agresszív kortikoszteroid és / vagy citosztatikus kezelés javíthatja a veseműködést. Ugyanakkor a veseelégtelenségben szenvedő betegek érzékenyebbek az immunszuppresszánsok mellékhatásaira. Ebben a tekintetben a glomerulonephritis kezelését csak reális esélyekkel lehet javítani.