Tüdőszarkoidózis

A szarkoidózis (Besnier-Beck-Schaumann-kór) egy szisztémás betegség, amelyet produktív gyulladás kialakulása jellemez, epithelioid sejtgranulómák képződésével nekrózis nélkül, ami felszívódást vagy fibrózist eredményez.

A szarkoidózist nem kapszulázó granulómák kialakulása jellemzi egy vagy több szervben vagy szövetben; az etiológia ismeretlen. A tüdő és a nyirokrendszer leggyakrabban érintett, de a szarkoidózis bármely szervet érinthet. A pulmonális szarkoidózis tünetei a hiánytól (korlátozott betegség) a terhelésre jelentkező nehézlégzésig és ritkán légzési vagy más szerv elégtelenségig (disszeminált betegség) terjedhetnek. A diagnózist általában akkor gyanítják először, ha a tüdő is érintett, és mellkasröntgen, biopszia, valamint a granulomatózus gyulladás egyéb okainak kizárása igazolja. A glükokortikoidok az első vonalbeli kezelés. A prognózis nagyon jó a korlátozott betegség esetén, de rossz a kiterjedtebb betegség esetén.

A szarkoidózis elsősorban a 20 és 40 év közötti embereket érinti, de alkalmanként gyermekeknél és idősebb felnőtteknél is előfordul. Világszerte a legmagasabb az előfordulás az afroamerikaiak és az észak-európaiak, különösen a skandinávok körében. A szarkoidózis globális prevalenciája átlagosan 20 fő 100 000 lakosra vetítve (a különböző országokban 10 és 40 között mozog az arány). A betegség manifesztációi faji és etnikai háttér szerint nagymértékben változnak, az afroamerikaiaknál és a puerto ricóiaknál nagyobb valószínűséggel fordulnak elő extrathoracalis manifesztációk. Ismeretlen okokból a pulmonalis szarkoidózis valamivel gyakoribb a nőknél.

Az előfordulás télen és kora tavasszal nő.

A pulmonális szarkoidózis egy szisztémás betegség, amely a mellkasi nyirokcsomókat, a tüdőt, a hörgőket, a serózus membránokat, a májat, a lépet, a bőrt, a csontokat és más szerveket érinti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a tüdőszarkoidózist?

A szarkoidózist feltehetően a genetikailag fogékony egyéneknél valamilyen környezeti tényezőre adott gyulladásos válasz okozza. Felmerült már vírusos, bakteriális és mikobakteriális fertőzések, valamint szervetlen (pl. alumínium, cirkónium, talkum) vagy szerves (pl. fenyőpollen, agyag) anyagok szerepe a kiváltó okok között, de ezeket nem bizonyították. Az ismeretlen antigének sejtes immunválaszt váltanak ki, amelyet a T-sejtek és makrofágok felhalmozódása, citokinek és kemokinek felszabadulása, valamint granulómák képződése jellemez. Néha a családi kórelőzmény vagy bizonyos közösségekben fokozott előfordulás genetikai hajlamra, bizonyos expozíciókra vagy – kevésbé valószínű – személyről személyre történő átvitelre utal.

A gyulladásos folyamat nem kapszulázódó granulómák kialakulásához vezet, ami a szarkoidózis jellegzetes jellemzője. A granulómák mononukleáris sejtek és makrofágok halmazai, amelyek epithelioid és többmagvú óriássejtekké differenciálódtak, limfociták, plazmasejtek, hízósejtek, fibroblasztok és kollagén által körülvéve. A granulómák leggyakrabban a tüdőben és a nyirokcsomókban fordulnak elő, de számos más szervben is kialakulhatnak, beleértve a májat, a lépet, a szemet, az arcüregeket, a bőrt, a csontokat, az ízületeket, a vázizomzatot, a veséket, a reproduktív szerveket, a szívet, a nyálmirigyeket és az idegrendszert. A tüdőben lévő granulómák a nyirokutak mentén helyezkednek el, leggyakrabban a peribronchioláris, a szubpleurális és a perilobuláris területeken.

