Thoracocentesis

Ha folyadék kerül a pleurális üregbe vagy felhalmozódik benne, az veszélyes légzési problémákat okozhat, amelyek a beteg halálához vezethetnek. A thoracentesis vagy pleurocentesis segít a veszély kiküszöbölésében. Az eljárás a mellkasfal szúrása a folyadék további eltávolításával. A thoracocentesis terápiás és diagnosztikai terhelést is hordozhat - például folyadékot szívni és venni kutatáshoz, gyógyászati ​​megoldások bevezetéséhez. A folyadék felhalmozódása a pleurális üregben rossz egészségi állapottal, légzési nehézséggel jár még nyugodt állapotban is. A torakocentézis és a folyadék eltávolítása után javul a légzés, helyreáll a légzőrendszer és a szív-érrendszer munkája. [1],[2]

Az eljárás indikációi

Mikor van szükség mellkasi műtétre?

A pleurális üreg a mellkasban lévő tér, amelyet a mellhártya határol. A mellhártya viszont a tüdő sima savós membránja, amely két lapból áll: a parietális lap a mellkas belsejében védi, a zsigeri lap pedig a tüdőhöz csatlakozik. Normális esetben kis mennyiségű savós folyadék van jelen a pleurális üregben, amely kenőanyagként működik, csökkenti a súrlódást a légzés során. Ha betegség alakul ki, több folyadék halmozódhat fel a pleurális lapok között – ez az úgynevezett pleurális folyadékgyülem . A folyadék azonban más eredetű is lehet, például:

• A transzudát ödémás nedvesség, amely a megnövekedett vérnyomás és az ozmotikus plazmanyomás csökkenése miatt a mellhártyába szivárog. Az ilyen effúzió a szívműködés elégtelenségére vagy cirrózisra jellemző .
• A váladék gyulladást okozó nedvesség, amely az érfalak fokozott permeabilitása miatt behatol a mellhártyába. Ugyanakkor bizonyos vérsejtek, fehérjék és egyéb anyagok kiszivárognak a plazmából. Az exudatív effúzió az onkológiai folyamatok , a tüdőgyulladás , a vírusos elváltozások tipikus jele.

Ha a pleurális folyadékgyülem térfogata kicsi, és nincs irritáció a pleurális lapokon, a személy általában nem érez gyanús tüneteket. Az ilyen problémát véletlenül észlelik a szervezet egyéb problémáira vonatkozó diagnosztikai intézkedések során, vagy egy megelőző vizsgálat során.

Ha az effúzió térfogata elég nagy, a beteg légzési nehézségeket, kényelmetlenséget és nyomást érez a mellkasban, fájdalom a belégzés során, köhögés , általános gyengeség , fáradtság.

A thoracocentesisnek köszönhetően a folyadék eltávolításra kerül, a személy állapota javul, lehetőség nyílik az effúzió laboratóriumi diagnosztikájának elvégzésére és a jogsértés okainak feltárására.

A thoracocentesis fő indikációi:

• Tüdőbetegségek, amelyeket vér vagy nyirok ürítése kísér a pleurális térbe;
• Exudatív mellhártyagyulladás ;
• levegő bejutása a pleurális térbe ( pneumothorax );
• Pleurális empyema (genny felhalmozódása a pleurális térben).

A pneumothorax thoracentesis 50 évesnél fiatalabb betegeknél javasolt első alkalommal 15-30%-os spontán epizódokban, jelentős légzési nehézség nélkül. Vízelvezetést végeznek, ha a thoracentesis hatástalan, valamint nagy vagy másodlagos pneumothoraxban, légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél és idős betegeknél (50 év felett).

A hidrothoraxban a thoracocentesist csak nagy mennyiségű effúzió esetén írják fel: a kis hidrothoraxok nem igényelnek speciális kezelést, mivel a folyadék felszívódása függetlenül történik, feltéve, hogy az alapbetegség kompetens kezelését végzik.

A Pleurodesis a thoracentesis kiegészítéseként használható, azaz olyan szklerotizáló szerek injekciója a pleurális térbe, amelyek mindkét pleurális lemezt megtapadják.

