Mediastinotómia

A mellkassebészet egyik beavatkozása a mediasztinotómia (latin mediastinum – mediastinum ₊ görög tome – metszet), amely a mellkasüreg központi részeiben található anatómiai struktúrákhoz való közvetlen hozzáférés megnyitásából áll.

Az eljárás indikációi

A közvetlen hozzáférés egy bemetszést (sebészeti vágást, szövetboncolást) foglal magában, a mediastinotomia pedig egy ilyen bemetszés létrehozása a mellkas felső részén, ami egy kis nyílást eredményez, amely a mediastinumba vezet.

Ennek a sebészeti beavatkozásnak a főbb indikációi diagnosztikához kapcsolódnak. Először is, a kóros képződményeket és a nyirokcsomókat vizualizálni kell egy, a mediastinális térbe helyezett endoszkóppal, vagy orvosi vizsgálattal tapintásos vizsgálattal. Az ilyen eljárást mediastinoszkópiának nevezik. [ 1 ]

Másodszor, ez a szövetek hisztológiai (morfológiai) vizsgálata - egy biopszia, amelyhez mintavétel (biopszia) szükséges. Csak a biopszia teszi lehetővé a mediastinális daganatok jellegének meghatározását, és a transthoracalis aspirációs módszerrel történő végrehajtása korántsem mindig sikeres. [ 2 ]

Így a mediastinotomia szükségessé válhat a diagnózis szövettani megerősítéséhez vagy a feltételezett betegségek és feltételezett kóros állapotok azonosításához, beleértve:

• tüdőrák – a stádium, a nyirokcsomókba történő áttétek mértékének és a daganat reszekálhatóságának tisztázásával (a nyirokcsomó-elváltozások általánosan elfogadott nómenklatúrájának – az MD-ATS stádiumbeosztási térképnek – megfelelően);
• a mediastinumban lokalizált limfómák (limfoblasztos, T-sejtes, Hodgkin-kór);
• bronchogén karcinóma;
• a mediastinális nyirokcsomók megnagyobbodása (ami rosszindulatú daganatra utalhat);
• pulmonális szarkoidózis;
• a mediastinum tisztázatlan etiológiájú kiszélesedése;
• gennyes mediastinitis;
• a csecsemőmirigy hiperpláziája és daganata;
• neurogén daganatok, amelyek a paravertebrális (közel-csigolya) árokban lokalizálódnak.

Ezenkívül a mediasztinotómiás megközelítést alkalmazzák az érintett nyirokcsomók reszekciójára, valamint a mediastinális tályogok és a retrogaratális tér fertőzéseinek kezelésére (a genny eltávolításával és drenázssal), amelyek gyakran átterjednek a mediastinumra – annak elülső és hátsó szakaszaira. [ 3 ]

A nyaki régióban végzett mediastinotomián keresztül eltávolítják a csecsemőmirigyet - transzcervikális thymectomia -, és elülső mediastinotomiát alkalmaznak a pacemaker elektródák behelyezésére.

Készítmény

Ez az eljárás tervszerűen történik, és az előkészítése általános klinikai vérvizsgálat és koagulogram elvégzéséből áll. A mediasztinotomiát általános érzéstelenítésben (intubáció) végzik, így a betegek elektrokardiográfián esnek át.

A mediastinum anatómiai struktúráinak elhelyezkedésének egyedi jellemzőinek tisztázása, az áttétek meghatározása (ha a betegnek rosszindulatú daganata van) és a diagnózisnak (megállapított vagy feltételezett) megfelelő optimális technika kiválasztása érdekében preoperatív mellkasi CT- vagy pozitronemissziós tomográfiát (PET) is végeznek. [ 4 ]

A beavatkozás előtti héttel nem ajánlott véralvadásgátlókat és nem szteroid gyulladáscsökkentőket szedni, és 6-10 órával előtte nem szabad enni.

Technika mediastinotómiák

Számos alapvető technika létezik a mediastinumhoz való közvetlen hozzáférés sebészeti megnyitására.

