Craniotómia

A kraniotomia egy idegsebészeti beavatkozás, amelyet az orvostudományban ősidők óta alkalmaznak. Napjainkban a műtét mikrosebészeti eszközöket, speciális mikroszkópot és nagy teljesítményű eszközöket használ, így a kraniotomia technológiai lehetőségei jelentősen megnőttek. Az anatómiáról, a különféle elváltozások patogeneziséről, az egyes műszerek alkalmazási lehetőségeiről, a koponya megnyitásának technikájáról és főbb szakaszairól szerzett átfogó információk a szövődmények kockázatának jelentős csökkenéséhez vezettek. [ 1 ]

A „kraniotomia” kifejezés görögül szó szerint „koponyametszést” jelent. Ez egy idegsebészeti műtét, amelynek során a sebész egy lyukat ejt a koponyacsont egy bizonyos helyén, hogy hozzáférést biztosítson az agyhoz, az agyhártyákhoz, az erekhez, a daganatokhoz stb. Ezenkívül ez az eljárás segít csökkenteni az intrakraniális nyomás progresszióját, ezáltal megelőzve a szövődmények kialakulását, az agy szerkezeti elmozdulását és az ezzel járó haláleseteket. [ 2 ]

Az eljárás indikációi

A kraniotómiás műtét során eltávolítanak egy koponyacsont-szegmenst, hogy hozzáférést biztosítsanak az agyhoz további csontpótlás céljából. A beavatkozást gyakran alkalmazzák az idegsebészetben aneurizmák és tumoros intracerebrális folyamatok esetén.

A műtét jóindulatú vagy rosszindulatú agydaganatok esetén javallt. Rosszindulatú daganatok esetén biopsziát lehet venni, és a daganat egy részét vagy egészét el lehet távolítani a kraniotomia során.

Beavatkozást végeznek agyi érrendszeri betegségek (aneurizmák vagy arteriovenózus malformációk), traumás agysérülések (törések és vérömlenyek), intracerebrális fertőzések (tályogok stb.), neurológiai patológiák, beleértve a súlyos epilepsziát is, esetén.

Kraniotomia primer daganatok esetén javallt: [ 3 ]

• Jóindulatú ( meningióma );
• Rosszindulatú ( glióma ). [ 4 ]

Sebészeti beavatkozás lehetséges germinómák és limfómák, agyi áttétek esetén.

Általánosságban elmondható, hogy a szakemberek megkülönböztetik a beavatkozás ilyen indikációit:

• Jóindulatú vagy rosszindulatú tömeg eltávolítása, amely nyomást gyakorol az agyra, ami fejfájáshoz, tudatzavarokhoz, térbeli tájékozódási zavarokhoz vezet;
• Érrendszeri hibák javítása; [ 5 ]
• Koponyatörés, agyvérzés helyreállítása;
• Intracerebrális fertőző folyamat kezelése;
• Neurológiai patológiák, súlyos epilepszia kezelése;
• Gyermekek koponya-rendellenességeinek vagy torzulásainak korrekciója.

A kraniotomia a legtöbb esetben segít enyhíteni a patológia tüneteit. Fontos azonban felismerni, hogy a beavatkozás a koponya felnyitásával és az agy feltárásával jár, ami technikailag összetett idegsebészeti beavatkozás.

Készítmény

Mint minden más műtét, a kraniotomia is több szintű előzetes diagnózist igényel. [ 6 ] A betegeknek a következőket írják fel:

• Elektrokardiográfia vagy egyéb szívdiagnosztika (a beteg indikációitól és életkorától függően);
• A tüdő röntgenfelvételei (fluoroszkópia vagy áttekintés);
• A koponya CT-vizsgálata;
• Mágneses rezonancia képalkotás vagy funkcionális MRI;
• Agyi angiográfia kontrasztanyaggal;
• Pozitronemissziós tomográfia vagy pozitronemissziós komputertomográfia (áttétek esetén); [ 7 ]
• CT-angiográfia.

A sebész gondosan tanulmányozza a beteg kórtörténetét, korábbi betegségeit, az örökletes hajlam meglétét. Kötelező nyilvántartást vezetni a kezelés során alkalmazott gyógyszerekről, amely lehetővé teszi az aneszteziológus számára az érzéstelenítés jellegének és dózisának helyes meghatározását. [ 8 ], [ 9 ]

A beavatkozás előtt körülbelül 8 órával nem szabad enni, sőt semmilyen folyadékot sem inni, beleértve a vizet is. Javasolt a dohányzás mellőzése.

