Leukopénia

A leukopénia vagy neutropénia olyan szindróma, amelyben a vérben keringő neutrofilek abszolút száma 1,5x109/l alatt van ^. A leukopénia szélsőséges megnyilvánulása az agranulocitózis - egy olyan állapot, amelyben a granulociták száma a vérben 0,5x109/l alatt ^van.

Szinonimák: neutropenia, leukopénia, granulocitopénia, agranulocitózis.

ICD-10 kód

D70 leukopénia, agranulocitózis.

A leukopénia epidemiológiája

A kemoterápia által kiváltott leukopénia és agranulocitózis prevalenciáját az onkológiai és hematológiai betegségek epidemiológiája határozza meg. Súlyos krónikus leukopénia 100 000 lakosra vetítve 1 esetben, veleszületett és idiopátiás leukopénia 200 000 lakosra vetítve 1 esetben, ciklikus leukopénia pedig 1 millió lakosra vetítve 1 esetben fordul elő. A leukopénia az aplasztikus anémia gyakori megnyilvánulása. Európában évente 2 új esetet észlelnek 1 millió lakosra vetítve, Kelet-Ázsia és Afrika országaiban pedig 2-3-szor annyit.

Az Egyesült Királyságban a nem kemoterápiás gyógyszerek által kiváltott gyógyszer-indukált agranulocitózis előfordulása évente 7 eset 1 millió lakosra vetítve, Európában - 3,4-5,3 eset, az Egyesült Államokban - 2,4-ről 15,4-re 1 millió lakosra vetítve. A gyógyszer-indukált agranulocitózis kialakulásának kockázata az életkorral növekszik: az esetek mindössze 10%-ában fordul elő gyermekeknél és fiataloknál, és az esetek több mint felében - 60 év felettieknél. Nőknél ez a szövődmény kétszer gyakrabban fordul elő, mint férfiaknál. A vankomicin által kiváltott neutropéniát a gyógyszert kapó betegek 2%-ánál, a pajzsmirigy-gátló gyógyszereket szedő betegeknél - az esetek 0,23%-ában, a klozapinnal történő kezelés során - az esetek 1%-ában figyelték meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A leukopénia okai

• A leukopénia veleszületett formáiban a betegség oka egy vagy másik genetikai hiba, amely autoszomális recesszíven vagy autoszomális dominánsan terjed; a betegség sporadikus eseteit is megfigyelik.
• Az onkológiai betegségekben, beleértve az onkohematológiaiakat is, a leukopénia kialakulásának oka leggyakrabban a kemoterápia és a sugárterápia (mielotoxikus agranulocitózis).
• Aplasztikus anémia, mielofibrózis - szerzett vérképzési aplázia.
• A tumorsejtek általi normális vérképzés elnyomása - a vérrendszer tumoros betegségei, tumoráttétek a csontvelőbe IDR.
• Az anyagcserezavarok, különösen a B12-vitamin-hiány, a folsavhiány, a rézhiány, a kwashiorkor és a 2b típusú glikogéntárolási zavar leukopéniához vezetnek.
• Fertőzések - súlyos szepszis, vírusfertőzés (Epstein-Barr vírus, citomegalovírus, HIV, hepatitis, parvovírus B19, rubeola vírus), gombás és protozoális (leishmaniasis, hisztoplazmózis, malária) fertőzések, tuberkulózis, brucellózis - neutropéniát okoznak.
• A klinikai gyakorlatban alkalmazott nem kemoterápiás gyógyszerek, beleértve az intenzív terápiát is, súlyos neutropéniát - agranulocitózist okoznak.