A hemothoraxban a thoracocentesis indokolt elhúzódó intrapleurális vérzés esetén, létfontosságú szervek károsodása esetén, valamint olyan esetekben, amikor az alvadt vér megakadályozza a tüdő expanzióját. Nagy erek vagy mellkasi szervek károsodása esetén sürgősségi thoracotomiát kell végezni érlekötéssel, a sérült szerv varrásával, a felgyülemlett vér eltávolításával. Koagulált hemothorax esetén videothoracoscopiát vagy nyílt thoracotomiát végeznek a vérrögök eltávolítása és a pleurális tér higiéniája érdekében. Ha a hemothorax gennyessé válik, a kezelés ugyanaz, mint a gennyes mellhártyagyulladás esetén.

Készítmény

A thoracentesis előtt a páciensnek orvosi vizsgálatot, mellkasröntgent, ultrahangot, CT-vizsgálatot kell végeznie. Kötelezően elő kell írni a laboratóriumi diagnosztikát - különösen a véralvadási funkció tanulmányozását . Ha a beteg állapota instabil, nagy a dekompenzált állapotok kockázata, szükség lehet további vizsgálatok elvégzésére - például elektrokardiográfiára és a vértelítettség mértékének meghatározására.

A kezelőorvos előzetesen konzultál a pácienssel, tisztázza az eljárással kapcsolatos fontos pontokat, felhívja a figyelmet a lehetséges kockázatokra és mellékhatásokra. A betegnek alá kell írnia a thoracentesis elvégzéséhez való hozzájárulását (ha a beteg erre nem képes, a dokumentumot legközelebbi hozzátartozói, családtagjai írják alá). Ha a beteg véralvadásgátlót szedett, ha hajlamos allergiás reakciókra, fontos erről az orvost tájékoztatni.

Közvetlenül a thoracocentesis manipulálása előtt a beteg további vizsgálatát végezzük, megmérjük a pulzust és a vérnyomást.

Thoracentesis műszerkészlet

A torakocentézis a következő eszközöket és kellékeket igényli:

• készlet a lépésről lépésre történő helyi érzéstelenítéshez (egy pár 10 ml-es steril fecskendő, steril tűk szubkután és intramuszkuláris injekcióhoz, steril tálca és kötszer, fertőtlenítő oldat és érzéstelenítő, orvosi ragasztó és gipsz, több steril kesztyű, maszk, antisokk gyógyszerek);
• Steril Dufault tű vagy szúró tű, 70-100 mm átmérőjű éles ferde vágással és 1,8 mm belső átmérőjű;
• 20 cm-es vagy nagyobb steril hosszabbítócső (Reson vagy polivinil-klorid) szabványos adapterekkel;
• Csőcsipesz, amely megakadályozza a levegő bejutását a pleurális térbe;
• steril olló és csipesz;
• steril dugós csövekkel ellátott állvány a mellüregből a mellkasi üregből thoracentesis során eltávolított folyadék elhelyezésére további bakteriológiai vizsgálat céljából.

Technika Mellkasi vizsgálat

Optimális a thoracentézis elvégzése ultrahangos irányítás mellett, hogy kiderítsük a tűszúrás optimális pontját.

Az eljárás előtt az orvos meghatározza az effúzió szintjét (lehetőleg ultrahanggal), amelyet a bőrön megfelelő jelekkel jelöl. Ezután meghatározzák a szúrás helyét:

• folyadék eltávolítása érdekében - a VII és VIII borda között, a feltételes vonalhoz tapadva a lapocka szélétől a hónaljig;
• levegő eltávolítására - a kulcscsont alatti II subcostalis régióban.

A javasolt thoracocentesis területét fertőtlenítőszerrel kezeljük és rétegenként érzéstelenítjük. Maga a szúrás tűvel történik, amelyet a pleurális térbe való belépés után szúró tűvel helyettesítenek. Ennek köszönhetően a szakember levegőt vagy folyadékot bocsát ki, majd a szúrt területet antiszeptikummal kezeli, hogy megakadályozza a fertőző szövődmények kialakulását.

A diagnosztikai torakocentézis magában foglalja a kivont bioanyag vizuális értékelését, további laboratóriumi vizsgálatra történő utalással. Fontos a pleurális tartalmak fizikokémiai, mikrobiológiai, citológiai paramétereinek tisztázása, ami segít a patológia okainak tisztázásában.

A terápiás thoracocentesis magában foglalja a pleurális üreg antiszeptikus oldatokkal történő kezelését, hogy megakadályozzák a gennyes fertőző folyamat kialakulását. Antibiotikus oldatok, enzimanyagok, hormonális és daganatellenes szerek egyidejű alkalmazása lehetséges.

