Koponyaplasztika
Utolsó ellenőrzés: 07.06.2024
![Fact-checked](/sites/default/files/fact-checked.png)
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
![](https://hu.iliveok.com/sites/default/files/styles/term_image/public/kranioplastika-1.jpg?itok=vnJScEdM)
A koponyaplasztika a dekompressziós beavatkozások, nyomott törések, behatoló sebek és egyéb traumás és kóros folyamatok következtében sérült koponya helyreállítására szolgáló műtét.
A koponyaplasztikát először a 16. Században írták le: a csontos koponyahibát aranylemezzel helyettesítették. Idővel a technika fejlődött, és az aranyat először celluloiddal és alumíniummal váltották fel, majd platinával, ezüsttel és vitalliummal (kobalt-króm ötvözet), tantállal, rozsdamentes acéllal és polietilénnel. Jelenleg is folytatódik a koponyaplasztikai technológiák fejlesztése: javul az anyagválasztás és a műtét elvégzésének technikája.[1]
Az eljárás indikációi
A koponyaplasztika fő indikációja a koponyahiba jelenléte. Nincsenek korlátozások a sebészeti beavatkozást igénylő elváltozás határain. Minden konkrét esetben figyelembe veszik a hibás terület elhelyezkedését, a kozmetikai és esztétikai tényezőket, az áldozat pszichés állapotát, a kombinált neurológiai rendellenességek jelenlétét és jellemzőit.
A beavatkozás időpontjától függően a koponyaplasztika lehet elsődleges, elsődleges késleltetett (kb. 7 héttel a sérülés után) és késleltetett (több mint 3 hónap). Az elsődleges koponyaplasztika előnyös, mert azonnali agysérülés vagy trauma esetén történő beavatkozással egyidejűleg is elvégezhető. Gyakran a koponyaplasztikát bőrátültetéssel, dura materrel együtt végzik.
A helyreállító bőrjavító műtétet hegszövetek kimetszésével, bőrfelületek áthelyezésével és pótlásával végzik. Ha kiterjedt elváltozásról van szó, előzetes subcutan expanziós beültetésre lehet szükség.
Ha a csont- és koponyahibákat a dura mater károsodásával kombinálják, akkor plasztikus rekonstrukciós koponyaplasztikát végeznek autograftok, allograftok és xenograftok segítségével. A csonthártya és az aponeurosis részeit autograftként használják, és gyakran a szintetikus membránok a választott xenograftok.[2]
Készítmény
Amikor a beteg idegsebészeti vagy idegi újraélesztési osztályra kerül, az orvos alapos klinikai és neurológiai vizsgálatot végez, szükség esetén a Glasgow-i kóma skála használatával (értékelik a beszédet, a fájdalomra adott reakciót, a szem kinyílását akut craniocerebralis sérüléseknél). A szakember az indikációktól függően kideríti a koponyahiba megjelenési mechanizmusát, az elváltozás mértékét, eloszlását. A számítógépes vizualizációs módszerek alkalmazása segít a defektus patofiziológiai jellemzőinek jobb megértésében, az elsődleges és másodlagos agykárosodás azonosításában, valamint a koponyaplasztika sajátosságainak előzetes felmérésében.[3]
Röntgen-diagnosztikai módszert alkalmaznak a csontos struktúrák károsodásának, a behatoló sebek, a koponyaűri radiográfiás idegentestek kimutatásának felmérésére. Ebben a helyzetben azonban előnyben részesítik a CT-vizsgálatot. A CT-vizsgálatokat a következők meghatározására használják:
- vérzések jelenléte, helye és mennyisége;
- az agyi ödéma jelenléte és terjedése;
- Az agyi anyag elváltozásainak jelenléte, elhelyezkedése és szerkezete;
- az agy mediális struktúráinak lehetséges elmozdulása;
- az italrendszer állapota és az agy ciszternái, barázdái és rései;
- a koponyaboltozat és a koponyaalap csontjainak állapota, a törések típusai;
- az orrmelléküregek állapota és belső tartalma;
- lágyrész állapot.
Ismételt CT-vizsgálatot rendelnek el, ha a neurológiai problémák súlyosbodnak vagy a koponyaűri nyomás emelkedik.