Közvetlenül a műtét előtt el kell távolítani az ékszereket, fogsorokat, kontaktlencséket stb.

Ha a beteg bármilyen gyógyszert szedett, erről tájékoztatnia kell az orvost. A véralvadási folyamatokat befolyásoló gyógyszerek szedését legkésőbb 7 nappal a kraniotomia várható időpontja előtt abba kell hagyni.

A kraniotomia tervezésekor minden további vizsgálatot eseti alapon lehet elrendelni az egyes pontok tisztázása érdekében. [ 10 ]

Kraniotómiai eszközök

A kraniotomia elvégzéséhez speciális felszerelésre van szükség.

A műtőasztalnak biztosítania kell a műtött beteg stabil pozícióját. Rendelkeznie kell egy automatizált mechanizmussal, amely képes az asztal és egyes részeinek helyzetét a működési követelményektől függően átalakítani, az adott hozzáférés kényelme érdekében.

A beteg fejét mereven kell rögzíteni - pl. Mayfield 3 pontos merevítővel. Az idegsebészeti eszközöknek kényelmeseknek, zárt térben való használatra alkalmasaknak, és ugyanakkor funkcionálisan egyszerűeknek kell lenniük.

A legtöbb esetben az ilyen eszközkészleteket használják:

1. Gyakori idegsebészeti eszközök:

• Tompa végű egyenes bipoláris;
• Elszívók;
• Egy sor klipsz átfedéssel;
• Novokain vagy lidokain adrenalinnal fecskendőben;
• Hashártya-szike;
• Csipesz;
• Jantzen sebtágítója;
• Olló;
• Visszahúzó.

2. Kraniotómiai eszközök:

• Forgóvágók; [ 11 ]
• Raspator;
• Folkman kanálja;
• Polenov kalauza egy Jiggly Olivecrown fűrésszel;
• Csontvágók és Kerrison-féle kések;
• Sebészkés;
• Olló a dura mater boncolásához.

Szükség lehet perforátorra, dura mater védelemmel ellátott kraniotommal, gyorsfogantyúra és gyémántfúróra is.

Technika craniotomiák

Kraniotomia előtt a beteg szőrét leborotválják a tervezett beavatkozás területén. A bőrt antiszeptikus oldattal kezelik.

A beavatkozás sikere szempontjából fontos a beteg fejének rögzítése a műtőasztalon. A fejet a törzshöz képest meg kell emelni és el kell forgatni, elkerülve a nyak túlzott hajlítását és az ezzel járó vénás keringés károsodását, valamint a megnövekedett koponyaűri nyomást.

A kraniotomia további szakaszai a műtéti terület előkészítését foglalják magukban az aszepszis és antiszepszis ismert szabályai szerint. Az ilyen műtétek túlnyomó többségénél altatást alkalmaznak.

A bemetszés vonalának kivitelezése a csontlebeny helyétől és konfigurációjától, valamint a műtött terület ér- és ideghálózatának jellemzőitől függ. A lebeny alapja a koponyaalapra, a fő tápláló erek felé irányul, ami segít megelőzni az ischaemiát és a lágy szövetek nekrózisát.

A bemetszés elvégzése előtt az idegsebész lágyrész-hidropreparációt végezhet a vérzés elállítása és a bőr aponeurotikus szegmensének mobilitásának javítása érdekében. Erre a célra sikeresen alkalmazták a novokain infiltrációját a bemetszés határa mentén. Ellenjavallatok hiányában adrenalin alkalmazása javasolható az artériás erek görcsösítésére és a novokain hatásának meghosszabbítására.

A vérzést speciális bőrcsipeszekkel állítják le, amelyek mind az eret, mind a bőr-aponeurotikus szegmenst rögzítik. Az emissziós ereket viaszos vagy Luer-vágókkal zárják el a külső és belső csontlemezek összeszorításával, valamint a trabekulák összeszorításával.

A csontos periosteális fragmentumot úgy izoláljuk, hogy a periosteumot ív alakúra vágjuk szikével, a szélétől a középpontig 10 mm-es bemélyedést ejtve. A periosteumot a bemetszéstől a vágó átmérőjének megfelelő távolságra hámozzuk le.

