A kontrasztanyagok mellékhatásai

A radiokontrasztanyagok alkalmazása a betegekre nézve a legnagyobb veszélyt jelenti a szövődmények magas gyakorisága és súlyossága miatt. A vízben oldódó radiokontrasztanyagok (RCA-k), amelyeket exkreciós urográfiához, vese CT-hez, AG- és CT-angiográfiához, valamint a vesék és a húgyutak egyéb vizsgálataihoz használnak, káros hatásai a jód és a karboxilcsoportok sejtekre gyakorolt kemotaktikus hatásával, valamint az ozmotikus toxicitással és az ér lumenében fellépő lokális ionos egyensúlyhiánnyal függenek össze az ionos radiokontrasztanyagok bolus adagolásakor. Az ozmotikus toxicitás jelensége az ozmotikus nyomás többszörös növekedésében rejlik a gyógyszeradagolás helyén, ami kiszáradást és az endothelsejtek és a vérsejtek károsodását okozza. Ennek eredményeként az eritrociták elveszítik rugalmasságukat és alakváltoztatási képességüket a kapillárisokon keresztüli mozgás során, egyensúlyhiány figyelhető meg az endotelin, az endothel relaxációs faktor (NO) képződése között, aktiválódik más biológiailag aktív molekulák termelése, megzavarodik az érrendszer tónusának és a mikrokeringésnek a szabályozása, és trombózis alakul ki.

A röntgenkontrasztanyagok toxicitását molekulájuk szerkezete és vizes oldatban ionokra disszociáló képessége határozza meg. A közelmúltig csak ionos vagy disszociáló röntgenkontrasztanyagokat (urografin, verografin stb.) használtak, amelyek kationokra és anionokra disszociáló sókból állnak. Jellemzőjük a magas ozmolaritás (5-ször magasabb, mint a vérplazmáé), ezért nagy ozmolaritású kontrasztanyagoknak is nevezik őket, és lokális ionegyensúlyhiányt okozhatnak. Alkalmazásuk során gyakran alakulnak ki mellékhatások, beleértve a legsúlyosabbakat is. A nemionos vagy nem disszociáló, alacsony ozmolaritású röntgenkontrasztanyagok (iohexol, jopromid, jodixanol) biztonságosabbak. Nem disszociálnak ionokra, jellemző rájuk a jódatomok számának és a gyógyszerrészecskék számának magasabb aránya az oldat térfogategységében (azaz alacsonyabb ozmotikus nyomáson jó kontrasztot biztosítanak), a jódatomokat hidroxilcsoportok védik, ami csökkenti a kemotoxicitást. Ugyanakkor az alacsony ozmoláris radiokontrasztanyagok költsége többszöröse a magas ozmolárisokénak. Ezenkívül a radiokontrasztanyagokat szerkezetük szerint monomerekre és dimerekre osztják, a beépített jódatomokat tartalmazó benzolgyűrűk számától függően. Ha egy molekulában hat helyett három jódatomot tartalmazó dimer gyógyszereket használnak, kisebb gyógyszeradag szükséges, ami miatt csökken az ozmotoxicitás. A fejlődés mechanizmusa szerint a mellékhatások a következőkre oszlanak:

• anafilaktoid vagy kiszámíthatatlan (anafilaxiás sokk, Quincke ödéma, urticaria, hörgőgörcs, hipotenzió);
• közvetlen toxikus (nefrotoxicitás, neurotoxicitás, kardiotoxicitás stb.);
• helyi (flebitis, lágy szövetek nekrózisa az injekció beadásának helyén).

A jódtartalmú kontrasztanyagokra adott anafilaktoid, vagyis kiszámíthatatlan reakciókat azért nevezik így, mert kialakulásának oka és pontos mechanizmusa ismeretlen, bár bizonyos állapotok növelik a kockázatukat. Nincs egyértelmű összefüggés a súlyosságuk és a beadott gyógyszer dózisa között. Bizonyos szerepet játszik a szerotonin- és hisztamin-szekréció aktiválódása. Az anafilaktoid reakciók és a valódi anafilaxia közötti különbség a gyakorlatban nem jelentős, mivel a tünetek és a kezelési intézkedések azonosak.

A súlyosság szerint a mellékhatások enyhékre (beavatkozást nem igénylő), közepesen súlyosak (kezelést igénylő, de nem életveszélyes) és súlyosak (életveszélyes vagy rokkantsághoz vezető) csoportba sorolhatók.

Enyhe mellékhatások lehetnek a hőérzet, szájszárazság, hányinger, légszomj, fejfájás és enyhe szédülés. Ezek nem igényelnek kezelést, de súlyosabb hatások előjelei lehetnek. Ha a kontrasztanyag beadása előtt jelentkeznek, azt le kell állítani. A tű vénából való eltávolítása nélkül továbbra is megfigyelés alatt kell tartani a beteget, és súlyosabb szövődmények esetén gyógyszereket kell készíteni.