A pulmonális szarkoidózis tünetei

A pulmonális szarkoidózis tünetei az elváltozás helyétől és kiterjedésétől függenek, és idővel változnak, a spontán remissziótól a krónikus, tünetmentes betegségig. Ezért rendszeres vizsgálatokra van szükség a különböző szervekben jelentkező új tünetek észleléséhez.

A szarkoidózis szisztémás tünetei

Rendszer	A vereség gyakorisága	Hozzászólások
Pleuropulmonális (tüdő, mellhártya)	> 90%	Granulómák képződnek az alveoláris sövényekben, a hörgők és a hörgők falában, diffúz tüdőérintettséget okozva; a pulmonális artériák és vénák is érintettek Gyakran tünetmentes. Sok betegnél spontán elmúlik, de progresszív tüdőfunkciós zavart okozhat, ami aktivitáskorlátozáshoz, légzési elégtelenséghez és néhány betegnél halálhoz vezethet. Limfocitás exudatív effuziók kialakulásához vezet, általában kétoldaliak
Nyirok	90%	A hiláris vagy mediastinális érintettséget a legtöbb betegnél véletlenül fedezik fel mellkasröntgennel. Másoknál enyhe perifériás vagy nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodás alakul ki.
Emésztőrendszer Máj Lép Egyéb	40-75%	Általában tünetmentes; a májfunkciós tesztek mérsékelt emelkedésében, kontrasztanyagos CT-vizsgálaton csökkent gyógyszerfelhalmozódásban nyilvánul meg Ritkán klinikailag jelentős epeúti megbetegedést, cirrózist okoz A szarkoidózis és a granulomatózus hepatitisz közötti különbségtétel, ahol a szarkoidózis csak a májat érinti, nem egyértelmű. Általában tünetmentes, a has bal felső negyedében jelentkező fájdalommal, trombocitopéniával, váratlan röntgen- vagy CT-lelettel nyilvánul meg. Ritka gyomorgranulómákról, ritka bélrendszeri érintettségről szóló jelentések; a mesenterialis nyirokcsomó-megnagyobbodás hasi fájdalmat okozhat.
A látás szerve	25%	Leggyakrabban uveitis látáskárosodással, fényérzékenységgel és könnyezéssel. Vakságot okozhat, de leggyakrabban spontán elmúlik. Kötőhártya-gyulladás, iridociklitisz, chorioretinitisz, könnymirigy-gyulladás, könnymirigy-infiltráció, ami szemszárazsághoz, látóideg-gyulladáshoz, glaukómához és szürkehályoghoz vezet, szintén előfordulhat. A szemészeti érintettség gyakoribb az afroamerikaiaknál és a japánoknál A szemészeti patológia korai felismerése érdekében évente egyszer vagy kétszer ajánlott vizsgálatot végezni.
Mozgásszervi	50-80%	Tünetmentes betegség enzimszint-emelkedéssel/anélkül a legtöbb betegnél; alkalmanként néma vagy akut myopathia izomgyengeséggel A boka, a térd, a csukló és a könyök az ízületi gyulladás leggyakoribb területei; krónikus ízületi gyulladást okozhat Jaccoud-deformitással vagy daktilitiszszel. Löfgren-szindróma – a tünetek hármasa, beleértve az akut polyarthritist, az erythema nodosumot és a hiláris nyirokcsomó-megnagyobbodást. Változó jellemzőkkel rendelkezik; gyakoribb a skandináv és ír nőknél, gyakran reagál a NSAID-okra és gyakran magától gyógyul; alacsony kiújulási arány Osteolitikus vagy cisztás elváltozások; osteopenia