Nem kemoterápiás gyógyszerek, amelyek agranulocitózist okoznak

Gyógyszerosztály	Előkészületek
Nehézfémek	Arzént, aranyat, higanyt tartalmazó diuretikumok
Fájdalomcsillapítók NSAID-ok	Acetilszalicilsav, paracetamol, diklofenák, indometacin, ibuprofén, fenilbutazon, piroxikám, tenoxikám, fenazon
Antipszichotikumok, nyugtatók, antidepresszánsok	Klórdiazepoxid, klozapin, diazepam, haloperidol, imipramin, meprobamát, fenotiazin, riszperidon, tiaprid, barbiturátok
Görcsoldók
Pajzsmirigy-gátló gyógyszerek	Tiamazol-kálium-perklorát, tiouracil-származékok
Antihisztaminok	Bromfeniramin, mianszerin
Különböző LS-ek	Acetazolamid, allopurinol, kolhicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, orális antidiabetikumok (glibenklamid), retinsav, tamoxifen, aminoglutetimid, flutamid, szulfaszalazin, penicillamin, glükokortikoidok
Különböző vegyi anyagok és gyógyszerek	Hajfesték, rovarirtó szerek, mustárgáz, DCT, gyógynövények
Kardiológiában használt gyógyszerek	Kaptopril, flurbiprofen, furoszemid, hidralazin, metildopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiazid diuretikumok, lizinopril, tiklopidin, kinidin, etambutol, tinidazol, gentamicin, izoniazid, linkomicin, metronidazol, nitrofuránok, penicillin, rifampicin, sztreptomicin, tioacetazon, vankomicin, flucitozin, dapszon, klorokin, hidroxiklorokin, levamizol, mebendazol, pirimetamin, kinin, aciklovir, zidovudin, terbinafin, szulfonamidok (szalazoszulfapiridin stb.)

Az agranulocitózis kialakulásának kockázata különösen magas szulfaszalazin, pajzsmirigy-gátló gyógyszerek, tiklopidin, aranysók, penicillamin, dipiridon, metamizol-nátrium, szulfametoxazol + trimetoprim (biszeptol) szedése esetén. Egyes gyógyszerek esetében az agranulocitózis kockázata összefügg egy hisztokompatibilitási antigén jelenlétével. A levamizol okozta agranulocitózis HLA-B27 altiszttal rendelkező egyéneknél fordul elő. Klozapint szedő zsidóknál a gyógyszer által kiváltott agranulocitózis a HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302 haplotípusokkal, klozapint szedő európaiaknál a HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502 altiszttal társul. Az is fontos, hogy a betegség, amely ellen az agranulocitózis kialakul, az. Az agranulocitózis kialakulásának kockázata magas a kaptoprilt szedő reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél, valamint a probenecidet szedő veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hogyan alakul ki a leukopénia?

A leukopénia a neutrofilek termelésének, keringésének vagy újraelosztásának zavara miatt alakulhat ki. A szervezetben a neutrofilek három térben oszlanak el: a csontvelőben, a perifériás vérben és a szövetekben. A neutrofilek a csontvelőben termelődnek, ahonnan a véráramba kerülnek. A vérben két neutrofil csoport található: a szabadon keringő és a marginális, az érfalhoz tapadó. Ez utóbbiak a vérben lévő neutrofilek körülbelül felét teszik ki. A neutrofilek 6-8 órán belül elhagyják a véráramot, és behatolnak a szövetekbe.

Kemoterápia és sugárterápia során a fiatal, aktívan proliferáló sejtek elpusztulnak, azaz a csontvelő-készlet elpusztul, és mielotoxikus agranulocitózis alakul ki. A csontvelő vérképzése a csontvelő daganatos elváltozásaiban is károsodik, amelyekben a csontvelő vérképzését a daganatsejtek kiszorítják és elnyomják. Aplasztikus anémia esetén a mieloid progenitor sejtek számának csökkenése figyelhető meg, a megmaradt sejtek funkcionálisan hibásak, nem rendelkeznek megfelelő proliferációs képességgel, és apoptózisnak vannak kitéve.

Szepszisben a neutrofilek intravaszkuláris stimulációja az aktivált komplement 5 (C5a) és az endotoxin által a neutrofilek fokozott migrációját okozza az ér endotéliumába, és csökkenti a keringő neutrofilek számát. Szepszisben a G-CSF receptorok expressziója is csökken, és a mieloid differenciálódás károsodik.

A leukopénia, az aplasztikus anémia, az akut leukémia és a mielodiszpláziás szindróma egyes veleszületett formáiban a pluripotens myeloid őssejtek károsodnak, ami a neutrofil termelés csökkenéséhez vezet.

A lépmegnagyobbodással járó parazitafertőzésekben (malária, kala-azar) fellépő leukopenia a neutrofilek lépben történő fokozott szekvestrációjának következménye. HIV-fertőzés esetén a vérképző progenitor sejtek és a csontvelőben lévő stromális sejtek fertőződnek meg, ami a neutrofil termelés csökkenéséhez, autoantitestek kialakulásához és az érett leukociták fokozott apoptózisához vezet.