A kraniotomia klasszikus változata napjainkban egyetlen vágólyuk alapján szabad csontlebeny kialakítása kraniotommal. A dura matert kereszt vagy patkó alakú bemetszéssel nyitják fel. A nyitás előtt az ereket koagulálják, mivel a dura matert sokkal nehezebb ráncos, ívelt formában összevarrni. A további beavatkozásokat a tervezett fókusztól függően végzik. [ 12 ]

A műtét végén a sebet rétegesen, háromsoros varrattal zárják. A helyzettől függően szubdurális, epidurális vagy szubgaleális passzív drénezést alkalmaznak. A varratokat 8-10 napon belül eltávolítják.

A kraniotomia átlagos időtartama 2,5-3 óra, a műtét mértékétől és összetettségétől függően. Néha több mint 4 órára is szükség lehet.

A kraniotomia számos típusa ismert:

• Dekompresszív kraniotomia (a koponyán belüli vérzés eltávolításával kombinálva az intrakraniális nyomás stabilizálása és szabályozása érdekében - pl. craniocerebrális trauma esetén). [ 13 ], [ 14 ]
• Reszekciós kraniotomia (a csontszövet részleges reszekcióját foglalja magában).
• Csontplasztikai kraniotomia (egy korábban eltávolított csont, dura-csont-perioszteális vagy bőr-izom-perioszteális-csont lebeny eredeti helyére történő behelyezése).
• Sztereotaktikus kraniotomia (mágneses rezonancia vagy számítógépes tomográfia vezérlése alatt).
• Endoszkópos kraniotomia (endoszkópos eszköz behelyezésével a csontnyíláson keresztül, fénnyel és kamerával).
• „Kulcslyuk” (egy kis károsodással járó eljárás, amely során egy kis lyukat ejtenek a fül mögötti területen – elsősorban daganatok eltávolítására használják).
• Kraniotomia „éber” állapotban (általános érzéstelenítés helyett szedációt és helyi érzéstelenítést alkalmaznak). [ 15 ]
• Szubokipitális kraniotomia (az agy nagy (cerebellopontin) ciszternájának területén végezve).
• Supraorbitális (az úgynevezett "homlokcraniotomia" az előagy daganatainak eltávolítására szolgál).
• Pterionális, vagy frontális temporális kraniotomia (a folyamat során a halántéki régióban, a szőrnövekedés vonala mentén – konkrétan a szárny alakú koponyazónában – ejtenek bemetszést). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Orbitozigomatikus kraniotomia (alkalmas aneurizmák és komplex daganatok eltávolítására, az orbitális vonal görbülete mentén végezve).
• Hátsó árok kraniotomia (a koponya alján ejtett bemetszés).
• Transzlabirintus kraniotomia (a mastoid folyamat és a félköríves csatornák részleges eltávolításával kísérve).
• Bifrontális kraniotomia (az agy elülső részében található szilárd daganatok reszekciójára szolgál).

A beavatkozás fókuszától és a patológia sajátosságaitól függően az idegsebész kiválasztja az adott esetben optimális sebészeti hozzáférést. Különösen a Kozyrev-féle kraniotómia alkalmazható. A műtét során a koponyacsont egy részét (az úgynevezett csontlebeny) elválasztják a koponya többi részétől, hogy hozzáférjenek a vizualizációhoz nem hozzáférhető struktúrákhoz (dura mater, agy, idegek, erek stb.). A kraniotómia és a kraniektómia a fent leírt speciális eszközök használatát jelenti. A beavatkozás után a sebész a csontlebenyeket megfelelő titánlemezekkel pótolja, amelyeket csavarokkal rögzít a csont környező részéhez. Ha a csontszegmenst eltávolítják, de nem pótolják azonnal, ezt az eljárást trepanációnak nevezik. Akkor végzik, ha fokozott az agyödéma kockázata, vagy ha az egylépéses csontlebeny-csere nem lehetséges.

Így a kraniotomia és a trepanáció kifejezések közötti egyetlen különbség az, hogy a kialakult csontdefektust azonnal vagy egy idő után pótolják-e. Mindkét esetben a sebész lyukat üt a koponyacsontban, hogy közvetlenül hozzáférjen az agyszövethez.

A beavatkozások mérete és összetettsége eltérő lehet. A körülbelül 19 mm-es kis koponyatüskéket „sorjázónak”, a 25 mm-es vagy annál nagyobb nyílásokat pedig „kulcslyuknak” nevezik. Az ilyen típusú hozzáféréseket minimálisan invazív beavatkozásokhoz használják, mint például:

• Az agykamra shuntölése a folyadék elvezetése érdekében hidrocephalusban;
• Mély agyi stimulátor elhelyezésére, endoszkópia;
• A koponyán belüli nyomás mérésére; [ 19 ]
• Szúrt biopsziához, haematoma aspirációhoz.