Bőrgyógyászati	25%	Erythema nodosum: vörös, kemény, érzékeny csomók a lábak elülső részén; gyakoribb a kaukázusi, puerto ricói és mexikóiaknál; általában 1-2 hónapon belül elmúlik; a környező ízületek gyakran ízületi gyulladással járnak (Lofgren-szindróma); jó prognosztikai jel lehet Nem specifikus bőrelváltozások; maculák, foltok és papulák, bőr alatti csomók, valamint hipopigmentáció és hiperpigmentáció is gyakoriak. Lupus pernio: kiemelkedő foltok az orrán, az arcon, az ajkakon és a füleken; gyakoribb az afroamerikaiaknál és a puerto ricóiaknál; gyakran tüdőfibrózissal társul; rossz prognosztikai jel
Neurológiai	<10%	Az agyidegek neuropátiája, különösen a 7. (arcidegbénulást okoz) és a 8. (halláskárosodást okoz). A perifériás neuropátia és a látóideg-neuropátia is gyakori. Bármelyik agyidegpár érintett lehet. Központi idegrendszeri érintettség, noduláris elváltozásokkal vagy diffúz meningeális gyulladással, jellemzően a kisagy és az agytörzs régiójában Hipotalamuszban termelődő diabetes insipidus, polifágia és elhízás, termoregulációs zavarok és libidóváltozások
Vese	10%	Tünetmentes hiperkalciuria leggyakoribb; intersticiális nephritis; krónikus veseelégtelenség, amelyet nephrolithiasis és nephrocalcinosis okoz, egyes betegeknél veseátültetést (dialízis vagy transzplantáció) igényel
Szívélyes	5%	A vezetési blokkok és az aritmiák a leggyakoribbak, és hirtelen halált okozhatnak; a restriktív kardiomiopátia (primer) vagy a pulmonális artériás hipertónia (másodlagos) miatti szívelégtelenség is lehetséges. A papilláris izmok átmeneti diszfunkciója és ritkán a szívburokgyulladás Gyakoribb a japánoknál, ahol a kardiomiopátia a szarkoidózis okozta halálozás leggyakoribb oka.
Reproduktív	Ritkán	Jelentések vannak a méhnyálkahártya, a petefészkek, a mellékhere és a herék károsodásáról. Nem befolyásolja a termékenységet. A betegség a terhesség alatt enyhülhet, és a szülés után kiújulhat.
Szájüreg	<5%	A fültőmirigyek tünetmentes duzzanata leggyakoribb; xerostomiával járó mumpsz is lehetséges; a keratoconjunctivitis sicca összetevője lehet. Hereford-szindróma (más néven uveoparotid láz): uveitis, a fültőmirigyek kétoldali duzzanata, arcidegbénulás és krónikus láz A szájüreg lupus pernio-ja eltorzíthatja a kemény szájpadlást, és hatással lehet az arcra, a nyelvre és az ínyre.
Orrmelléküregek	<10%	Az arcüregnyálkahártya akut és krónikus granulomatózus gyulladása olyan tüneteket produkál, amelyek megkülönböztethetetlenek az egyszerű allergiás és fertőző arcüreggyulladástól. A biopszia megerősíti a diagnózist. Gyakoribb lupus pernio-ban szenvedő betegeknél.
Endokrin	Ritkán	A hipotalamusz zóna és az agyalapi mirigy nyélének infiltrációja panhypopituitarizmust okozhat; pajzsmirigy-infiltrációt okozhat diszfunkció nélkül; másodlagos hypoparathyreosis hypercalcaemia miatt
Szellemi	10%	A depresszió gyakran kialakul. Kétséges, hogy ez a szarkoidózis első megnyilvánulása-e, gyakrabban a betegség elhúzódó lefolyására és a gyakori visszaesésekre adott reakció.
Hematológiai	<5-30%	Limfopénia; krónikus betegség okozta vérszegénység; csontvelő granulomatózus infiltrációja miatti vérszegénység, ami néha pancitopéniához vezet; lép-elzáródás, ami thrombocytopeniához vezet; leukopénia

A legtöbb eset valószínűleg tünetmentes, ezért diagnosztizálatlan marad. A tüdőérintettség a szarkoidózisban szenvedő felnőtt betegek több mint 90%-ánál fordul elő.

