Koponyaplasztika

A koponyaplasztika a dekompressziós beavatkozások, nyomott törések, behatoló sebek és egyéb traumás és kóros folyamatok következtében sérült koponya helyreállítására szolgáló műtét.

A koponyaplasztikát először a 16. Században írták le: a csontos koponyahibát aranylemezzel helyettesítették. Idővel a technika fejlődött, és az aranyat először celluloiddal és alumíniummal váltották fel, majd platinával, ezüsttel és vitalliummal (kobalt-króm ötvözet), tantállal, rozsdamentes acéllal és polietilénnel. Jelenleg is folytatódik a koponyaplasztikai technológiák fejlesztése: javul az anyagválasztás és a műtét elvégzésének technikája.[1]

Az eljárás indikációi

A koponyaplasztika fő indikációja a koponyahiba jelenléte. Nincsenek korlátozások a sebészeti beavatkozást igénylő elváltozás határain. Minden konkrét esetben figyelembe veszik a hibás terület elhelyezkedését, a kozmetikai és esztétikai tényezőket, az áldozat pszichés állapotát, a kombinált neurológiai rendellenességek jelenlétét és jellemzőit.

A beavatkozás időpontjától függően a koponyaplasztika lehet elsődleges, elsődleges késleltetett (kb. 7 héttel a sérülés után) és késleltetett (több mint 3 hónap). Az elsődleges koponyaplasztika előnyös, mert azonnali agysérülés vagy trauma esetén történő beavatkozással egyidejűleg is elvégezhető. Gyakran a koponyaplasztikát bőrátültetéssel, dura materrel együtt végzik.

A helyreállító bőrjavító műtétet hegszövetek kimetszésével, bőrfelületek áthelyezésével és pótlásával végzik. Ha kiterjedt elváltozásról van szó, előzetes subcutan expanziós beültetésre lehet szükség.

Ha a csont- és koponyahibákat a dura mater károsodásával kombinálják, akkor plasztikus rekonstrukciós koponyaplasztikát végeznek autograftok, allograftok és xenograftok segítségével. A csonthártya és az aponeurosis részeit autograftként használják, és gyakran a szintetikus membránok a választott xenograftok.[2]

Készítmény

Amikor a beteg idegsebészeti vagy idegi újraélesztési osztályra kerül, az orvos alapos klinikai és neurológiai vizsgálatot végez, szükség esetén a Glasgow-i kóma skála használatával (értékelik a beszédet, a fájdalomra adott reakciót, a szem kinyílását akut craniocerebralis sérüléseknél). A szakember az indikációktól függően kideríti a koponyahiba megjelenési mechanizmusát, az elváltozás mértékét, eloszlását. A számítógépes vizualizációs módszerek alkalmazása segít a defektus patofiziológiai jellemzőinek jobb megértésében, az elsődleges és másodlagos agykárosodás azonosításában, valamint a koponyaplasztika sajátosságainak előzetes felmérésében.[3]

Röntgen-diagnosztikai módszert alkalmaznak a csontos struktúrák károsodásának, a behatoló sebek, a koponyaűri radiográfiás idegentestek kimutatásának felmérésére. Ebben a helyzetben azonban előnyben részesítik a CT-vizsgálatot. A CT-vizsgálatokat a következők meghatározására használják:

• vérzések jelenléte, helye és mennyisége;
• az agyi ödéma jelenléte és terjedése;
• Az agyi anyag elváltozásainak jelenléte, elhelyezkedése és szerkezete;
• az agy mediális struktúráinak lehetséges elmozdulása;
• az italrendszer állapota és az agy ciszternái, barázdái és rései;
• a koponyaboltozat és a koponyaalap csontjainak állapota, a törések típusai;
• az orrmelléküregek állapota és belső tartalma;
• lágyrész állapot.

Ismételt CT-vizsgálatot rendelnek el, ha a neurológiai problémák súlyosbodnak vagy a koponyaűri nyomás emelkedik.

A mágneses rezonancia képalkotást előnyben részesítik, ha a koponyaboltozat és a koponyaalap csontjai melletti agyi struktúrák károsodásáról van szó. Az MRI képes kimutatni akut hipoxiás vagy ischaemiás agyi elváltozásokat, szubakut és krónikus vérzéseket, és különbséget tenni a különböző típusú agyi ödéma között.