Komplex kraniotomiát végeznek súlyos patológiájú betegeknél:

• Agydaganatokkal;
• Szubdurális vagy epidurális hematómák, vérzések;
• Tályogok;
• Érrendszeri aneurizmákkal;
• Epilepszia, dura károsodás. [ 20 ]

A kraniotomiát neuralgiában szenvedő betegeknél a háromosztatú idegvégződés mikrovaszkuláris dekompressziójára is alkalmazzák.

Magzati koponyatomia

Külön említést érdemelnek az úgynevezett magzati pusztító műtétek - szülészeti beavatkozások, amelyek a magzat elpusztításával és a szülőcsatornán keresztüli további eltávolításával járnak. Az ilyen manipulációkat akkor végzik, ha veszély áll fenn az anya életére, főként akkor, amikor a magzat már elpusztult, hogy biztosítsák a kinyerésének lehetőségét és a nő életének megmentését azzal a ténnyel szemben, hogy bármilyen okból más szülészeti technikákat nem lehet alkalmazni.

Ebben az esetben a kraniotomia a magzati agy elpusztítását és eltávolítását jelenti a koponyaüregében készített lyukon keresztül, lehetővé téve a fej méretének csökkentését excerebráció vagy kranioklázia segítségével.

Egy ilyen beavatkozáshoz a kephalotribét használják - egy sebészeti eszközt, ami egy erős csipesz, amellyel az orvos megragadja a perforált fejet, hogy később eltávolítsa a magzatot a magzatot elpusztító műtét során.

A beavatkozás indikációi lehetnek:

• Magzati hidrocephalus;
• Frontális, anterofacialis megjelenés;
• A méh repedésének veszélye;
• A szülőcsatorna lágy szöveteinek összenyomódása;
• A vajúdó nő súlyos állapota, azonnali szülés szükségessége.

Az esetek túlnyomó többségében a műtétet magzati halál, vagy olyan rendellenességek és patológiák esetén végzik, amelyek lehetetlenné teszik a gyermek további létezését.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Az életkor és a legtöbb krónikus betegség leggyakrabban nem válik a kraniotomia ellenjavallatává. A képzett sebészek szinte bármilyen korú betegeket operálnak.

A műtét ellenjavallt lehet fertőző-gyulladásos folyamatok akut időszakában, általában súlyos dekompenzált állapotban. Ilyen esetekben a manipuláció elvégzésének lehetőségét egyénileg, minden egyes helyzetre külön határozzák meg.

Megfelelő terápia alkalmazása után kraniotomia végezhető.

Komplikációk az eljárás után

Mielőtt koponyametszést terveznek, a beteget és szeretteit tájékoztatják a komplex idegsebészeti műtét lehetséges szövődményeiről.

A kockázatok minimalizálása érdekében fontos, hogy a műtétet végző orvost és az aneszteziológust előzetesen megosztsuk az összes anamnesztikus információval. Csak kölcsönös bizalom alapján lehet optimálisan meghatározni és módosítani a közelgő beavatkozás minden aspektusát.

A kraniotomia sebészeti szövődményei a következők: [ 21 ]

• Sebfertőzés;
• Vérzés;
• Agyi ödéma;
• A közeli erek és szövetek integritásának megsértése;
• Görcsrohamok.

Statisztikai adatok szerint a beavatkozás utáni súlyos következmények viszonylag ritkák - az esetek legfeljebb 4%-ában fordulnak elő. Ezek közé tartozik a részleges vagy teljes bénulás, az amnézia, a beszéd vagy a kognitív képességek elvesztése. Halálos kimenetelű esetekről számolnak be az esetek legfeljebb 2%-ában.

A kockázatok minimalizálása érdekében sok beteg bizonyos kezeléseket kap a műtét előtt vagy után – például az agyszövetben felgyülemlett folyadék csökkentésére. A lehetséges mellékhatások a következők:

• Álmosság vagy álmatlanság;
• Az étvágy változása;
• Izomgyengeség;
• Súlygyarapodás;
• Emésztési zavarok;
• Ingerlékenység, hangulatingadozások.

Görcsrohamok esetén a beteg antikonvulzív szerekkel kezelhető.