Mérsékelt mellékhatások (súlyos hányinger, hányás, rhinoconjunctivitis, hidegrázás, viszketés, csalánkiütés, Quincke ödéma) esetén ellenszert adnak be - nátrium-tioszulfátot (10-30 ml 30%-os oldat intravénásan), adrenalint (0,5-1,0 ml 0,1%-os oldat szubkután), antihisztaminokat - difenhidramint (1-5,0 ml 1%-os oldat intramuszkulárisan), klórpiramint (1-2,0 ml 2%-os oldat intramuszkulárisan), prednizolont (30-90 mg intravénásan glükózoldatban). Tachycardia, vérnyomásesés és sápadtság esetén további adrenalint adnak be (0,5-1,0 ml intravénásan), és oxigén belégzését kezdik meg 2-6 l/perc térfogatban. Hörgőgörcs jeleinek megjelenésekor hörgőtágítókat írnak fel inhaláció formájában.

Súlyos anafilaktoid reakció vagy valódi anafilaxiás sokk kialakulása (sápadtság, hirtelen vérnyomásesés, összeomlás, tachycardia, asztmás állapot, görcsök) esetén újraélesztőt kell hívni, intravénás infúziós rendszert kell beállítani, és meg kell kezdeni az oxigén belégzését 2-6 l/perc sebességgel. Intravénásan nátrium-tioszulfátot (10-30 ml 30%-os oldat), adrenalint 0,5-1,0 ml 0,1%-os oldatban, klórpiramint 1-2,0 ml 2%-os oldatban vagy difenhidramint 1-2,0 ml 1%-os oldatban, 250 mg hidrokortizont izotóniás nátrium-klorid oldatban kell beadni. Szükség esetén az újraélesztő intubációt és mesterséges tüdőlélegeztetést végez.

Egy ilyen súlyos szövődmény, mint az akut szívelégtelenség kialakulása a szív szabályozásának zavarával (a paraszimpatikus befolyás hiperaktivációja, ami kifejezett bradycardiához és a perctérfogat csökkenéséhez vezet), az ischaemia okozta miokardiális károsodással és a kontrasztanyag közvetlen toxikus hatásával, aritmia kialakulásával és a szív pumpáló funkciójának csökkenésével, az érszűkület és a mikrokeringési zavarok miatti nagy és kis vérkeringési körök utóterhelésének hirtelen növekedésével járhat. A vagális érrendszeri reakció okozta hipotenzió esetén, amely – az anafilaktoid hipotenzióval ellentétben – kifejezett bradycardiával jár, az izotóniás nátrium-klorid-oldat intravénás beadása mellett atropint (0,5-1,0 mg intravénásan) is alkalmaznak. Akut bal kamrai elégtelenség esetén inotrop szereket (dopamin, 5-20 mcg/kg/perc) adnak be intravénásan. Normális vagy magas vérnyomás esetén nitroglicerint (0,4 mg szublingválisan 5 percenként vagy 10-100 mcg/perc) és nátrium-nitroprusszidot (0,1-5 mcg/kg/perc) alkalmaznak az utóterhelés csökkentésére.

Megjegyzés! A kontrasztanyagokra adott mellékhatások előfordulása a kórtörténetben abszolút ellenjavallat azok ismételt alkalmazására.

A jódtartalmú kontrasztanyagok használatakor fellépő szövődmények kockázati tényezői:

• korábbi allergiás reakciók gyógyszerekre;
• allergiák a kórtörténetben;
• hörgőasztma;
• súlyos szív- és tüdőbetegségek;
• kiszáradás;
• krónikus veseelégtelenség;
• öreg és szenilis kor.

A szövődmények megelőzése magában foglalja az anamnézis gondos gyűjtését és a vizsgálat előtti vizsgálatot a kezelőorvos által a kockázati tényezők azonosítása érdekében. Ha legalább egy közülük jelen van, és különösen, ha együttesen jelentkeznek, a tervezett vizsgálat lehetséges előny/kockázat arányának alapos és szigorú értékelése szükséges. Ezt csak akkor szabad elvégezni, ha eredményei befolyásolhatják a kezelési taktikát, és ezáltal javíthatják a beteg prognózisát és életminőségét. A legfontosabb megelőző intézkedés az alacsony ozmoláris (nemionos) kontrasztanyagok alkalmazása, legalábbis a veszélyeztetett betegeknél. Számos tanulmány szerint a magas ozmoláris kontrasztanyagok alkalmazásakor a mellékhatások előfordulása 5-12%, az alacsony ozmoláris kontrasztanyagok esetében 1-3%. Reakció esetén a diagnosztikai szobában nyújtanak segítséget, ahol a szükséges gyógyszereknek kéznél kell lenniük. Egyes központok prednizolonnal történő premedikációt alkalmaztak a veszélyeztetett betegeknél az anafilaktoid reakciók megelőzése érdekében (50 mg orálisan 13; 5 és 1 órával a kontrasztanyag beadása előtt). Azonban nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy ez a megelőző intézkedés jelentősen csökkentené a szövődmények kockázatát, ezért széles körű alkalmazását nem kellően indokoltnak kell tekinteni.