Veleszületett leukopénia esetén a G-CSF receptor génjében mutáció van, valamint más, a G-CSF hatására bekövetkező jelátvitelért felelős molekulák hibája. Ennek eredményeként a fiziológiás dózisban a G-CSF nem stimulálja a granulocitopoézist. A ciklikus neutropéniát a neutrofil elasztázt kódoló gén mutációja okozza, aminek következtében a neutrofil elasztáz, a szerpinek és más, a vérképzést befolyásoló anyagok közötti kölcsönhatás megszakad.

A kemoterápiával nem összefüggő gyógyszerindukált agranulocitózis kialakulását toxikus, immun- és allergiás mechanizmusok okozhatják.

A leukopénia tünetei

A leukopéniának nincsenek specifikus tünetei, és tünetmentes is lehet, manifesztációit fertőző szövődmények hozzáadása okozza, amelyek kialakulásának kockázata a leukopénia mélységétől és időtartamától függ. Ha a neutrofilek száma az első héten 0,1x109/l alatt van ^, a betegek 25%-ánál, 6 héten belül pedig a betegek 100%-ánál észlelhető fertőzés. A leukopénia kialakulásának üteme fontos - azok a betegek, akiknek a neutrofilszáma gyorsan csökkent, fogékonyabbak a fertőző szövődményekre, mint a hosszú távú neutropéniában (például krónikus neutropenia, aplasztikus anémia, ciklikus neutropenia stb.) szenvedő betegek.

A leukopéniában jelentkező láz a fertőzés első és gyakran egyetlen jele. A neutropéniás betegek 90%-ánál a láz a fertőzés megnyilvánulása, 10%-uknál nem fertőző folyamatok (gyógyszerre adott reakció, daganatos láz stb.) miatt jelentkezik. Glükokortikoid hormonokat kapó betegeknél a fertőzés testhőmérséklet-emelkedés nélkül is előfordulhat. A leukopéniás betegek közel felének meghatározatlan fertőzési forrással járó láza van. A neutropéniás lázas betegek 25%-ánál mikrobiológiailag igazolt fertőzés áll fenn, többségüknél bakteremiémia is fennáll. A betegek további 25%-ánál a fertőzést klinikailag diagnosztizálják, de mikrobiológiailag nem igazolható. A leukopéniás betegek fertőzése főként az endogén flóra miatt következik be, amely kolonizálta a fertőzés gócait.

A kemoterápia okozta citosztatikus betegségben az izolált leukopéniát meg kell különböztetni a neutropéniától. A citosztatikus betegséget a csontvelő, a gyomor-bélrendszeri hám, a belek és a bőr osztódó sejtjeinek elhalása okozza. A citosztatikus betegség gyakori megnyilvánulása a májkárosodás. A fertőzéses szövődmények mellett vérszegénység, trombocitopénia, vérzéses szindróma, orális szindróma (a szájnyálkahártya duzzanata, fekélyes szájgyulladás) és bélszindróma (nekrotikus enteropátia vagy neutropéniás enterokolitisz) is előfordulhat. A nekrotikus enteropátia a bélhámsejtek elhalása által okozott akut gyulladásos folyamat, amely puffadásként, gyakori híg székletürítésként és hasi fájdalomként jelentkezik. Az enteropátia a mikrobiális flóra transzlokációjához vezet, ami szepszis és szeptikus sokk kialakulásához vezet. Az agranulocitózis állapotában a szeptikus sokk kialakulását a betegek 46%-ánál nekrotikus enteropátia előzi meg.

A leukopéniában szenvedő betegek fertőző folyamatának lefolyása sajátos jellemzőkkel bír.

Mulandóság

A fertőzés első jeleitől a súlyos szepszis kialakulásáig több óra telik el. Agranulocitózisban fellépő szeptikus sokk esetén a betegek egyharmadánál csak egy nappal az artériás hipotenzió kialakulása előtt jelentkezik láz. A hemoblasztózisban szenvedő agranulocitózisban szenvedő betegeknél a szeptikus sokk kimenetele kétszer gyorsabb, mint a leukopénia nélküli betegek azonos kategóriájában.