A mágneses rezonancia képalkotást előnyben részesítik, ha a koponyaboltozat és a koponyaalap csontjai melletti agyi struktúrák károsodásáról van szó. Az MRI képes kimutatni akut hipoxiás vagy ischaemiás agyi elváltozásokat, szubakut és krónikus vérzéseket, és különbséget tenni a különböző típusú agyi ödéma között.
A koponya hiányzó részeinek modellezése a preoperatív diagnosztikai vizsgálatok során szerzett információkon alapul - különösen a számítógépes tomográfia, a koponyavizsgálat során. Az implantátum folyékony monomer fotopolimerizációval, lézeres sztereolitográfiával készülhet (ha a koponyaplasztika nem vészhelyzet). Ez a módszer különösen ajánlott összetett vagy többszörös csontkárosodás esetén. A legyártott implantátumokat közvetlenül a koponyaplasztikai folyamat során véglegesítik és "beállítják".
Technika Koponyaplasztika
A műtőbe való belépés előtt a beteget eltávolítják a kötésről, vérnyomást mérnek és megvizsgálnak. Elhelyezés a műtőasztalon: fekve, speciális nyaktekerccsel.
A koponyaplasztika endotracheális érzéstelenítésben vagy infiltrációs regionális érzéstelenítésben történik, ataralgéziával vagy neuroleptanalgéziával és 0,5%-os novokain-hidrokloriddal (40 ml) végzett premedikációval.
Maga a koponyaplasztikai műtét a hüvely-agyi heg kimetszésével kezdődik, az alatta lévő agyszövet minimális traumatizálásával. A sebész felbontja a heg összeolvadási területét a csonthiba határaival. Ha allograftokat vagy autograftokat használnak, vagy ha hidroxiapatit kompozíciókat használnak, a hibás területek széleit szabaddá kell tenni. Ez biztosítja az implantátum optimális összeolvadását a koponyacsontokkal.
A cranioplasztikus modellezés során az idegsebész igyekszik a lehető legpontosabban reprodukálni a hiányzó szegmens alakját. A kialakított elemnek nem lehetnek kiálló élei vagy éles szélei. A felszerelése egyértelműen a szomszédos csontokhoz történik.[4]
Fontos figyelembe venni, hogy ha a temporális régió sérült, az azonos nevű izom fokozatosan sorvad. Ezért a behelyezett halántékcsont elem teljes egybeesése sem akadályozza meg a lágyrész deformációja által okozott kozmetikai hiba kialakulását. Ezt a problémát utólagos lágyrész-kontúrplasztikával lehet megoldani: az elsorvadt izmok területén az implantátumot kissé vastagabbra készítik, hogy a koponyaboltozat felszíne fölé emelkedjen, a behelyezett elem tapadási helyének lágy átmenetével. Csontig.
A legyártott és modellezett implantátumokat a lézió határai mentén helyezzük el és rögzítjük. Az elem rögzítése kötelező, ellenkező esetben fennáll a későbbi elmozdulás veszélye.
A modern idegsebészet számos anyaghoz, technikához és módszerhez fér hozzá a koponyaplasztikához, lehetővé téve gyakorlatilag bármilyen konfigurációjú és méretű koponyasérülések elrejtését, és kielégítő esztétikai és funkcionális eredményt.
A műtét végén dréneket vezetnek be a posztoperatív sebzónába az intersticiális térben. A beavatkozást követő 2. Napon eltávolítják őket. Kötést alkalmaznak.
A műtéti koponyaplasztika időtartama 3-4 órán belül változik. A beteg posztoperatív kórházi tartózkodása körülbelül 7-10 nap. A varratokat a 8-10. Napon távolítják el.
Koponya defektus koponyaplasztikája
Manapság lehetőség van különféle anyagok felhasználására koponyaplasztikára. Ezek autograftok, allograftok, xenograftok. A megfelelő anyag kiválasztását az orvos végzi, minden esetre egyedileg. [5],[6]
A modern transzplantológiában úgy vélik, hogy a felhasznált anyagnak szükségszerűen meg kell felelnie számos követelménynek, amelyek között szerepel:
- biokompatibilitás;
- a rákkeltő hatás hiánya;
- sterilizációs képességek;
- plaszticitás;
- a sztereolitográfiával való kombinálás lehetősége;
- az oszteointegráció lehetősége - fúzió a szomszédos csontszövettel kötőszöveti hegek kialakulása nélkül;
- neuroimaging képesség;
- mechanikai ellenállás;
- alacsony elektromos és hővezető képesség;
- megfelelő előállítási költség;
- fertőzésekkel szembeni ellenállás.
