Koraszülés

A WHO szerint a koraszülés a terhesség 22. és 37. teljes hete között (azaz az utolsó menstruáció napjától számított 259. napon) bekövetkező gyermek születése. A kiváltó okok a korai burokrepedés, a fertőzés és a terhességi patológia. A diagnózist klinikai adatok alapján állítják fel.

A kezelés magában foglalja az ágynyugalmat, a tokolitikumokat (ha a terhesség elhúzódik) és a glükokortikoidokat (ha a terhességi kor kevesebb, mint 34 hét). Az antistreptococcus antibiotikumokat a negatív tenyésztési eredmények megvárása nélkül adják. A koraszülést a burok korai megrepedése, a chorioamnionitis vagy a felszálló méhfertőzés okozhatja; az ilyen fertőzések leggyakoribb oka a B csoportú streptococcusok. Koraszülés előfordulhat többes terhesség, preeclampsia vagy eclampsia, méhlepényi rendellenességek, pyelonephritis vagy bizonyos szexuális úton terjedő betegségek esetén; az ok gyakran ismeretlen. Méhnyaktenyésztést végeznek a klinikai vizsgálat során azonosított okok megerősítésére.

Hazánkban koraszülésnek tekintjük a gyermek születését a terhesség 28. és 37. hete között (az utolsó menstruáció kezdetétől számított 196. naptól a 259. napig). A terhesség 22. és 27. hét közötti spontán megszakítását külön kategóriába soroljuk, amely nem kapcsolódik a koraszüléshez, és a gyermek halála esetén az adatokat nem tartalmazzák a perinatális halálozási mutatók, ha a gyermek nem élte túl a születés utáni 7 napot, ami bizonyos eltéréseket okoz az orosz és a külföldi szerzők statisztikai adataiban.

A koraszülés, amelyet a 37+0. terhességi hét (GN) előtti születésként definiálnak, központi probléma a szülészetben, és a perinatális morbiditás és mortalitás legfontosabb kockázati tényezője. 2011-ben Németországban az összes csecsemő 9%-a a 37. terhességi hét előtt született. Ez az arány magas a legtöbb más európai országhoz képest (ábra); az elmúlt 10 évben stabil maradt, de a rendkívül koraszülések, azaz a 28. terhességi év előtti születések aránya 65%-kal nőtt. Bár ennek a fejleménynek az okai még nem teljesen ismertek, nagyrészt ismert demográfiai tényezőkkel magyarázható, mint például az anyai életkor növekedésének tendenciája a terhességkor és a cukorbetegség növekvő előfordulása. [ 1 ]

A koraszülések előfordulása az összes születés 7–10%-a, és amerikai szerzők szerint a gyermekek 9–10%-a a 37. hét előtt, 6%-a a 36. hét előtt, 2–3%-a pedig a 33. hét előtt születik. A perinatális halálozás okai az esetek 50–70%-ában a koraszülés miatti szövődmények [4, 53]. Az elmúlt 30 évben a koraszülések előfordulása stabil maradt, de az újszülöttkori orvoslás fejlődésének köszönhetően javulást figyeltek meg az újszülöttek prognózisában.

A külföldi szakirodalomban az újszülöttek csoportjait megkülönböztetik:

• 2500 és 1500 g közötti testtömeggel - alacsony születési súlyú csecsemők (LSW);
• 1500 g-nál kisebb testtömegű - nagyon alacsony születési súlyú csecsemők (VLВW);
• rendkívül alacsony testtömegűek, amelyek kockázati csoportot jelentenek a bénulás, súlyos neurológiai rendellenességek, vakság, süketség, a légzőszervi, emésztőrendszeri, urogenitális rendszerek diszfunkcionális rendellenességeinek kialakulásában, és a legmagasabb halálozási arány jellemzi őket.

Amerikai szerzők szerint az újszülöttkori veszteségek 50%-át a 2500 g-nál kisebb súlyú újszülöttek körében regisztrálják, ami az összes született gyermeknek mindössze 1,5%-át teszi ki. Brit szerzők szerint az 1500 g-nál kisebb súlyú születésű gyermekek túlélési aránya, az újszülöttkori szolgáltatások sikerének köszönhetően, körülbelül 85%, de 25%-uk súlyos neurológiai rendellenességekkel, 30%-uk hallás- és látászavarokkal küzd, 40-60%-uk pedig nehézségekkel küzd a tanulási és oktatási folyamatban.

