A krónikus mandulagyulladás okai és patogenezise

A szájpadmandulák az immunrendszer részét képezik, amely három gátból áll: nyirok-vér (csontvelő), nyirok-intersticiális (nyirokcsomók) és nyirok-eliteliális (nyirokcsomók, beleértve a mandulákat is, különböző szervek nyálkahártyájában: garat, gége, légcső és hörgők, belek). A szájpadmandulák tömege az immunrendszer nyirokrendszeri apparátusának jelentéktelen részét (kb. 0,01) teszi ki.

A krónikus mandulagyulladás oka a szájpadmandulák szövetében az immunitás kialakulásának fiziológiai folyamatának kóros átalakulása (krónikus gyulladás kialakulása), ahol a normálisan korlátozott gyulladásos folyamat antitestek termelését serkenti.

Krónikus mandulagyulladás okai

A szájpadmandulákban a fertőzés immunkompetens sejtekkel kerül kapcsolatba, amelyek antitesteket termelnek. A nyirokszövetet számos hasadék - kripta - hatolja át, amelyek falát 3-4 réteg hám borítja, sok helyen a hám szigeteken hiányzik (az úgynevezett fiziológiai szögellések területein). Ezeken a deepitelizált szigeteken keresztül a mikroorganizmusok bejutnak a kriptákba, és kapcsolatba kerülnek a mandulasejtekkel. Minden szájpadmandula 18-20 kriptát tartalmaz, amelyek áthatolnak a parenchymán, és emellett faszerűen elágaznak. Az összes kripta falának felülete hatalmas: körülbelül 300 cm2 ⁽ a garat területe például 90 cm2 ⁾. A szájüregből és a garatból származó mikroflóra, a mandulák parenchymájából pedig a limfociták hatolnak be a kriptákba. A mikroorganizmusok nemcsak a deepitelizált szigetecskéken, hanem a kriptafalak hámján keresztül is bejutnak a mandulába, korlátozott, úgynevezett fiziológiai gyulladást képezve a parietális régióban. Az élő mikroorganizmusok, azok elhalt testei és toxinjai antigének, amelyek stimulálják az antitestek képződését. Így a kripták falában és a mandula nyirokszövetében (az immunrendszer teljes tömegével együtt) normális immunmechanizmusok alakulnak ki. Ezek a folyamatok gyermekkorban és serdülőkorban a legaktívabbak. A szervezet immunrendszere normális esetben a mandulákban a fiziológiai gyulladás aktivitását legfeljebb olyan szinten tartja fenn, amely elegendő ahhoz, hogy antitesteket képezzen a kriptákba jutó különféle mikrobiális ágensekkel szemben. Bizonyos helyi vagy általános okok, például a hipotermia, a vírusos és egyéb betegségek (különösen az ismételt mandulagyulladás) miatt az immunrendszer gyengülésével aktiválódik a mandulákban a fiziológiai gyulladás, fokozódik a mikrobák virulenciája és agresszivitása a mandulák kriptáiban. A mikroorganizmusok leküzdik a védő immungátat, a kriptákban a korlátozott fiziológiai gyulladás kórossá válik, és átterjed a mandula parenchymájára. Az egészséges személy és a krónikus mandulagyulladásban szenvedő beteg manduláinak autoradiográfiai vizsgálata megerősíti a fertőzés fókuszának kialakulását a betegség kialakulása során.

A szájpadmandulákban folyamatosan vegetáló és bizonyos körülmények között krónikus mandulagyulladás kialakulását és kialakulását okozó bakteriális flóra között előfordulhatnak streptococcusok, staphylococcusok és azok társulásai, valamint pneumococcusok, influenzabacilusok stb. Ezek a mikroorganizmusok a gyermek születése után azonnal elkezdik kolonizálni a mandulákat, az egyes törzsek hordozása változhat: 1 hónaptól 1 évig.