A mai napig nincs olyan graft, amely megfelelne ezeknek a követelményeknek. Az egyetlen kivétel az autológ csont – a páciens natív csontszövete. Ezért fontos a csontos koponya minden elemének megőrzése, ami további rekonstrukciós beavatkozást tesz lehetővé (a koponya rekonstrukciója). Ezt gyakran gyakorolják nyomott törés javítása során.
A koponya titánlemezes koponyaplasztikája indokolt a depressziós sérülések csontvarratokkal történő korrekciójára. Ellenjavallatnak tekinthető az agy kidudorodása a trepanációs ablakon keresztül és a szövetek intenzív fertőzése a sérülés területén.[7]
Autografts (a görög "autos" szóból - saját) a legelőnyösebbek. Az autograft az elsődleges beavatkozás (dekompressziós trepanáció) során megőrizhető. Az eltávolított csontdarabokat az elülső hasfal bőr alatti zsírszövetébe, vagy a comb anterointernal felületébe ültetik át. Ha az elsődleges beavatkozás során nem sikerült megmenteni az anyagot, vagy kismértékű csonthiány esetén autograftot alkalmazunk csontdarabok hasításával (a koponyaboltozat csontjának felhasítása további implantációval a hibás területre).
Autoimplantátum készíthető a borda vagy a csípőcsont egy részéből. Ennek a technikának a hátrányai közé tartozik: kozmetikai hiba megjelenése az anyagkivonás területén, nehézségek az implantátum szükséges területének kialakításában, valamint a felszívódás nagy kockázata. Ez a módszer azonban inkább a gyermekgyógyászati gyakorlatban javasolt, ami a csont kémiai és plasztikus tulajdonságainak maximális közelítéséből adódik.
Az alloimplantátumokkal végzett esztétikai koponyaplasztika (a görög " allos " szóból - egy másik - vagyis egy másik személytől vett) számos előnnyel rendelkezik:
- az anyag egyszerű feldolgozása;
- a helyi szövődmények alacsony kockázata;
- elfogadható esztétikai hatás.
Ennek a módszernek a hátrányai közé tartozik a bioanyaggyűjtés jogi problémái, a specifikus fertőzés átvitelének kockázata.
Jelenleg a leggyakoribb koponyaplasztika mesterséges csontpótlóval - az úgynevezett xenotranszplantáció (a görög "xenos" idegen szóból) - a leggyakoribb. A legnépszerűbb xenograftok közé tartoznak:
- metil-metakrilátok;
- hidroxiapatit implantátumok;
- fém implantátumok.
Metil-metakrilát koponyaplasztika
A koponyaplasztikai esetek több mint 70%-ában metil-metakrilátokat használnak. [8]Ezek az implantátumok számos előnnyel rendelkeznek:
- könnyen modellezhető;
- könnyen beállítható bármilyen méretre;
- viszonylag megfizethető.
Vannak azonban "mínuszok" is: viszonylag magas a posztoperatív szövődmények kockázata. A metil-metakrilátok aktív összetételének allergén és toxikus hatása miatt lokális gyulladásos folyamatok alakulhatnak ki, ezért fokozott elővigyázatossággal alkalmazzák őket terhelt immunallergiás anamnézissel rendelkező személyek koponyaplasztikájára. [9],[10]
Koponyaplasztika hidroxiapatittal
A hidroxiapatit implantátumok használata tiszta hidroxiapatit cement formájában lehetséges, ha a hiba mérete nem haladja meg a 30 cm²-t. Ha a méret nagyobb, további megerősítést kell végezni titán hálóval.[11]
A hidroxiapatittal végzett koponyaplasztika szinte teljes biokompatibilitást feltételez, az implantátumok nem váltanak ki antitestreakciókat vagy gyulladásos-toxikus reakciókat, nem rákkeltőek és nem befolyásolják az immunválaszt. A hidroxiapatittal borított kis csonthibák másfél éven belül teljesen felszívódnak, és csontszövettel helyettesítik. Ha a hiba jelentős méretű, akkor az implantátum kerülete szorosan egybeolvad a szövettel és részben felszívódik, a központi beültetett terület stabilitásával.[12]
A fertőző posztoperatív szövődmények rendkívül ritkák (az esetek kevesebb mint 3%-a). A hátrányok között:
- magas gyártási költség;
- gyakori szükség további megerősítésre;
- ezzel az anyaggal koponyaplasztika lehetőségének hiánya a koponya funkcionális terhelést hordozó területein.