A koraszülés kockázati tényezői közé tartozik a nő alacsony társadalmi-gazdasági életszínvonala, életkora (18 év alatti és 30 év feletti), kedvezőtlen munkakörülmények, erős dohányzás (napi 10-nél több cigaretta), drogfogyasztás (különösen kokain) és szülészeti előzmények - egy koraszülés anamnézisében 4-szeresére, két koraszülés pedig 6-szorosára növeli a későbbi terhességben való előfordulásának kockázatát.

A koraszülés kialakulásához hozzájáruló szövődmények:

• méhen belüli fertőzés (chorioamnionitis);
• a burok korai megrepedése, chorioamnionitisszel vagy anélkül;
• iszmikus-méhnyaki elégtelenség;
• a normál vagy alacsonyan fekvő méhlepény leválása;
• a méh túlzott megnyúlásához vezető tényezők (polyhydramnion, többes terhesség, makroszómia cukorbetegségben);
• a méh rendellenességei, méhmióma (térbeli kapcsolatok zavara, ischaemiás degeneratív változások a csomópontban);
• felső húgyúti fertőzések (pyelonephritis, tünetmentes bakteriuria);
• sebészeti beavatkozások terhesség alatt, különösen a hasi szerveken;
• sérülések;
• extragenitális betegségek, amelyek megzavarják a terhes nő anyagcsere-folyamatait és a magzat intrauterin szenvedéséhez vezetnek (artériás magas vérnyomás, hörgőasztma, pajzsmirigy-túlműködés, szívbetegség, 90 g/l-nél alacsonyabb hemoglobinszinttel járó vérszegénység);
• drogfüggőség, erős dohányzás.

A spontán koraszülések körülbelül 30%-át fertőzés okozza, és a terhesség 30. hete előtt született gyermekek körében az esetek 80%-ában szövettanilag igazolt chorioamnionitis fordul elő.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontán koraszülés

A vajúdás-irányítási taktika szempontjából fontos különbséget tenni a spontán koraszülés között, amely a magzatburok épségével, rendszeres vajúdással kezdődik (40–50%), és a koraszülés között, amely a magzatvíz megrepedésével kezdődik vajúdás hiányában (30–40%).

Indukált koraszülés (20%)

Olyan helyzetekben merülnek fel, amikor a terhesség megszakítását az anya vagy a magzat egészségével kapcsolatos okok miatt kell elvégezni. Az anya részéről érkező indikációk a következőkhöz kapcsolódnak:

• súlyos extragenitális patológiával, amelyben a terhesség meghosszabbítása veszélyes a nő egészségére;
• terhességi szövődményekkel: súlyos gesztózis, hepatózis, többszörös szerv elégtelenség stb.

A magzatból származó jelek:

• az élettel összeegyeztethetetlen magzati rendellenességek;
• szülés előtti magzati halál;
• a magzat állapotának fokozatos romlása a CTG és Doppler ultrahang adatai szerint, ami szülést, újraélesztési intézkedéseket és intenzív ellátást igényel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A diagnosztikai vizsgálat célja a koraszülésre hajlamosító állapotok (felszálló fertőzés, méhlepényi elégtelenség, magzatvíz változásai stb.) azonosítása, valamint a már megkezdődött koraszülés mértékének objektív felmérése (összehúzódások jellemzői, összehúzódások hatása a méhnyakra, a burok korai megrepedése). Ezenkívül szükséges a magzat állapotának felmérése annak megállapítására, hogy szükség van-e vajúdásra.

Hogyan lehet felismerni a koraszülést?

[ 13 ]

Minden beavatkozás célja nem csupán a terhesség meghosszabbítása, hanem az, hogy az újszülöttnek a lehető legjobb túlélési esélyt biztosítsák a lehető legkevesebb szövődménnyel. Így az adott klinikai helyzettől függően a választott módszer lehet a terhesség meghosszabbítása vagy a baba megszülése.

Általános szabályként azonban a legfontosabb cél a terhesség legalább 48 órával történő meghosszabbítása, hogy a várandós nőt át lehessen helyezni egy magas szintű perinatális központba, és a magzati tüdő érését glükokortikoidokkal be lehessen indítani. Ez a két intézkedés kimutathatóan javítja a túlélést a 34. terhességi kor előtt született csecsemőknél.

A koraszülést a következő intézkedésekkel kezelik:

• méhösszehúzódások gátlása gyógyszerekkel - tokolízis (a javallatokat és ellenjavallatokat lásd a dobozban)
• glükokortikoidok adagolása a magzati tüdő érésének serkentésére
• helyi vagy szisztémás fertőzések kezelése antibiotikumokkal
• a fizikai aktivitás elkerülése - ágynyugalom és kórházi tartózkodás.