A krónikus mandulagyulladás és szövődményeinek kialakulásában jelentős szerepet játszanak a béta-hemolitikus A csoportú streptococcusok és a viridans streptococcusok. A streptococcusok aránya a krónikus mandulagyulladás etiológiai tényezőjeként gyermekeknél 30%, felnőtteknél akár 15%. Ritkábban a C és J szerológiai csoportba tartozó streptococcusokat észlelik.

A krónikus mandulagyulladás kialakulásának fontos tényezője a betegségre való hajlam azokban a családokban, ahol a streptococcus hordozásának gyakorisága és a krónikus mandulagyulladás prevalenciája magasabb, mint a populációban. A streptococcus fertőzés jelentőségét a krónikus mandulagyulladás kialakulásában csökkenti az a tény, hogy ez a fertőzés gyakran társuló általános betegségek okozójává válik, amelyek közül a leggyakoribbak a szív- és ízületi károsodással járó reuma, a glomerulonephritis és sok más. E tekintetben a Betegségek 10. Nemzetközi Osztályozása megkülönbözteti a "streptococcus mandulagyulladást" (kód az ICD-10 szerint - J03.0).

A krónikus mandulagyulladásban gyakran előforduló Staphylococcus fertőzést egyidejű fertőzésként kell tekinteni, de nem etiológiai tényezőként a gócfertőzés kialakulásának folyamatában. Krónikus mandulagyulladásban obligát anaerob mikroorganizmusok is kimutathatók, valamint intracelluláris és membrán paraziták: klamidia és mikoplazma, amelyek néha részt vehetnek a krónikus mandulagyulladás kialakulásában a "hagyományos" kórokozókkal való mikrobiális kapcsolatok formájában.

A vírusok krónikus mandulagyulladás kialakulásában való részvételét az határozza meg, hogy hatásuk alatt a sejtek anyagcseréjének átszervezése következik be, specifikus enzimek, nukleinsavak és a vírus fehérjekomponensei szintetizálódnak, amelynek során a védőgát elpusztul, és megnyílik az út a bakteriális flóra behatolásához, amely a krónikus gyulladás fókuszát képezi. Így a vírusok nem közvetlen okai a mandulák gyulladásának kialakulásának, gyengítik az antimikrobiális védelmet, és a gyulladás a mikrobiális flóra hatása alatt következik be.

A krónikus mandulagyulladás leggyakoribb okai az adenovírusok, az influenza- és parainfluenzavírusok, az Epstein-Barr vírus, a herpeszvírus, az I., II. és V. szerotípusú enterovírusok. Korai gyermekkorban a vírusfertőzések gyakrabban fordulnak elő - évente akár 4-6 alkalommal is.

A krónikus mandulagyulladás kezdete a legtöbb esetben egy vagy több mandulagyulladással jár, amely után a szájpadmandulák akut gyulladása krónikussá válik. A mandulagyulladás során aktiválódik a nyálkahártyán, beleértve a mandulák kriptáit is, vegetáló feltételesen patogén átmeneti mikroflóra, virulenciája fokozódik, és behatol a mandula parenchymájába, fertőző-gyulladásos folyamatot okozva. Ebben az esetben a makroorganizmus természetes rezisztenciájának mind specifikus, mind nem specifikus tényezői elnyomódnak. A helyi vérkeringés károsodik, az érfal permeabilitása megnő, a neutrofilek és a fagocita sejtek szintje csökken, lokális immunszuppresszió lép fel, és ennek eredményeként aktiválódik az átmeneti mikroflóra, akut, majd krónikus gyulladás alakul ki.