Közvetlenül a koponyaműtét után duzzanat és véraláfutás jelentkezhet az arcon és a szemek környékén. A legtöbb esetben ezek a hatások néhány napon belül maguktól elmúlnak.

A beavatkozás után néhány napig fennálló fájdalom nem zárható ki, [ 22 ] amely fájdalomcsillapítókkal enyhíthető. Hányinger is előfordulhat, néha egészen a hányásig.

A kraniotomia leggyakoribb következményei: [ 23 ]

• Látható hegek;
• Arcideg-károsodás;
• Görcsrohamok;
• Bizonyos izomcsoportok gyengesége;
• Kis mélyedés kialakulása a beavatkozás területén;
• Az orrmelléküregek károsodása;
• Beszédzavarok, memóriaproblémák;
• Vestibularis zavarok;
• Vérnyomás instabilitása;
• A szervezet reakciója az érzéstelenítőre.

A viszonylag ritka szövődmények közé tartozik a stroke, a vérrögképződés, a tüdőgyulladás, a kóma és a bénulás, a fertőző folyamatok tapadása és az agyödéma. [ 24 ], [ 25 ]

Az eljárás után gondoskodni

A kraniotomia egy komoly sebészeti beavatkozás az agyterületen, ezért összetett és hosszadalmas rehabilitációs intézkedéseket igényel. Az elsődleges rehabilitációs időszak több napig tart, és az alkalmazott érzéstelenítés típusától függ. A posztoperatív szakaszban a betegnek az egészségügyi intézményben kell maradnia, szakorvosok állandó felügyelete alatt. Instabilitás vagy szövődmények esetén a beteg több napig intenzív osztályon tartható.

A beteget körülbelül 1-1,5 hét után engedik el, az egyéni teljesítménytől és a szervezet felépülésének sebességétől függően.

A koponyaműtét után két hónapig kerülni kell a gépjárművezetést és a bonyolult mechanizmusokkal való munkát. A normális életvitelhez való visszatérés csak a szédülés és a fejfájás eltűnése, valamint a test funkcionális képességeinek helyreállása után lehetséges.

Feltétlenül orvoshoz kell fordulni, ha:

• Vestibularis, koordinációs és izomerő-zavarok;
• Megváltozott a mentális állapot (a memória és a gondolkodási folyamatok romlottak, a reakciók gyengültek);
• Fájdalom, bőrpír, vérzés vagy egyéb váladékozás a műtéti bemetszés területéről;
• Állandó fejfájásom van;
• Kifejlett torticollis (a nyak mozgásszervi rendszerének rendellenessége);
• A látás romlik (homályos látás, "legyek", kettős képek stb.);
• Görcsrohamok, tudatzavar;
• Zsibbadás, bizsergés, éles gyengeség az arcban, a végtagokban;
• Fertőző betegség tünetei (láz, hidegrázás, ájulás stb.);
• Hányinger és hányás, amely nem múlik el a felírt gyógyszer 2 vagy több napos bevétele után;
• Olyan fájdalom jelentkezik, amelyet az előírt fájdalomcsillapítók szedése nem enyhít;
• Mellkasi fájdalom, légszomj, köhögés;
• Vizelettartási problémák, székletszabályozási problémák;
• Az alsó végtagi trombózis jelei (duzzanat, fájdalom, láz, lábak vérbősége).

Ajánlások

Az esetek túlnyomó többségében a kraniotomia tartós javulást biztosít a beteg állapotában, a patológiától és a műtét okától függően. A sebészeti technika összetett, de az eredmények szinte mindig megfelelnek a várakozásoknak. Ha a beavatkozást olyan daganat miatt végezték, amely súlyos és tartós fejfájást okozott, azok általában a műtét után megszűnnek.

A végtagok gyengesége vagy bénulása esetén, amelyet a daganat okozta agyi összenyomódás okoz, a beteg állapota általában javul.

Amikor a tumoros folyamat behatol az agyszövetbe, a prognózis kevésbé optimista.

A kraniotomia gyakran segít az epilepsziás rohamok kiküszöbölésében, de fontos tudni, hogy bizonyos esetekben ez nem történik meg, vagy a helyzet rosszabbodik.

