Thoracocentézis

Ha folyadék kerül a mellhártya üregébe vagy halmozódik fel ott, veszélyes légzési problémákat okozhat, amelyek a beteg halálához vezethetnek. A thoracocentesis, vagy pleurocentesis segít kiküszöbölni a veszélyt. Az eljárás a mellkasfal szúrása, további folyadék eltávolításával. A thoracocentesis terápiás és diagnosztikai terhelést is hordozhat - például folyadék kinyerésére és vételére kutatáshoz, gyógyászati oldatok beadásához. A folyadék felhalmozódása a mellhártya üregében rossz egészségi állapottal, légzési nehézséggel jár, még nyugodt állapotban is. A thoracocentesis és a folyadék eltávolítása után a légzés javul, a légző- és szív-érrendszer működése helyreáll. [ 1 ], [ 2 ]

Az eljárás indikációi

Mikor szükséges a thoracentézis?

A mellhártyaüreg a mellkasban található, a mellhártya által határolt tér. A mellhártya pedig a tüdő sima, serózus hártyája, amely két lemezből áll: a fali lemez belülről védi a mellkast, a zsigeri lemez pedig a tüdőhöz csatlakozik. Normális esetben kis mennyiségű serózus folyadék van jelen a mellhártyaüregben, amely kenőanyagként működik, hogy csökkentse a súrlódást a légzés során. Betegség esetén további folyadék halmozódhat fel a mellhártyalemezek között – ezt nevezik mellhártyaizzadmánynak. A folyadéknak azonban más okai is lehetnek, például:

• A transzudátum ödémás nedvesség, amely a megnövekedett vérnyomás és a csökkent ozmotikus plazmanyomás miatt a mellhártyába szivárog. Az ilyen folyadékgyülem a szívelégtelenség vagy a májzsugorodás jellemzője.
• A váladék egy gyulladásos nedvesség, amely az érfalak megnövekedett permeabilitása miatt behatol a mellhártyába. Ugyanakkor egyes vérsejtek, fehérjék és más anyagok szivárognak ki a plazmából. Az váladékos folyadékgyülem az onkológiai folyamatok, a tüdőgyulladás és a vírusos elváltozások tipikus jele.

Ha a pleurális folyadékgyülem térfogata kicsi, és a pleurális lemezek irritációja nem jelentkezik, a személy általában nem érez gyanús tüneteket. Az ilyen problémát véletlenül észlelik a test más problémáinak diagnosztikai intézkedései vagy megelőző vizsgálat során.

Ha az effúzió térfogata elég nagy, a beteg légzési nehézséget, mellkasi kellemetlenséget és nyomást, belégzés közbeni fájdalmat, köhögést, általános gyengeséget és fáradtságot tapasztal.

A thoracocentézisnek köszönhetően a folyadékot eltávolítják, a személy állapota javul, lehetőség nyílik az effúzió laboratóriumi diagnosztikájára és a jogsértés okainak feltárására.

A thoracocentézis főbb indikációi:

• Tüdőbetegségek, melyeket vér vagy nyirokkeringés kísér a pleurális térbe;
• Izzadt mellhártyagyulladás;
• Levegő bejutása a pleurális üregbe ( pneumothorax );
• Pleurális empyema (gennyfelhalmozódás a pleurális üregben).

A pneumothorax miatt végzett thoracentesis 50 év alatti betegeknél javasolt első alkalommal jelentkező spontán epizódok esetén, 15-30%-os térfogattal, jelentős légzési distressz nélkül. Drénezést végzünk, ha a thoracentesis hatástalan, valamint nagy vagy másodlagos pneumothorax esetén, légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél és idős betegeknél (50 év felett).

A hydrothoraxban a thoracocentézist csak hatalmas mennyiségű folyadékgyülem esetén írják fel: a kis hydrothoraxok nem igényelnek speciális kezelést, mivel a folyadék felszívódása önállóan történik, feltéve, hogy az alapbetegséget megfelelően kezelik.

A pleurodesis kiegészítésként alkalmazható a thoracentézishez, azaz szklerotizáló szerek pleurális üregbe történő injekciózásához, amelyek mindkét pleurális lemezt tapadják.