A pulmonális szarkoidózis stádiumai

Színpad	Meghatározás	Spontán remissziós arány
0	Normál mellkasröntgen	A remisszió gyakori; nincs összefüggés a prognózissal
1	A gyökerek, a paratracheális és a mediastinális nyirokcsomók kétoldali nyirokcsomó-megnagyobbodása parenchymás infiltrátumok nélkül	60-80%
2	Kétoldali hiláris/mediastinális nyirokcsomó-megnagyobbodás intersticiális infiltrátumokkal (általában felső tüdőmezők)	50-65%
3	Diffúz intersticiális infiltrátumok gyökéradenopátia nélkül	< 30%
4	Diffúz fibrózis, gyakran rostos összefolyó képződményekkel, a hörgők trakciós tágulatával, trakciós cisztákkal társulva	0%

A pulmonális szarkoidózis tünetei lehetnek a légszomj, köhögés, mellkasi kellemetlen érzés és zihálás. A fáradtság, a rossz közérzet, a gyengeség, az étvágytalanság, a fogyás és az alacsony fokú láz szintén gyakori; a szarkoidózis az ismeretlen eredetű láz gyakori oka. Gyakran az egyetlen jel a nyirokcsomó-gyulladás, ami megnagyobbodott, de nem érzékeny nyirokcsomókat jelent. A szisztémás manifesztációk a szarkoidózis különféle tüneteit okozzák, amelyek faji, nemi és életkori csoportonként változnak. A fekete bőrűeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő a szem, a máj, a csontvelő, a perifériás nyirokcsomók és a bőr érintettsége (de az erythema nodosum nem). A nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő erythema nodosum, valamint az idegrendszer vagy a szem érintettsége. A férfiaknál és az idősebb betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő hiperkalcémia. 4 év alatti gyermekeknél az ízületi gyulladás, a kiütés és az uveitis a leggyakoribb tünetek. Ebben a korcsoportban a szarkoidózist össze lehet téveszteni a juvenilis reumatoid artritiszrel.

A pulmonális szarkoidózis osztályozása

A pulmonalis szarkoidózis leggyakoribb és legkönnyebben hozzáférhető osztályozása K. Wurm osztályozása.

Sajnos K. Wurn osztályozása nem tükrözi a szarkoidózis minden klinikai aspektusát. Különösen a szarkoidózis pulmonális és extrapulmonális manifesztációinak kombinálódásának lehetőségére utaló jelek nincsenek, és a kóros folyamat aktivitása sem tükröződik. E tekintetben A. G. Homenko osztályozása nagy figyelmet érdemel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A légúti szarkoidózis osztályozása (K. Wurm, 1958)

• I Az intrathoracalis nyirokcsomók izolált megnagyobbodása (mediastinalis nyirokcsomó-megnagyobbodás)
• II Az intrathoracalis nyirokcsomók és a tüdő kombinált léziója
  • II-A Fokozott tüdőmintázat, annak hálószerű deformációja (túlzott, hurkolt mintázat a tüdő gyökerében és alsó részében)
  • II-B Kiterjedt, kétoldali, apró gócos árnyékok a tüdőben (miliáris típus)
  • II-B Széles körben elterjedt kétoldali középfókuszú árnyékok (3-5 mm átmérőjűek) a tüdőben
  • II-G Kiterjedt, kétoldali, nagyfókuszú árnyékok (9 mm vagy nagyobb átmérőjű) a tüdőben
• III. Mediastinális nyirokcsomó-megnagyobbodás kombinációja kifejezett, kiterjedt fibrózissal és nagy, összefolyó képződményekkel:
  • III-A a tüdő alsó részében
  • III-B a tüdő felső és középső részében