A műtét önmagában vagy sugárterápiával kombinálva számos daganattípust képes kontrollálni vagy gyógyítani, beleértve az asztrocitómákat, ependimómákat, gangliogliómákat, meningiómákat és kraniofaryngiómákat. Az invazív daganatok - különösen az anaplasztikus asztrocitómák és a glioblasztómák - gyakran nem gyógyíthatók. Sok esetben azonban lehetőség van először a daganat méretének sebészeti csökkentésére, majd sugár- és kemoterápiával történő semlegesítésére. Ha nem lehetséges a teljes daganatos folyamat eltávolítása, gyakran javítható a beteg közérzete és meghosszabbítható az élete.

A kraniotomia lehetővé teszi a jóindulatú agydaganatok sikeres eltávolítását későbbi kiújulás nélkül.

Források

1. González-Darder JM. [A koponyatómia története]. Neurocirugia (Astur). 2016. szept.-okt.;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 2022. augusztus 1. Kraniotómiát követő fejfájás.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Csontlebeny-tárolás koponyaeltávolítás után: felmérés a főbb ausztrál idegsebészeti központok gyakorlatáról. ANZ J Surg. 2011. márc.;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Az intrakraniális hipertónia intenzív osztályon történő kezelésének áttekintése. J Anesth. 2020. okt.;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompresszív koponyaeltávolítás magas koponyaűri nyomás kezelésére zárt traumás agysérülés esetén. Cochrane Database Syst Rev. 2019. dec. 31.;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Cranioplasztika: Átfogó áttekintés a kórtörténetről, az anyagokról, a sebészeti szempontokról és a szövődményekről. World Neurosurg. 2020. július;139:445-452.
7. Buchfelder M. A trepanációtól a személyre szabott reszekcióig: idegsebészet Németországban a második világháború előtt. Neurosurgery. 2005. március;56(3):605-13; megbeszélés 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Őskori trepanáció a perui Cuzco régióban: betekintés egy ősi andoki gyakorlatba. Am J Phys Anthropol. 2008 Sep;137(1):4-13.
9. Enchev Y. Neuronavigació: genealógia, valóság és kilátások. Neurosurg Focus. 2009. szept.;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanáció az ókori Kínában. World Neurosurg. 2017. május;101:451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. An Illustrative Review of Common Modern Craniotomies. J Clin Imaging Sci. 2020;10:81.
12. Sperati G. Craniotomia a korokon át. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 jún.;27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrosebészeti pterionális megközelítés az alapi bifurkáció aneurizmáinak kezelésében. Surg Neurol. 1976. augusztus;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Az arcideg frontotemporális ágának megőrzése az interfasciális temporalis lebeny segítségével pterionális kraniotómiához. Műszaki cikk. J Neurosurg. 1987. szept.;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. A kiterjesztett térdkoponya-koponya-metszés: kortárs és kiegyensúlyozott megközelítés. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020. február 1.;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Egylyukas kraniotomia: Oldalsó supraorbitális megközelítés a Helsinki Idegsebészetben. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Egylyukú kraniotomia: szubtemporális megközelítés a helsinki idegsebészetben. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Szubtemporális megközelítés retrochiasmatikus kraniofaryngiómák teljes reszekciójához: Tapasztalataink 30 eseten. World Neurosurg. 2018. január;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. A kezdeti sorja lyuk helyének műtét előtti azonosítása retrosigmoid craniotomiákban: tanítási és technikai megjegyzés. Int J Med Robot. 2019. június;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomia intrakraniális aneurizma és subarachnoidális vérzés esetén. Befolyásolja-e az életkor a lefolyást, a költségeket vagy az eredményt? Stroke. 1996. február;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomia vs. kraniectomia hátsó árokdaganatok esetén: prospektív vizsgálat a műtét utáni szövődmények értékelésére. Craniotomia vs. kraniectomia hátsó árokdaganatok esetén: prospektív vizsgálat a műtét utáni szövődmények értékelésére. Acta Neurochir (Bécs). 2013. dec.;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. 3 dimenziós komputertomográfiás eljárás retrosigmoid koponyametszés tervezéséhez. Neurosurgery. 2009. május;64(5 Suppl 2):241-5; megbeszélés 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Sebészeti technika a trigeminális mikrovaszkuláris dekompresszióhoz. Acta Neurochir (Wien). 2012. június;154(6):1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompresszív koponyaeltávolítás és traumás agysérülés: áttekintés. Bull Emerg Trauma. 2013. április;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Idegsebészet. Kézikönyv orvosoknak. 2 kötetben. 1. kötet, Kiadó: GEOTAR-Media, 2013.