Amikor krónikus gyulladás alakul ki a mandulákban, a vegetatív mikroorganizmusok fokozzák virulenciájukat és agresszivitásukat exo- és endotoxinok termelésével, ezáltal toxikus-allergiás reakciókat okozva. A krónikus mandulagyulladásban a mikroflóra mélyen behatol a mandulák, a nyirok- és a vérerek parenchymájába. Az autoradiográfia kimutatta, hogy a krónikus mandulagyulladás toxikus-allergiás formájában az élő és szaporodó mikroflóra behatol a mandula parenchymájába, az erek falába és lumenébe. Ezek a patogenetikai jellemzők magyarázzák a krónikus mandulagyulladással járó gyakori toxikus-allergiás reakciók és betegségek előfordulási mintázatait.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krónikus mandulagyulladás patogenezise

A krónikus mandulagyulladás a gócos fertőzés klasszikus példája, amely a fertőző ágens szájpadmandulákban történő kifejlődésén és a test távoli szerveiben és rendszereiben jelentkező reakciókon alapul. Figyelembe kell venni, hogy a szájpadmanduláknak nincsenek csak rájuk jellemző, elszigetelt funkcióik, hanem csak a nyirok-epiteliális rendszer munkájában vesznek részt, a test számos más, azonos nyirokképződményével együtt. Ebből a szempontból, a krónikus mandulagyulladás patogenezisének alapvető mintázatainak ismeretében könnyű megérteni a betegség főbb megnyilvánulásainak kialakulását.

A mandulák gócfertőzésének patogenezisét három irányban vizsgálják: a góc lokalizációja, a fertőzés és a gyulladás jellege, valamint a védekező mechanizmusok. A krónikus mandulagócból származó fertőzésáttétek kivételes aktivitásának egyik magyarázata (a gócfertőzés más lokalizációihoz képest) a mandulák széles nyirokkapcsolatai az életfenntartó szervekkel, amelyeken keresztül a fertőzés gócpontjából származó fertőző, toxikus, immunaktív, metabolikus és egyéb patogén termékek közvetlenül eloszlanak. A krónikus mandulagyulladás patogenezisében a szív régiójával való nyirokkapcsolatok különösen fontosak; jelenlétüket anatómiai és patofiziológiai vizsgálatokban igazolták. Ezt a szív és a garat rudimentumok embrióbeli közelségére vonatkozó embriológiai adatok is megerősíthetik. Ez fényt derít a mandula-kardiális kapcsolatok kialakulásának mechanizmusának megértéséhez a patológia kialakulásában.

A mandulák és az agyközpontok nyirokkapcsolatai nagyon fontosak a patológia megértéséhez: az agyalapi mirigy, a vagus ideg ganglionjai és a vegetatív idegrendszer, amit kísérleti vizsgálatok is megerősítenek. A klinikai gyakorlatban közismert, hogy a krónikus mandulagyulladás súlyosbodása után gyakran változások lépnek fel a szív beidegzésében, és a fertőzés gócpontján kívül gyakran megfigyelhetők extrakardiális szabályozási zavarok. Az ilyen funkcionális zavarok előfeltételeket teremtenek a szív mélyebb szerves károsodásához a streptococcus kórokozók vagy a fertőzés gócpontjából származó egyéb komponensek hatása miatt a mandulákban.

A krónikus gócfertőzés más lokalizációival való összehasonlítás azt mutatja, hogy a krónikus mandulagyulladáshoz hasonló esetek a létfontosságú szervekkel való anatómiai kapcsolatok szélességét és számát, valamint a mikroflóra krónikus "inkubációját" tekintve a szervezetben nincsenek. A fogakban, a halántékcsontokban és a belső szervekben található jól ismert krónikus fertőzési gócok lefolyása ismert, de nem okoznak ilyen mértékű fertőzésterjedést a szervezetben.

Érdekes a kóros folyamat terjedése olyan szervekre, amelyeknek nincs közvetlen nyirokkapcsolatuk a mandulákkal, például a vesékre. A mandula-renális szövődmények gyakorisága több százszor alacsonyabb, mint általában a szív- vagy reumatikus szövődményeké. Azonban még ebben az esetben is bizonyos patogenezisminták jellemzőek a közvetlen nyirokkapcsolattal rendelkező elváltozásokra. Különösen a kutyákon végzett kísérletek mutatták ki, hogy a mandulákban fellépő gyulladás (mind fertőző, mind nem fertőző) előfordulása mind a szívben, mind a vesékben bekövetkező változásokkal jár, ahol a hatékony véráramlás különböző mértékben károsodik (lelassul). Ugyanakkor hasonlóságok figyelhetők meg abban, hogy a mandulákban fellépő akut gyulladás kiújulása a vesék funkcionális zavaraival jár, a véráramlás lassulásának formájában: ez megteremti a feltételeket a nefritikus szindróma - a vese glomerulusainak gyulladása - megjelenéséhez. A krónikus mandulagyulladásban szenvedő betegeknél, különösen a későbbi mandulagyulladás után intramuszkuláris adagolással végzett vese véráramlásának vizsgálata lehetővé tette a mandulagyulladással járó funkcionális zavarok azonosítását.

