A krónikus granulomatosus betegség tünetei

A krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek súlyos, visszatérő bakteriális és gombás fertőzésektől szenvednek, amelyek elsősorban a külső környezettel érintkező szerveket érintik (tüdő, gyomor-bél traktus, bőr és az ezeket a szerveket elvezető nyirokcsomók). A fertőzés hematogén terjedése más szerveket is érinthet, leggyakrabban a májat, a csontokat, a veséket és az agyat.

A krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek 2/3-ánál az első tünetek az élet első évében jelentkeznek (nyirokcsomó-gyulladás, tüdőgyulladás, végbéltályogok és osteomyelitis), gennyes bőrelváltozások (néha születéstől kezdve) és a gyomor-bél traktus szövődményei (hányás a gyomor antrális részének granuloma okozta elzáródása miatt, ismételt vérzés krónikus vastagbélgyulladás hátterében), bár később a betegség klinikai tüneteinek megjelenését is leírták. A. Lun és munkatársai egy 43 éves nőt figyeltek meg, akinél a krónikus granulomatózus betegség tipikus klinikai képe, beleértve az aszpergillózist és a bélgranuloma kialakulását, jelentkezett, és akinél a betegség első jelei 17 éves korában jelentkeztek. A beteg genetikai vizsgálata a gp91-phox gén mutációját mutatta ki az X kromoszóma nem randomizált lyonizációjával.

A klinikai tünetek nagyon változatosak lehetnek, egyes krónikus granulomatózus betegségben szenvedő gyermekek a fent felsorolt szövődmények közül többtől is szenvedhetnek, míg másoknál a betegség minimális tünetei lehetnek. Bizonyos esetekben a krónikus granulomatózus betegség első tünetei más állapotokkal, például pylorus stenosissal, tehéntejfehérje-allergiával, vashiányos vérszegénységgel téveszthetők össze. A krónikus granulomatózus betegségben szenvedő gyermekek vizsgálatakor gyakran megfigyelhető a fizikai fejlődés késése és a vérszegénység, különösen a betegség X-kromoszómához kötött formájában. Általában az X-kromoszómához kötött krónikus granulomatózus betegségben szenvedő gyermekek korábban és sokkal súlyosabban betegszenek meg, mint az autoszomális recesszív öröklődésű gyermekek, különösen a p47-phox hiány esetén.

A Staphylococcus aureus, az Aspergillus gombák, a Gram-negatív bélflóra, a Burkholderia cepacia (korábban Pseudomonas cepacia néven ismert) a leggyakoribb kórokozók, amelyek fertőző szövődményeket okoznak a krónikus granulomatózus betegségben. Ezen mikrobák többsége katalázt termel. A kataláz lebontja a mikroba saját létfontosságú tevékenysége során keletkező hidrogén-peroxidot, ezáltal megakadályozza, hogy a neutrofilek "kölcsönvegyenek" szabad gyököket az elpusztításukhoz. Ugyanakkor a kataláz-negatív mikroorganizmusok, például a streptococcusok, elpusztulnak a krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek neutrofiljeiben, mivel saját anyagcsere-termékeik - a hidrogén-peroxid - pusztítják el őket.

A krónikus granulomatózus betegségben, elsősorban az aszpergillózisban szenvedő betegek 20%-ánál gombás fertőzéseket észlelnek.

A tüdőkárosodás a krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek minden korcsoportjában előforduló leggyakoribb fertőző szövődmény. Ezek a visszatérő tüdőgyulladások, a hiláris nyirokcsomók károsodása, mellhártyagyulladás, mellhártya empyema, valamint a Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., Gram-negatív bélbaktériumok (Escherichia coli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia) által okozott tüdőtályogok.

A gyulladás kialakulásáért felelős kórokozót nem mindig lehet a köpetből azonosítani, ezért a tüdő röntgenelváltozásainak kimutatásakor empirikus antibakteriális terápiát írnak elő, amely a fent leírt mikroorganizmus-spektrumot lefedi. Ez általában aminoglikozidok és ceftazidim kombinációja. Abban az esetben, ha az empirikus kezelésre nem reagálnak, invazívabb diagnosztikai módszereket alkalmaznak (bronchoszkópia, vékonytűs tüdőbiopszia, nyílt tüdőbiopszia), mivel amikor olyan mikroorganizmusokat észlelnek, mint például a Nokardia, specifikus antibakteriális terápiára van szükség. A krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek tüdőszövődményeinek egyik legfontosabb kórokozója a Burkholderia cepacia és a rokon baktériumok, a B. gladioli, a B. mallei, a B. pseudomallei és a B. pickettii. Ezek a baktériumok szokatlanul virulensek a krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegeknél, és a halálos tüdőgyulladás egyik fő okai náluk. A legtöbb Burkholderia baktérium rezisztens a aminoglikozidokra és a ceftazidimre. Ezenkívül a Burkholderia-fertőzött betegek köpetéből származó tenyészetek gyakran nagyon lassan nőnek, ami lehetővé teszi a kórokozó szaporodását a beteg szervezetében, amíg endotoxikus sokk nem alakul ki. Azokban az esetekben, amikor a kórokozó a folyamat disszeminációja előtt azonosítható, a nagy dózisú intravénás trimetoprim-szulfametoxazol hatékony.