A pleurális üreg torakocentézise mind fekvő-, mind járóbeteg-körülmények között elvégezhető. Az eljárás során a páciens kiegyenesített háttal és enyhén előrehajolva ül. Hanyatt fekvő helyzetben is lehet manipulációkat végezni - különösen, ha a páciens mesterséges tüdőlélegeztető készülékhez csatlakozik. Ilyen helyzetben a pácienst a heverő szélére helyezzük, a thoracentesis oldalán lévő kart a fej mögé, a szemközti váll területe alá görgőt (törülközőt) helyezünk.

Az eljárást helyi lépcsőzetes (rétegről rétegre) érzéstelenítéssel végezzük: érzéstelenítőt (altatóoldatot) infiltrálunk a bőrbe, majd a bőr alatti szövetet, a borda periosteumot, a bordaközi izmokat és a mellhártya mellhártyáját. Egyes esetekben enyhe nyugtatásra lehet szükség gyógyszerek beadásával, hogy a beteg nyugodt és nyugodt maradjon az eljárás során és azt követően is.

A thoracocentesis és a pleura punkció minimálisan invazív eljárások, amelyek diagnosztikai és terápiásak is lehetnek, és rutinszerűen vagy sürgősen elvégzik. Az eljárás során nyert bioanyagot felcímkézik és laboratóriumi elemzésre küldik. Ha az effúzió kicsi és vér van jelen, akkor azt véralvadásgátlóval együtt szállítják a vérrögképződés (alvadás) elkerülése érdekében.

A laboratóriumi vizsgálatokat a következő mutatók alapján végezzük:

• pH szint;
• Gram-festés;
• sejtszám és differenciálódás;
• glükóz, fehérje, tejsav-dehidrogenáz;
• Citológia;
• kreatinin, amiláz (ha a nyelőcső perforációja vagy a hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja merül fel);
• triglicerid index.

A transzudatív folyadék általában átlátszó, míg az exudatív folyadék zavaros, sárgás-barnás, néha véres.

Ha a pH-tényező kisebb, mint 7,2, ez arra utal, hogy a mellkasi műtét után drenázst kell végezni.

Citológia szükséges a daganatos struktúrák azonosításához a pleurális térben. Az immuncitokémiai elemzésnek köszönhetően meghatározható a jellemzőik és előírható a legoptimálisabb kezelés.

A mikroflóra beültetése fontos a mikrobiális fertőzés diagnosztizálásához.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A thoracentesis elvégzésének nincs abszolút ellenjavallata. A relatív ellenjavallatok a következők:

• egyértelmű információ hiánya a folyadék lokalizációjának területéről;
• véralvadási zavarok, véralvadásgátló kezelés;
• deformitások, anatómiai változások a mellkasban;
• rendkívül kis mennyiségű folyadék (ebben az esetben a terápiás thoracentesis nem megfelelő, és a diagnosztikai thoracentesis problémás);
• bőrgyógyászati ​​fertőző patológiák, övsömör a szúrás területén;
• dekompenzált állapotok, súlyos tüdőpatológiák;
• súlyos, ellenőrizhetetlen köhögési rohamok;
• mentális instabilitás, amely megakadályozza az eljárás megfelelő végrehajtását;
• mesterséges lélegeztetés pozitív nyomással (növekszik a szövődmények kockázata).

Minden ellenjavallat esetét egyedileg értékelik, figyelembe véve a thoracentesis sürgősségét.

Komplikációk az eljárás után

A thoracocentesis ilyen következményei, mint a köhögés és a mellkasi fájdalom, normálisnak tekinthetők, és néhány nap múlva elmúlnak. Ha a probléma hosszú ideig fennáll vagy súlyosbodik, orvoshoz kell fordulni. Szakorvosi konzultációra akkor is szükség lesz, ha a thoracocentesis után nehézlégzés vagy súlyos mellkasi fájdalom lép fel. Bizonyos esetekben gyulladáscsökkentő gyógyszerekre lesz szükség.

A thoracentesis utáni kedvezőtlen következmények kialakulásának elkerülése érdekében bizonyos esetekben radiográfiát végeznek. Ez szükséges a pneumothorax kizárásához, a maradék folyadék mennyiségének és a tüdőszövet állapotának meghatározásához. A radiográfia különösen ajánlott, ha:

• a beteg lélegeztetőgépen van;
• a tűt kétszer vagy többször szúrták be;
• a mellhártyaüregből a levegőt eltávolították a thoracentesis során;
• thoracentesis után pneumothorax jelei voltak.