A gyulladásos folyamat jellemzői leukopénia esetén

Lágyrészfertőzés esetén nincs gennyesedés, a gyulladás lokális megnyilvánulásai (bőrpír, duzzanat, fájdalom) jelentéktelenek lehetnek, míg az általános mérgezés kifejezett. A nekrotikus enteropátia gyakran perianális károsodáshoz és gyulladáshoz vezet, amelyet az agranulocitózisban szenvedő betegek 12%-ánál észlelnek. Az agranulocitózisban a tüdőgyulladás a tüdőszövet neutrofil infiltrációja nélkül jelentkezik. Az esetek 18%-ában, a bakteriális tüdőgyulladás első 3 napjában a röntgenfelvételeken nincsenek változások, csak CT-vel mutatható ki. A nekrotikus enteropátia lefolyását bonyolító peritonitis gyakran törölt formában jelentkezik, kifejezett fájdalom nélkül, a peritoneális tünetek hiányozhatnak.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A kórokozók jellemzői

Agranulocitózis esetén a gyakori bakteriális kórokozók mellett fertőző szövődményeket okozhatnak olyan kórokozók, amelyek ritkák leukopénia nélküli betegeknél. Elhúzódó leukopénia esetén spontán mioklostridiális nekrózis léphet fel, amely izomfájdalomban, ödémában, fulmináns szepszisben és szeptikus sokkban nyilvánul meg. A diagnózist a szabad gáz röntgen- vagy ultrahangvizsgálattal történő kimutatása alapján állítják fel az izomközi szövetben, azonosítva a kórokozót a vérben és az érintett szövetekben. Gyakran regisztrálnak herpeszvírus szövődményeket, amelyeket herpes simplex vírusok, citomegalovírus és Epstein-Barr vírus okoz. A Candida spp. és Aspergillus spp. okozta gombás fertőzések gyakorisága magas. Minden tizedik, agranulocitózisban kialakult akut veseelégtelenségben szenvedő betegnél a tüdőkárosodás oka a Pneumocystis carinii. Az agranulocitózisban szenvedő betegek több mint felénél az akut veseelégtelenséghez vezető tüdőgyulladást egyszerre több kórokozó okozza.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A leukopénia osztályozása

Időtartam szerint:

• Akut leukopénia - az időtartam nem haladja meg a 3 hónapot.
• Krónikus leukopénia - ha időtartama meghaladja a 3 hónapot.

A krónikus neutropenia négy fő típusa létezik:

1. veleszületett,
2. idiopátiás,
3. autoimmun,
4. ciklikus.

Előfordulás időpontja szerint:

• A leukopenia lehet veleszületett (Kostmann-szindróma, ciklikus neutropenia) vagy élet során szerzett.

A leukopénia súlyossága szerint:

• A neutrofilszint csökkenésének mélysége határozza meg a fertőző szövődmények kialakulásának kockázatát.

A leukopénia súlyossági osztályozása

Abszolút neutrofilszám	A leukopénia mértéke	Fertőző szövődmények kockázata
1-1,5x10⁻¹ / l	Könnyen	Minimális
0,5-1x109 / l	Mérsékelt	Mérsékelt
<0,5x109 / l	Súlyos (agranulocitózis)	Nagy kockázat

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

A leukopénia etiopatogenetikai osztályozása

A neutrofilek képződésének zavara a csontvelőben

• örökletes betegségek (veleszületett, ciklikus leukopénia),
• daganatos betegségek,
• bizonyos gyógyszerek (gyógyszerek), sugárkezelés,
• B12-vitamin- vagy folsavhiány,
• aplasztikus anémia.

A neutrofilek fokozott pusztulása

• autoimmun leukopénia,
• kemoterápia,
• neutrofilek szekvesztrálása - a mesterséges keringési apparátusban, a "mesterséges vese" apparátusban HD alatt,
• leukopénia vírusfertőzések esetén.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

A leukopénia diagnózisa

A leukopénia diagnosztizálásához meg kell számolni a neutrofilek abszolút számát a vérben; a leukociták számának meghatározása önmagában nem elegendő. Számos betegségben a neutrofilek abszolút száma jelentősen csökkenhet, míg a vérben lévő leukociták száma normális marad, vagy akár meg is emelkedhet például a limfociták, blasztsejtek stb. miatt. Ehhez ki kell számítani a leukocitaképletet, majd össze kell adni az összes granulocita százalékos arányát, és a kapott összeget el kell osztani 100-zal, megszorozva a leukociták számával. A neutropéniát akkor diagnosztizálják, ha a neutrofilek száma 1,5x109/l alatt van ^. Szükséges a vörösvértestek és a vérlemezkék számának meghatározása is. A leukopénia vérszegénységgel, trombocitopéniával való összefüggése a vérképzőrendszer lehetséges daganatos megbetegedésére utal. A diagnózist a blasztsejtek kimutatása igazolja a perifériás vérben vagy a csontvelőben.