A koponya hiányzó részeinek modellezése a preoperatív diagnosztikai vizsgálatok során szerzett információkon alapul - különösen a számítógépes tomográfia, a koponyavizsgálat során. Az implantátum folyékony monomer fotopolimerizációval, lézeres sztereolitográfiával készülhet (ha a koponyaplasztika nem vészhelyzet). Ez a módszer különösen ajánlott összetett vagy többszörös csontkárosodás esetén. A legyártott implantátumokat közvetlenül a koponyaplasztikai folyamat során véglegesítik és "beállítják".

Technika Koponyaplasztika

A műtőbe való belépés előtt a beteget eltávolítják a kötésről, vérnyomást mérnek és megvizsgálnak. Elhelyezés a műtőasztalon: fekve, speciális nyaktekerccsel.

A koponyaplasztika endotracheális érzéstelenítésben vagy infiltrációs regionális érzéstelenítésben történik, ataralgéziával vagy neuroleptanalgéziával és 0,5%-os novokain-hidrokloriddal (40 ml) végzett premedikációval.

Maga a koponyaplasztikai műtét a hüvely-agyi heg kimetszésével kezdődik, az alatta lévő agyszövet minimális traumatizálásával. A sebész felbontja a heg összeolvadási területét a csonthiba határaival. Ha allograftokat vagy autograftokat használnak, vagy ha hidroxiapatit kompozíciókat használnak, a hibás területek széleit szabaddá kell tenni. Ez biztosítja az implantátum optimális összeolvadását a koponyacsontokkal.

A cranioplasztikus modellezés során az idegsebész igyekszik a lehető legpontosabban reprodukálni a hiányzó szegmens alakját. A kialakított elemnek nem lehetnek kiálló élei vagy éles szélei. A felszerelése egyértelműen a szomszédos csontokhoz történik.[4]

Fontos figyelembe venni, hogy ha a temporális régió sérült, az azonos nevű izom fokozatosan sorvad. Ezért a behelyezett halántékcsont elem teljes egybeesése sem akadályozza meg a lágyrész deformációja által okozott kozmetikai hiba kialakulását. Ezt a problémát utólagos lágyrész-kontúrplasztikával lehet megoldani: az elsorvadt izmok területén az implantátumot kissé vastagabbra készítik, hogy a koponyaboltozat felszíne fölé emelkedjen, a behelyezett elem tapadási helyének lágy átmenetével. Csontig.

A legyártott és modellezett implantátumokat a lézió határai mentén helyezzük el és rögzítjük. Az elem rögzítése kötelező, ellenkező esetben fennáll a későbbi elmozdulás veszélye.

A modern idegsebészet számos anyaghoz, technikához és módszerhez fér hozzá a koponyaplasztikához, lehetővé téve gyakorlatilag bármilyen konfigurációjú és méretű koponyasérülések elrejtését, és kielégítő esztétikai és funkcionális eredményt.

A műtét végén dréneket vezetnek be a posztoperatív sebzónába az intersticiális térben. A beavatkozást követő 2. Napon eltávolítják őket. Kötést alkalmaznak.

A műtéti koponyaplasztika időtartama 3-4 órán belül változik. A beteg posztoperatív kórházi tartózkodása körülbelül 7-10 nap. A varratokat a 8-10. Napon távolítják el.

Koponya defektus koponyaplasztikája

Manapság lehetőség van különféle anyagok felhasználására koponyaplasztikára. Ezek autograftok, allograftok, xenograftok. A megfelelő anyag kiválasztását az orvos végzi, minden esetre egyedileg. [5],[6]

A modern transzplantológiában úgy vélik, hogy a felhasznált anyagnak szükségszerűen meg kell felelnie számos követelménynek, amelyek között szerepel:

• biokompatibilitás;
• a rákkeltő hatás hiánya;
• sterilizációs képességek;
• plaszticitás;
• a sztereolitográfiával való kombinálás lehetősége;
• az oszteointegráció lehetősége - fúzió a szomszédos csontszövettel kötőszöveti hegek kialakulása nélkül;
• neuroimaging képesség;
• mechanikai ellenállás;
• alacsony elektromos és hővezető képesség;
• megfelelő előállítási költség;
• fertőzésekkel szembeni ellenállás.

