A máj komputertomográfiája

A máj szegmentális szerkezete

Májbiopszia vagy sugárterápia tervezésekor pontosan tudni kell, hogy a kóros képződmény melyik szegmensben található. A portális véna fő ága mentén vízszintes irányban a máj kraniális és faroki részre oszlik. A kraniális részben a szegmensek határait a máj fő vénái alkotják. A máj jobb és bal lebenyének határa nem a falciform szalag mentén halad, hanem a középső májvéna és az epehólyag árka közötti sík mentén.

Bal lebeny	I. faroklebeny II. oldalsó szegmens, koponya rész III. oldalsó szegmens, faroki rész IV. kvadrát lebeny (a: kraniális, b: faroki)
Jobb oldali részvény	V elülső szegmens, faroki rész VI hátsó szegmens, faroki rész VII hátsó szegmens, koponya rész VIII. elülső szegmens, koponyarész

Ablakkiválasztás

A hagyományos (spirálmentes) CT-vizsgálat során a májat kontrasztanyag hozzáadása nélkül, egy speciális májablakban vizsgálják. Szélessége 120-140 HU. Ez a speciális, szűkített ablak segít tisztábban megkülönböztetni a kóros képződményeket a normál májparenchymától, mivel jobb képkontrasztot biztosít. Zsíros hepatózis hiányában az intrahepatikus ereket hipodenz struktúrákként definiáljuk. Zsíros hepatózis esetén, amikor a szövetek abszorpciós kapacitása csökken, a vénák izodenzek vagy akár hiperdenzek is lehetnek a kontrasztanyag nélküli májparenchymához képest. KB intravénás beadása után egy körülbelül 350 HU szélességű ablakot használnak, ami simítja a képkontrasztot.

Kontrasztanyag-bólus áthaladása

A spirális szkennelést a kontrasztanyag bólusának beadásának három fázisában végzik. Megkülönböztetnek egy korai artériás fázist, egy portális vénás fázist és egy késői vénás fázist. Ha nem végeztek előzetes szkennelést, az utolsó fázisban készült szkennelés kontrasztanyag nélküliként használható más fázisokkal való összehasonlításhoz. A hipervaszkularizált patológiás képződmények sokkal jobban megkülönböztethetők a korai artériás fázisban, mint a késői vénás fázisban. A késői vénás fázist az artériák, a portális vénák és a májvénák gyakorlatilag azonos sűrűsége jellemzi (egyensúlyi állapot).

CT portográfia

A kóros májképződmények (pl. áttétek) terjedésének valódi mértékét sokkal jobban meg lehet határozni a vena portae fázisában végzett szkenneléssel, miután kontrasztanyagot szelektíven beadtak a felső mesenterialis vagy a lépartériába. Ez annak köszönhető, hogy a legtöbb áttét és daganat vérellátása a májartériából történik. A kontrasztanyag által fokozott, hiperdenz, változatlan májparenchyma hátterében a kóros képződmények hipodenzvé válnak. Ugyanazon beteg korai artériás fázisában készült metszetével összehasonlítva egyértelmű, hogy kontrasztportográfia nélkül az áttétek terjedését jelentősen alábecsülik.

Májciszták

A májciszták savós folyadékot tartalmaznak, a környező szövetektől egyértelműen elkülönülnek egy vékony fal által, egyenletes szerkezetűek és vízhez közeli sűrűségűek. Ha a ciszta kicsi, akkor a magántérfogat hatása miatt nincsenek egyértelmű határai a környező májszövettel. Kétes esetekben meg kell mérni a cisztán belüli sűrűséget. Fontos, hogy a vizsgált területet pontosan a ciszta közepén, a falaitól távol helyezzük el. Kis cisztáknál az átlagos sűrűségérték meglehetősen magas lehet. Ez annak köszönhető, hogy a környező májszövet belép a mért területre. Figyeljük meg a ciszta kontrasztanyag intravénás beadása utáni halmozódásának hiányát.

Az echinococcus ciszták (Echinococcus granulosus) jellegzetes többüregű megjelenésűek, gyakran sugárirányban széttartó szeptumokkal. Amikor azonban a parazita elpusztul, néha nehéz megkülönböztetni az összeesett parazita cisztát más intrahepatikus elváltozásoktól. A máj jobb lebenye leggyakrabban érintett, bár néha a bal lebeny vagy a lép is érintett lehet. Kontrasztanyag nélküli metszetekben a cisztás folyadék sűrűsége általában 10-40 HU. Kontrasztanyag intravénás beadása után a külső tok növekedése állapítható meg. A ciszta falainak részleges vagy teljes meszesedése gyakori. A differenciáldiagnózis magában foglalja a fertőző E.alveolaris-t (nem látható) és a hepatocelluláris karcinómát, amelyet nehéz megkülönböztetni más kóros májelváltozásoktól.

Májáttétek

Ha a májban több gócos elváltozás látható, áttétekre kell gondolni. Leggyakrabban a vastagbél, a gyomor, a tüdő, az emlőmirigy, a vesék és a méh daganatai a források. A morfológiától és az érhálózattól függően többféle májáttétet különböztetünk meg. A folyamat dinamikájának felmérésére kontrasztanyaggal végzett spirális komputertomográfiát végeznek mind a korai artériás, mind a mindkét vénás fázisban. Ebben az esetben még a legkisebb áttétek is jól láthatóvá válnak, és nem téveszthetők össze a májvénákkal.