A krónikus granulomatózus betegség következő leggyakoribb fertőző szövődményei a bőrtályogok és a nyirokcsomó-gyulladás, melyeket leggyakrabban az S. aureus és a Gram-negatív organizmusok, köztük a B. cepatia és a Serratia morcescens okoznak. Ezek a fertőzések hosszan tartó antibiotikum-terápiát és gyakran drenázst igényelnek a teljes gyógyuláshoz.

A máj- és a rekeszizom alatti tályogok szintén gyakori szövődményei a krónikus granulomatózus betegségnek, amelyet leggyakrabban az S. aureus okoz. A betegek általában lázat, rossz közérzetet, fogyást és étvágytalanságot tapasztalnak. Általában nincs fájdalom, még az érintett szerv tapintása esetén sem, és a májfunkcióban gyakran nincsenek laboratóriumi eltérések. Ezek az állapotok hosszú távú, masszív antibakteriális terápiára is reagálnak; ritka esetekben műtéti beavatkozás szükséges.

A krónikus granulomatózus betegség legsúlyosabb fertőző szövődménye az aszpergillózis. A krónikus granulomatózus betegségben az aszpergillózis kezelési protokolljai közé tartozik az amfotericin B hosszú távú alkalmazása, és ha lehetséges, az aszpergilloma eltávolítása. A sebészeti beavatkozást azonban nem mindig alkalmazzák, mivel az elváltozás tüdőben, csigolyatestben, bordákban és agyban történő lokalizációja kizárja ezt a módszert. Így a krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek aszpergillózisának kezelésének fő módszere a hosszú távú (4-6 hónapos) konzervatív terápia, amely 1,5 mg/kg beteg testsúlykilogramm amfotericin B-t és griazol típusú gombaellenes szerekkel (itrakonazol, vorikonazol) kombinált alkalmazását jelenti. Ezenkívül fontos a beteg környezetében az aszpergillózis forrásának megállapítása és lehetőség szerint megszüntetése, mivel így csökkenthető az újrafertőzés kockázata.

Az osteomyelitis és a pararectalis tályogok szintén jellemzőek a krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegekre, és más fertőző szövődményekhez hasonlóan hosszú távú intenzív antibakteriális és gombaellenes terápiát igényelnek.

A nyálkahártya-elváltozások közé tartozik a fekélyes szájgyulladás, az ínygyulladás, a perzisztáló orrnyálkahártya-gyulladás és a kötőhártya-gyulladás. A krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegeknél gyakori enteritisz és vastagbélgyulladás nehezen különböztethető meg a Crohn-betegségtől. Ament és Ochs (1973) perianális sipolyokat, B12-vitamin felszívódási zavart és steatorrheát is leírtak. A legtöbb ilyen betegnél hisztiocitákat találtak a végbél és a jejunum nyálkahártya-biopsziáiban.

A fertőzéses szövődmények mellett autoimmun betegségeket is leírtak krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek egy részénél. Szisztémás és discoid lupust írtak le mind X-kromoszómához kötött, mind autoszomális recesszív típusú betegségben szenvedő betegeknél. Egy p47-hiányban szenvedő lánynál pozitív reumatoid faktorral járó juvenilis reumatoid artritiszt írtak le.

A krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek általában alacsonyabbak, mint szüleik vagy egészséges testvéreik. Az ilyen betegeknél a fizikai fejlődés késése oka lehet súlyos krónikus fertőzések (a növekedési ütem fokozódása a betegség tünetmentes időszakában), táplálkozási hiány miatti gyomor-bél traktus érintettsége, és a betegség genetikai jellemzője is lehet, amely nemcsak a vérképző sejtek, hanem a krónikus granulomatózus betegségben szenvedő betegek más sejtjeinek membrándefektusát is tükrözi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]