A mai napig nincs olyan graft, amely megfelelne ezeknek a követelményeknek. Az egyetlen kivétel az autológ csont – a páciens natív csontszövete. Ezért fontos a csontos koponya minden elemének megőrzése, ami további rekonstrukciós beavatkozást tesz lehetővé (a koponya rekonstrukciója). Ezt gyakran gyakorolják nyomott törés javítása során.

A koponya titánlemezes koponyaplasztikája indokolt a depressziós sérülések csontvarratokkal történő korrekciójára. Ellenjavallatnak tekinthető az agy kidudorodása a trepanációs ablakon keresztül és a szövetek intenzív fertőzése a sérülés területén.[7]

Autografts (a görög "autos" szóból - saját) a legelőnyösebbek. Az autograft az elsődleges beavatkozás (dekompressziós trepanáció) során megőrizhető. Az eltávolított csontdarabokat az elülső hasfal bőr alatti zsírszövetébe, vagy a comb anterointernal felületébe ültetik át. Ha az elsődleges beavatkozás során nem sikerült megmenteni az anyagot, vagy kismértékű csonthiány esetén autograftot alkalmazunk csontdarabok hasításával (a koponyaboltozat csontjának felhasítása további implantációval a hibás területre).

Autoimplantátum készíthető a borda vagy a csípőcsont egy részéből. Ennek a technikának a hátrányai közé tartozik: kozmetikai hiba megjelenése az anyagkivonás területén, nehézségek az implantátum szükséges területének kialakításában, valamint a felszívódás nagy kockázata. Ez a módszer azonban inkább a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban javasolt, ami a csont kémiai és plasztikus tulajdonságainak maximális közelítéséből adódik.

Az alloimplantátumokkal végzett esztétikai koponyaplasztika (a görög " allos " szóból - egy másik - vagyis egy másik személytől vett) számos előnnyel rendelkezik:

• az anyag egyszerű feldolgozása;
• a helyi szövődmények alacsony kockázata;
• elfogadható esztétikai hatás.

Ennek a módszernek a hátrányai közé tartozik a bioanyaggyűjtés jogi problémái, a specifikus fertőzés átvitelének kockázata.

Jelenleg a leggyakoribb koponyaplasztika mesterséges csontpótlóval - az úgynevezett xenotranszplantáció (a görög "xenos" idegen szóból) - a leggyakoribb. A legnépszerűbb xenograftok közé tartoznak:

• metil-metakrilátok;
• hidroxiapatit implantátumok;
• fém implantátumok.

Metil-metakrilát koponyaplasztika

A koponyaplasztikai esetek több mint 70%-ában metil-metakrilátokat használnak. [8]Ezek az implantátumok számos előnnyel rendelkeznek:

• könnyen modellezhető;
• könnyen beállítható bármilyen méretre;
• viszonylag megfizethető.

Vannak azonban "mínuszok" is: viszonylag magas a posztoperatív szövődmények kockázata. A metil-metakrilátok aktív összetételének allergén és toxikus hatása miatt lokális gyulladásos folyamatok alakulhatnak ki, ezért fokozott elővigyázatossággal alkalmazzák őket terhelt immunallergiás anamnézissel rendelkező személyek koponyaplasztikájára. [9],[10]

Koponyaplasztika hidroxiapatittal

A hidroxiapatit implantátumok használata tiszta hidroxiapatit cement formájában lehetséges, ha a hiba mérete nem haladja meg a 30 cm²-t. Ha a méret nagyobb, további megerősítést kell végezni titán hálóval.[11]

A hidroxiapatittal végzett koponyaplasztika szinte teljes biokompatibilitást feltételez, az implantátumok nem váltanak ki antitestreakciókat vagy gyulladásos-toxikus reakciókat, nem rákkeltőek és nem befolyásolják az immunválaszt. A hidroxiapatittal borított kis csonthibák másfél éven belül teljesen felszívódnak, és csontszövettel helyettesítik. Ha a hiba jelentős méretű, akkor az implantátum kerülete szorosan egybeolvad a szövettel és részben felszívódik, a központi beültetett terület stabilitásával.[12]

A fertőző posztoperatív szövődmények rendkívül ritkák (az esetek kevesebb mint 3%-a). A hátrányok között:

• magas gyártási költség;
• gyakori szükség további megerősítésre;
• ezzel az anyaggal koponyaplasztika lehetőségének hiánya a koponya funkcionális terhelést hordozó területein.