Hemotorax esetén thoracocentézist javalltak elhúzódó intrapleurális vérzés, létfontosságú szervek sérülése esetén, valamint olyan esetekben, amikor az alvadt vér megakadályozza a tüdő tágulást. Nagy erek vagy mellkasi szervek sérülése esetén sürgősségi thoracotomia javallt érlekötéssel, a sérült szerv összevarrásával, a felgyülemlett vér eltávolításával. Alvadt hemothorax esetén videothoracoszkópiát vagy nyílt thoracotómiát végeznek a vérrögök eltávolítására és a pleurális rés rehabilitációjára. Ha a hemothorax gennyessé válik, a kezelés ugyanaz, mint gennyes mellhártyagyulladás esetén.

Készítmény

A thoracentézis előtt a betegnek vizsgálaton kell átesnie, beleértve az orvosi vizsgálatot, mellkasröntgent, ultrahangot és CT-vizsgálatot. Kötelezően laboratóriumi diagnosztikát írnak elő - különösen a véralvadási funkció vizsgálatát. Ha a beteg állapota instabil, nagy a dekompenzált állapotok kockázata, további vizsgálatokra lehet szükség - például elektrokardiográfiára és a vér telítettségének mértékének meghatározására.

A kezelőorvos előzetesen konzultál a beteggel, tisztázza a beavatkozással kapcsolatos fontos pontokat, elmondja a lehetséges kockázatokat és mellékhatásokat. A betegnek alá kell írnia a beleegyező nyilatkozatát a thoracentesis elvégzéséhez (ha a beteg erre nem képes, a dokumentumot a legközelebbi hozzátartozói, családtagjai írják alá). Ha a beteg véralvadásgátlókat szedett, ha allergiás reakciókra hajlamos, fontos tájékoztatni erről az orvost.

Közvetlenül a thoracocentesis manipulációja előtt további vizsgálatot végeznek a betegen, megmérik a pulzust és a vérnyomást.

Thoracocentesis műszerkészlet

A thoracocentézishez a következő eszközökre és kellékekre van szükség:

• Készlet helyi, lépésről lépésre történő érzéstelenítéshez (egy pár steril, 10 ml-es fecskendő, steril tűk szubkután és intramuszkuláris injekcióhoz, steril tálca és kötszerek, antiszeptikus oldat és érzéstelenítő, orvosi ragasztó és ragtapasz, több steril kesztyű, maszkok, antisokk gyógyszerek);
• Steril Dufault tű vagy szúrótű, 70-100 mm hosszú, éles ferde vágással és 1,8 mm belső átmérővel;
• 20 cm-es vagy annál hosszabb steril toldócső (Reson vagy polivinil-klorid) standard adapterekkel;
• Egy csőbilincs, amelynek célja, hogy megakadályozza a levegő bejutását a pleurális üregbe;
• Steril ollók és csipeszek;
• Steril, dugóval ellátott csövekkel ellátott állvány, amelybe a mellhártyaüregből a thoracentézis során kivett folyadékot helyezik további bakteriológiai vizsgálat céljából.

Technika thoracentesis

Optimális esetben ultrahangvezérléssel végezzünk thoracentézist a tű behelyezésének optimális pontjának megállapítására.

A beavatkozás előtt az orvos meghatározza az effúzió szintjét (lehetőleg ultrahangvizsgálattal), amelyet megfelelő jelölésekkel jelöl a bőrön. Ezután meghatározzák a szúrás helyét:

• A folyadék eltávolítása érdekében - a VII és VIII bordák között, a feltételes vonalhoz ragaszkodva a lapocka szélétől a hónaljig;
• A levegő eltávolításához - a kulcscsont alatti II. szubkostális régióban.

A javasolt thoracocentesis területét rétegenként fertőtlenítik és érzéstelenítik. Magát a szúrást tűvel végzik, amelyet a pleurális üregbe való belépés után szúró tűvel helyettesítenek. Ennek köszönhetően a szakember levegőt vagy folyadékgyülemletet bocsát ki, majd a szúrt területet fertőtlenítőszerrel kezeli, hogy megakadályozza a fertőző szövődmények kialakulását.

A diagnosztikus thoracocentesis során a mintában lévő bioanyag vizuális értékelését végzik, majd további laboratóriumi vizsgálatra utalják a pácienst. Fontos tisztázni a pleurális tartalom fizikai-kémiai, mikrobiológiai és citológiai paramétereit, ami segít a patológia okainak tisztázásában.

A terápiás thoracocentesis a pleurális üreg antiszeptikus oldatokkal történő kezelését jelenti a gennyes fertőző folyamat kialakulásának megelőzése érdekében. Lehetséges az antibiotikum-oldatok, enzimanyagok, hormonális és daganatellenes gyógyszerek egyidejű alkalmazása.