A csontvelő-punkció és a trefin biopszia vizsgálata lehetővé teszi a differenciáldiagnózist és a leukopénia kialakulásának mechanizmusának megállapítását (a neutrofilek károsodott termelése a csontvelőben, fokozott pusztulás a vérben, atípusos vagy blasztsejtek kimutatása stb.).

Ha a diagnózis nem egyértelmű, akkor további vérvizsgálatot kell végezni antinukleáris antitestek, reumatoid faktor, antigranulocita antitestek kimutatására, májfunkciós vizsgálatokat (transzaminázok, bilirubin, vírusos hepatitisz markerei stb.), valamint meg kell vizsgálni a B12-vitamin és a folsav szintjét.

Nehézségek merülhetnek fel a kemoterápiás gyógyszerek adagolásával nem összefüggő gyógyszerindukált agranulocitózis diagnosztizálásában. A betegek közel 2/3-a kettőnél több gyógyszert szed, ezért mindig nehéz egyértelműen meghatározni, hogy melyik vezetett az agranulocitózishoz.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

A nem kemoterápiás gyógyszer által kiváltott agranulocitózis kritériumai

• Neutrofilszám <0,5x109 ^/ l lázzal vagy anélkül, fertőzés klinikai tüneteivel és/vagy szeptikus sokkkal.
• Agranulocitózis kialakulása a kezelés alatt vagy a gyógyszer első adagját követő 7 napon belül, és a granulocitopoézis teljes helyreállása (>1,5x10 ⁹ /l neutrofil a vérben) legkésőbb egy hónappal a gyógyszer leállítása után.
• Kizárási kritériumok: veleszületett vagy immun leukopénia a kórtörténetben, nemrégiben lezajlott fertőző betegség (különösen vírusfertőzés), nemrégiben lezajlott kemoterápia vagy sugárterápia, immunterápia, vérképzőszervi betegségek.
• Gyógyszer okozta, nem citotoxikus agranulocitózis esetén a vérlemezkeszám, a vörösvérsejtszám és a hemoglobinszint általában normális. A csontvelővizsgálat kizárhatja az agranulocitózis egyéb lehetséges okait.
• Gyógyszerindukált agranulocitózis esetén a csontvelőben általában normális vagy mérsékelten csökkent a teljes sejtszám, és nincsenek myeloid progenitor sejtek.
• Bizonyos esetekben az érett mieloid sejtek hiánya figyelhető meg, miközben az éretlen formák (a mielocita stádiumig) megmaradnak - az úgynevezett "mieloid blokk", ami a gyógyszer/antitest érett sejteken való szelektív kölcsönhatásának következménye lehet, vagy a gyógyulás kezdeti szakaszát képviselheti.
• A mieloid prekurzorok hiánya azt jelenti, hogy legalább 14 napnak kell eltelnie, mielőtt a perifériás vérben lévő leukociták helyreállnak.
• Ezzel szemben myeloid blokád esetén a fehérvérsejtszám helyreállása 2-7 napon belül várható.

Az agranulocitózisban szenvedő betegeknél jelentkező láz a fertőző ágens diagnosztikai keresésének indikációja. A mikrobiológiai diagnosztika határozza meg a megfelelő antibakteriális terápiás rend kiválasztását. Az agranulocitózisban szenvedő betegek fertőzése gyakran polietiológiai eredetű, ezért egyetlen kórokozó kimutatása nem szabad, hogy megállítsa a diagnosztikai keresést. A hagyományos mikrobiológiai vizsgálatok mellett az agranulocitózisban szenvedő beteg vizsgálata a következőket foglalja magában:

• gombantigének (mannánok, galaktomannánok) kimutatása vérben, BAL-ban, CSF-ben,
• herpes simplex vírus, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, valamint a vérszérumban lévő antitestek kimutatása vérsejtekben, mosófolyadékban és cerebrospinális folyadékban.

A szepszis diagnózisa ebben a betegcsoportban gyakran valószínűségi. A szepszis megbízható diagnózisa a következő jeleken alapul:

• a fertőzés klinikai tünetei vagy a kórokozó izolálása,
• SSVR,
• A szisztémás gyulladás laboratóriumi markereinek azonosítása.