A krónikus mandulagyulladás patogenezisének fontos láncszeme (szorosan összefügg a fertőzés helyének lokalizációjával) a mandula területén a krónikus gyulladás sajátos mintázatainak tekinthető, béta-hemolitikus streptococcus részvételével, amelyet a szervezetben tapasztalható kivételes agresszivitás jellemez, ami más mikroorganizmusokra nem jellemző.

A krónikus gyulladás megkülönböztető jegye az akut gyulladáshoz képest a lefolyásának időtartama, amely nem korlátozódik egy bizonyos időszakra. Az akut gyulladással ellentétben a krónikus gyulladásnak nincsenek szakaszai, és az akut folyamatot a krónikustól elválasztó határ nem egyértelmű, és olyan jellemző határozza meg, mint a gyulladás súlyosságának csökkenése. Ebben az esetben az utolsó szakasz - a gyógyulás - nem következik be. Az akut gyulladás ilyen hiányosságának oka a gyulladás fókuszában lévő megnyilvánulások elégtelensége (gyengesége). A krónikus gócos gyulladás a fertőző, mérgező és anyagcsere-termékek regionális és általános véráramba történő állandó terjedésének forrásává válik, ami általános reakciót vált ki, és a helyi folyamatot általános betegséggé alakítja.

A mandulagyulladás gócfertőzésének következő jellemzője a góc mikroflórájának tulajdonságai, amelyek döntő szerepet játszanak a mérgezésben és a szervezetben toxikus-allergiás reakció kialakulásában, ami végső soron meghatározza a krónikus mandulagyulladás szövődményeinek jellegét és súlyosságát. A krónikus mandulagyulladásban a mandulákban található és a kriptákban vegetáló összes mikroorganizmus közül csak a béta-hemolitikus és bizonyos mértékig a zöldülő streptococcusok képesek agresszív fertőzési gócot képezni a távoli szervekkel szemben, a béta-hemolitikus streptococcus és létfontosságú tevékenységének termékei tropikusak az egyes szervekre: a szívre, az ízületekre, az agyhártyára, és szorosan kapcsolódnak a szervezet teljes immunrendszeréhez. A mandulák kriptáiban található egyéb mikroflóra egyidejűleg jelenlévőnek tekinthető.

A krónikus mandulagyulladás patogenezisében jelentős szerepet játszik a gyulladásos góc korlátozására irányuló védőmechanizmus zavara. A barrierfunkció lényege a fertőző ágensek lokális elnyomása és a fertőzési góc korlátozása egy védő sejtes-vaszkuláris tengely által. Ez a védő tulajdonság elvész az akut gyulladás egymást követő ismétlődéseivel, a szervezet csökkent reaktivitásával, agresszív fertőzéssel stb. Amikor a barrierfunkció részlegesen vagy teljesen elvész, a gyulladásos góc a fertőzés belépési kapujává válik, majd az egyes szervek és rendszerek károsodását az egész test és az egyes szervek és rendszerek reaktív tulajdonságai határozzák meg. Ilyen körülmények között a mandulagyulladás szövődményei gyakrabban fordulnak elő a krónikus mandulagyulladás súlyosbodása során, bár előfordulhatnak a gyulladásos góc súlyosbodásai közötti időszakban is.