Ma már léteznek hidroxiapatit biokerámia anyagok, amelyeket sztereolitográfiával állítanak elő. Úgy tervezték, hogy nagy koponyahibákat fedjenek, és makro- és mikropórusos szerkezetük az emberi csont szerkezetére hasonlít.[13]
Koponyaplasztika fém és egyéb implantátumokkal
Egyre elterjedtebb a fémrendszerek alkalmazása a koponyaplasztikában. Aktívan használják a rozsdamentes acélt, a krómot, a titánt és a kobaltötvözeteket, valamint a tiszta titánt. Az utolsó lehetőség a legoptimálisabb, mivel magas a biológiai kompatibilitása, korrózióállósága, plaszticitása, és nem zavarja a számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotást.[14]
A kontúros koponyaplasztika 3D technológiával, különösen sztereolitográfiával előállított implantátumokkal is elvégezhető. A koponya defektus fedéséhez szükséges elemet rétegről rétegre reprodukálják a folyékony fotomonomer fotopolimerizációval történő depresszív kikeményítésével.
- Az implantátum az emberi koponya műanyag modellje alapján készülhet. Ezzel a kívánt területet kézzel alakítják ki.
- Lehetőség van öntőforma készítésére: először a hiányzó elemet szeletekre és kontúrokra építik fel, majd a kapott információt térfogati modellté alakítják.
A 3D modellek nem mindig használhatók. Például számos akut agysérülés esetén sürgősen koponyaplasztikai műtétet kell végezni, míg egy sztereolitográfiai elem előállítása viszonylag hosszú ideig tart.[15]
Ellenjavallatok az eljáráshoz
A koponyaplasztika ellenjavallt:
- Súlyos, akut kombinált craniocerebralis sérülések és cranio-maxillofacialis sérülések esetén;
- dekompenzált kardiovaszkuláris patológiákban;
- vérbetegségekben, hiperkoagulálható szindróma;
- Olyan betegségek vagy kóros állapotok, amelyeknél bizonyos koponyaplasztikában használt gyógyszerek vagy gyógyászati anyagok alkalmazása ellenjavallt.
Egyéb ellenjavallatok között: tartós koponyaűri nyomásemelkedés, fertőző folyamatok a fej lágyrészeiben, idegen testek, valamint a beteg általános súlyos állapota (ha fennáll annak a veszélye, hogy a beteg nem éli túl a műtétet).
Ideiglenes ellenjavallatok tekinthetők aktív gennyes gyulladásos folyamatoknak, tüdőgyulladásnak, húgyúti fertőzésnek. Ilyen helyzetben meg kell szüntetni a gyulladást, amely után nincs akadálya a koponyaplasztikának.
Az eljárás utáni következmények
A koponyaplasztika magában foglalja a koponyakárosodás által okozott káros hatások kialakulásának megelőzését. A beavatkozással nemcsak a kozmetikai tökéletlenségek szüntethetők meg, hanem a súlyos neurológiai szövődmények kockázata is csökkenthető.
Mindeközben maga a koponyaplasztika komoly sebészeti beavatkozás, amely speciális megközelítést és idegsebész szakképzettséget igényel.
Lehetséges szövődmények az eljárás után:
- másodlagos fertőzés;
- implantátum kilökődés;
- vérzés.
A fertőzésbiztonsági ajánlások megsértése esetén a koponyaplasztika utáni első napokban fertőző és gyulladásos folyamatok alakulhatnak ki. Ez a fejlődés megelőzhető, ha kellő figyelmet fordítunk az antiszeptikus kezelésre, biztosítva a felhasznált szövetek és anyagok sterilitását.
A korai posztoperatív időszakot reaktív folyadékgyülem felhalmozódása kísérheti a bőr-aponeurotikus lebeny területén. Ebben a helyzetben szúrást és váladékszívást hajtanak végre.