Az agranulocitózisban szenvedő betegek 44%-ánál azonban kialakul láz igazolt fertőzésforrás nélkül, és a neutropéniás lázas betegeknek csak 25%-ánál van mikrobiológiailag igazolt fertőzés. Az egyik SIRS-kritérium, a neutropenia, mindig jelen van ezeknél a betegeknél. Az agranulocitózisban szenvedő betegnél a láz kialakulását, még fertőzésforrás hiányában is, a szepszis lehetséges megnyilvánulásának kell tekinteni. A gyulladásos reakció laboratóriumi markere, mint például a vér prokalcitoninja, felhasználható a szepszis diagnosztizálására agranulocitózisban szenvedő betegeknél. A gombás vagy vírusfertőzések hozzáadása azonban, amelyek a súlyos szepszis klinikai képével együtt jelentkeznek, a vér prokalcitoninszintjének normális vagy enyhén emelkedett szintjével járhat.

Az agranulocitózisban szenvedő betegek leggyakoribb fertőző szövődménye a tüdőgyulladás. Az agranulocitózisban szenvedő betegek fertőző tüdőelváltozásainak diagnózisának ki kell terjednie a legvalószínűbb kórokozókra is.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Leukopénia szűrés

A vérben lévő leukociták számának meghatározása, leukocitaképlet, a vérben lévő granulociták abszolút száma.

Leukopénia kezelése

A beteget külön kórteremben (izolációs helyiségben) helyezik el. A beteggel való kommunikáció során a személyzetnek gondosan be kell tartania az aszeptikus és antiszeptikus intézkedéseket (arcmaszk viselése, kézmosás antiszeptikumokkal stb.).

A leukopénia és agranulocitózis eseteinek többségében nincs szükség specifikus kezelésre. A fő megelőző és terápiás intézkedések a fertőzés megelőzésére, a már kialakult fertőző szövődmények kezelésére és a leukopéniához vezető alapbetegség kezelésére korlátozódnak. A leukopénia kezelésére végzett teljes vér vagy vörösvérsejt-tömeg transzfúziója, leukocita-szuszpenzió, valamint glükokortikoid hormonok adagolása hibásnak tekinthető. Ez utóbbi csak a leukopénia kialakulásához vezető alapbetegség, például a szisztémás lupus erythematosus, a reumatoid artritisz, az akut leukémia egyes formái, az autoimmun leukopénia stb. kezelésének részeként alkalmazható. Nem szabad elfelejteni, hogy a glükokortikoidok agranulocitózis jelenlétében történő alkalmazása drámaian növeli a fertőző szövődmények kockázatát. Az alapbetegségtől függően (például aplasztikus anémia, Felty-szindróma, autoimmun agranulocitózis) a leukopénia kezelésére splenektómia és immunszuppresszív terápia (ciklosporin, ciklofoszfamid, azatioprin, metotrexát stb.) alkalmazható.

Folsavhiány esetén B12-vitamin, B12-vitamin, folsav legfeljebb 1 mg/nap dózisban, leukovorin napi 15 mg dózisban javallt. Gyógyszer okozta, nem kemoterápiás agranulocitózis esetén szükséges a kiváltó gyógyszer adásának abbahagyása.

A fertőző szövődmények kezelésének jellemzői

A neutropénia okozta szövődmények leküzdésének fő módszere a fertőzés megelőzésére és kezelésére irányuló intézkedések végrehajtása. Fertőző szövődmények esetén az agranulocitózisban szenvedő betegeket elkülönített osztályokon kell elhelyezni. A legtöbb esetben a fertőzés forrása, elsősorban bakteriális és gombás etiológiájú, a gyomor-bél traktus, ezért agranulocitózis kialakulásakor a beleket fertőtlenítik. Erre a célra Gram-negatív flórára érzékeny antibakteriális szereket (ciprofloxacin), trimetoprim/szulfametoxazolt használnak. Ez utóbbi a pneumocystis fertőzés ellen is hatásos.

Bakteriális fertőzés hiányában profilaktikus célból nem írnak fel antibiotikumot. A fertőzés jeleinek megjelenésekor azonnal megkezdik az empirikus antibakteriális terápiát, amelyet aztán a klinikailag azonosított fertőzési forrás és/vagy a mikrobiológiailag igazolt kórokozók figyelembevételével módosíthatnak. Az antibiotikumok késleltetett adása agranulocitózis hátterében, különösen Gram-negatív fertőzések esetén, jelentősen növeli a szepszis és a szeptikus sokk okozta halálozást.