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A pulmonális szarkoidózis diagnózisa

A pulmonális szarkoidózis gyanúja leggyakrabban akkor merül fel, amikor a mellkasröntgenen véletlenül hiláris nyirokcsomó-elváltozást észlelnek. Ezek az elváltozások a betegség leggyakoribb radiológiai jellemzői, és a tüdőérintettséggel rendelkező betegeknél a spontán remisszió előrejelzői is lehetnek. Ezért a mellkasröntgennek kell lennie az első vizsgálatnak a szarkoidózis gyanúja esetén, ha azt még nem végezték el.

Mivel a tüdőérintettség olyan gyakori, a normál mellkasröntgen általában kizárja a diagnózist. Azokban az esetekben, amikor a betegség gyanúja a normál mellkasröntgen ellenére is fennáll, nagy felbontású mellkasi CT-vizsgálatot kell végezni, amely érzékenyebb a hiláris és mediastinális nyirokcsomó-megnagyobbodás kimutatásában. A későbbi stádiumokban (II–IV) a CT-leletek közé tartozik a bronchovaszkuláris átmenetek és a hörgőfalak megvastagodása; az interlobuláris septumok noduláris elváltozása; mattüveg-infiltráció; parenchymális csomók, ciszták vagy üregek; és/vagy trakciós hörgőtágulat.

Amikor a képalkotó vizsgálatok szarkoidózisra utalnak, a diagnózist a nem kapszulázó granulómák biopszián történő azonosításával és a granulomatózus betegség egyéb okainak kizárásával igazolják. A diagnózishoz megfelelő biopsziahely kiválasztása, a granulomatózus betegség egyéb okainak kizárása, valamint a betegség súlyosságának és kiterjedésének meghatározása szükséges a terápia szükségességének felméréséhez.

A biopsziás helyek fizikális vizsgálattal és tapintással azonosíthatók; a perifériás nyirokcsomók,
a bőrelváltozások és a kötőhártya könnyen hozzáférhetők biopsziához. Intrahoraxisos nyirokcsomó-megnagyobbodásban szenvedő betegeknél azonban a bronchoszkópos transzbronchiális biopszia az előnyösebb, mivel az érzékenysége tapasztalt kezelő által elvégezve megközelíti a 90%-ot. A video-asszisztált torakoszkópia hozzáférést biztosíthat a tüdőszövethez, ha a bronchoszkópos transzbronchiális biopszia nem diagnosztikai jellegű. Mediastinoszkópiát néha akkor végeznek, ha hiláris vagy mediastinális nyirokcsomó-megnagyobbodás áll fenn tüdőinfiltrátum hiányában, különösen, ha a limfóma differenciáldiagnózis. Azonban még azoknál a betegeknél is, akiknél a mediastinális nyirokcsomó-megnagyobbodás csak röntgen- vagy CT-felvételen látható, a transzbronchiális biopszia gyakran diagnosztikai jellegű. A nyílt tüdőbiopszia egy másik lehetőség a szövettan nyerésére, de általános érzéstelenítést igényel, és ma már ritkán végzik. A klinikai és radiográfiai leletek elég pontosak lehetnek az I. vagy II. stádiumú betegség diagnosztizálásához, ha a biopszia nem lehetséges.

Más diagnózisok kizárása kötelező, különösen akkor, ha a pulmonalis szarkoidózis tünetei és a radiológiai jelek minimálisak, mivel a granulomatózus gyulladást számos más betegség is okozhatja. A biopsziás szövettenyésztést gombák és mikobaktériumok kimutatására kell végezni. Elemezni kell a foglalkozási ártalmak (szilikátok, berillium) és környezeti tényezők (zúzott széna, madarak és egyéb, túlérzékenységi tüdőgyulladást kiváltó antigének) kórtörténetét; fertőző antigének (tuberkulózis, kokcidioidomikózis, hisztoplazmózis) vizsgálatát kell végezni. Anergia-kontroll mellett tuberkulin bőrtesztet kell végezni a lehető leghamarabb.