A mellhártyaüreg thoracocentesisét mind fekvőbeteg-, mind járóbeteg-ellátásban el lehet végezni. A beavatkozás során a beteg egyenes háttal és enyhén előrehajolva ül. A manipulációk hanyatt fekve is elvégezhetők - különösen, ha a beteg mesterséges tüdőlélegeztető készülékhez van csatlakoztatva. Ilyen helyzetben a beteget a kanapé szélére helyezik, a thoracocentesis oldalán lévő karját a feje mögé helyezik, és egy hengert (törölközőt) helyeznek az ellenkező oldali váll területe alá.

A beavatkozást helyi, rétegenkénti érzéstelenítéssel végzik: az érzéstelenítőt (érzéstelenítő oldatot) a bőrbe, majd a bőr alatti szövetbe, a bordahártyába, a bordaközi izmokba és a fali mellhártyába injektálják. Bizonyos esetekben enyhe szedációra lehet szükség gyógyszerek adagolásával, hogy a beteg nyugodt és ellazult maradjon a beavatkozás alatt és utána.

A thoracocentesis és a pleurális punkció minimálisan invazív beavatkozások, amelyek lehetnek diagnosztikai és terápiás jellegűek is, és rutinszerűen vagy sürgősen elvégezhetők. Az eljárás során nyert bioanyagot megjelölik és laboratóriumi elemzésre küldik. Ha az effúzió mennyisége kicsi és vér van jelen, akkor antikoagulánssal együtt szállítják, hogy elkerüljék a vérrögképződést (alvadást).

A laboratóriumi vizsgálatokat a következő mutatók alapján végzik:

• PH-szint;
• Gram-festés;
• Sejtszám és differenciálódás;
• Glükóz, fehérje, tejsav-dehidrogenáz;
• Citológia;
• Kreatinin, amiláz (nyelőcső-perforáció vagy hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén);
• Triglicerid index.

A transzudatív folyadék általában tiszta, míg a váladék zavaros, sárgásbarna, néha véres.

Ha a pH-faktor kisebb, mint 7,2, az a thoracentézis utáni drenázs elvégzésének indikációját jelzi.

A pleurális térben található tumorstruktúrák azonosításához citológiai vizsgálatra van szükség. Az immuncitokémiai elemzésnek köszönhetően meghatározhatóak azok jellemzői, és előírható a legoptimálisabb kezelés.

A mikroflóra vetés fontos a mikrobiális fertőzés diagnosztizálásához.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A thoracentézis elvégzésének nincsenek abszolút ellenjavallatai. A relatív ellenjavallatok a következők:

• Nincs egyértelmű információ a folyadék lokalizációjának területéről;
• Véralvadási zavarok, antikoagulánsokkal történő kezelés;
• Deformitások, anatómiai változások a mellkasban;
• Rendkívül kis mennyiségű folyadék (ebben az esetben a terápiás thoracentesis nem megfelelő, és a diagnosztikai thoracentesis problémás);
• Bőrgyógyászati fertőző patológiák, övsömör a szúrás területén;
• Dekompenzált állapotok, súlyos tüdőbetegségek;
• Súlyos, kontrollálhatatlan köhögési rohamok;
• Mentális instabilitás, amely megakadályozza az eljárás megfelelő végrehajtását;
• Mesterséges lélegeztetés pozitív nyomással (fokozott szövődmények kockázata).

Minden egyes ellenjavallatot egyedileg értékelnek, figyelembe véve a thoracentézis sürgősségét.

Komplikációk az eljárás után

A thoracocentesis olyan következménye, mint a köhögés és a mellkasi fájdalom, normálisnak tekinthető, és néhány nap múlva elmúlik. Ha a probléma hosszú ideig fennáll vagy rosszabbodik, orvoshoz kell fordulni. Szakorvosi konzultációra lesz szükség akkor is, ha a thoracocentesis után nehézlégzés vagy súlyos mellkasi fájdalom jelentkezik. Bizonyos esetekben gyulladáscsökkentő gyógyszerekre lehet szükség.

A thoracentézis utáni kedvezőtlen következmények elkerülése érdekében bizonyos esetekben röntgenvizsgálatot végeznek. Ez a pneumothorax kizárásához, a maradék folyadék mennyiségének és a tüdőszövet állapotának meghatározásához szükséges. A röntgenvizsgálat különösen akkor ajánlott, ha:

• A beteg lélegeztetőgépen van;
• A tűt kétszer vagy többször szúrták be;
• A mellhártya-műtét során levegőt távolítottak el a pleurális résből;
• Thoracentézis után pneumothorax jelei mutatkoztak.