A szepszis és a szeptikus sokk kezelése az elfogadott szabályok szerint történik. Szeptikus sokk esetén, még a vérlemezke-koncentrátum transzfúziója utáni thrombocytopenia jelenlétében is, invazív monitorozás elvégzéséhez a radiális vagy femorális artériát katéterezzük, és a centrális vénát kötelező. Ezeknél a betegeknél az invazív monitorozás elvégzéséhez, a leukopénia ellenére, a pulmonális artéria katéterezése Swan-Ganz katéterrel, transzpulmonális termodilúció speciális artériás katéterrel alkalmazható.

A szeptikus sokkban elhunyt betegek 16%-ánál agranulocitózis esetén masszív mellékvesevérzést észleltek; a kemoterápiás kúrákban glükokortikoid hormonokat kapó betegek túlnyomó többségénél relatív mellékvese-elégtelenség alakult ki szeptikus sokk esetén. Következésképpen patogenetikailag indokolt a kis dózisú (napi 250-300 mg) hidrokortizon bevonása a szeptikus sokk terápiájába.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

A légzésterápia jellemzői

A leukopéniás betegek akut veseelégtelenségében (ARF) szenvedő betegeinek légzésterápiájának sikere elsősorban a nem invazív lélegeztetés alkalmazásával függ össze. Ez lehetővé teszi a tracheális intubáció elkerülését azoknál a betegeknél, akiknél az agranulocitózist ARF kialakulása szövődményezi.

A légcső intubálásakor és a beteg gépi lélegeztetésre való áthelyezésekor ajánlott korai (az első 3-4 napban) tracheostómiát végezni, ami különösen fontos, ha a betegnél egyidejűleg thrombocytopenia miatt vérzéses szindróma is fennáll.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

A táplálkozási támogatás jellemzői

A leukopénia nem ellenjavallata az enterális táplálásnak. Az agranulocitózisban szenvedő betegeknek kímélő diétát írnak fel konzervek és túlzott rostbevitel nélkül. A leukopénia nélküli betegekhez hasonlóan az enterális táplálás megakadályozza a mikroflóra áttelepülését a bélből, a diszbakteriózis kialakulását, növeli a nyálkahártya védő tulajdonságait, csökkentve a másodlagos fertőző szövődmények kockázatát. A betegek teljes parenterális táplálásra való átállításának általánosan elfogadott javallatai mellett az agranulocitózisban szenvedő betegeknél súlyos mukozitisz, nekrotikus enteropátia és clostridialis enterokolitisz esetén is felírják.

Az enterális tápláláshoz való hozzáférés kérdése fontos. Súlyos mukozitisz és oesophagitis esetén, amelyek gyakran előfordulnak agranulocitózisban szenvedő betegeknél, az enterális táplálás nazogasztrikus szondán keresztül, egyidejű gasztroparézis esetén, amely kemoterápiás kúrák után, különösen vinkrisztin, metotrexát alkalmazása esetén és szepszisben jelentkezik, nazointestinális szondán keresztül adható be. Hosszan tartó mukozitisz és oesophagitis esetén az enterális táplálás választott módja a gastrostomia. Bizonyos esetekben, kemoterápiás kúrák után (különösen metotrexát esetén), a mukozitisz, a nyálfolyás és a csökkent köhögési reflex olyan súlyos, hogy a légzési elégtelenség jelei nélkül is tracheostomiát végeznek a légutak elválasztása és az aspiráció megelőzése érdekében. Kolóniastimuláló faktorok alkalmazása.

A leukopénia időtartama és mélysége csökkenthető cerebrospinális folyadék (CSF), különösen G-CSF alkalmazásával. A CSF alkalmazásának hatékonysága és javallatai az agranulocitózis okától és a beteg állapotától függően változnak.

Az onkológiában a leukopénia megelőzésére és lázas leukopénia esetén a cerebrospinális folyadék (CSF) alkalmazásának indikációi a beteg állapotától, életkorától, a kemoterápia intenzitásától, a nozológiától és az alapbetegség stádiumától függenek.