Elülső vagy parasternális mediasztintómia: Egy kis harántmetszést ejtenek a bal felső parasternális régióban, a második bordaközi tér felett, a bordaporc reszekciójával. Ez hozzáférést biztosít az extrapleurális térhez (aortopulmonális ablak) és az aortaív alatti elülső mediastinális területekhez. Alternatív megoldásként a jobb felső parasternális régióban elülső megközelítéssel is felmérhetőek a jobb oldali, az elülső mediastinális vagy a hiláris nyirokcsomók. [ 5 ]

Miután minden szükséges manipulációt elvégeztek, a bemetszést rétegenként varrják, és kötést helyeznek el.

A nyaki mediasztinotómia – Razumovsky-féle suprasternális nyaki mediasztinotómia vagy gallér, azaz coláris mediasztinotómia – a szegycsont feletti haránt preparálással történik – a sternocleidomastoideus izom mentén a légcső elülső felszínéig, a suprasternális (juguláris) árok szélével párhuzamosan. A nyak megfelelő fasciájának felületes fasciáját és felületes vitorláját boncolják, a sternohyoideus és a sternothyreoid izmokat széthúzzák, és a megfelelő fascia mély vitorláját rétegezik (ujjal vagy tompa eszközzel), a laza szövettel ellátott résszerű térbe belépve lefelé haladva – közvetlenül a mediastinum elülső részébe. [ 6 ]

A hátsó mediastinotomiát leggyakrabban a gerinc jobb oldalán - a paravertebrális izmok oldalán - végzik.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A mediasztinotómia ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében szerepel:

• a felszálló aorta aneurizmái vagy disszekciói;
• sugárterápia a mediastinális területen;
• a szegycsont boncolásával járó sebészeti műtétek (sternotomia).

A relatív ellenjavallatok közé tartozik a vena cava superior szindróma; a pajzsmirigy jelentős megnagyobbodása (goiter); a mediastinitis kórtörténete; korábbi mediastinoszkópia és tracheostomia. [ 7 ]

Komplikációk az eljárás után

A mediasztinotomiát szövődményezheti vérzés, nyelési nehézség, valamint fertőzés és gyulladás – a szövetek bőrpírjával és duzzanatával. A fertőzést láz és gyulladásos infiltrátum kialakulása kísérheti, amely megnagyobbodva összenyomhatja az aortát vagy a tüdőartériát.

A beavatkozás során a visszatérő gégeidegek károsodása lehetséges, ami rekedtségként jelentkezik (ami idővel elmúlik). [ 8 ]

A szövődmények kockázatát növeli az elhízás, a cukorbetegség, a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás.

A mediasztinotómia és a mediasztinoszkópia után a következő lehetséges következményekkel kell számolni:

• pneumothorax (ha a mellhártya sérült és a levegő bejut a pleura üregébe);
• chylothorax (nyirokfolyadék szivárgása a mellkasba a mellkasi vezeték és a mellhártya károsodása miatt);
• a mellkasi szervek károsodása - a légcső vagy a nyelőcső perforációja;
• légszomj és a rekeszizom bénulása (a nyaki plexus rekeszizom idegének irritációja vagy károsodása esetén).

Az eljárás után gondoskodni

A mediastinotomia céljától és a diagnózistól függően az eljárás időtartama 30 perctől két óráig terjed.

A beavatkozás befejezése után – ha nincsenek szövődmények – a betegek 24-48 órán át egészségügyi intézményben maradnak. A beavatkozás utáni ellátás magában foglalja a légzés, a pulzus és a szívfrekvencia hardveres monitorozását, valamint a testhőmérséklet szabályozását. Súlyos fájdalom esetén fájdalomcsillapítókat vagy NSAID-okat alkalmaznak. [ 9 ]

Otthon, az orvos utasításai szerint, be kell tartani az antiszepszis szabályait, és a kötést tisztán kell tartani. Amíg a bemetszés helyén a varrat be nem gyógyul, a forró fürdő bevétele, a fokozott fizikai aktivitás és bármilyen sporttevékenység ellenjavallt. [ 10 ]

Vélemények

A biopsziával végzett mediasztinotomia fontos információkkal szolgálhat a tüdő- és mellkasi betegségekről, amelyeket más módszerekkel nem lehet megszerezni. Az onkológusok véleménye megerősíti a rosszindulatú tüdődaganat regionális nyirokcsomó-áttétének szövettani megerősítésének fontosságát a mediasztinotomia és mediasztinoszkópia során a legmegfelelőbb kezelési stratégia kiválasztásához.