A betegség súlyosságát tüdőfunkcióval és pulzoximetriával értékelik. A tüdőfunkciós tesztek eredményei a korai stádiumokban gyakran normálisak, de előrehaladott betegségben a szén-monoxid (DL^) diffúziós kapacitásának csökkenését és a légzés korlátozását mutatják. Néha légúti elzáródás is megfigyelhető, ami a hörgők nyálkahártyájának érintettségére utalhat. A pulzoximetria nyugalmi állapotban gyakran normális, de terhelés alatt deszaturációt mutathat, ha a tüdő érintettsége kiterjedtebb. A nyugalmi és terheléses artériás vérgázelemzés érzékenyebb, mint a pulzoximetria.

Az extrapulmonális betegségek ajánlott szűrővizsgálatai közé tartozik az EKG, a réslámpás szemészeti vizsgálat, valamint a rutinszerű vese- és májfunkciós vizsgálatok. Az echokardiográfia, az agyi képalkotás, a lumbálpunkció, a csont- vagy MRI-vizsgálatok és az elektromiográfia hasznos lehet, ha a tünetek szív-, idegrendszeri vagy reumatikus érintettségre utalnak. A kontrasztanyaggal végzett hasi CT általában nem ajánlott, de máj- vagy lépérintettségre utaló jeleket mutathat, például megnagyobbodott szerveket és hiperintenzitású elváltozásokat.

A laboratóriumi vizsgálatok további szerepet játszanak a diagnózis felállításában és a szervérintettség mértékének meghatározásában. A vérkép, az elektrolitok (beleértve a kalciumot ), a vér karbamid-nitrogén-, kreatinin- és májfunkciós tesztek általában hasznosak az extrathoracalis elváltozások azonosításában. A vérkép kimutathat vérszegénységet, eozinofíliát vagy leukopéniát. A szérum kalciumszintje emelkedhet az aktivált makrofágok által termelt D-vitamin analógok miatt. A vér karbamid-nitrogén-, kreatinin- és májfunkciós tesztjeinek értékei emelkedhetnek vese- és májszarkoidózisban. Az összfehérje szintje emelkedhet hipergammaglobulinémia miatt. Az emelkedett ESR nem specifikus. A hiperkalciuria kizárására24 órás vizeletkalcium -vizsgálat ajánlott, még normális szérumértékekkel rendelkező betegeknél is. Az emelkedett szérum angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) szint szintén szarkoidózisra utal, de nem specifikus; a szintek csökkenhetnek ACE-gátlókat szedő betegeknél, vagy emelkedhetnek számos más állapotban (pl. hyperthyreosis, Gaucher-kór, szilikózis, mikobakteriális fertőzés, túlérzékenységi pneumonitis). Az ACE-teszt hasznos lehet a betegség aktivitásának és a terápiára adott válasz monitorozásában igazolt szarkoidózisban szenvedő betegeknél. Az emelkedett ACE-szint az agy-gerincvelői folyadékban segíthet a központi idegrendszeri szarkoidózis diagnózisában.

További vizsgálatok közé tartozik a bronchoalveoláris lavage és a gallium szkennelés. A bronchoalveoláris lavage eredményei széles skálán mozognak, de a limfocitózis (limfociták > 10%) és/vagy a 3,5-nél nagyobb CD4+/CD8+ arány a mosófolyadékban diagnosztikusnak számít a megfelelő klinikai kontextusban. Ezen változások hiánya azonban nem zárja ki a szarkoidózist.