Gyógyszerindukált agranulocitózis esetén a cerebrospinális folyadék (CSF) alkalmazása átlagosan 3-4 nappal lerövidítheti a gyógyszerindukált agranulocitózis időtartamát. A G-CSF-et vagy granulocita-makrofág CSF-et (GM-CSF, filgrasztim, molgramosztim) napi 5 mcg/kg dózisban írják fel, amíg a granulociták (leukociták) szintje 1,5-2x109/l fölé nem emelkedik. A G-CSF rutinszerű alkalmazása azonban nem ajánlott gyógyszerindukált agranulocitózisban, mivel a gyógyszer hatékonyságát megerősítő adatok mellett a gyógyszerindukált agranulocitózisban való alkalmazásának nem kielégítő eredményei is vannak. Granulocita-koncentrátum transzfúziók alkalmazása.

Az agranulocitózis során fellépő fertőző szövődmények súlyossága csökkenthető granulocita-koncentrátum transzfúziójával. A granulocita-koncentrátumot, ellentétben a leukocita-koncentrátummal és a leukocita-szuszpenzióval, a donorok speciális előkészítése után nyerik. A donorok glükokortikoid hormonokat (általában 8 mg dexametazont) és 5-10 μg/kg G-CSF-et kapnak szubkután 12 órával a granulocitagyűjtés előtt, majd granulocita-aferézist végeznek speciális automata vérfrakcionálókon. Ez a kezelési mód lehetővé teszi akár (70-80)x109 ^sejt gyűjtését egy donortól. Oroszországban nincsenek olyan jogszabályi normák, amelyek lehetővé tennék hormonális gyógyszerek és CSF beadását a donoroknak. Az agranulocitózisban szenvedő betegek szepszisének kezelésében a granulocita-transzfúziók hatékonyságára vonatkozó adatok ellentmondásosak. Ezenkívül ennek a kezelési módszernek számos mellékhatása van (vírusfertőzés átvitelének kockázata, alloimmunizáció, tüdőszövődmények). Így a granulocita-koncentrátumok transzfúziója még nem javasolható rutinszerű alkalmazásra az agranulocitózisban szenvedő betegek szepszisének kezelésében.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Hogyan előzhető meg a leukopénia?

A kemoterápia által kiváltott leukopénia megelőzését általában nem végzik. Vese- és/vagy májműködési zavar esetén a kemoterápiás gyógyszerek adagját csökkenteni kell, mivel a gyógyszer felhalmozódása lehetséges, ami elhúzódó, néha visszafordíthatatlan agranulocitózishoz vezethet. Bizonyos onkológiai és onkohematológiai betegcsoportoknál a kemoterápia során granulocita-kolónia stimuláló faktor (G-CSF) profilaktikus adagolását végzik a leukopénia megelőzése és/vagy időtartamának lerövidítése érdekében.

A nem kemoterápiás gyógyszerek okozta agranulocitózis megelőzése érdekében figyelembe kell venni az anamnézis adatait, a leukopénia kialakulásának jeleit a gyógyszerek felírásakor.

Leukopénia prognózisa

Az onkológiai betegségek kezelése során fellépő leukopénia szövődményeiből eredő halálozási arány 4 és 30% között mozog. A gyógyszeres kezeléssel kiváltott, nem kemoterápiás agranulocitózis okozta halálozási arány az elmúlt évtizedekben 10-22%-ról (1990-es évek) jelenleg 5-10%-ra csökkent. Ez a csökkenés a jobb betegellátásnak, a fertőzéses szövődmények megfelelő antibakteriális terápiájának, és egyes esetekben a cerebrospinális folyadék (CSF) alkalmazásának köszönhető. Magasabb halálozási arány figyelhető meg gyógyszeres kezeléssel kiváltott agranulocitózis esetén időseknél, valamint azoknál a betegeknél, akiknél veseelégtelenség hátterében alakult ki, vagy akiknél bakterémia, szeptikus sokk szövődménye volt.

Betegtájékoztató

Leukopénia vagy agranulocitózis kimutatásakor az orvosnak tájékoztatnia kell a beteget, hogy kerülje a nem kellően átsütött húst, a nyers vizet, fogyasszon gyümölcsleveket, csak gyári csomagolású tejtermékeket és pasztőrözött termékeket. Tilos mosatlan nyers gyümölcsöket és zöldségeket fogyasztani. Nyilvános helyeken a betegnek arcmaszkot kell viselnie, és kerülnie kell a légúti betegségekben szenvedőkkel való érintkezést. Magas testhőmérséklet esetén azonnal forduljon orvoshoz, és általában sürgősségi kórházi ellátást igényeljen.