A vénás fázisban a hipo- és hipervaszkularizált áttétek hipodenzek (sötétek), mivel a kontrasztanyag gyorsan kimosódik belőlük. Ha a spirális szkennelés nem lehetséges, a kontrasztanyag nélküli és a kontrasztanyaggal kontrasztosított metszetek összehasonlítása segít. A natív képek értékeléséhez mindig szükséges a májparenchyma kontrasztjának növelése egy speciális, szűkített ablak behelyezésével. Ez lehetővé teszi még a kis áttétek vizualizálását is. A kis májáttétek, a cisztákkal ellentétben, elmosódott körvonallal és nagy sűrűségűek (kontrasztanyag-halmozódásúak). Az átlagos sűrűségi szint 55 és 71 HU.

Kétes esetekben és a kezelés dinamikájának felmérésére hasznos a CT-képek összehasonlítása az ultrahangadatokkal. A CT-hez hasonlóan az áttétek ultrahangjelei is eltérőek, és nem korlátozódnak a tipikus hipoekogén peremre. Az ultrahangdiagnosztika nehézkes lehet, különösen akkor, ha az áttétekben akusztikus árnyékolással járó meszesedés jelenik meg. Ez azonban meglehetősen ritka, kivéve a lassan növekvő nyálkahártya-rák áttéteit (pl. bél-epehólyag), amelyek szinte teljesen meszesedhetnek.

Szilárd májelváltozások

A hemangióma a máj leggyakoribb jóindulatú daganata. Natív képeken a kis hemangiómákat egyértelműen elhatárolt, homogén, alacsony sűrűségű zónákként definiálják. Kontrasztanyag intravénás beadása után a kontrasztanyag-halmozás jellemzően először a képződmény perifériáján jelentkezik, majd fokozatosan terjed a középpont felé, ami az optikai diafragma záródására hasonlít. Dinamikus CT-vizsgálat során, egy kontrasztanyag-bolus beadása után a halmozás centripetálisan halad. Ebben az esetben egy kontrasztanyag-bolust adnak be, és a vizsgálatot néhány másodpercenként, ugyanazon a szinten végzik CT-képsorozattal. A kontrasztanyag hemangiómában történő felhalmozódása homogén halmozást eredményez a késői vénás fázisban. Nagy hemangiómák esetén ez több percig is eltarthat, vagy a halmozás inhomogén lesz.

A májadenómát leggyakrabban 20-60 éves nőknél észlelik, akik hosszú ideje szednek orális fogamzásgátlókat. Hepatocitákból nőnek, és lehetnek egyszeresek vagy többszörösek. Az adenomák általában hipodenzek, néha hipervaszkularizáltak, és alacsony sűrűségű infarktusos vagy centrális nekrózisos területek és/vagy spontán vérzést tükröző fokozott sűrűségű területek kísérhetik őket. Sebészeti eltávolítás javasolt a jelentős vérzés és a rosszindulatú degeneráció kockázata miatt. Ezzel szemben a fokális noduláris hiperplázia nem hajlamos a rosszindulatú elváltozásra, és epevezetékeket tartalmaz. A natív képeken a fokális noduláris hiperplázia területei hipodenz, néha izodenz, de egyértelműen elhatárolható képződményként jelennek meg. Kontrasztanyag intravénás beadása után a noduláris hiperplázia területén gyakran megjelenik egy szabálytalan alakú, alacsony sűrűségű centrális vérellátási zóna. Ez a jel azonban csak az esetek 50%-ában észlelhető.

A hepatocelluláris karcinóma gyakori a régóta fennálló májcirrózisban szenvedő betegeknél, különösen a 40 év feletti férfiaknál. Az esetek egyharmadában egyetlen daganatot észlelnek, míg a többi esetben multifokális elváltozások találhatók. A betegek egyharmadánál előfordul a vena portae ágainak trombózisa is, amelyet a daganat ér lumenébe történő növekedése okoz. A hepatocelluláris karcinóma CT-felvételeken való manifesztációja nagyon változatos. A natív képeken a daganat általában hipodenz vagy izodenz. Kontrasztanyag bevezetése után a kontrasztanyag-halmozás lehet diffúz vagy gyűrű alakú, központi nekrózis zónával. Ha a hepatocelluláris karcinóma májcirrózis hátterében alakul ki, nagyon nehéz lehet meghatározni a daganat határait.

A differenciáldiagnózis során a másodlagos limfómát mindig figyelembe kell venni, mivel képes beszűrődni a máj parenchymába és diffúz hepatomegaliát okozni. Természetesen nem szabad feltételezni, hogy minden hepatomegalia limfóma következménye. A non-Hodgkin limfómák a hepatocelluláris karcinómához hasonlítanak, mivel hasonlóságokat mutatnak az érhálózatban és a noduláris növekedésben.

Diffúz májelváltozások

Zsíros hepatózis esetén a nem kontrasztos májparenchyma sűrűsége (normálisan körülbelül 65 HU) annyira csökkenhet, hogy izodenz vagy akár hipodenz lesz az erekhez képest. Hemokromatózis esetén a vas felhalmozódása a sűrűség 90 HU fölé, sőt akár 140 HU-ig történő növekedéséhez vezet. Ebben az esetben a májparenchyma és az erek közötti természetes kontraszt jelentősen megnő. A krónikus májkárosodás következtében kialakuló cirrózis a szerv diffúz göbös szerkezetének megjelenéséhez és egyenetlen, göröngyös szélekhez vezet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]