A teljes testes galliumvizsgálat hasznos információkkal szolgálhat szövettani megerősítés hiányában. A szimmetrikusan fokozott felvétel a mediastinális és a hiláris nyirokcsomókban (lambda-jel), valamint a könny-, fültő- és nyálmirigyekben (panda-jel) különösen jellemző a szarkoidózisra. A prednizolont kapó betegeknél a negatív eredmény nem informatív.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pulmonális szarkoidózis kezelése

Mivel a pulmonális szarkoidózis gyakran spontán gyógyul, a tünetmentes betegek és az enyhe tüneteket mutatók nem igényelnek kezelést, bár rendszeresen ellenőrizni kell őket a betegség súlyosbodásának elkerülése érdekében. Ezen betegek monitorozása magában foglalhatja az időszakos röntgenvizsgálatokat, a tüdőfunkciós vizsgálatokat (beleértve a diffúziós kapacitást) és az extrathoracalis betegség markereinek vizsgálatát (pl. rutinszerű vese- és májfunkciós vizsgálatok). A betegség stádiumától függetlenül kezelésre van szükség azoknál a betegeknél, akiknél súlyosbodnak a tünetek, korlátozott az aktivitás, jelentősen kóros vagy romló tüdőfunkció, aggasztó változások mutatkoznak a röntgenfelvételen (kavitáció, fibrózis, csoportos elváltozások, pulmonális artériás hipertónia jelei), szív-, neurológiai vagy szemészeti érintettség, vese- vagy májelégtelenség, illetve eltorzító bőr- vagy ízületi elváltozások jelentkeznek.

A pulmonális szarkoidózis kezelése glükokortikoidokkal történik. A standard protokoll a prednizolon, napi egyszeri 0,3-1 mg/kg dózisban, szájon át, a tünetektől és az elváltozások súlyosságától függően. Váltakozó adagolási rendet (pl. 40-60 mg prednizolon szájon át, naponta egyszer vagy minden második nap) is alkalmaznak. Ritkán az adag meghaladja a napi 40 mg-ot; azonban a szemészeti, szív- vagy neurológiai érintettségben szenvedő betegeknél a szövődmények kezelésére nagyobb adagokra lehet szükség. A kezelésre adott válasz általában 2-4 héten belül megfigyelhető, így a pulmonális szarkoidózis tüneteit, a mellkasröntgent és a tüdőfunkciós teszteket 4 és 12 hét elteltével újra lehet értékelni. A krónikus, néma esetekben a kezelés lassabban reagálhat. A válaszadás után az adagokat fenntartó adagra csökkentik (pl. prednizolon < 10 mg minden második nap, ha lehetséges), és a kezelést legalább 12 hónapig folytatják, ha a tünetek megszűnnek. A kezelés optimális időtartama nem ismert. A dózis idő előtti csökkentése kiújuláshoz vezethet. A gyógyszert fokozatosan leállítják, ha a válasz hiányzik vagy kétséges. A glükokortikoidok a legtöbb betegnél végül elhagyhatók, de mivel az esetek 50%-ában relapszus következik be, általában 3-6 havonta kontrollvizsgálatokat kell végezni. A pulmonalis sarcoidosis glükokortikoid kezelését újra kell kezdeni, ha a tünetek és jelek visszatérnek, beleértve a nehézlégzést, az ízületi fájdalmat, a lázat, a májelégtelenséget, a szívritmuszavart, a központi idegrendszeri tüneteket, a hiperkalcémiát, a szem érintettségét, a helyi szerekre adott válasz hiányát és az eltorzító bőrelváltozásokat.

A belélegzett glükokortikoidok pulmonális szarkoidózisban történő alkalmazásával kapcsolatos adatok vegyesek, de egyes tanulmányok szerint ez az alkalmazási mód csökkentheti a köhögést endobronchiális érintettségű betegeknél. A helyi glükokortikoidok hasznosak lehetnek bizonyos bőrgyógyászati és szemészeti érintettség esetén.

