Makrogenitás

A makrogénia az egyik legsúlyosabb arcdeformáció, az összes harapási rendellenesség 1,5–4,28%-át teszi ki.

[ 1 ]

A makrogénia tünetei

A fogívek sagittális, vertikális és transzverzális eltérésének kifejeződési mértékétől függően, az alsó állkapocs (progenia) túlzott szimmetrikus kétoldalú fejlődésével, V. A. Bogatsky megkülönbözteti a deformáció három fokát:

• I. fok: a harapás nem vagy csak kis mértékben – legfeljebb 2 mm-ig – ferde; az állkapocs szöge 135°-ra fordul (a normális 127° helyett); a felső és alsó állkapocs hatodik fogsora közötti sagittális viszony legfeljebb 5 mm-rel zavart, csak egyes fogak helyezkednek el rendellenesen; az arc alsó harmadának kiemelkedése és az áll megnagyobbodása kifelé észrevehető.
• II. fok: a metszőfogak közötti sagittális rés legfeljebb 1 cm; az antagonista szemfogak és az antagonista hatodik fogak közötti kapcsolat sagittális zavara eléri az 1 cm-t; az állkapocs szöge akár 138°-ig is elfordulhat; az egyes fogak vagy fogcsoportok rendellenesen helyezkednek el; egyes esetekben a felső állkapocs szűkülete, 1, 2 vagy 3 fokos nyílt vagy mély harapás figyelhető meg. A rágóhatékonyság csökkenése 68%-tól (nyílt harapással kombinált utódlás hiányában) 76%-ig (nyílt harapással kombinálva) terjed.
• III. fokozat: a frontális területen a sagittális rés több mint 1 cm; az első antagonista őrlőfogak közötti kapcsolat sagittális zavara eléri az 1,1-1,8 cm-t; az állkapocs szögei akár 145°-ig is elfordulnak; a fogak rendellenesen helyezkednek el; nyílt vagy mély (fordított) harapás figyelhető meg; a rágóhatékonyság csökkenése nyílt harapás esetén 72,5%, mély harapás esetén pedig 87,5%.

A progenia más osztályozásaival ellentétben V. A. Bogatsky osztályozása a fogívek sagittális, transzverzális és vertikális eltéréseit tükrözi, ami nagyon fontos figyelembe venni a műtét tervezésekor.

Az állkapcsok progenia típus szerinti kombinált deformációi esetén az orrsövény görbülete, krónikus nátha és az orrüreg légáramlásának átjárhatóságának romlása figyelhető meg.

A külső fülben bekövetkező változások főként a külső hallójárat deformációjából állnak (amelyet az alsó állkapocs fejének túlzott fejlődése okoz); a hallócső elzáródása (gyakori nátha és a garat orrának betegségei miatt); tapadó és krónikus gennyes középfülgyulladás, valamint a hangvezetés zavarai (10-15 dB-en belül) is megfigyelhetők.

IM Migovich (1998) spirometriás vizsgálatai kimutatták, hogy a nyílt harapású progeniában szenvedő betegek többségénél károsodott a tüdőventiláció, ami arra kötelezi a sebészt, hogy a műtét előtt alapos vizsgálatot és fertőtlenítést végezzen a betegek légzőrendszerében.

Egy speciális helyi vizsgálatnak gipsz arcmaszk elkészítésével, a beteg három vetületben történő fényképezésével, lenyomatvétellel (algelaszttal vagy stomalginnal) és két vagy három pár állkapocs- és fogmodell elkészítésével kell kezdődnie.

A modellek szükségesek a fogívek méretének és alakjának, azok kapcsolatának, valamint a felső állkapocs másodlagos deformációinak jellegének meghatározásához. A modelleket a közelgő műtét tervének kidolgozásához, valamint az állkapocs-töredékek osteotomia utáni legmerevebb rögzítésének módszeréhez használják. Az egyik modellpárt egy drót artikulátorban rögzítik, hogy a lefűrészelt állkapocs-töredékeket "manőverezzék" benne, szimulálva azok elhelyezkedését osteotomia után. Ehhez a modellből kifűrészelik a közelgő osteoektómiának megfelelő szakaszt.

A teleradiográfia lehetővé teszi az anomália jellegéről és az arccsontok legdeformáltabb területeinek lokalizációjáról a legteljesebb képet kapni, valamint meghatározni, hogy a csont melyik része (alsó, felső állkapocs) okozza a deformációt, és melyik töredéket kell eltávolítani vagy mozgatni a normális profil és a helyes harapás eléréséhez. Ezenkívül ez a radiográfiai módszer dokumentálja a lágy szövetek és az arccsontok profilviszonyát, ami a műtéti eredmény későbbi értékeléséhez is fontos.