Azt is meg kell érteni, hogy az effúzió mechanikus eltávolítása a pleurális üregből a thoracentesis során nincs hatással a felhalmozódás okára. Ezzel szemben mell- vagy petefészekrák, kissejtes tüdőrák és limfóma esetén a szisztémás kemoterápia az esetek csaknem felében hozzájárul a pleurális térből történő folyadékkiáramlás normalizálásához.

A thoracentesis alatti és utáni problémák kockázata számos tényezőtől függ - mindenekelőtt az orvos képzettségétől és tudásától. Ha a szakember óvatos és elegendő tapasztalattal rendelkezik az ilyen manipulációk végrehajtásában, a szövődmények valószínűsége minimálisra csökken. Ennek ellenére lehetetlen teljesen kizárni egy ilyen lehetőséget.

A thoracentesis eljárást követő szövődmények lehetnek fenyegetőek vagy nem fenyegetőek. A leggyakoribb fenyegető szövődmények a következők:

• pneumothorax - a levegő felhalmozódása a pleurális térben, majd a tüdő összeomlásával (az összes szövődmény 11% -ában megfigyelhető);
• hemothorax - a vér felhalmozódása a pleurális térben (az esetek kevesebb, mint 1% -a);
• lép vagy máj sérülése (az esetek kevesebb mint 1%-a);
• pleurális gennyes folyamatok, empyema;
• Metasztázis (rosszindulatú daganatokban).

A thoracentesis nem fenyegető szövődményei:

• mellkasi fájdalom (az esetek több mint 20%-ában);
• képtelenség a mellhártya folyadékot szívni (az esetek 13% -ában);
• köhögés (az esetek több mint 10% -a);
• szubkután vérzések (az esetek 2% -ában);
• szubkután folyadék felhalmozódása - szeróma (kevesebb, mint 1%);
• A szívritmuszavarok és a vérnyomás csökkenése következtében fellépő stresszes ájulás.

A thoracentesis utáni szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében ajánlatos az eljárást olyan képzett szakemberekre bízni, akik kellő tapasztalattal rendelkeznek az ilyen manipulációk végrehajtásában. A professzionális hozzáállás, a pontosság, az odafigyelés és az egyes betegek iránti felelősség minimálisra csökkentheti a problémák valószínűségét.

Az eljárás után gondoskodni

Közvetlenül a thoracentesis befejezése után kezdődik a rehabilitációs időszak. Annak érdekében, hogy lefolyása egyszerű és kényelmes legyen, a szövődmények kockázata csökkenjen, a betegnek tisztában kell lennie a gyógyulási szakasz sajátosságaival. Ezenkívül be kell tartania néhány ajánlást:

• A thoracocentesis befejezése után néhány óráig nem szabad elhagynia a kórházat. Célszerű lefeküdni és pihenni. 3-4 órán keresztül ellenőrizni kell az olyan életjeleket, mint a vérnyomás, a pulzusszám, a vér oxigéntelítettsége.
• Ha megjelenik egy köhögés, de nem tart sokáig, és magától eltűnik, nem kell aggódnia. Ha fokozódik a köhögés, légszomj, mellkasi fájdalom, a lehető leghamarabb orvoshoz kell fordulni.
• Fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazhatók a beavatkozás utáni fájdalom csökkentésére.
• A szúrás területén hematóma fordulhat elő. Általában nem igényel speciális kezelést, és néhány napon belül magától eltűnik.
• Fontos, hogy korlátozzuk a fizikai aktivitást, ne fussunk vagy ugorjunk, és ne emeljünk nehéz tárgyakat.
• Célszerű felülvizsgálni az étrendet és az ivási rendet.
• A thoracocentesis utáni sebet naponta kétszer kell kezelni, kerülni kell a vízzel való érintkezést.
• Nem ajánlott uszodák, strandok, szauna, fürdő látogatása.

A fenti ajánlások betartásával elkerülhető a szövődmények kialakulása.

A torakocentézis az egyik fő eljárás az intenzív terápiás orvosok, az intenzív osztályok és a sürgősségi osztályok személyzete számára. A manipulációnak sokkal több előnye van, mint lehetséges kockázata. A szövődmények kialakulása rendkívül ritka.