Ma már léteznek hidroxiapatit biokerámia anyagok, amelyeket sztereolitográfiával állítanak elő. Úgy tervezték, hogy nagy koponyahibákat fedjenek, és makro- és mikropórusos szerkezetük az emberi csont szerkezetére hasonlít.[13]

Koponyaplasztika fém és egyéb implantátumokkal

Egyre elterjedtebb a fémrendszerek alkalmazása a koponyaplasztikában. Aktívan használják a rozsdamentes acélt, a krómot, a titánt és a kobaltötvözeteket, valamint a tiszta titánt. Az utolsó lehetőség a legoptimálisabb, mivel magas a biológiai kompatibilitása, korrózióállósága, plaszticitása, és nem zavarja a számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotást.[14]

A kontúros koponyaplasztika 3D technológiával, különösen sztereolitográfiával előállított implantátumokkal is elvégezhető. A koponya defektus fedéséhez szükséges elemet rétegről rétegre reprodukálják a folyékony fotomonomer fotopolimerizációval történő depresszív kikeményítésével.

• Az implantátum az emberi koponya műanyag modellje alapján készülhet. Ezzel a kívánt területet kézzel alakítják ki.
• Lehetőség van öntőforma készítésére: először a hiányzó elemet szeletekre és kontúrokra építik fel, majd a kapott információt térfogati modellté alakítják.

A 3D modellek nem mindig használhatók. Például számos akut agysérülés esetén sürgősen koponyaplasztikai műtétet kell végezni, míg egy sztereolitográfiai elem előállítása viszonylag hosszú ideig tart.[15]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A koponyaplasztika ellenjavallt:

• Súlyos, akut kombinált craniocerebralis sérülések és cranio-maxillofacialis sérülések esetén;
• dekompenzált kardiovaszkuláris patológiákban;
• vérbetegségekben, hiperkoagulálható szindróma;
• Olyan betegségek vagy kóros állapotok, amelyeknél bizonyos koponyaplasztikában használt gyógyszerek vagy gyógyászati ​​anyagok alkalmazása ellenjavallt.

Egyéb ellenjavallatok között: tartós koponyaűri nyomásemelkedés, fertőző folyamatok a fej lágyrészeiben, idegen testek, valamint a beteg általános súlyos állapota (ha fennáll annak a veszélye, hogy a beteg nem éli túl a műtétet).

Ideiglenes ellenjavallatok tekinthetők aktív gennyes gyulladásos folyamatoknak, tüdőgyulladásnak, húgyúti fertőzésnek. Ilyen helyzetben meg kell szüntetni a gyulladást, amely után nincs akadálya a koponyaplasztikának.

Az eljárás utáni következmények

A koponyaplasztika magában foglalja a koponyakárosodás által okozott káros hatások kialakulásának megelőzését. A beavatkozással nemcsak a kozmetikai tökéletlenségek szüntethetők meg, hanem a súlyos neurológiai szövődmények kockázata is csökkenthető.

Mindeközben maga a koponyaplasztika komoly sebészeti beavatkozás, amely speciális megközelítést és idegsebész szakképzettséget igényel.

Lehetséges szövődmények az eljárás után:

• másodlagos fertőzés;
• implantátum kilökődés;
• vérzés.

A fertőzésbiztonsági ajánlások megsértése esetén a koponyaplasztika utáni első napokban fertőző és gyulladásos folyamatok alakulhatnak ki. Ez a fejlődés megelőzhető, ha kellő figyelmet fordítunk az antiszeptikus kezelésre, biztosítva a felhasznált szövetek és anyagok sterilitását.

A korai posztoperatív időszakot reaktív folyadékgyülem felhalmozódása kísérheti a bőr-aponeurotikus lebeny területén. Ebben a helyzetben szúrást és váladékszívást hajtanak végre.