Az RCS nefrotoxicitása különös figyelmet igényel. Ez a gyógyszernek a vesetubulusok hámjára és a vese endotéliumára gyakorolt közvetlen toxikus hatásából, valamint ozmotikus toxicitásból áll. Súlyos endothel diszfunkció lép fel a presszor és értágító szerek, az endothelin, a vazopresszin, a prosztaglandin E2 _, az endothel relaxációs faktor (NO) és a pitvari natriuretikus peptid fokozott termelésével; azonban a depresszor rendszer korábban kimerül, az érösszehúzódás túlsúlyával. Ennek, valamint a vér viszkozitásának növekedése és a mikrokeringés romlása következtében a glomeruláris perfúzió károsodik, ischaemia és a tubulointerstitium hipoxiája alakul ki. Hipoxia és a vesetubulusok hámsejtjeinek fokozott ozmotikus terhelése esetén azok elpusztulnak. A vesetubulusok hámjának károsodásának egyik tényezője a lipidperoxidáció aktiválódása és a szabad gyökök képződése. A megsemmisített sejtek fragmentumai fehérjehengereket képeznek, és a vesetubulusok elzáródását okozhatják. Klinikailag a vesekárosodás proteinuria és károsodott vesefunkció formájában jelentkezik – a reverzibilis hiperkreatininémia és a súlyos akut veseelégtelenség között, amely oliguriával és anélkül is előfordulhat. A radiokontrasztanyagok bevezetésére adott válaszként az akut veseelégtelenség kialakulásának prognózisa súlyos. Az oliguriás akut veseelégtelenségben szenvedő betegek minden harmadikjánál visszafordíthatatlanul csökken a vesefunkció, a betegek fele állandó hemodialízist igényel. Oliguria hiányában minden negyedik betegnél krónikus veseelégtelenség alakul ki, és minden harmadikuk állandó hemodialízist igényel.

A radiokontrasztanyagok alkalmazása esetén az akut veseelégtelenség bizonyított kockázati tényezői nagyrészt megegyeznek az extrarenális szövődmények kockázati tényezőivel. Ezek a következők:

• krónikus veseelégtelenség;
• diabéteszes nefropátia;
• súlyos pangásos szívelégtelenség;
• kiszáradás és hipotenzió;
• a radiokontrasztanyagok nagy dózisa és ismételt adagolásának gyakorisága.

Az átlagpopulációban a kontrasztanyagos nefrotoxicitás, ami a szérum kreatininszintjének 0,5 mg/dl-nél nagyobb vagy a kiindulási értékhez képest 50%-ot meghaladó emelkedéseként definiálható, az esetek 2-7%-ában fordul elő; károsodott vesefunkciójú (szérum kreatininszint több mint 1,5 mg/dl) vagy egyéb bizonyított kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél az esetek 10-35%-ában fordul elő. Ezenkívül figyelembe kell venni a vesefunkció-károsodás valószínűsíthető kockázati tényezőit, mint például az artériás magas vérnyomás, a széles körben elterjedt ateroszklerózis, a károsodott májfunkció és a hiperurikémia. A myeloma multiplex és a vesekárosodás nélküli cukorbetegség nefrotoxicitás kockázatára gyakorolt káros hatását nem bizonyították.

Az akut veseelégtelenség megelőzése RCS alkalmazása esetén a következőket foglalja magában:

• figyelembe véve a kockázati tényezőket és az ellenjavallatokat;
• a kockázati csoportba tartozó betegeknél RCS-sel végzett vizsgálatok csak olyan esetekben végezhetők, amikor eredményei jelentősen befolyásolhatják a prognózist;
• biztonságosabb, alacsony ozmoláris értékű gyógyszerek alkalmazása;
• a lehető legkisebb adagok alkalmazása;
• a betegek hidratálása [1,5 ml/kg óra)] 12 órán át a vizsgálat előtt és után;
• a vérnyomás normalizálása.

A radiokontrasztanyagok alkalmazása esetén az akut veseelégtelenség megelőzésére javasolt orvosi rendelvények közül csak a hidratáció javítja megbízhatóan a betegek prognózisát. A prospektív klinikai vizsgálatokon alapuló egyéb módszerek hatékonysága megkérdőjelezhető (dopamin, mannit, kalcium antagonisták felírása) vagy nem kellően bizonyított (acetilcisztein felírása).

Az MRI-vizsgálat során kontrasztanyagként olyan ritkaföldfémet tartalmazó gyógyszereket használnak, amelyek atomjai különleges mágneses tulajdonságokkal rendelkeznek, a gadolíniumot. A gadolínium-tartalmú gyógyszerek toxicitása lényegesen alacsonyabb (tízszerese vagy többszöröse a jódtartalmú RCS-hez képest), mivel atomjait dietilén-triamid-pentaecetsav kelátkomplexei veszik körül. Alkalmazása során azonban súlyos anafilaktoid mellékhatásokat, hasonlóan a jódtartalmú RCS mellékhatásaihoz, valamint akut veseelégtelenség eseteit is leírták. Ezen szövődmények kezelésének taktikája nem különbözik alapvetően a radiokontrasztanyagok szövődményeitől.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]