A terápiára szoruló betegek körülbelül 10%-a rezisztens a glükokortikoidok tolerálható dózisaira, és 6 hónapos metotrexát-próba szükséges, amely heti 2,5 mg szájon át történő adagolással kezdődik, majd heti 10-15 mg-ra emelhető, a fehérvérsejtszámot >3000/μl értéken tartva. A metotrexátot és a glükokortikoidokat kezdetben egyidejűleg adják; 8 hét után a glükokortikoid dózisa csökkenthető, és sok esetben leállítható. A metotrexátra adott maximális válasz azonban 6-12 hónapig is eltarthat. Ilyen esetekben a prednizolon dózisát lassabban kell csökkenteni. Kezdetben 1-2 hetente, majd a stabil dózis elérése után 4-6 hetente sorozatos vérkép- és májenzim-vizsgálatokat kell végezni. A metotrexátot szedő betegeknek folsav (napi egyszer 1 mg szájon át) ajánlott.

Más gyógyszerek hatékonynak bizonyultak néhány olyan betegnél, akik rezisztensek a glükokortikoidokkal szemben, vagy akiknél mellékhatások jelentkeznek. Ezek a gyógyszerek az azatioprin, ciklofoszfamid, klórambucil, klorokin vagy hidroxiklorokin, talidomid, pentoxifillin és infliximab.

A napi háromszor 200 mg-os, szájon át adott hidroxiklorokin ugyanolyan hatékony lehet, mint a glükokortikoidok a szarkoidózis okozta eltorzító bőrelváltozások és a hiperkalciuria kezelésében. Bár az immunszuppresszánsok gyakran hatékonyabbak a rezisztens esetekben, a kezelés leállítása után gyakran előfordul relapszus.

Nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek következetesen megelőznék a tüdőfibrózist.

A tüdőtranszplantáció egy lehetőség a végstádiumú tüdőbetegségben szenvedő betegek számára, bár a betegség kiújulhat az átültetett szervben.

Mi a prognózisa a pulmonális szarkoidózisnak?

Bár a spontán felépülés gyakori, a betegség súlyossága és tünetei rendkívül változatosak, és sok betegnek ismételt glükokortikoid-kúrára van szüksége. Ezért elengedhetetlen a rendszeres ellenőrzés a kiújulás szempontjából. A spontán felépülést tapasztaló betegek körülbelül 90%-a a diagnózis felállítását követő első 2 éven belül visszaesik; ezeknek a betegeknek kevesebb mint 10%-a 2 év után visszaesik. Azok a betegek, akik 2 éven belül nem érnek el remissziót, valószínűleg krónikus betegségben szenvednek.

A tüdőszarkoidózist a betegek 30%-ánál krónikusnak tekintik, és 10–20%-uknál perzisztáló betegség áll fenn. A szarkoidózis a betegek 1–5%-ánál halálos kimenetelű. A légzési elégtelenséggel járó tüdőfibrózis a leggyakoribb halálok világszerte, ezt követi az aspergilloma okozta tüdővérzés. Japánban azonban a leggyakoribb halálok az infiltratív kardiomiopátia, amely szívelégtelenséget és szívritmuszavarokat okoz.

A prognózis rosszabb az extrapulmonális szarkoidózisban szenvedő betegeknél és a fekete bőrűeknél. A fehér bőrűek 89%-ánál és a fekete bőrűek 76%-ánál fordul elő felépülés extrathoracalis betegség nélkül, míg a fehér bőrűek 70%-ánál és a fekete bőrűek 46%-ánál extrathoracalis manifesztációk jelentkeznek. Az erythema nodosum és az akut ízületi gyulladás jelenléte kedvező prognosztikai jellemzők. Az uveitis, a lupus pernio, a krónikus hiperkalcémia, a neuroszarkoidózis, a nefrokalcinozis, a miokardiális betegség és a kiterjedt tüdőérintettség a pulmonális szarkoidózis kedvezőtlen prognosztikai jellemzői. A kezelt és a kezeletlen betegek között azonban a hosszú távú kimenetelben csekély különbséget találtak, és a kezelés befejezése után gyakori a relapszus.