Ritkán, de ritkán előfordulhat az implantátum elmozdulása, ha az implantátum nincs megfelelően rögzítve.[16]
Ha fertőző-gyulladásos szövődmények alakulnak ki, a lemez elutasítható a gennyes-gyulladásos fókusz kialakulásának hátterében. Ha ez megtörténik, egy második beavatkozást hajtanak végre a beültetett szerkezet eltávolításával és intenzív antibiotikum-terápiával.
A koponyaplasztika utáni távoli következmények kialakulásának valószínűsége számos tényezőtől függ, mint például:
- a sérülés jellemzőitől (méret, súlyosság, kombinált elváltozások stb.);
- a beteg egyéni jellemzői (életkor, általános egészségi állapot, korábbi koponyasérülések vagy műtétek stb.);
- a korai posztoperatív időszak lefolyása, a kóma időtartama és a rohamok jelenléte;
- a rehabilitációs intézkedések minőségéről.
Általános szabály, hogy minél enyhébb a sérülés és minél fiatalabb a beteg, annál ritkábban alakulnak ki szövődmények, és annál kevésbé súlyosak a következmények a koponyaplasztika után.
A súlyos koponyasérülések esetén végzett műtétek hosszú távú következményei közé tartoznak a neurológiai tünetekkel (parézis, bénulás, koordinációs és beszédzavarok), mentális és kognitív zavarok, szeszesital-keringési problémák és a belső szervek elégtelenségei kísérő krónikus progresszív állapotok.
A koponyaplasztika után leggyakrabban előforduló pszichiátriai rendellenességek a depresszió, az aszténiás és a neurotikus rendellenességek, amelyek aktív pszichoterápiás támogatást igényelnek. Az ilyen következmények kialakulásának megelőzése a patológia kezdeti jeleinek időben történő felismerésében és kezelésében rejlik. Speciális tesztek segítségével meghatározzák a kognitív funkciók (figyelem, gondolkodási aktivitás, memória) minőségét, szükség esetén kezelést végeznek. Így megelőzhető a demencia kialakulása, amely aktív stádiumban gyakorlatilag nem kezelhető (csak a progresszió lassítása és a betegség egyes tüneteinek enyhítése lehetséges).[17]
Az eljárás után gondoskodni
A szervezet létfontosságú funkcióinak stabilizálása után az intenzív terápia szakaszában korai rehabilitációs intézkedések indulnak, amelyek célja a koponyaplasztika utáni szövődmények kialakulásának megelőzése és a szervezet felkészítése az aktívabb helyreállítási intézkedésekre.
A fő rehabilitáció az akut posztoperatív időszak letelte után kezdődik (azaz legalább 14 nappal a műtét után). Az ilyen tevékenységek kezdetét a kezelőorvos határozza meg. Folytassa a rehabilitációs intézkedéseket, amíg a pozitív dinamika nyomon követhető.
A rehabilitációt körülbelül 3 hetes kurzusokban írják elő. Az ilyen tanfolyamok gyakorisága és száma a beteg állapotától függ. A legfontosabb eredmények a koponyaplasztika utáni első 6-12 hónapban elért eredmények.
A gyógyulási potenciál megfelelő felmérése érdekében rutinszerűen további vizsgálatokat végeznek:
- vérvétel;
- EKG, Holter monitorozás;
- az agy MRI-je;
- elektroencephalográfia;
- echokardiográfia, belső szervek ultrahangvizsgálata, ultrahang Doppler;
- kiváltott potenciálok felmérése, elektroneuromiográfia.
Szükség esetén konzultációra kerül sor pszichoterapeutával, pszichiáterrel, logopédussal stb.
Javaslatok koponyaplasztikán átesett betegek számára:
- A koponyaplasztikai műtéten átesett betegeknek gyakran számos fizikai, kognitív, pszichológiai és pszichoszociális problémájuk van, amelyeket figyelembe kell venni a helyreállítási beavatkozások tervezésekor.
- A koponyaplasztikai műtét után első alkalommal a páciensnek nem ajánlott repülővel utaznia, jelentős fizikai megterhelést és nyomásingadozást enged meg.
Ha a betegnél neurológiai rendellenességeket találnak, több időre van szüksége a felépüléshez. A koponyaplasztika általában rehabilitációs és neurológiai szakemberekből, valamint más szakterületeken dolgozó orvosokból álló csapat hosszú távú nyomon követését jelenti.