Azt is meg kell érteni, hogy a mellhártyaüregből történő folyadékgyülem mechanikus eltávolítása a thoracentesis során nincs hatással a felhalmozódás okára. Ezzel szemben emlő- vagy petefészekrákban, kissejtes tüdőrákban és limfómában a szisztémás kemoterápia az esetek közel felében hozzájárul a folyadék kiáramlásának normalizálódásához a pleurális térből.

A thoracentézis alatti és utáni problémák kockázata számos tényezőtől függ - mindenekelőtt az orvos képzettségétől és tudásától. Ha a szakember körültekintő és kellő tapasztalattal rendelkezik az ilyen manipulációk elvégzésében, a szövődmények valószínűsége minimálisra csökken. Mindazonáltal lehetetlen teljesen kizárni ezt a lehetőséget.

A thoracentézis beavatkozást követő szövődmények lehetnek fenyegetőek vagy nem fenyegetőek. A leggyakoribb fenyegető szövődmények a következők:

• Pneumothorax - a levegő felhalmozódása a pleurális térben, majd a tüdő összeomlása (az összes szövődmény 11%-ában megfigyelhető);
• Hemothorax - vér felhalmozódása a pleurális térben (az esetek kevesebb mint 1%-ában);
• A lép vagy a máj sérülése (az esetek kevesebb mint 1%-ában);
• Pleurális gennyes folyamatok, empyema;
• Áttétek (rosszindulatú daganatokban).

A thoracentézis nem veszélyes szövődményei:

• Mellkasi fájdalom (az esetek több mint 20%-ában);
• A pleurális folyadékgyülem aspirációjának képtelensége (az esetek 13%-ában);
• Köhögés (az esetek több mint 10%-ában);
• Bőr alatti vérzések (az esetek 2%-ában);
• Bőr alatti folyadék felhalmozódása - szeróma (kevesebb, mint 1%);
• Stressz okozta ájulás szívritmuszavarok és csökkent vérnyomás következtében.

A thoracentézis utáni szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében ajánlott az eljárást képzett szakemberekre bízni, akik kellő tapasztalattal rendelkeznek az ilyen manipulációk elvégzésében. A professzionális megközelítés, a pontosság, a gondoskodás és az egyes betegek iránti felelősségvállalás minimálisra csökkentheti a problémák valószínűségét.

Az eljárás után gondoskodni

A thoracentézis befejezése után azonnal megkezdődik a rehabilitációs időszak. Annak érdekében, hogy a lefolyása könnyű és kényelmes legyen, és csökkentse a szövődmények kockázatát, a betegnek tisztában kell lennie a felépülési fázis sajátosságaival. Ezenkívül be kell tartani néhány ajánlást:

• A thoracocentézis befejezése után néhány órán át nem szabad elhagyni a kórházat. Javasolt lefeküdni és pihenni. 3-4 órán keresztül monitorozni kell az olyan létfontosságú jeleket, mint a vérnyomás, a pulzusszám és a vér oxigénszaturációja.
• Ha köhögés jelentkezik, de nem tart sokáig, és magától elmúlik, ne aggódjon. Ha a köhögés fokozódik, légszomj, mellkasi fájdalom jelentkezik, a lehető leghamarabb orvoshoz kell fordulni.
• A beavatkozás utáni fájdalom csökkentésére fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazhatók.
• A szúrás helyén vérömleny alakulhat ki. Általában nem igényel semmilyen speciális kezelést, és néhány napon belül magától elmúlik.
• Fontos a fizikai aktivitás korlátozása, a futás és az ugrás kerülése, valamint a nehéz tárgyak emelésének kerülése.
• Célszerű felülvizsgálni az étrendet és az ivási rendszert.
• A thoracocentesis utáni sebet naponta kétszer kell kezelni, kerülje a vízzel való érintkezést.
• Nem ajánlott uszodákba, strandokra, szaunákba, fürdőkbe látogatni.

Ha a fenti ajánlásokat betartják, a szövődmények kialakulása elkerülhető.

A thoracocentézis az intenzív terápiás orvosok, az intenzív terápiás és a sürgősségi osztályokon dolgozó személyzet egyik fő beavatkozása. A manipulációnak sokkal több előnye van, mint a lehetséges kockázata. A szövődmények kialakulása rendkívül ritka.