A krónikus mandulagyulladás patogeneziséről szólva fontos megjegyezni, hogy a szájpadmandulák természetes szerepe az immunitás kialakulásában teljesen torz, mivel a mandulák krónikus gyulladása során új antigének képződnek kóros fehérjekomplexek (virulens mikrobák, endo- és exotoxinok, szöveti és mikrobiális sejtek pusztulásának termékei stb.) hatására, ami autoantitestek képződését okozza a saját szövetek ellen.

Patológiai anatómia

A krónikus mandulagyulladásban a szájpadmandulák morfológiai változásai ugyanolyan változatosak, mint a patogenetikai mechanizmusok, és közvetlen összefüggésben állnak az utóbbival. A krónikus mandulagyulladás fő kóros anatómiai makrojellege az úgynevezett kemény hipertrófia, amelyet a fertőzött mandulák lebenyei közötti kötőszövet kialakulása okoz, így azok sűrű, a környező szövetekkel összeolvadt hegekként érződnek, amelyeket nem lehet „kimozdítani” a helyükről. A „puha” hipertrófiát meg kell különböztetni a „kemény” hipertrófiától, amikor a szájpadmandulák megnagyobbodtak, de nincsenek bennük gyulladásos elváltozások, és a megfigyelt hipertrófia a normogenetikus állapotra utal, amely a mandulák számos fiziológiai és immunfunkcióját biztosítja. A krónikus mandulagyulladást azonban a szájpadmandulák sorvadása is kísérheti, amelyet a parenchyma regenerációs folyamatának toxikus elnyomása vagy teljes eltűnése okoz, amelyet szklerózis és hegesedés vált fel a haldokló tüszők és granulátumok helyén. Amint azt B. S. Preobrazhensky (1963) megjegyezte, a szájpadmandulák mérete nem abszolút jele a krónikus mandulagyulladásnak, mivel számos esetben, különösen nyirok-hipoplasztikus diatézisben szenvedő gyermekeknél, méretük növekedése is megfigyelhető.

A krónikus mandulagyulladásban a szájpadmandulák kóros elváltozásai fokozatosan alakulnak ki, és leggyakrabban a külső kórokozó tényezőkkel érintkezésbe kerülő felületi szövetekkel kezdődnek. Kétségtelen azonban, hogy a szájpadmandulák kóros elváltozásainak kialakulásában döntő szerepet játszó tényező a hiányosságok szerkezete és mélysége, különösen a mandula parenchymájában való túlzott elágazódásuk. Bizonyos esetekben a hiányosságok különösen mélyek, elérik a mandula tokját. Ezekben az esetekben a peritonsilláris régióban különösen intenzíven fejlődik hegszövet, ami megzavarja a mandulák vérellátását és a nyirok kiáramlását, ezáltal súlyosbítva a bennük zajló gyulladásos folyamatot.

Nagy klinikai és diagnosztikai jelentőséggel bír a krónikus mandulagyulladásban a szájpadmandulákban előforduló morfológiai változások kóros osztályozása, amelyet B. S. Preobrazhensky (1963) adott meg, és amely példaként szolgálhat a fiatal szakemberek által a krónikus mandulagyulladás különböző formáinak szerves alapjainak fejlesztésében alkalmazott didaktikai technikákra.

E besorolás szerint a krónikus mandulagyulladás a következő formákban fordulhat elő:

1. lacunar vagy kriptogén krónikus mandulagyulladás, amelyet a lacunák és a szomszédos parenchyma nyálkahártyájának krónikus gyulladása jellemez; Zach-tünetben nyilvánul meg;
2. krónikus parenchymás mandulagyulladás, amelyben a fő változások a mandula parenchymájában alakulnak ki kisebb vagy nagyobb tályogok kialakulásával, amelyek később hegszövetté alakulnak. Néha krónikus mandulagyulladás esetén krónikus tályog alakul ki a mandula vastagságában, amely általában egy gennyes és kazeózus tömegekkel teli kripta, amelynek kivezető nyílása a mandula felszínén van - intratonsilláris tályog;
3. A lacunaris-parenchymás (totális) krónikus mandulagyulladás az "a" és "b" formák azonos patomorfológiai megnyilvánulásaival figyelhető meg; meg kell jegyezni, hogy a krónikus mandulagyulladás leggyakrabban egy lacunaris folyamattal kezdődik, amely ezután a mandula parenchymájába jut, ezért a 3. forma mindig a szájpadlási mandulák teljes károsodásával végződik, amely patogenetikai és patomorfológiai szempontból szivacs formájában jelenik meg, amelynek sztrómája kötőszövet, tartalma pedig genny, törmelék, kazeózis, elhalt és aktív mikroorganizmusok testei, amelyek endo- és exotoxinjaikat a környezetbe szabadítják fel;
4. A krónikus szklerotikus mandulagyulladás a szájpadmandulák kóros állapotának egy speciális formája, amely a mandula parenchymájának krónikus gyulladásának fejlődési utolsó szakasza, amelyet a parenchyma és a tok számos hegesedése jellemez, számos apró és nagy, kapszulázott "hideg" tályoggal; önálló formaként, amelynek semmi köze a krónikus mandulagyulladáshoz, az idős korban a szájpadmandulák szklerotizáló sorvadása figyelhető meg, mint a szervezetben lévő nyirokcsomó-szövet involúciós, életkorral összefüggő megnyilvánulásainak egyike; a mandula parenchymájának kötőszövettel való helyettesítése, a szájpadmandulák méretének jelentős csökkenése a teljes eltűnésig, a garat nyálkahártyájának általános sorvadása és számos fent leírt tünet.

A fentiek kiegészíthetők néhány információval arról, hogyan alakulhatnak ki a fent leírt krónikus mandulagyulladás kóros formái, és milyen klinikai tünetek jelentkeznek. Így amikor a kriptogén krónikus mandulagyulladás esetén a kripta kijárata elzáródik, nem figyelhetők meg jelentős általános vagy helyi rendellenességek. A mandulagyulladásnak ez a formája nagyon gyakori. Az ebben a formában szenvedő betegek egyetlen panasza a szájból érkező rothadó szag és a mandulákban időszakosan megjelenő tályogok, a lacunákban sajgó tömegek pangásával. A krónikus kriptogén sajgó mandulagyulladás kifejezettebb kóros megnyilvánulásai mellett enyhe rekedtség vagy monochorditis is előfordulhat. A sajgó tömegek eltávolítása után a pangó kriptából a fenti tünetek nyomtalanul eltűnnek, amíg ezek a tömegek újra felhalmozódnak. A krónikus mandulagyulladás ezen formájánál a nem sebészeti vagy "félsebészeti" kezelés általában a...-ra korlátozódik. Azonban a krónikus mandulagyulladásnak ezt a formáját gyakran bonyolítja a retenciós mandulaciszták előfordulása, amelyek a kripta mélyén keletkeznek, és egy rostos rekeszizom választja el a garattól. Ahogy a törmelék felhalmozódik a kriptában, ezek a ciszták méretük növekszik (rizsszemtől mogyoróig), és sima, gömb alakú képződmény formájában érik el a mandula felszínét, amelyet fehéreskék színű, fényes nyálkahártya borít. Egy ilyen ciszta (általában egyetlen) évekig is fennállhat anélkül, hogy különösebb kellemetlenséget okozna a "tulajdonosnak". Idővel a retenciós mandulaciszta tartalma kiszárad, kalciumsókkal telítődik, és lassan mogyoró vagy nagyobb méretűre növekszik, mandulakővé alakul, amelyet tapintásra sűrű idegen testként éreznek. Miután elérte a nyálkahártya felszínét, ez a meszesedés kifekélyesíti azt, és a garatüregbe kerül.

A krónikus parenchymás mandulagyulladást periodikus exacerbációk jellemzik, amelyek akut vírusos, mikrobiális vagy flegmonális mandulagyulladás formájában jelentkeznek. Ugyanez a forma, miután elérte a dekompenzált krónikus mandulagyulladás állapotát, leggyakrabban gócos fertőzésként jelenik meg a metatonsilláris szövődményekben.