Makrogénia kezelése

Az állkapocs prognathizmusának sebészeti kezelése összetett feladat, mivel nincsenek kellően egyértelmű standard kritériumok, amelyek alapján ki lehetne választani a kezelési módszert. Ezért csak a beteg átgondolt műtét előtti előkészítése biztosítja a műtét kellő hatását.

A sebészek véleménye némileg megoszlik az utódok műtéti beavatkozásának életkori indikációival kapcsolatban. Egyesek szerint a beavatkozás bármely életkorban elvégezhető; mások szerint a műtét csak 13 éves kortól lehetséges.

Úgy véljük, hogy ha az alsó állkapocs jelentős fejletlensége esetén a műtéti beavatkozást a lehető leghamarabb el kell végezni, akkor mérsékelten kifejezett progenia (I. fokozat) esetén a műtét 13-15 éves korra, azaz az arccsontok növekedésének befejeződéséig elhalasztható. Minél kevésbé kifejezett a progenia deformációjának mértéke, annál később végezhető el a műtét. II-III. fokozatú progenia esetén a műtétet a megadott életkor előtt kell elvégezni.

A mérsékelten kifejezett progenia (I. fokozat) általában nem jár a felső állkapocs jelentős deformációjával. Ezért ilyen esetekben nem kell sietni a korai műtéttel.

A progenia sebészeti kezelésének eredménye

A kezelés eredményének értékelésekor nemcsak az állkapcsok arányát kell figyelembe venni, hanem az arc alsó harmadának magasságát, az alsó állkapocs szögeinek alakját, valamint az arc állát és középső részeit is.

A kívánt arcarányok csak akkor érhetők el, ha a főműtét (az állkapocs testén és ágán) mellett a páciens további korrekciós műtéteken is átesik (kontúrplasztika, az alsó állkapocs testének reszekciója az áll vagy az állkapocs sarkainak területén stb.).

A progenia kiújulása az állkapocs-fragmensek közötti elégtelen teljes érintkezés, a rágóizmok vontatási irányának megváltozása vagy a makroglossia következtében alakulhat ki.

A rendelkezésre álló adatok szerint az állkapocs ágának csontfelszíneinek elégtelen alkalmazkodása nyílt harapáshoz vezethet, és korai kiújulás oka lehet - közvetlenül az intermaxilláris rögzítés eltávolítása után.

A fiatal csontkallusz törékenysége miatt a rágóizmok húzása a csonttöredékek elmozdulását okozza. Ez gyakrabban figyelhető meg az ágon „vakon” és vízszintes irányú műtétek után; különösen a Kosteeka-műtét után a felső töredék előre és felfelé mozdulhat el (a halántékizom hatására), és elveszítheti a kapcsolatot az alsó töredékkel.

Mivel a makroglossia hozzájárul az ismétlődő prognathia, nyílt harapás vagy pszeudoarthrosis előfordulásához az állkapocs testének oszteotómiájának helyén, egyes szerzők a nyelv csökkentését javasolják (annak egy részét az állkapocs testének oszteotómiájának végrehajtásával egyidejűleg reszekció).

A műtét kozmetikai szempontból elégtelen hatékonysága annak köszönhető, hogy utána az arcon felesleges szövet keletkezik, amely az alsó állkapocs összehúzódása következtében „harmonikaként” gyűlik össze. Ez különösen hangsúlyos az elhízott idős betegeknél.

Az arcideg egyik ágának sérülése előfordulhat, ha a sebész a Kerger-tű behelyezése előtt nem szúrja át a bőrt és az alatta lévő szöveteket szikével, és nem helyez egy keskeny fémeszközt (spatulat) a keletkezett sebcsatornába az arcideg ágának védelme érdekében. Sajnos ez a szövődmény gyakran visszafordíthatatlan, a felhasznált fizioterápia és gyógyszeres kezelés ellenére. Az arcizmok egy adott csoportjának tartós bénulása esetén megfelelő korrekciós műtétet kell végezni.

Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében célszerű intraorális hozzáférésen keresztül műtéteket végezni, különösen az állkapocs proximális részein végzett beavatkozások esetén.

Extraorális hozzáférésen keresztül végzett műtétek során nem szabad elfelejteni, hogy a progenia mandibularis szöge mindig valamivel magasabb a normálisnál, ezért a szubmandibuláris régióban a bőrmetszést is valamivel alacsonyabban kell elhelyezni, mint normál flegmonnyílás vagy más műtétek esetén. A fültőmirigy nyálmirigyének károsodása, majd ezt követően nyálsipoly kialakulása az egyik vagy mindkét oldalon a Kosteeka-műtét után az irodalom szerint a betegek körülbelül 18%-ánál fordul elő. A sipolyok azonban minden esetben maguktól eltűnnek.