Ritkán, de ritkán előfordulhat az implantátum elmozdulása, ha az implantátum nincs megfelelően rögzítve.[16]

Ha fertőző-gyulladásos szövődmények alakulnak ki, a lemez elutasítható a gennyes-gyulladásos fókusz kialakulásának hátterében. Ha ez megtörténik, egy második beavatkozást hajtanak végre a beültetett szerkezet eltávolításával és intenzív antibiotikum-terápiával.

A koponyaplasztika utáni távoli következmények kialakulásának valószínűsége számos tényezőtől függ, mint például:

• a sérülés jellemzőitől (méret, súlyosság, kombinált elváltozások stb.);
• a beteg egyéni jellemzői (életkor, általános egészségi állapot, korábbi koponyasérülések vagy műtétek stb.);
• a korai posztoperatív időszak lefolyása, a kóma időtartama és a rohamok jelenléte;
• a rehabilitációs intézkedések minőségéről.

Általános szabály, hogy minél enyhébb a sérülés és minél fiatalabb a beteg, annál ritkábban alakulnak ki szövődmények, és annál kevésbé súlyosak a következmények a koponyaplasztika után.

A súlyos koponyasérülések esetén végzett műtétek hosszú távú következményei közé tartoznak a neurológiai tünetekkel (parézis, bénulás, koordinációs és beszédzavarok), mentális és kognitív zavarok, szeszesital-keringési problémák és a belső szervek elégtelenségei kísérő krónikus progresszív állapotok.

A koponyaplasztika után leggyakrabban előforduló pszichiátriai rendellenességek a depresszió, az aszténiás és a neurotikus rendellenességek, amelyek aktív pszichoterápiás támogatást igényelnek. Az ilyen következmények kialakulásának megelőzése a patológia kezdeti jeleinek időben történő felismerésében és kezelésében rejlik. Speciális tesztek segítségével meghatározzák a kognitív funkciók (figyelem, gondolkodási aktivitás, memória) minőségét, szükség esetén kezelést végeznek. Így megelőzhető a demencia kialakulása, amely aktív stádiumban gyakorlatilag nem kezelhető (csak a progresszió lassítása és a betegség egyes tüneteinek enyhítése lehetséges).[17]

Az eljárás után gondoskodni

A szervezet létfontosságú funkcióinak stabilizálása után az intenzív terápia szakaszában korai rehabilitációs intézkedések indulnak, amelyek célja a koponyaplasztika utáni szövődmények kialakulásának megelőzése és a szervezet felkészítése az aktívabb helyreállítási intézkedésekre.

A fő rehabilitáció az akut posztoperatív időszak letelte után kezdődik (azaz legalább 14 nappal a műtét után). Az ilyen tevékenységek kezdetét a kezelőorvos határozza meg. Folytassa a rehabilitációs intézkedéseket, amíg a pozitív dinamika nyomon követhető.

A rehabilitációt körülbelül 3 hetes kurzusokban írják elő. Az ilyen tanfolyamok gyakorisága és száma a beteg állapotától függ. A legfontosabb eredmények a koponyaplasztika utáni első 6-12 hónapban elért eredmények.

A gyógyulási potenciál megfelelő felmérése érdekében rutinszerűen további vizsgálatokat végeznek:

• vérvétel;
• EKG, Holter monitorozás;
• az agy MRI-je;
• elektroencephalográfia;
• echokardiográfia, belső szervek ultrahangvizsgálata, ultrahang Doppler;
• kiváltott potenciálok felmérése, elektroneuromiográfia.

Szükség esetén konzultációra kerül sor pszichoterapeutával, pszichiáterrel, logopédussal stb.

Javaslatok koponyaplasztikán átesett betegek számára:

• A koponyaplasztikai műtéten átesett betegeknek gyakran számos fizikai, kognitív, pszichológiai és pszichoszociális problémájuk van, amelyeket figyelembe kell venni a helyreállítási beavatkozások tervezésekor.
• A koponyaplasztikai műtét után első alkalommal a páciensnek nem ajánlott repülővel utaznia, jelentős fizikai megterhelést és nyomásingadozást enged meg.

Ha a betegnél neurológiai rendellenességeket találnak, több időre van szüksége a felépüléshez. A koponyaplasztika általában rehabilitációs és neurológiai szakemberekből, valamint más szakterületeken dolgozó orvosokból álló csapat hosszú távú nyomon követését jelenti.