Bővebben: Koraszülés - Kezelés

Elsődleges megelőzés

Az elsődleges megelőzés célja a koraszülés összesített előfordulásának csökkentése az anya általános egészségének javításával és a kockázati tényezők kiküszöbölésével a terhesség előtt vagy alatt. [ 14 ]

Már önmagában a dohányzásról való leszokás is jelentősen csökkenti a koraszülés kockázatát. Másrészt a 35 feletti testtömegindexű (BMI) alsúlyos vagy elhízott anyáknál jelentősen nagyobb a koraszülés kockázata. Az anyáknak táplálkozási tanácsadást kell kérniük. A stresszes munkát végző nőknek az orvosuk azt tanácsolhatja, hogy csökkentsék a munkaterhelésüket, vagy akár ideiglenesen hagyják abba a munkát a koraszülés kockázatának csökkentése érdekében.

A másodlagos megelőzés célja a koraszülés fokozott kockázatának kitett terhes nők korai felismerése, hogy segítsék őket a terhességük teljes kihordásában.

Fő kockázati tényezők

• Rossz táplálkozás és nem megfelelő táplálkozás.
• Többes terhesség.
• Anya életkora.
• Kedvezőtlen élethelyzet.
• Koraszülés vagy vetélés a kórtörténetben.

Másodlagos megelőző intézkedések

A hüvelyi pH önmérés

Ahogy azt E. Saling eredetileg leírta, a hüvely pH-értéke a bakteriális vaginózis markereként használható, ami viszont 2,4-szeresére növeli a koraszülés kockázatát. [ 15 ] Ha a pH-érték emelkedett, antibiotikumot írnak fel.

A méhnyak hosszának mérése transzvaginális ultrahanggal

A transzvaginális méhnyakhossz-mérés hasznosságát a koraszülés kockázatának felmérésében jól dokumentálták egy 14 vizsgálat strukturált elemzésében, amelyek összesen 2258 terhes nőt vontak be.[ 16 ] A méhnyakhossz elfogadott határértéke a ≤ 25-24 terhességi év. A negatív teszt negatív prediktív értéke magas (92%), ami azt jelenti, hogy a normális rövid méhnyakkal rendelkező terhes nők megnyugodhatnak, és elkerülhetők a szükségtelen terápiás intézkedések.

Cerclage és a szülőcsatorna teljes lezárása

A méhnyakcsatorna-összehúzás egy gyakran végzett beavatkozás a méhnyakcsatorna stabilizálására és mechanikus lezárására, hasonlóan egy erszényes varrathoz. A szülőcsatorna profilaktikus, korai és teljes lezárása, ahogyan azt Seiling leírta, a felszálló fertőzés megelőzését célozza, de ennek előnyeit prospektív randomizált vizsgálatokban nem dokumentálták. Német és külföldi szülészeti társaságok nem adtak ki kötelező érvényű ajánlásokat e beavatkozások egyikének indikációira és/vagy technikájára vonatkozóan sem. Egy metaanalízis kimutatta, hogy legalább egy bizonyos, magas kockázatú terhes nőcsoport esetében, akiknek a kórtörténetében koraszülés és rövid méhnyak szerepel, a perinatális morbiditás és mortalitás jelentősen csökkenthető. [ 17 ]

A másodlagos megelőzés célja... a koraszülés fokozott kockázatának kitett terhes nők korai felismerése, hogy segítsék őket a terhességük kihordásában.

Progeszteron-kiegészítők

Az elmúlt évtized legfontosabb előrelépése a progeszteron-kiegészítők bevezetése volt a koraszülés megelőzésére. A koraszülés valószínűsége több mint 30%-kal csökkenthető mind a koraszüléssel küzdő nőknél [ 18 ], mind a rövidült méhnyakkal rendelkezőknél [ 19 ].

A progeszteron sikeresen alkalmazható másodlagos profilaxisként tokolizisz után, bár ikerterhességekben nem igazolták a hatását. A rendelkezésre álló adatok alátámasztják azt az ajánlást, hogy minden olyan terhes nőnek, akinek a kórtörténetében fokozott kockázat szerepel, vagy jelenleg tünetmentes méhnyak-elégtelenség szerepel, progeszteron-kiegészítést kell kapnia a 34. terhességi kor végéig.